Asuhan Keperawatan Pada Tn A

Dengan Gangguan System Pernafasan

Pada Diagnose Medis Ventilatorassociated Pneumoni (VAP)
Di Ruang High Care Unit (HCU)
RSUP Sanglah Denpasar, Bali
Tanggal 27-29 September 2018

Nama kelompok : kelompok I

Ruang/bangsal : high care unit (HCU)
Tanggal pengkajian : kamis, 27 september 2018
Jam pengkajian : 13.00

Tanggal masuk : 10 september 2018

Jam masuk :-
Ruang/kelas : high care unit (HCU)
No.RM : 18037448
Tempat : RSUP sanglah

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Pasien
Nama : Tn.A
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 70 tahun
Suku/bangsa : suku bali/bangsa Indonesia
Agama : hindu
Status material : menikah
Pekerjaan : petani
Pendidikan : smp
Bahasa yang digunakan : bahasa Indonesia
Alamat : banjar sigalan, mekar bhuana, abian jemal, badung
 Kiriman dari : 10 september 2018
Cara masuk : dirujuk
Diagnose medis :ventilator associated pneumonia (VAP)
Alas an dirawat : kaku diwajah, luka bakar di kaki kanan

2. Penanggung jawab
Nama : Tn.A
Umur : 43 tahun
Hubungan : anak kandung
Alamat : banjar sigalan, mekar bhuana, abian semal, badung
Pekerjaan :-

B. Riwayat keperawatan
1. Keluhan utama
Kelurga pasien mengatakan pasien dating dengan keluhan kaku diwajah
2. Keluhan saat dikaji
Wajah pasien masih tampak kaku dan seluruh tubuhnya masih kakua, pasien
tampak tidak bisa bicara karena pemasangan ventilator, tempak terdapat produksi
secret berlebih di daerah pemasangan ventilator.
3. Upaya yang telah dilakukan
Keluarga pasien mengataka bahwa pasien maupun keluarga pasien tidak memiliki
pengetahuan dan informasi untuk melakukan pencegahan terhadap penyakitnya,
sehingga keluarga pasien segera membawa pasien ke pelayanan kesehatan terdekat
yaitu puskesmas sebagai upaya pertolongan mengenai keluhan yang dialami pasien.
4. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien dating ke puskesmas dengan keluhan luka
bakar dan dirawat selama 7 hari, kemudian pasien dirujuk ke RS bhayangkara
dengan keluhan kaku diwajah dan luka bakar di kaki kanan, pasien mendapat
perawatan selama 3 hari dan sudah diberikan antibiotik. Akhirnya pasien dirujuk di
RSUP sanglah untuk mendapat perawatan intensive di HCU (high care unit).
5. Riwayat penyakit dahulu
 Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya tidak memiliki riwayat
penyakit yang khusus, seperti DM, jantung, fraktur, dll.
6. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan belum pernah ada anggota keluarga pasien yang
memiliki riwayat penyakit sama seperti yang dialami pasien saat ini.
Genogram

