ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN An. MK DENGAN DENGUE HEMORAGIC FEVER ( DHF )

DI RUMAH SAKIT UMUM HERMINA PURWOKERTO
 Di Susun Oleh :
PURYANI
200104068

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2020/2021

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 23/03/2021 No. RM : 1.14.69.16
Jam : 14.55 Tgl. MRS : 23/03/2021
Ruang : IGD

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
 Nama : An. MK
Umur : 4 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan :-

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. D
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swaata
Pendidikan : S1
Alamat : Jl. Kendalsari III Dalam No. 48 RT 04/10, Malang
Hubungan dengan klien : Ibu Kandung

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Orang tua pasien mengatakan An. MK merasakan lemes, mual, muntah, BAB cair 2 x/hari, nyeri perut sudah berlangsung 4 hari
 2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Keluarga pasien mengatakan demam naik turun sudah 6 hari.

III. Diagnosa Medis : DHF (Dengue Hemorrhagic Fever)

IV. RIWAYAT KESEHATAN ( NURSING HISTORY)
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Orang tua pasien mengatakan sudah 4 hariAn. MK merasakan lemes, mual, muntah, BAB cair 2 x/hari, hari nyeri di area perut
bagian tengah/umbilikal, serta demam naik turun sudah 6 hari.
2. Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak ada
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada penyakit yang sama diderita dalam keluarga

V. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN

A. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Keluarga pasien mengatakan jika An. MK mengeluh sakit/panas maka orangtua memberikan obat penurun panas sebagai obat
emergency di rumah, jika sakit berlanjut segera memeriksakannnya ke fasilitas kesehatan.
B. Pola aktifitas sehari-hari

ADL Sebelum sakit Selama sakit

a. Pola pemenuhan Keluarga pasien mengatakan Keluarga pasien
kebutuhan nutrisi dan sebelum sakit makan pasien 3x1 mengatakan pasien makan
cairan porsi sehari dan minum 6-10 gelas sedikit, 2 kali kuang dari
perhari, setengah porsi/ hari, tidak
 nafsu makan (mual)
b. Pola eliminasi Keluarga pasien mengatakan Pasien mengatakan selama
1) BAK : jumlah, sebelum sakit BAK lancer , warna sakit, BAK dan BAB
warna, kuning dan BAB 1 kali sehari dibantu orang tua di kamar
bau,masalah, cara dengan konsistensi lembek berwarna mandi.
mengatasi kuning secara mandiri. Urine berwarna kuning
2) BAB : jumlah, pekat, dan feces cair
warna, berbau 2x per hari.
bau,masalah, cara
mengatasi

c. Pola istirahat tidur Keluarga pasien mengatakan Keluarga pasien

- Jumlah/waktu sebelum sakit tidur pasien tidak ada mengatakan selama sakit
- Gangguan tidur gangguan dengan waktu tidur malam tidur pasien sering
- Upaya mengatasi pukul 20.00 dan bangun pukul 06.00. terbangun, karena
gangguan tidur mengeluh sakit perut dan
- Hal-hal yang mual.
mempermudah Untuk tidur lelap pasien
tidur harus digendong dan
- Hal-hal yang didampingi.
mempermudah
bangun
d. Pola kebersihan diri Keluarga pasien mengatakan Keluarga pasien
- Frekuensi mandi sebelum sakit kebersihan diri terjaga mengatakan selama sakit
- Frekuensi mencuci dengan melakukan mandi, kebersihan diri kurang
rambut keramas,gosok gigi dan memotong terjaga, mandi di seka oleh
- Frekuensi gosok kuku, menjaga kebersihan diri orangtua.
gigi dengan mandiri dan dengan dibantu
 - Keadaan kuku orang tua.
- Minat untuk
melakukan
kebersihan diri
- Kemampuan untuk
melakukan
kebersihan diri
e. Aktivitas lain Keluarga pasien mengatakan Pasien mengatakan selama
Aktivitas apa yang sebelum sakit pasien sering bernain sakit sering tiduran dan
dilakukan untuk bersama teman sebaya dan menonton digendong, sesekali main
mengisi waktu luang TV/HP HP

C. Pola perseptual

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak punya kelainan pada penglihatan pendengaran dll.
D. Pola persepsi diri

Keluarga pasien mengatakan cemas terhadap penyakit pasien.

