BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

Berdasarkan hasil pengkajian di ruang Sakura pada tanggal 08 November 2021,

pukul 10.18 WIB didapatkan hasil :

2.1 PENGKAJIAN
2.1.1 Identitas Klien
Nama : Tn.R
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Dayak /Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Alamat : Jln. Danau Rangas II
Tgl MRS : Senin, 08 Oktober 2021/ 13.40 WIB
Diagnosa Medis : Hipertensi Heart Disease (HHD)

2.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan

1) Keluhan utama
Pasien mengatakan “sesak nafas” saat aktivitas dan saat istirahat
2) Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan di rumah pasien sering mengeluh sesak napas dan
nyeri dada sebelah kanan. Pada tanggal 08 Oktober 2021 pada malam
hari pukul 02.15 WIB pasien tiba-tiba sesak nafas lagi, lalu keluarga
membawa pasien pergi ke rumah sakit ke IGD dr. Doris Sylvanus untuk
mendapat penanganan lebih lanjut, di IGD pasien mendapat
penatalaksanaan O2 nasal Kanul 4 lpm, pemasangan Stopper di tangan
sebelah kiri dan mendapatkan terapi Inj. Furosemid 2x20mg, Ranitidine
2x50mg dan CPO Aspilet 1x75mg, Atorvastatin 1x20mg, Spironolactone
 1x25mg, dan bisoprolol 0-1-0. Kemudian dari IGD pasien di anjurkan di
rawat di Ruang Sakura untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
3) Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien dan keluarga mengatakan pernah melakukan operasi pemasangan
ring ditangan kanan pada tanggal 21 September 2020 sebelumnya di
Rumah Sakit dr. Doris Sylvanus dengan penyakit yang sama.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan didalam keluarga ada penyakit jantung
2.1.3 Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis Keturunan
: Tinggal 1 rumah
: Klien (Tn. R)
: Meninggal dunia
2.1.4 Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Keadaan umum pasien tampak lemah, berbaring fowler atau bebas,
tingkat kesadaran pasien compos menthis, penampilan pasien tampak
rapi dan bersih, terpasang Stopper di tangan sebelah kiri , dan terpasang
Oksigen nasal kanul 3 lpm.
2) Status Mental
Tingkat kesadaran compos menthis, ekspresi wajah meringis, bentuk
badan (sedang), suasana hati gelisah, berbicara lancar tapi agak pelan,
penampilan rapi, fungsi kognitif orientasi waktu pasien dapat
membedakan antara pagi, siang, malam, orientasi orang pasien dapat
mengenali keluarga maupun petugas kesehatan, orientasi tempat pasien
mengetahui bahwa sedang berada di rumah sakit. Insight baik,
mekanisme pertahanan diri adaptif.
3) Tanda-tanda Vital
Pada saat pengkajian tanda–tanda vital, tekanan darah 99/79 mmHg,
Nadi 83 x/menit, pernapasan 26x/menit dan suhu 36,2oC, SPO2: 98% .
1) Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada simetris, sesak saat aktivitas ,tidak ada batuk, Dyspnea
nyeri dada, type pernafasan dada dan perut, irama pernafasan cepat,
bunyi napas takipnea, terdapat suara nafas tambahan ronchi, terpasang
O2 nasal kanul 3 Liter/menit,
Masalah keperawatan: Pola Nafas Tidak Efektif
2) Cardiovasculer (Bleeding)
Nyeri dada sebelah kanan, mual/sinkop, cappilary refill ≤2 detik,
pasien pucat, ada peningkatan Vena Jugularis, Bunyi Jantung S1, S2
Lub-Dup.
Keluhan Lainnya: -
Masalah Keperawatan: Penurunan Curah jantung
3) Persyarafan (Brain)
Nilai GCS E:4 ( membuka mata spontan ), V:5 ( orentasi dengan
baik ), M 6 ( bergerak sesuai perintah ) dan total Nilai GCS:15
 normal, kesadaran Tn. R compos menthis, pupil Tn. R isokor tidak
ada kelainan, reflex cahaya kanan dan kiri positif.
Hasil dari uji syaraf kranial, saraf kranial I (Olfaktorius): pada
pemeriksaan menggunakan minyak kayu putih dengan mata tertutup