7. Kedaan kesehatan lingkungan

Keluarga pasien mengatakan tetap menjaga kesehatan lingkungan seperti menjaga
agar rumah tetap bersih dengan menyapu lantai rumah dua kali sehari disaat pagi
dan sore hari, tetap membuka jendela di pagi hari dan menutupnya di sore hari,
mengganti sprai 1x seminggu, dan tetap membakar sampah agar tidak menjdi
sarang kuman.
8. Riwayat kesehatan lainnya
Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien tidak pernah menggunakan
alat bantu apapun dan pasien tidak memilki alergi terhadap apapun baik makanan
maupun obat-obatan.
C. Riwayat bio-psiko-sosial-spritual (11 pola gorden)
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
 Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dan keluarga
tetap menjaga tata laksana hidup sehat dengan mandi 2x sehari dan selalu
 menyapu halaman 2x sehari dan gosok gigi 2x sehari dan selalu membuka
jendela di pagi hari dan menutupnya di sore hari.
 Saat sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa sudah mengetahui
penyakitnya dan tidak dapat melaksanakan tata laksana hidup sehat sejak sakit,
pasien mandi 2x sehari pada pagi dan sore hari.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
 Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien makan teratur
3x sehari dengan porsi besar (satu piring dengan nasi penuh), makanan selalu
dihabiskan, pasien selalu memakan masakan dari rumah, minum satu botol air
mineral besar ( 1500cc/8 gelas).
 Saat sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa semenjak wajah
pasien kaku, pasien tidak bisa memakan apapun karena pasien tidak bisa
membuka mulutnya, sehingga pasien dipasangkan selang dihidungnya untuk
membantunya makan (NGT), dan selama sakit pasien hanya di beri susu
melalui selang NGT.
3. Pola eliminasi
 Sebelum sakit :keluarga pasien mengatakan bahwa pasien biasanya BAB
di pagi hari. Keluarga pasien mengatakan frekuensi berkemih pasien
tergantung dari jumlah air (cairan) yang diminum pasien.
 Saat sakit :pasien tetap BAB satu kali di pagi hari dan berkemih
melalui kateter, jumlah urine perhari tidak menentu.
4. Pola tidur dan istirahat
 Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah
tidur siang hari, pasien masih bekerja di sawah, pasien hanya tidur saat malam
hari, waktu tidur sekitar 708 jam/hari.
 Saat sakit : pasien biasanya tertidur di siang dan malam hari
5. Pola aktivitas dan latihan
 Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien
sangat aktif dan tetap melakukan aktivitasnya sehari-hari seperti pergi bekerja
ke sawah, mandi, makan dan alin-lain.
  Saat sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa sejak sakit pasien
tidak pernah melakukan aktivitas dan latihan apapun larena seluruh tubuh
pasien mengalami kekakuan (spasme otot dan hanya berbaring ditempat tidur
selama sakit (18 hari).
6. Pola hubungan dan peran
 Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tetap
menjalankan perannya sebagai ayah, kepala ruamh tangga dan sebagai
seoramng suami, seperti mencari nafkah untuk anak dan istrinya.
 Saat sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah tidak
mempu menjalankan perannya sejak sakit dan perannya digantikan oleh anak-
anaknya.
7. Pola sensori dan kognitif
 Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien maupun
keluarga tidak mengetahui cara penanggulangan nyeri dan keluhan lainnya
yang dirasakan pasien.
 Saat sakit : keluarga pasien mengatakan telah mendapat informasi
(edukasi) mengenai cara penanggulangannya penyakit yang dialami pasien.
8. Pola persepsi dan konsep diri
 Sebelum sakit : keluarga psien mengatakan bahwa jika pasien sakit pasien
selalu membeli obat yang dijual bebas di apotek untuk meredakan penyakitnya
 Saat sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah
meneriam dan menyadari penyakitnya sejak di puskesmas.
9. Pola seksual dan reproduksi
 Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien selalu menjaga
daerah reproduksinya denagn mandi 2x sehari (pagi dan sore).
 Saat sakit : pasien dibantu dalam menjaga kesehatan dan kebersihan
daerah reproduksinya dengan cara dibantu perawat, mandi di atas tempat tidur.
10. Pola mekanisme/pennagulangan stress dan koping
 Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mampu
mengontrol stress saat mengalami stress ringan/sedang kelelahan.
  Saat sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa keluarga pasien selalu
memberi perhatian dan dukungan lebih untuk mengurangi stress pasien. Pasien
tetap tenang selama proses perawatan dan menerima segala tindakan demi
proses penyembuhan.
11. Pola tata nilai/kepercayaan
 Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih percaya
pada kepercayaan leluhurnya seperti pergi ke dukunmaupun menggunakan
sarana sacral lainnya untuk penanggulangan penyakitnya. Keluarga pasien
mengatakan pasien selalu melakukan sembahyang 3x sehari.
 Saat sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat
melakuakan ibadahnya sejak dirawat di rumah sakit.
D. Data observasi
1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran : apatis
3. GCS : E4V0M5
4. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 140/78 mmHg
Respiration rate : 40 x/menit
Suhu : 38,3%
Nadi : 80 x/menit
MAP : 80
SPO2 : 98 %
CVP : 6 cmH2O
5. Antopemetri
TB : 160 cm
BB : 65 cm
IMT : BB/(TB)2 m = 65/2,56 = 25,39 (BB lebih)
Note : IMT ideal : 18,5 – 24,9

