LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DIABETES MELLITUS DI RUANG MAS MANSYUR RSUM

Oleh:
IBNU HABIB MUSTOFA

Kelas: Alih Jenjang

PROGRAM STUDI S 1 K E P E R A W A T A N
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2021
 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2021 No. Register : 08.27.25

Jam Pengkajian : 10.00 WIB Tanggal MRS : 15 Juni 2021
Ruang/Kelas : Mas Mansyur/IIIB Jam: 21.50

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. S Nama :-

Umur : 68 thn Umur :

Jenis kelamin : Laki - laki Jenis kelamin :

II.
Agama : Islam KELUHAN Agama :
UTAMA
Pendidikan : SMA 1. Kel Pendidikan : uha
n
Pekerjaan : Petani Pekerjaan :

Gol. darah :- Alamat :

Alamat : Kec. S Hubungan dengan klien :

Utama Saat MRS

Pasien mengatakan lemas

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien mengatakan nyeri pada luka

III. DIAGNOSA MEDIS

Diabetes Mellitus Hiperglikemia + anorexia

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
SMRS: pasien mengatakan tubuhnya terasa lemas, dan kepala cekot ceko sejak pagi hari
saat sarapan
MRS: kemudian pada tgl 15 Juni 2021 pukul 21.50 pasien dibawa ke IGD RSUM datang
dengan keluhan badannya lemas
Saat pengkajian: pasien mengatakan sudah tidak lemas, tapi terkadang nyeri pada luka,
saat pengkajian nyeri pasien mengatakan skala nyeri 4, di punggung, nyeri yang
dirasakan cenut – cenut, dan nyeri nya sewaktu - waktu
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien mengatakan sudah menderita DM kurang lebih seama 5 tahun dan mendapatkan
terapi insulin (DM terkontrol insulin)
3. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan keluarga memiliki riwayat penyakit DM
V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan Pasien, makan dan minum Perawat atau keluarga membantu
kebutuhan mandiri. Pasien biasa makan nasi, dalam menyiapkan makanan,
nutrisi dan cairan (Makan sayur, lauk, kadang buah dengan pasien disuapi oleh keluarga saat
dan porsi sedang makan. Nafsu makan pasien
Minum) Frekuensi makan 3x sehari menurun, pasien tidak
menghabiskan satu porsi makanan
yang diberikan
Frekuensi makan 3x sehari
Pola Eliminasi BAK mandiri Pasien BAK di tempat tidur
BAK : Frekuensi 3-4x/hari, warna kuning,
dengan menggunakan pispot
Bau: amonia
BAB mandiri Frekuensi 800/ml/hari
Frekuensi 1x/hari
kuning, bau: amonia
Bau dan warna khas feses
BAB sedikit dipagi hari
BAB : Bau khas feses

Pola Istirahat Tidur
Pola Kebersihan Diri (PH)
Pasien biasa tidur pukul 21.00 dan Pasien tertidur dan bangun saat
bangun pukul 05.00 jam makan dan minum obat saja
Pasien lebih banyak tidur dirumah
sakit
Pasien mandi sehari 2x, menyikat Pasien di sibin oleh keluarga 2x
gigi 2x sehari saat mandi, keramas sehari
2x dalam seminggu, memotong
kuku bila kuku panjang

Aktivitas Lain Pasien tidak bisa melakukan Pasien terlihat hanya tertidur
kegiatan sehari – hari karena ditempat tidur
merasakan lemas tubuhnya

2. Riwayat Psikologi
Keluarga pasien mengatakan sudah tidak bisa beraktifitas seperti biasanya karena merasa
lemas

3. Riwayat Sosial
tinggal bersama anaknya.

4. Riwayat Spiritual
Keluarga pasien mengatakan pasien beragama islam.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Keadaan umum lemah, kesadaran: Composmentis, GCS: 456

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Saat sebelum sakit Saat pengkajian

Keluarga pasien mengatakan TD biasanya Tekanan darah 120/80

120/90 saat dirumah Nadi 80x/menit
Suhu 36º C
Pernafasan 20x/menit
Saturasi O2 98%