pasien mampu mengenali bau minyak kayu putih tersebut. Saraf
kranial II (Optikus): pasien mampu membaca nama perawat dengan
baik pada saat perawat meminta pasien untuk membaca namanya.
Saraf kranial III (Okulomotor): pasien dapaat mengangkat kelopak
matanya dengan baik. Saraf kranial IV (Troklearis): pasien dapat
menggerakkan bola matanya (pergerakan bola mata normal). Saraf
kranial V (Trigeminalis): pada saat pasien makan pasien dapat
mengunyah dengan lancar. Saraf kranial VI (Abdusen): pasien mampu
menggerakan bola matanya ke kiri dan kekanan. Saraf kranial VII
(Fasialis): pasien dapat membedakan rasa manis dan
asin. Saraf kranial VIII (Auditorius): pasien dapat menjawab dengan
benar dimana suara petikan jari perawat kiri dan kanan. Saraf kranial
IX (Glosofaringeus): pasien dapat merasakan rasa asam. Saraf kranial
X (Vagus): pada saat makan pasien dapat mengontrol proses menelan.
Saraf kranial XI (Assesorius): pasien dapat menggerakkan leher dan
bahu. Saraf kranial XII (Hipoglosus): pasien mampu mengeluarkan
lidahnya.
Hasil uji koordinasi ekstremitas atas jari ke jari positif, jari ke
hidung positif. Ekstremitas bawah tumit ke jempol kaki, uji kestabilan
positif; pasien dapat menyeimbangkan tubuhnya, refleks bisep dan
trisep kanan dan kiri postif dengan skala 5, refleks brakioradialis
kanan dan kiri positif dengan skala 5, refleks patela kanan dan kiri
positif dengan skala 5, refleks akhiles kanan dan kiri positif dengan
skala 5, refleks babinski kanan dan kiri positif dengan skala 5. Uji
sensasi pasien di sentuh bisa merespon.
Tidak ada masalah keperawatan.
4) Eliminasi Uri (Bladder)
Produksi urine 600 ml/24 jam warna urine kuning, bau urine
 amoniak. Eliminasi Tn. R tidak ada masalah atau lancar keluhan
Tidak ada masalah keperawatan.
5) Eliminasi Alvi (Bowel)
Bibir tampak kering, tidak ada lesi. Gigi ada yang tanggal hampir
di semua (atas, bawah, kanan dan kiri) tidak caries, gusi terlihat tidak
ada peradangan dan perdarahan, lidah berwana merah muda dan tidak
ada peradangan, tidak ada perdarahan pada mukosa, tidak ada
peradangan pada tonsil, tidak ada keluhan nyeri pada tenggorokan saat
menelan. Palpasi abdomen tidak teraba massa dan tidak ada nyeri
tekan pada abdomen. Tidak ada hemoroid pada rectum. Pasien BAB
2x sehari warna kuning dan lunak konsistensinya.
Tidak ada masalah keperawatan.
6) Tulang-Otot-Integumen (Bone)
Pergerakan Tn. R secara bebas dan tidak terbatas, ekstremitas atas 5/5
dan ekstremitas bawah 5/5 normal pergerakanya dan tidak ada
peradangan maupun deformitas pada tulang, maupun patah tulang.
Tidak ada masalah keperawatan.
7) Kulit-Kulit Rambut
Riwayat alergi Pasien tidak pernah mengalami alergi obat, alergi
makanan, Suhu kulit Tn. R hangat , warna kulit normal tidak ada
kelainan, turgor kulit halus tidak kasar maupun kemerahan tidak ada
peradangan, jaringan parut tidak ada, tekstur rambut lurus, distribusi
rambut merata, bentuk kuku simetris tidak ada kelainan.
Tidak ada masalah keperawatan.
8) Sistem Penginderaan
Fungsi penglihatan normal, bola mata bergerak normal, visus mata
kanan dan mata kiri normal 5/5, sklera normal/putih, kornea bening.
Pasien tidak memakai kecamata dan tidak keluhan nyeri pada mata.
Fungsi pendengaran berkurang, penciuman normal, hidung simetris,
dan tidak ada polip.
Tidak ada masalah keperawatan.
 9) Leher Dan Kelenjar Limfe
Massa tidak ada, jaringan parut tidak ada, kelenjar limfe tidak teraba,
kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bergerak bebas tidak
terbatas.
10) Sistem Reproduksi
Reproduksi tidak di kaji karena pasien menolak untuk di kaji.
Tidak ada masalah keperawatan.