E. Pemeriksaan fisik ( head to toe)

1. Kepala
  Inspeksi : kulit kepala tampak kotor, rambut tampak berminyak, tidak
terdapat lesi/luka pada kulit kepala, pertumbuhan rambut merata, rambut
berwarna putih kehitaman, tekstur rambut licin.
 Palpasi : tidak teraba benjolan atau masa berlebih di bagian kepala dan
tidak terdapat nyeri tekan.
2. Wajah
 Inspeksi : wajah tampak kusam dan berminyak, bentuk wajah simetris
antara kiri dan kanan, wajah tampak kaku, tidak ada lesi
 Palpasi : Tidak terdapat benjolan di sekitar wajah dan tidak terdapat nyeri
tekan
3. Mata
 Inspeksi : mata tampak kotor, bentuk mata simetris, reflek cahaya baik,
penglihatan buram, reflex berkedip baik, sclera normal, konjungtiva normal,
pergerakan bola mata baik
 Palpasi : tidak terdapat benjolan atau massa berlebih di skitar mata dan
tidak terkaji nyeri tekan di daerah mata
4. Hidung
 Inspeksi : bentuk hidung simetris, keadaan kulit sekitar hidung kotor, fungsi
penciuman baik, kondisi hidung bagian dalam kotor dan terpasang NGT
 Palpasi : tidak terdapat polip, tidak ada nyeri tekan pada hidung.
5. Mulut
 Inspeksi : bentuk bibir simetris, bibir berwarna kehitaman, tercium bau
napas yang tidak erat, mukosa bibir kering, bibir pecah-oecah, gigi berwarna
kekuningan
 Palpasi : tidak teraba benjolan/masa berlebih pada daerah mulut dan tidak
ada nyeri takan
6. Telinga
 Inspeksi : bentuk telinga simetris, kedaan telinga agak kotor, tidak terdapat
lesi/luka di sekitar daerah telinga, pendengaran berfungsi dengan baik
 Palpasi : tidak ada benjolan pada wajah dan tidak ada nyeri tekan di sekitar
telinga.
7. Leher
 Inspeksi : kedaan kulit di sekitar leher kotor dan lembab, terdapat lesi di
sekitar leher karena pemasangan ventilator.
 Palpasi : reflex menelan buruk, tidak terkaji adanya nyeri tekan.
8. Dada
 Inspeksi : bentuk dada kiri dan kanan tidak simetris, keadaan dada tidak
terdapat lesi, terpasang EKG di bagian dada.
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
 Perkusi : terdengar suara redup saat diperkusi dibagian dada kiri (sinistra),
pada interkosta ke 4
 Auskultasi : terdapat suara nafas tambahan ronchi, terdengar suara jantung S1
S2 tunggal.
9. Abdomen
 Inspeksi : kondisi permukaan perut bersih, tidak terdapat lesi/luka dibawah
perut
 Auskultasi : terdengar suara bising usus 12x/menit
 Palpasi : tidak teraba adanya nyeri di bagian abdomen, tidak teraba adanya
pembesaran limfa, dan tidak teraba benjolan di abdomen
 Perkusi : terdapat suara timpani
10. Integument
 Inspeksi : keadaan kulit lembab dan sedikit kotor, terdapat lesi dan tidak ada
pertumbuhan bulu berlebih, akral teraba hangat, turgor kembali > 2 detik
 Palpasi : terdapat masia belebih yaitu edema, saat dipalpasi terdapat
lekukan, turgor kulit kembali > 2 detik, kedalaman 5 mm
11. Ekstermitas
a. Atas
 Inspeksi : terdapat lesi/luka, infus RL terpasang 20 tpm pada tangan
sebelah kiri, terdapat edema pada kedua tangan, ekstermitas atas kaku
 Palpasi : terdapat masa berlebih seperti edema, tidak ada nyeri
tekan di daerah ekstermitas atas, kekuatan otot lemah, tidak terkaji adanya
fraktur.
 b. Bawah
 Inspeksi : terdapat lesi/luka bakar di bagian kaki sebelah kanan, terdapat
edema di kedua kaki
 Palpasi : terkaji adanya masa berlebih yaitu edema, tidak terdapat nyeri
tekan pada ekstermitas bawah, kekuatan otot ekstermitas bawah lemah.

F. BODY SYSTEM
a. Pernafasan (breathing)
Nafas cepat dan dalam, pergerakan dada tidak simetris saat ekspirasi, respiration
rate (RR) terkaji 40x/menit, pasien terkaji suara redup saat perkusi di bagian dad
kiri (sinistra), pada interkosta ke 4, terdapat suara tambahan ronki.
b. Cardiovaskuler (bleeding)
Suara antung normal S1 S2 tunggal, tidak terkaji adanya perdarahan berlebih,
denyut nadi teraba lemah, bentuk dada kiri dan kanan tidak simetris, frekuensi
nadi80x/menit.
c. Persyarafan (brain)
Kedaan umum lemah, kedaan apatis, GCS yaitu E4V0M5=9, syaraf penciuman
baik, syaraf penglihatan mengalami kemunduran karena faktor usia, refleks kornea
bagus, fungsi sensorik berfungsi baik, dan pendengaran baik
d. Eliminasi-perkemihan uri (bladder)
Pasien berkemih melalui saluran kencing/selang bantuan berkemih (kateter), urine
berwarna kuning keruh, volume berkemih 3129ml/24 jam
e. Eliminasi-pencernaan (bowel)
Pasien defekasi satu kali sehari saat pagi hari, tesktur feses lembek dan berwarna
kuning
f. Tulang otot-integumen (bone)
Tidak terdapat fraktur, seluruh bagian otot mengalami spasme (kaku), integumen
terdapat edema, akral teraba hangat, pasien tidak mampu melakukan ROM, nilai
kekuatan oto(tonus otot) berada pada derajat 0 diaman pasien tidak memilki
kontraksi otot,kedaan kulit disekitar leher kotor, terdapat masa berlebih seperti
edema
 g. Sistem endokrin
Tidak terkaji pembesaran kelenjar tiroid, dan todak terkaji adanya kelainan pada
sistem endokrin

G. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium (28/09/18)
Pemeriksaan Hasil Satuan Harga
pH 7,53 mmHg 7,35 – 7,45
pCo2 49,7 mmHg 35,00 – 45,00
P02 118,90 Mmol/L 80,00 – 100,00
BEecf 17,80 Mmol/L -2 – 2
HCO3- 40,50 % 22,00 – 26, 00
SO2c 98,6 Mmol/L 85% - 100%
TCO2 42,10 Mmol/L 24, 00 – 30, 00
Natrium (Na) 144 Mmol/L 136 – 145
Kalium (K) 3,07 Mmol/L 1453,50 – 5, 10
KLORIDA (CL) 83 Mmol/L 96 – 108

b. Terapi obat
Nama obat rute Dosis Kegunaan
KCL (kalium IV 50 mg Merupakan obat suplement mineral dengan
clorida) 2,10 fungsi untuk mengobati
ml/j
Gentamicin IV 300 Termasuk dalam golongan obat antibotik
mg/8 digunakan untuk menangani infeksi akibat
jam bakteri
Morfin IV Adalah obat dengan fungsi untuk
meredakan sakit atau nyeri parah
Paracetamol IV 100 mg Adalah salah satu obat dengan analgetik
(nyeri) dan antipireutik (demam)
 Hidrokortisane Kulit - Berfungsi untuk meredakan peradangan
(inflamasi)
Firosemide IV 20mg Obat untuk mengurangi cairan berlebih
dalam tubuh (edema) dan mengobati
hipertensi
Ranitidin IV 50mg Mengobati dan mencegah berbagai
penyakit perut dan kerngkongan yang
disebabkan asam lambung meningkat
termasuk golongan obat histamine blocker
Ringer laktat IV 1 drip Sebagai sumber elektrolit dan air untuk
500 ml hidrasi
Meticobal IV 500g/12 Mengobati penyakit jantung,asma,alergi,
jam penyakit kulit,infeksi kulit

H. Diet
- Pasien makan melalui selang NGT
- Pasien hanya diberikan susus nutrien optimum 70gr seduh (250ml) + vip albumin
½ set + air
- Diet 400 kkal protein
- 120 gram lemak
- Diet enterosol 690 kkal
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn.A No.RM :18031448
Umur : 70 Tahun Ruangan : High Care Unit
No Data Etiologi Problem
1 Data subjektif: - Adanya bendungan cairan Bersihan jalan nafas
Data objektif : dalam rongga pleura tidak efektif
-Tampak terdapat produksi
-Terdengar suara redup saat perkusi
di bagian kiri pada interkosta ke 4 Adanya hambatan
-Terdengar suara nafas tambahan reabsorpsi cairan dirongga
ronchi pleura
-Napas dalam dan cepat
-Pergerakan dada tidak simetris saat
respirasi Efusi pleura
-TTV :
TD:140/78 mmHg
N: 80x/menit Proses peradangan pada
RR:40x/menit rongga pleura
S: 38,3
MAP : 80
SPO2 : 98 % Hipersekresi Mukus

Sekret tertahan di saluran

nafas

Ronchi

Bersihan jalan nafas tidak

 efektif

2 Data subyek Afelektasis paru Gangguan pertukaran

Data objek: gas
- Ph= 7,53 Pertukaran 02 dan c02
- Pco3 = 49,7 mmhg terganggu
- Ttv: td = 140/78 mmhg, s=
38,3, n= 80x/menit, rr= Hasil AGD abnormal
40x/menit, map= 80, spo2=
98% Gangguan pertukaran gas
3 Data subyek:- Luka tetanus Gangguan mobilitas
Data objek : menyebabkan spora fisik
- Seluruh tubuh pasien masih memperbanyak diri
kaku (spasme otot0
- Tonus otot, derajata 0
- Pasien tidak pernah Toksin tetanus
melakuakan aktivitas &
latihan apapun
- Pasien hanya berbaring di
tempat tidur (18 hari) Toksin melekat pada
- Kekuatan otot lemah sambungan
- Skor ADL = 2 (Termasuk neuromudculsr
dalam kategori
ketergantungan total)
- TTV: td = 140/78 mmhg, Toksin
N= 80X/menit, RR= menghambat/memblokade
40x/menit, S= 38,3, spo2= kerja otot
98%
- Pasien tidak dapat
melakukan rom Spasme otot

Gangguan mobilitas fisik

4 . data subyektif:- Spasme otot resiko keruskan
integritas kulit
Data obyektif:
-Pasien tidak pernah melakukan
aktivitas apapun imobilisasi
-pasien hanya berbaring ditempat
tidur selama sakit (18 hari)
 -ttv: bed res total
TD:140/78 mmHg
N:40xmenit resiko dekubitus
S:38,3
MAP;80 resiko keruskan integritas
kulit
SPO2:98