E. Pola seksualitas dan reproduksi

Tidak terkaji
F. Pola peran dan hubungan

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien merupakan anak pertama di dalam anggota keluarganya.
G. Pola managemen koping stress

Keluarga pasien mengatakan pasien merasa bosan karena harus berbaring selama sakit.
 H. Gaya kominukasi
1. Status emosi : emosi pasien terlihat stabil.
2. Gaya komunikasi : pasien menggunakan bahasa Indonesia

dalam berkomunikasi.
I. System nilai dan keyakinan
1. Keluraga pasian mengatakan pasien mengikuti keluarga menjalankan sholat 5 waktu,dan percaya bahwa sakitnya akan
sembuh.

VI. PEMERIKSAAN FISIK DAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Keadaan umun : Sedang
Tekanan Darah : 80/50 mmHg
Suhu : 38o C
Nadi : 110 x/menit
RR : 22 x/mnit
P : Agen pencedera fisiologis
Q : Keluarga dan pasien mengatakan nyeri sepeerti diremas-remas
R : Pasien mengatakan nyeri di area perut bagian tengah/umbilikal
S : Skala 3 ( 1-10 )
T : Nyeri hilang timbul
2. Pemeriksaan wajah
a. Mata
- Penglihatan : Baik
 - Sklera : anikterik
- Konjungtiva : anemis
- Pupil : reflek pupil terhadap cahaya baik
- Kelainan : Tidak ada
- Data tambahan :-
b. Hidung
- Penciuman : Baik
- Sekret/ darah/ polip : Tidak ada
- Tarikan cuping hidung : Tidak ada
c. Mulut dan gigi
- Bibir : kering
- Mulut dan tenggorokan : mukosa kering, tidak ada nyeri telan
- Gigi : bersih, tidak ada caries gigi
d. Telinga
- Pendengaran : Baik
- Sekret/cairan/darah : Tidak ada

e. Rambut
- Warna : Hitam dan tidak rontok
- Kelainan : -
3. Pemeriksaan kepala dan leher
a. Kepala
 - Bentuk :Mesochepale
- Lesi/ luka : Tidak ada
- Tidak ada nyeri tekan
b. Leher
- Pembesaran tyroid : Tidak ada
- Lesi : Tidak ada
- Nadi karotis : Teraba
- Pembesaran limfoid : Tidak ada
- Peningkatan JVP : Tidak ada
4. Pemeriksaan Thorax
a. Pemeriksaan paru
- Paru :
1. Frekuensi nafas : Teratur
2. Kualitas : Normal
3. Suara nafas : Vesikuler
4. Batuk : Tidak ada
5. Sumbatan jalan nafas : Tidak ada
- Retraksi dada : Tidak ada
- I : dada simetris dan tidak luka
P : perkembangan dada simetris
Pe : bunyi sonor di semua lapang paru
A : bunyi nafas vesikuler di semua lapang paru
 b. Pemeriksaan jantung
- Jantung :
- I : ictus cordis tidak terlihat
P : punctum maximum tidak teraba
Pe : bunyi redup daerah jantung
A : bunyi S1 dan S2 dalam batas normal, tidak ada murmur ,tidak ada gallop
5. Pemeriksaan Abdomen
- Peristaltik Usus : 38x/permenit
- Kembung : kembung
- Nyeri tekan : nyeri tekan epigastrik
- Ascites : Tidak ada
- I : datar
A : abnormal 38x/menit
Pe : bunyi timpani pada daerah lambung, redup pada daerah hepar
P : nyeri tekan di daerah epigastrik
6. Pemeriksaan Genitalia dan Rektal
a. Genetalia Pria
- Fimosis :-
- Alat bantu : tidak ada
- Kelainan : tidak ada
7. Pemeriksaan punggung dan tulang belakang
- Tidak ada lesi pada kulit punggung
 - Tidak ada kelainan bentuk tulang belakang
- Tidak ada deformitas pada tulang belakang
- Tidak ada fraktur dan nyeri tekan
8. Pemeriksaan Ekstremitas/musculoskeletal
a. Inspeksi
otot sisi kanan dan kiri simetris, tidak ada deformitas, tidak ada fraktur, terpasang infus RL ditangan sebelah kanan
b. Palpasi
Tidak ada edema
Kekuatan otot 5 5

5 5
9. Pemeriksaan Kulit
a. Integumen
- Turgor : Elastis
- Laserasi : Tidak ada
- Warna kulit : ada kemerahan /ruam

10. Keadaan Umum :

- Status gizi : baik
BB : 15,4 kg. TB : 104 cm.
- Personal hygine : Baik
- Orientasi waktu/ tempat/ orang : Baik
VII. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium Tanggal Pemeriksaan : 23/3/2021