2.1.5 Pola Fungsi Kesehatan

1) Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Pasien mengatakan ia ingin cepat sembuh dari penyakit yang dialaminya.
2) Nutrisi dan Metabolisme
Tinggi badan 170 cm, berat badan sebelum sakit 70 kg, berat badan saat
sakit: pasien belum pernah timbang BB saat sakit. Diet nasi lembek, diet
jantung rendah garam, tidak kesukaran menelan atau normal.
Tabel 2.1 Pola Makan Sehari-hari Tn. R di Ruang Sakura

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3x sehari 3x sehari
Porsi Setengah porsi 1 piring makan
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Nasi, lauk, sayur, buah Nasi, lauk, sayur
Jenis Minuman Air putih Air putih, teh
Jumlah minuman/cc/24 jam 600 cc/24 jam 1600 cc/24 jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada

3) Pola istirahat dan tidur

Pasien mengatakan sebelum sakit tidur pada malam hari 7-8 jam sedangkan
pada siang hari 1-2 jam. Saat sakit pasien tidur pada malam hari 7-8 jam dan
siang hari 1-2 jam.
Tidak ada masalah keperawatan.
 4) Kognitif
Pasien mengatakan “saya sudah mengerti tentang penyakit yang saya
derita saat ini’’.
Tidak ada masalah keperawatan.
5) Konsep diri (Gambaran diri, identitas diri, harga diri, peran )
Gambaran diri: pasien menyukai tubuhnya secara utuh, ideal diri: pasien
ingin cepat sembuh dari penyakit yang di deritanya, identitas diri: pasien
seorang Suami dan ayah dari anak-anaknya, harga diri: pasien sangat di
perhatikan oleh keluarga, Istri dan merasa di hargai, Peran: pasien adalah
sebagai Suami sekaligus ayah untuk anaknya.
Tidak ada masalah keperawatan.
6) Aktivitas Sehari-hari
Pasien tidak dapat beraktivitas sendiri/mandiri. ADLs dibantu sebagian oleh
keluarga seperti makan, minum, BAK, BAB.
Masalah keperawatan: Resiko intoleransi aktivitas
7) Koping –Toleransi terhadap Stress
Pasien mengatakan bila ada masalah pasien bercerita kepada istri dan
keluarganya.
Tidak ada masalah keperawatan.
8) Nilai-Pola Keyakinan
Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada tindakan medis yang
bertentangan dengan keyakinan yang dianut.
Tidak ada masalah keperawatan.

2.1.6 Sosial-Spritual
1) Kemampuan berkomunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik meskipun dengan suara yang
pelan.
2) Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari, yaitu bahasa Dayak dan bahasa
Indonesia.
3) Hubungan dengan keluarga
Baik, ditandai dengan perhatian yang diberikan oleh keluarga saat Tn. R
dirawat di Sakura terlihat keluarga selalu mendampingi.
4) Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
Pasien dapat berinteraksi dengan baik pada orang lain baik itu dengan
lingkungannya sekitar, perawat maupun dokter.
5) Orang berarti/terdekat
Orang yang paling dekat dengan Tn. R adalah anak, dan keluarga
6) Kebiasaan menggunakan waktu luang
Pasien mengunakan waktu yang luang dengan berkumpul bersama keluarga
dan beristirahat di rumah.
2.1.7 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang lainnya)
Gambar 1.1 Hasil perekaman EKG tgl 08 Oktober 2021 pukul 12.40 WIB

Gambar 1.2 Hasil foto rontgen tgl 21 September 2020 pukul

Tabel 1.1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dan Radiologi tgl 31 Oktober

2021 pukul 22.40 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC 7,08x 10^3/uL 4,50 – 11,00 x 10^3/uL

RBC 4,36x 10^6/uL 4,00 – 6,00 x 10^6uL

HGB 13,8 g/dL 11,5 – 18,0 gr/dL

HCT 42,2(%) 37,0 – 48,0 (%)