5 data subyektif:- kelemahan otot bicara hambatan komunikasi

(mulut) verbal
Data obyektif:
-Pasien tidak pernah melakukan
aktivitas apapun motorik wicara terganggu
-pasien hanya berbaring ditempat
tidur selama sakit (18 hari)
-ttv: kesulitan berkomunikasi

TD:140/78 mmHg
N:40xmenit
hambatan komunikasi
S:38,3 verbal
MAP;80
SPO2:98

6 Data subyektif;- defisit perawatan diri

kelemahan otot bicara
Data obyektif: (mulut)
-pasien dibantu dalam
menjaga kesehatan
dan kebersihan motorik wicara terganggu

reproduksinya dengan
cara dibantu perawat
kesulitan berkomunikasi
Mandi diatas bet
-wajah tanpak kusam
dan berminyak hambatan komunikasi
verbal
-mata tanpak kotor
 Keadaan sekitar
hidung kotor kelelahan fisik

ketidakmampuan menjaga
kesehata/kebersihan diri

defisit perawatan diri

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA : RUANGAN :

UMUR : NO RM :

A. PROROTAS MASALAH
1. BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
2. GANGGUAN PERTUKARAN GAS
3. GANGGUAN MOBILITAS FISIK
4. RESIKO KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT
5. HAMBATAN KOMUNIKASI VERBAL
6. DEFISIT PERAWATAN DIRI

N Hari/T Dx Tujuan Intervensi Rasional

o gl
1.Kamis, 1 Setelah diberikan 3. Observasi 6. Tanda vital
27/09/ asuhan tanda-tanda merupakan
18 keperawatan vital acuan
selama 3x24 jam mengenai
jalan nafas dapat kondisi pasien
kembali efektif 7. Posisi semi
dengan kriteria 4. Posisikan fowler
hasil : pasien untuk mencegah
1. Rentang meminimalkan refluks dan
nafas ventilator aspirasi
normal (semi fowler ) bakteri dari
2. Tidak lambung ke
terjadi dalam saluran
emfisema nafas
 3. Tidak
terjadi 5. Auskultasi 8. Suara
aspirasi suara nafas. tambahan
Catat adanya menunjukkan
suara jalan nafas
tambahan yang tidak
paten
6. Lakukan 9. Untuk
saciotn pada mempertahan
pipa kan patensi
trakheostomi jalan nafas
dan
penghilangan
sekret di jalan
nafas.

7. Kolaborasi 10. Membantu

pemberian pengenceran
terapi obat sekret agar
untuk mudah di
membantu keluarkan
mengencerkan
2 sekret