Jenis pemeriksaan Hasil Batas Normal Nilai

Hb 11,8 g/dl P:13-16 L:12-15 Kurang

Leukosit 4.460 10³ /μL 5000-10000 Kurang

Eosinofil 0% 1-3 Kurang

Basophil 1% 0-1 Normal

Stab 2% 2-6 Normal

Segment 34 % 50-70 Kurang

Lymposit 54 % 20-40 Lebih

Monosit 9% 2-8 Lebih

Erytrosit 4,05/ μL P: 4,5-5,5 L: 4,0-5,0 Normal

Trombosit 90.000³ /μL 150.000-500.000 Kurang

 Hematokrit 32,7% P:40-48% L:37- Kurang
45%

MCV 80,8 fL 82-92 Kurang

MCH 29,3 pikogram 27-31 Normal

MCHC 36,2 g/Dl 32-36 Lebih

NLR 0,63 < 3,13 Normal

ALC 2408,4 µ/l >1500 Normal

b. Program Terapi Yang Diberikan

Inisial pasien : An. MK

Nama obat Dosis Cara Waktu Fungsi/ indikasi
Ringer Laktat 45cc/jam Infus 15.13 Rehidrasi
Ranitidin 2x20 mg IV 15.14 Anti mual
Ondansetron 1x2 mg IV 15.14 Anti muntah
Paracetamol syrup 3x1,5 ml Oral 15.20 Analgrtik antipiretik
 TANDA TANGAN PENGKAJI

( PURYANI )

A. ANALISA DATA
No Tgl/ Jam Data Problem Etiologi
1 23 Maret 2021 DS : Hypovolemia Mekanisme regulasi
Jam 15.30 - Orangtua mengatakan pasien
demam sudah 6 hari,
- 4 hari mual, muntah, diare cair 2 kali
DO :
- Pasien tampak lemah, membrane
mukosa kering
- Tekanan Darah: 80/50 mmHg
- Nadi: 110x/menit (teraba lemah)
- RR: 22x/mnit
- HB: 11,8 gr/dl
- Lekosit : 4.460 10³ /μL
- Trombosit : 90.000³ /μL
- Hematokrit : 32,7 %

2 23 aret 2021 DS : - Keluarga mengatakan pasien demam sudah 6 Hypertermia Proses penyakit
hari
DO :
- SB : 38ºC, Nadi 110 x/mnt
- Tubuh teraba hangat, kulit
kemerahan
No Tgl/ Jam Data Problem Etiologi
3 23 Maret 2021 DS : Nyeri Agen pencidera fisiologis
Jam 15.40 Pasien dan keluarga mengatakan nyeri di area
perut /umbilical
DO :
Pasien tampak sesekali menangis menahan sakit
P: Agen pencidera fisiologis
Q: Pasien/keluarga mengatakan nyeri seperti
diremas- remas
R: Pasien/keluarga mengatakan nyeri di perut bagian
tengah/umbilical (pasien memegangi perut)
S: Skala nyeri 3-4 (batasan 1-10 )
T: Nyeri hilang timbul
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hypovolemia berhubungan dengan kegagalan mekanisme regulasi
2. Hypertermia berhubungan dengan proses penyakit
3. Nyeri berhubungan dengan agen pencidera fisiologis
 B. INTERVENSI
No Dx Keperawatan SLKI SIKI