PLT 207 - 10^3/uL 150-400 10^3/uL

Ureum 25 mg/dL 21-53

Creatinin 1,49 mg/dL 0,7-1,5

Glukosa sewaktu 117 mg/dl ≤ 200

Natrium 135 mmol/L 135-148

Kalium 3,7 mmol/L 3,5-5,3

Calcium 1,15 mmol/L 0,98-1,2

2.1.8 Penatalaksanaan Medis

Nama Obat Dosis Indikasi

Stopper
Bermanfaat untuk mengeluarkan kelebihan
Injeksi Furosemide 2x20mg
cairan dari dalam tubuh melalui urine
Untuk meredakan gejala akibat reaksi
Injeksi DipenHidramine 10mg
alergi
4mg Bermanfaat untuk mencegah mual dan
Ondansentron
muntah
Obat yang digunakan untuk menangani
Ranitidine 2x50mg gejala atau penyakit yang berkaitan dengan
produksi asam berlebih di dalam lambung
Aspillet Untuk mengencerkan darah dan mencegah
80mg
pengumpulan di pembuluh darah
Obat untuk menurunkan kolestol jahat (ldl)
atorvasatatin 20mg dan trigliserida, serta meningkatkan kadar
kolestrol baik (hdl) di dalam darah.
Bermanfaat menghambat penyerapan
garam (Natrium) berlebih ke dalam tubuh
Spironolactone 25mg dan menjaga kadar kalium dalam darah agar
tidak terlalu rendah, sehingga tekanan darah
dapat diturunkan
Obat yang digunakam terutama untuk
Bisoprolol 2,5mg
penyakit jantung

Palangka Raya, 08 November 2021

Mahasiswa,

Kelompok 1
2.2 ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF
DS :
– Pasien mengatakan “sesak
nafas” saat aktivitas.
DO :
– Pasien tampak lemah
– Pasien tampak sesak,
dyspnea
– Pernafasan cuping hidung
– Pernapasan dada dan perut
– Terpasang O2 nasal kanul 3
liter/menit
– Terpasang stoper di tangan
sebelah kiri
– Suara nafas takipnea
– Pasien berbaring dengan
posisi semi fowler
– RR: 26 x/menit
– SPO2: 98%
PENYEBAB
Ventrikel kiri gagal memompa
darah dari paru-paru Pola nafas tidak
↓ efektif
Tekanan sirkulasi paru
↓
Cairan terdorong ke
paru/alveoli
↓
Penurunan suplai O2 ke
perifer ↓
↓
Sesak nafas, dispnea
↓
Pola nafas tidak efektif

DS :
– Pasien mengeluh sesak saat Obstruksi arteri koroner
aktifitas dan saat istirahat ↓
DO :
Suplai darah ke arteri koroner Penurunan Curah
– Pasien tampak pucat
berkurang Jantung
– Pusing/sinkop
↓
– Pasien tampak sesak
– Nyeri dada sebelah kanan Iskemik Jaringan miokard
– Vena jugularis meningkat ↓
– Capillary refill time <2 Perubahan metabolis anaerob
detik ↓
– Tanda-tanda Vital: Disfungsi arah jantung
TD : 99/79 mmHg ↓
N : 83x/m Penurunan Curah jantung
RR : 26x/m
S : 36,2oC
SPO2: 98%
 PRIORITAS MASALAH
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas ditandai
dengan;
Pasien mengatakan “sesak nafas” saat aktivitas, Pasien tampak lemah , Pasien
tampak sesak,dispnea, Pernapasan dada dan perut, Terpasang O2 nasal kanul 3
liter/menit , Suara nafas takipnea, Pasien berbaring dengan posisi semi fowler,
RR : 23 x/m, S : 36,5oC, SPO2: 99%.
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung,
perubahan frekuensi jantung, perubahan kontraktilitas, perubahan preload,
perubahan afterload ditandai dengan:
Pasien tampak pucat, Pusing/sinkop, Pasien tampak sesak, Nyeri dada sebelah
kiri, Vena jugularis meningkat, Bunyi jantung S3 Gallop (+), Capillary refill time
<2 detik, Tanda-tanda Vital: TD: 110/90 mmHg, N : 95x/m , RR : 23 x/m, S :
36,5oC, SPO2: 99%
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. R
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan asuhan
berhubungan dengan keperawatan selama 3x7 jam, di
hambatan upaya nafas harapkan pola nafas pasien menjadi
(D.0005)
efektif dengan kriteria hasil:
1. Ventilasi semenit menurun (5)
2. Dispnea menurun(5)
3. Penggunaan otot napas menurun
(5)
4. Frekuensi napas membaik (5)
5. Kedalaman napas membaik (5)
Ruang Rawat : Sakura
Intervensi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya napas
2. Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
3. Monitor adanya sumbatan jalan napas
4. Monitor saturasi oksigen
5. Posisikan semi-Fowler atau fowler
6. Ajarkan Teknik relaksasi nafas dalam
7. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi
Rasional
1. Menentukan derajat distress
pernafasan dan atau kronisnya
proses penyakit
2. Mengetahui permasalahan jalan
napas yang dialami dan keefektifan
pola napas klien untuk memenuhi
kebutuhan oksigen tubuh.
3. Mengetahui adanya suara nafas
tambahan dan kefektifan jalan
nafas untuk memenuhi O2 pasien
4. Menjaga aliran oksigen mencukupi
kebutuhan pasien
5. Posisi memaksimalkan ekspansi
paru dan menurunkan upaya
pernapasan.
6. Teknik relaksasi membuat pasien
lebih tenang sehingga bernafas
lebih mudah
7. Kebutuhan oksigen yang masuk ke
tubuh dapat dibantu dengan
tambahan oksigen yang diberikan
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. R