1. Observasi 1. Tanda vital

tanda tanda merupakan
Setelah di berikan vital acuan
asuhan 2. Beri posisi mengenai
keperawatan semi fowler kondisi pasien
selama 3x24 jam 3. Auskultasi 2. Posisi semi
diharapkan suara nafas fowler
gangguan 4. Monitor status membantu
pertukaran gas oksigen pasien meminimalka
teratasi dengan n ventilasi
kriteria hasil : 3. Adanya suara
1. Tanda tanda nafas
vital dalam tambahan
batas ketidak
normal patenan jalan
2. Tidak nafas.
adanya 4. Status oksigen
suara nafas yang baik
tambahan menandakan
kualitas
pertukaran
3 gas yang baik.
 5. Mengkaji
1. Kaji kemampuan
kemampuan mobilisasi
pasien dalam pasien untuk
mobilitas memudahkan
Setelah dilakukan 2. Observasi intervensi
asuhan tanda-tanda 6. Mengobserva
keperawatan vital si tanda-tanda
selama 3x24 jam 3. Dampingi dan vital untuk
gangguan mobilitas bantu pasien mengetahui
fisik teratasi saat mobilisasi perubahan
dengan kriteria 4. Melatih pasien kondisi pasien
hasil : dalam 7. Membantu
1. Pasien pemenuhan dalam
meningkat kebutuhan mobilisasi
dalam ADL untuk
aktifitas 5. Ajarkan pasien meningkatkan
fisik cara merubah aktifitas fisik
2. Mengerti posisi 8. Melatih akan
tujuan dan membantu
peningkatan pasien untuk
mobilitas terbiasa
melakukan
pemenuhan
ADL secara
mandiri
9. Merubah
posisi sebagai
4 salah satu
bentuk
mobilisasi
10. Tempat tidur
1. Hindari yang berkerut
kerutan pada beresiko
tempat tidur terjadi
2. Mobilisasi decubitus
pasien ( miring 11. Mobilisasi
kiri miring sebagai salah
Setelah diberikan kanan) satu
asuhan 3. Jaga pencegahan
keperawatan kebersihan decubitus
selama 3 x 24 jam kulit agar tetap 12. Kulit dijaga
gangguan bersih dan kebersihannya
integritas kulit kering untuk
tidak terjadi, 4. Oleskan lotion menghindari
 dengan kriteria atau baby oil terjadinya
hasil: pada daerah penyebaran
1. Tidak terjadi yang tertekan kuman
decubitus pemicu
2. Integritas kulit decubitus
yang baik 13. Penting untuk
dipertahankan menjaga kulit
yang tertekan
agar tetap
5 lembab untuk
menghindari
terjadinya
decubitus
14. Mengetahui
1. Obesrvasi kemampuan
kemampuan bicara pasien
bicara pasien untuk
2. Bicara dengan menentukan
pasien secara tindakan yang
perlahan dan tepat
gunakan 15. Memenuhi
pertanyaan dan
Setalah diberikan yang mengantisipas
asuhan jawabannya i kebutuhan
keperawatan “iya” atau komunikasi
selama 3 x 24 jam “tidak” pasien untuk
6 diharapkan 3. Antisipasi meningkatkan
komunikasi tidak setiap gairah
terhambat, dengan kebutuhan berkomunikas
kriteria hasil : pasien saat i
1. Ekspresi pesan berkomunikasi 16. Mengetahui
verbal dan non kemampuan
verbal lebih 1. Monitoring pasien untuk
bermakna kemampuan menentukan
2. Mampu pasien untuk bantuan atau
mengkoordinas perawatan diri intervensi
i gerakan 2. Beri bantuan yang tepat
dalam dalam bagi pasien
menggunakan pemenuhan 17. Untuk
isyarat ADL memotivasi
3. Pertimbangan pasien agar
Setelah diberikan usia untuk melakukan
asuhan mendorong pemenuhan
keperawatan pelaksanaan ADL
selama 3 x 24 jam aktifitas sehari- 18. Usia lansia
diharapkan defisit hari akhir
perawatan diri 4. Ajarkan memerlukan
teratasi dengan keluarga pasien bantuan
kriteria hasil : untuk pemenuhan
1. Pasien mampu membantu aktifitas
melakukan pasien dalam sehari-hari
perawatan diri pemenuhan secara total
secara mandiri perawatan diri 19. Dukungan
seperti makan, dari keluarga
mandi, minum, untuk ikut
sikat gigi. serta
2. Pasien mampu membantu
melakukan pasien dalam
toileting secara pemenuhan
mandiri perawatan diri
3. Pasien mampu secara
melakukan mandiri.
dressing secara
mandiri
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tgl jam Dx implementasi
Kamis 27 1,2 1. Memposisikan pasien
agustus2018 untuk meminimalkan
ventilasi (semi fowler)
2. Menghindari kerutan
pada tempat tidur
3. Memobilisasi pasien
(miring kiri,miring
kanan)
4. Mengkaji kemampuan
pasien dalam mobilisasi
5. Damping dan bantu
pasien saat mobilisasi
6. Melatih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADL
7. Mengajarkan pasien
cara merubah posisi
8. Mengauskultasi suara
nafas tambahan
9. Melakukan suction pada
pipa trakeostomi
10. Menjaga kbersihan kulit
agartetap bersih dan
kering
11. Mengoleskan lotion
atau baby oil pada
daerah yang tertekan
12. Mempertimbangkan
usia pasien untuk
mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari
13. Mengobservasi
kemampuan bicara
Respon hasil paraf
1. Pasien tampak lebih
rileks setelah diberikan
posisi semi fowler
2. Pasien diberikan
pemasangan linen yang
kencang untuk
menghidari dekubitus
3. Pasien tidak terkaji
adanya dekubitus
setelah diberikan
mobilisasi fisik (miring
kiri,miring kanan)
4. Seluruh tubuh klien
masih kaku dan belum
bisa melakukan apa-
apa
5. Pasien tampak belum
bisa melakukan
mobilisasi walaupun
dengan bantuan
6. Pasien tampaj belum
bisa melatih dirinya
untuk melakukan
pemenuhan ADL
7. Pasien tampak belum
mampu melakukan
perubahan posisi
8. Terauskultasi suara
nafas tambahan suara
ronchi
9. Pasien tampak lebih
rileks secret
dikeluarkan melalui
suction
 pasien 10. Klien dimandikan 2 kali
14. Bicaralah dengan pasien sehari pagi dan sore
secara perlahan dan untuk menjaga kulit
gunakan pertanyaan agar tetap bersih dan
yang jawabanya kering
“ya”atau”tidak” 11. Pasien tetap diberikan
15. Mengantisipasi setiap baby oil setiap selesai
kebutuhan pasien saat mandi untuk
berkomunikasi menghindari dekubitus
16. Memonitor kemampuan 12. Usia klien sudah
pasien untuk perawatan memasuki 70
diri kemungkinan kecil
17. Berikan bantuan dalam pasien bisa melakukan
pemenuhan perawatan aktivitas sehari-harinya
diri pasien sehingga perawat
18. Mengajarkan keluarga membantu melakukan
pasien untuk membantu aktivitas sehari-harinya
dalam pemenuhan 13. Kemampuan bicara
perawatan diri pasien terbatas karena
19. Mengobsrvasi tanda- efek pemakaian
tanda vital ventilatot
14. Pasie hanya menjawab
dan menganggukan
kepala
15. Pasien tampak merasa
senang setelah
kebutuhan
komunikasinya
terpenuhi
16. Pasien tidak mampu
melakukan perawatn
diri apapun
17. Semua kebutuhan
perawatan diri pasien
dibantu oleh perawat
18. Keluarga pasien
tampak mengerti dan
akan membantu pasien
dalam pemenuhan
perawatan diri
19. TD;140/78mmHg
N;80x/menit
S;38,3
SPO2;99%
MAP;80
RR;40x/menit