C. Pemeriksaan Wajah
Pasien terlihat pucat dan lemah.
Mata : mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis, pupil isokor kanan
dan kiri, tidak ada gangguan fungsi penglihatan
Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak ada epistaksis, terdapat serumen di hidung
sebelah kiri, tidak ada gangguan fungsi penghidu, tidak terdapat
pernapasan cuping hidung
Mulut : Mukosa bibir kering, pucat, terdapat karies gigi geraham kiri bawah,
lidah sedikit kotor.
Telinga : Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, ada serumen di telinga kanan dan
kiri, tidak ada gangguan pendengaran di telinga kanan dan kiri.
D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher
Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi di kulit kepala, rambut tidak rontok, tidak ada
bendungan vena jugularis. Tidak terdapat pembekakan kelenjar getah bening.

E. Pemeriksaan Thoraks/dada
1. Paru : inspeksi paru normal cest, nampak simetris kanan dan kiri, terdapat
retraksi intercostae, palpasi tidak terdapat nyeri tekan. Perkusi paru terdengar sonor
disemua lapang paru, auskultasi vesikuler disemua lapang paru, tidak terdapat suara
tambahan.
2. Jantung : Inspeksi tidak nampak ictus cordis, ictus cordis teraba di intercoste ke V
midklavikula sinistra, perkusi dada pekak, tidak ada pembesaran (kardiomegali)
jantung, auskultasi bunyi jantung 1 dan 2 normal, irama jantung normal, tidak ada
suara tambahan di jantung

F. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi tidak ada luka/lecet di dinding abdomen, perbandingan dinding abdomen sama
dengan dinding dada. Auskultasi bising usus terdengar 7x/menit. Perkusi tympani.
 Palpasi abdomen teraba supel, tidak terdapat nyeri tekan di ulu hati, tidak teraba
pembesaran hepar,

G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

Tidak terkaji

H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Dalam batas normal
I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Kekuatan Otot:
5 5
1
5 5

Terpasang infus pada tangan kanan, terdapat luka gangren pada kaki kiri
J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan
Tidak ada gangguan pendengaran, penghidu dan tenggorokan

K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

Pasien tidak menggunakan kaca mata, mata kanan dan kiri normal

L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

Kesadaran somnolen

M. Pemeriksaan Kulit/Integument
Warna kulit coklat, Kulit nampak kering, turgor kulit menurun. Kulit tampak kemerahan,
dan teraba hangat. Terdapat lesi di tulang ekor.
N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

GDA tgl 15 Juni 2021 = 444 mg/dL

GDA tgl 16 Juni 2021 = 449 mg/dL

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

Obat Injeksi
- Infus RL 20 tpm
- Ceftriaxone 2x1
- Santagesic 2x1
- Novorapid 3x12 unit
Obat Oral
- Metformin 3x500mg
- Etabion 1x1
- Aminoral 2x1

TTD PERAWAT

(Nama Lengkap)
 ANALISA DATA

Nama : Tn. S

Umur : 68 tahun

No. Reg. : 08.27.25

Tanggal/Jam
Kelompok Data Masalah/Problem Penyebab/Etiologi
17 Juni 2021 DS:
Fleksibilitas
10.00 - Pasien mengatakan Nyeri akut
darah merah
nyeri pada luka di
punggung
DO:
- Kesadaran
composmentis Pelepasan O2
- Terdapat luka di dan hipoksia
punggung (dekubitus) perifer
- TTV:
TD: 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR: 20x/menit Nyeri akut
S: 36,5oC
- Pengkajian nyeri:
- P: dekubitus
- Q: cenut – cenut
- R: punggung
- S: 4
- T: sewaktu - waktu
17 Juni 2021 DS:
DO: Fleksibilitas
10.00 Perfusi perifer tidak
- GDS 449 mg/dL darah merah
efektif
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak pucat