Ruang Rawat : Sakura
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

2. Penurunan curah jantung 1. Identifikasi tanda/gejala primer 1. Perilaku yang bermanfaat untuk
Setelah dilakukan tindakan asuhan
berhubungan dengan Penurunan curah jantung (meliputi mengontrol ansietas, meningkatkan
keperawatan selama 1x8 jam, di
Ketidakadekuatan jantung dispenea, kelelahan, adema ortopnea relaksasi, menurunkan beban kerja
memompa darah untuk
harapkan, maka curah jantung
paroxysmal nocturnal dyspenea, jantung.
memenuhi kebutuhan meningkat dengan kriteria hasil :
peningkatan CPV) 2. Pucat menunjukkan menurunnya
metabolisme tubuh 1. Kekuatan nadi perifer ejecition
2. Identifikasi tanda/gejala sekunder perfusi perifer sekunder terhadap
perubahan irama fraktion (EF) meningkat (5)
penurunan curah jantung ( meliputi tidakmadekuatnya curah jantung,
jantung, perubahan 2. Takikardia menurun (5)
peningkatan berat badan, vasokontriksi dan anemia. Sianosis
frekuensi jantung, 3. Lelah menurun (5)
hepatomegaly, distensi vena dapat terjadirefraktori GJK.
perubahan kontraktilitas, 4. Distensi vena jugularis menurun
jugularis, palpitasi, ronkhi basah, 3. Pada gagal jantung dini, sedang
perubahan preload, (5)
oliguria, batuk, kulit pucat) atau kronis tekanan darah dapat
perubahan afterload. 5. Dyspnea menurun (5)
3. Monitor tekanan darah (termasuk meningkat. Tubuh tidak mampu
(D.0008) 6. Pucat/sianosis menurun (5)
tekanan darah ortostatik, jika perlu) lagi mengkompensasi dan hipotensi
7. Suara jantung S3 menurun (5)
4. Periksa tekanan darah dan frekuensi tidak dapat norml lagi.
8. Tekanan darah membaik (5)
nadi sebelum dan sesudah aktivitas 4. Mengidentifikasikan adanya
5. Posisikan pasien semi-fowler atau perubahan tekanan darah dan
fowler frekuensi jantung sebelum dan
6. Berikan oksigen untuk sesudah dmelakukan aktivitas.
memepertahankan saturasi oksigen 5. Posisi memaksimalkan ekspansi
>94% paru dan menurunkan upaya
7. Berkolaborasi dengan dokter dalam pernapasan
pemberian terapi. 6. Meningkatkan sediaan oksigen
untukkebutuhan miokardium untuk
melawanefek hiposia/iskemia.
Intoleransi aktivitas 1. Identifkasi gangguan fungsi tubuh 1. Mencari tau penyebab tubuh yang
Setelah diberikan asuhan keperawatan
berhubungan dengan yang mengakibatkan kelelahan mengakibatkan mudah lelah
selama 2x4 jam diharapkan aktivitas
ketidakseimbangan antara 2. Monitor kelelahan fisik dan 2. Menjaga agar fisik dan emosional
dapat ditoleransi dengan kriteria hasil:
suplai dan kebutuhan emosional dalam keadaan yang baik
1. Kemudahan dalam melakukan
oksigen 3. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan 3. Mencari tau dimana lokasi/tempat
aktivitas sehari-hari (5)
selama melakukan aktivitas pada bagian tubuh yang membuat
2. Kekuatan tubuh bagian bawah 4. Sediakan lingkungan nyaman dan ketidaknyamanan selama melakukan
meningkat (5) rendah stimulus (mis. cahaya, suara, aktivitas
kunjungan) 4. Menjaga agar pasien merasa
3. Keluhan Lelah (5) 5. Anjurkan melakukan aktivitas secara nyaman dan aman dalam lingkungan
4. TTV membaik (5) bertahap sekitar
6. Anjurkan menghubungi perawat jika 5. Membantu pasien dalam melakukan
tanda dan gejala kelelahan tidak aktivitas secara bertahap
berkurang 6. Membantu agar segera ditangani
dan mencari tau penyebabnya