Jumat 28 1. Memposisikan pasien 1. Pasien tampak lebih

september untuk meminimalkan rileks setelah diberikan
2018 ventilasi (semi fowler) posisi semi fowler
2. Mengobsevasi tanda- 2. TD;130/80 mmHg
tanda vital S;36,8
3. Menghindari kerutan N;90x/menit
pada tempat tidur MAP;90
4. Memobilisasi pasien RR;30x/menit
(miring kiri,miring SPO2;97%
kanan) 3. Pasien diberikan
5. Mengkaji kemampuan pemasangan linen
pasien dalam mobilisasi untuk menghidari
6. Damping dan bantu dekubitus
pasien saat mobilisasi 4. Pasien tetap diberikan
7. Melatih pasien dalam mobilisasi miring
pemenuhan kebutuhan kiri,miring kanan untuk
ADL menghidari dekubitus
8. Mengajarkan pasien 5. Pasien belum bisa
cara merubah posisi melakukan mobilisasi
9. Mengauskultasi suara apapun
nafas tambahan 6. Pasien masih dibantu
10. Melakukan suction pada dalam melakukan
pipa trakeostomi mobilisasi rom pasif
11. Menjaga kbersihan kulit 7. Pasien masih diberi
agartetap bersih dan pelatihan untuk
kering pemenuhan ADL
12. Mengoleskan lotion karena pasien belum
atau baby oil pada mampu memenuhi
daerah yang tertekan kebutuhan ADL
13. Mempertimbangkan 8. Pasien masih dibantu
usia pasien untuk dalam melakukan
mendorong perubahan posisi
pelaksanaan aktivitas 9. Pasien terauskultasi
sehari-hari suara nafas
14. Mengobservasi 10. Pasien tampak lebih
kemampuan bicara rileks setelah secret
pasien dikeluarkan melalui
15. Bicaralah dengan pasien suction
secara perlahan dan 11. Klien dimandikan 2 kali
gunakan pertanyaan sehari pagi dan sore
yang jawabanya untuk menjaga kulit
“ya”atau”tidak” agar tetap bersih dan
16. Mengantisipasi setiap kering untuk
kebutuhan pasien saat menghindari terjadinya
berkomunikasi penyebaran kuman
17. Memonitor kemampuan pemicu dekubitus
pasien untuk perawatan 12. Pasien tetap diberikan
diri baby oil 2 kali sehari
18. Berikan bantuan dalam setelah mandi untuk
 pemenuhan perawatan menghindari dekubitus
diri pasien 13. Usia klien sudah
19. Mengajarkan keluarga memasuki usia 70
pasien untuk membantu tahun kemungkinan
dalam pemenuhan kecil pasien bisa
perawatan diri melakukan aktivitas
20. Berkolaborasi sehari-harinya sehingga
pemberian obat untuk perawat membantu
membantu melakukan aktivitas
mengencerkan secret sehari-hari
14. Kemampuan bicara
pasien terbatas karena
efek pemasangan
ventilator
15. Pasien hanya
menjawab dengan
menganggukan kepala
16. Pasien tampak merasa
senang setelah
kebutuhan
komunikasinya
terpenuhi
17. Pasien tidak mampu
melakukan perawatan
diri apapun setiap
perawatan kebutuhan
dibantu perawat
18. Semua kebutuhan
perawatan diri pasien
dibantu oleh perawat
19. Keluarga pasien
tampak mengerti dan
akan membantu pasien
dalam pemenuhan
perawatan diri
20. Berkolaborasi
pemberian obat sesuai
indikasi
- Ranitidine 50mg
- Gentamisin 20mg
- Furosemide 20mg
Sabtu 1. Mengebservasi tanda 1. Td : 120/80 mmhg
29/09/2018 tanda vital S : 36,4
2. Memposisikan pasien N : 75 x/ mnt
untuk meminimalkan MAP : 70
ventilasi (semi fowler) RR : 21x/mnt
3. Menghindari kerutan Spo2 : 97 %
pada tempat tidur 2. Pasien tampak lebih
4. Memobilisasi pasien
(miring kiri,miring
kanan) 3.
5. Mengkaji kemampuan
pasien dalam mobilisasi
6. Damping dan bantu
pasien saat mobilisasi 4.
7. Melatih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADL
8. Mengajarkan pasien 5.
cara merubah posisi
9. Mengauskultasi suara
nafas tambahan 6.
10. Melakukan suction pada
pipa trakeostomi
11. Menjaga kbersihan kulit
agar tetap bersih dan 7.
kering
12. Mengoleskan lotion
atau baby oil pada
daerah yang tertekan
13. Mempertimbangkan 8.
usia pasien untuk
mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari
14. Mengobservasi 9.
kemampuan bicara
pasien 10.
15. Bicaralah dengan pasien
secara perlahan dan
gunakan pertanyaan
yang jawabanya
“ya”atau”tidak”
16. Mengantisipasi setiap 11.
kebutuhan pasien saat
berkomunikasi
17. Memonitor kemampuan
pasien untuk perawatan
diri
18. Berikan bantuan dalam 12.
pemenuhan perawatan
diri pasien
19. Mengajarkan keluarga 13.
pasien untuk membantu
dalam pemenuhan
perawatan diri
rileks setelah diberikan
posisi semi fowler
Pasien diberikan
pemasangan linen
untuk menghidari
dekubitus
Pasien sudah diberikan
mobilisasi miring
kiri,miring kanan untuk
menghidari dekubitus
Pasien sudah dapat
menggerakkan tangan
dan jari-jarinya
Pasien sudah mampu
melakukan mobilisasi
pada ekstermitas atas
secara mandiri
Pasien belum mampu
melakukan pemenuhan
ADL meskipun sudah
mengalami
peningkatan fisik
Pasien sudah tampak
mengerti namun belum
bisa melakukan
perubahan posisi
secara mandiri
Terauskultasi suara
nafas ronki
Suction tetap di
lakukan demi
kenyamanan pasien
dan pasien tampak
rileks setelah dilakukan
suction
Klien dimandikan 2 kali
sehari pagi dan sore
untuk menjaga kulit
agar tetap bersih dan
kering sehingga dapat
menghindari dekubitus
Pasien tetap diberikan
baby oil 2x sehari agar
tidak terjadi dekubitus
Usia klien sudah
memasuki usia 70
tahun kemungkinan
kecil pasien bisa
 melakukan aktivitas
sehari-harinya sehingga
segala aktifitas masi di
bantu perawat.
14. Kemampuan
komunikasi pasien
meningkat dengan cara
memberikan isyarat
dengan gerakan mulut
15. Pasien hanya
menjawab dengan
anggukan kepala dan
geraakn mulut
16. Pasien tampak
menunjukan respon
kepuasan setelah
kebutuhan komunikasi
terpenuhi.
17. Pasien masih belum
mampu melakukan
perawatan diri secara
mandiri dan ADL masih
di bantu total oleh
perawat/
18. Keluarga pasien
tampak mengerti dan
akan membantu pasien
dalam pemenuhan
perawatan diri
19. Berkolaborasi
pemberian obat secara
indikasi
- Ranitidine 50 mg
- Gentamisin 20 mg
- Furosemide 20
V EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA : TN A NO RM : 18 03 74 48