Pelepasan O2
dan hipoksia
perifer

Perfusi perifer
tidak efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan hipoksia perifer
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. S
Umur : 83 tahun
No. Reg. : 08.27.25
No Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil
Intervensi TTD
. Keperawatan
1. Perfusi perifer Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 Perawatan Sirkulasi
tidak efektif jam diharapkan perfusi perifer meningkat. Observasi
Luaran Utama: Perfusi Perifer - periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna,
Kriteria hasil: suhu, ankle-bracial index)
1. Denyut nadi perifer meningkat dengan skor 5 - identifkasi factor resiko gangguan sirkulasi (mis. Diabetes, perokok, orang
2. Warna kulit pucat menurun dengan skor 5 tua,hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)
3. Edema perifer menurun dengan skor 5 - monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada ekstermitas terapiotik.
4. Kelemahan otot menurun dengan skor 5 Terapeutik
5. Pengisian kapiler membaik dengan skor 5 - Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi
6. Turgor kulit membaik dengan skor 5 - Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstermitas dengan keterbatasan
7. Tekanan daran sistolik membaik dengan skor 5 perfusi
8. Tekanan darah diastolik membaik dengan skor - Hindari penekanan dan pemasangan tournikuet pada area yang cidera
5 - Lakukan pencegahan infeksi
- Lakukan perawatan kaki dan kuku
- Lakukan hidrasi
Edukasi
- Anjurkan berhenti merokok
- Anjurkan berolahraga rutin
- Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakaar
- Anjurkan mengkonsumsi obat pengontrol tekanan darah, anti koogulan, dan
penurunan kolesterol jika perlu
- Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
- Anjurkan melakuhkan perawatan kulit yang tepat. ( melembabkan kulit pada
kaki)
- Anjurkan rehabilitasi vascular
- Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi.(mis. Rendah minyak
jenuh, minyak ikan, omega3)
- Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus di laporkan (mis. Rasa sakit
yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)
2. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam diharapkan nyeri menurun.
Luaran Utama: Tingkat nyeri
Kriteria hasil:
1. Keluhan nyeri menurun dengan skor 5
2. Kemampuan menuntaskan aktifitas meningkat
dengan skor 5
Manajemen nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas
nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal.
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.
Terapeutik
1. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (Mis: terapi
musik, terapi pijat, aromaterapi, kompres hangat/dingin).
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (Mis: suhu ruangan).
3. Fasilitasi istirahat tidur.
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri.
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri.
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
4. Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat.
5. Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri.
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu.
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. S
Umur : 68 tahun
No. Reg. : 08.27.25

No.
Dx. Tanggal/jam Tindakan Keperawatan Respon TTD

1. 17 Juni 2021
10.30 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, 1. Lokasi nyeri berada di punggung
kualitas dan intensitas nyeri. 2. Skala nyeri 4
10.30 2. Mengidentifikasi skala nyeri 3. Pasien mengerti tentang penyebab nyeri
10.30 3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal. 4. Pasien mengerti tentang teknik nonfarmakologi
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan untuk mengurangi nyeri
nyeri.
10.35 5. Memberikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
10.35 6. Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (suhu
10.35 ruangan).
10.35 7. Memfasilitasi istirahat tidur.
10.35 8. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.
10.35 9. Menjelaskan strategi meredakan nyeri.
10.35 10. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
10.35 11. Menganjurkan menggunakan analgesik secara tepat.
10.35 12. Mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri.
13. Berkolaborasi pemberian analgesik
10.35
2. 17 Juni 2021 1. Memeriksa nadi, edema, pengisian kapiler, warna, suhu 1. Suhu 36,3
10.40 2. Melakukan pencegahan infeksi 2. Nadi 80x.menit
10.40 3. Melakukan hidrasi 3. CRT <2 detik
4. Menginformasikan tanda dan gejala darurat yang harus 4. Akral hangat
dilaporkan
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. S

Umur : 68 tahun

No. Reg. : 08.27.25

No.
Dx. Tanggal/Jam Perkembangan TTD

1 17 Juni 2021 S:
11.30 - Keluarga pasien mengatakan nyeri berkurang
O:
- Luka telah dibersihkan dan tertutup kasa
- Pasien tampak tertidur
A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi (2,3,5,6,13)

2 17 Juni 2021 S:
11.30 O:
- Pasien tampak tidur
- GDS: 449 mg/dl
- Dilakukan pergantian posisi setiap 2 jam sekali
A: Masalah perfusi perifer tidak efektif teratasi
sebagian
P: Lanjutkan Intervensi