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. R

Ruang Rawat : Sakura
Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD Perawat
Senin, 08/11/2021 Diangnosa 1 S:
15.15 Wib 1. Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, – Pasien mengatakan “masih sesak nafas” saat
upaya nafas) beraktivitas
O:
15.20 Wib 2. Memonitor pola napas (seperti bradipnea,
1. Pasien tampak sesak Kelompok 1
takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne- 2. Irama nafas teratur
Stokes, Biot, ataksik) 3. Pasien tampak lemah
15.28 Wib 3. Memonitor adanya sumbatan jalan napas 4. Tidak ada batuk dan tidak ada sputum
15.30 Wib 4. Memonitor saturasi oksigen 5. Pasien posisi semi fowler
15.45 Wib 5. Memposisikan semi-Fowler atau fowler 6. Menganjurkan klien untuk tarik nafas melalui
15.50 Wib 6. Mengajarkan Teknik relaksasi nafas dalam hidung kemudain hembuskan
7. Terapi oksigen dengan nassal kanul 3
15.52 Wib 7. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
liter/menit
terapi 8. Tanda-tanda vital
RR : 23 x/menit
SPO2 : 99%
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 7
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. R

Ruang Rawat : Sakura
Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD Perawat
Senin, 01/11/2021 Diagnosa 2 S:
15.15 Wib 1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer – Pasien “masih mengeluh sesak setiap melakukan
Penurunan curah jantung (meliputi aktifitas ringan maupun berat”
dispenea, kelelahan, adema ortopnea O:
paroxysmal nocturnal dyspenea, 1. Pasien tampak masih lemah
Kelompok 1
2. Pasien tampak pucat
peningkatan CPV)
3. Pasien tampak sesak
51.20 Wib 2. Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder 4. Distensi vena jugularis masih meningkat
penurunan curah jantung ( meliputi 5. BB sekarang : belum pernah timbang BB
peningkatan berat badan, hepatomegaly, BB sebelum sakit: 74Kg
distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi 6. Posisi pasien semi fowler
basah, oliguria, batuk, kulit pucat) 7. Tanda-tanda Vital:
15.28 Wib 3. Memonitor tekanan darah (termasuk - Sebelum Aktivitas
tekanan darah ortostatik, jika perlu) TD : 110/90mmHg, N : 95x/m
15.30 Wib 4. Memeriksa tekanan darah dan frekuensi - Sesudah Aktivitas
nadi sebelum dan sesudah aktivitas TD : 99/79 mmHg, N : 83x/m
5. Memposisikan pasien semi-fowler atau fowler RR : 26 x/m
15.45 Wib
S : 36,2oC
15.50 Wib 6. Memberikan oksigen untuk
SPO2: 98%
memepertahankan saturasi oksigen >94% 8. Oksigen dengan nassal kanul 3 liter/menit,
15.52 Wib 7. Berkolaborasi dengan dokter dalam PO. Bisoprolol, 1x1,2,5 PO. Aspillet 1x80
pemberian terapi. A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,dan 4