1 Hypovolemia (D.0023) ( L.03030 ) ( I.03116 )

Kategori Fisiologis Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama 1x6 jam Manajemen hypovolemia
Subkategori nutrisi dan status nutrisi membaik dengan kriteria hasil : Observasi :
lingkungan - Periksa tanda dan gejala hypovolemia
Indikator Skala Skala Capai - Monitor intake dan output cairan
Terapeutik :
awal tujuan an
- Hitung kebutuhan cairan
Frekuensi 2 3 Meni
- Berikan asupan cairan oral
makan ngkat Edukasi :
Bising usus 2 3 Meni
ngkat - Anjurkan memperbanyak asupan cairan
oral
Membran 2 3 meni
mukosa ngkat
Kolaborasi :
Indikator Skala Skala Capai - Kolaborasi pemberian cairan IV isotonic
- Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonik
awal tujuan an
- Kolaborasi pemberian cairan koloid
Nyeri 3 2 Berku
abdomen rang
Diare 5 2 Berku
rang
2 Hypertermia berhubungan (L.14134) (I.15506)
 dengan proses oenyakit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 1x6 jam Observasi:
- Monitor suhu tubuh
(D.0130) diharapkan termoregulasi membaik dengan kriteria hasil:
- Monitor kadar elektrolit
Kategori : Lingkungan Indikator Skala awal Skala akhir Capaian - Monitor keluaran urine
Kulit merah 3 1 Membaik - Monitor komplikasi akibat hipertermia
Subkategori : Keamanan Terapeutik:
Suhu tubuh 4 1 Membaik
dan proteksi Takkardi 3 1 Membaik - Sediakan lingkungan yang dingin
- Berikan cairan oral
- Longgarkan pakaian
Edukasi:
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi:
- pemberian cairan intra vena
Nyeri akut Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen nyeri ( I.08238 )
berhubungan Setelah dilakukan keperawatan selama 1x6 jam tingkat 1. Observasi:
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dengan cidera nyeri menurun dengan kriteria hasil :
frekuensi , kualitas, intensitas nyeri
fisiologis (D.0077) Indikator Skala Skala Capaian - Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
Kategori: awal tujuan
Skala nyeri 3 1 Menurun memperingan nyeri
Psikologis
Nadi 3 1 Menurun 2. Terapeutik :
Subkategori : nyeri dan Tekanan darah 3 1 Meningk - Berikan teknik nonfarmakologis untuk
kenyamanan at mengurangi nyeri
3. Edukasi :
- Jelaskan penyebab nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
4. Kolaborasi :
 - Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu.

C. IMPLEMENTASI
No Dx Hari, Tanggal, Jam Implementasi Respon
1 23 Maret 2021 - Memonitor intake dan output cairan DS : -
- Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Jam 16.00 DO : Pasien mulai aktif bergerak
- Melakukan kolaborasi pemberian cairan IV
- Kolaborasi pengambilan sampel darah untuk Mukosa tidak terlalu kering
pemeriksaan darah lengkap
SB : 37°C (menurun)
DS: -
DO: Pasien dan keluarga kooperatif saat dipasan
infus dan diambil darah, pasien menangis sebentar
2 23 Maret 2021 - Memonitor suhu tubuh DS:-
- Memonitor kadar elektrolit
Jam 16.20 DO: Suhu tubuh menjadi 37ºC
- Memonitor keluaran urine
- Memonitor komplikasi akibat Kulit teraba lebih dingin
hipertermia
- Menyediakan lingkungan yang Kemerahan kulit berkurang
dingin Terpasan infus di lengan kanan
- Memberikan cairan oral
- Melonggarkan pakaian
- Menganjurkan tirah baring

- Memberikan cairan intra

vena/infus
3 23 Maret 2021 - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, DS : pasien dan keluarga mengatakan nyeri perut
 Jam 16.40 frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri sedikit berkurang
- Identifikasi skala nyeri DO : Skala nyeri 3 ( 1-10 ) nyeri ringan
- Identifikasi factor yang memperberat dan Nadi 92 x/menit
memperingan nyeri DS : Keluarga pasien mengatakan bersedia dilakukan
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk tindakan
mengurangi rasa nyeri DO : Keluarga pasien tampak kooperatif dan
( kompres dingin ) mengikuti

D. EVALUASI
No Hari, tanggal, jam Dx keperawatan SOAP
1 23 Maret 2021 Jam 17.40 Hipovolemia berhubungan S: Keluarga pasien mengatakan pasien mulai aktif bergerak
dengan kegagalan mechanism O: Pasien mulai tampak aktif gerak
regulasi TD : 95/60 mmhg

No Hari, tanggal, jam
2 23 Maret 2021 Jam 17.50
3 23 Maret 2021 Jam 18.60
SB : 37 o C
Nadi: 92 x/menit
RR : 20x/menit
SPO2 96 %
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
- Memonitor intake dan output cairan
- Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- Melakukan kolaborasi pemberian cairan IV
- Kolaborasi pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan darah
lengkap
Dx keperawatan SOAP
Hipertermia berhubungan S: Keluarga pasien mengatakan kulit pasien mulai dingi/normal
dengan proses penyakit O: Kemerahan kulit mulai berkurang
Mukosa mulai lembab
Pasien tampak mulai tenang
SB: 37ºC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dipertahankan
Nyeri berhubungan dengan S : keluarga dan pasien mengatakan nyeri berkurang
pencidera fisiologis O : Pasien tampak lebih relaks wajahnya
Skala nyeri 2
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri

- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

( kompres dingin