UMUR : 70 th RUANGAN : HCU

Hari/tgl Ja D Evaluasi Paraf

m x

1 S:

O : - pasien masih terpasang ventilator

- Masih terdapat produksi sekret
- pasien tidak mengalami aspirasi dari lambung ke
saluran napas
- retang napas belum teratur
-tidak terjadi ampisiema

A : masalah belum teratasi.

P : Intervensi dilanjutkan
-posisikan pasien
-Auskultasi suara napas
-Kolaborasi pemberian obat

2 S:

O : - Masih terdapat suara tambahan ronchi

- TTV dalam batas normal
TD : 120/70 mmhg
N : 95x/menit
S : 37,2 C
R : 21x/menit
SpO2 :98%

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan
- observasi tanda tanda vital
-beri possisi semi fowler
- auskultasi suara napas
- monitor status oksigen
3 S:

O : - pasien menunjukan peningkatan dalam aktivitas fisik

- pasien mampu mengangkat tangannya
- pasien mampu meregangkan jari jari tangannya
- pasien tampak senang mengetahui peningkatannya
dalam mobilitas

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan
- kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- kaji tanda tanda vital
- damping saat mobolisasi
- melatih pasien dalam pemenuhan ADL

4 S:

O : -pasien tidak terkaji dekubitus setelah diberikan

perubahan posisi (miring kiri dan miring kanan )
- pasien dipertahankan integritas kulit yang masih baik
dengan cara menjaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan mengoleskan lotion atau baby oil pada
daerah yang tertekan.

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

5 S:

O : - kemampuan komunikasi pasien meningkat

- wajah sudah tidak kaku sehingga pasien dapat
mengekspresikan pesan nonverbal dan memberi
isyarat jika ingin berkomunikasi dengan cara
mengerakkan bibirnya membentuk kata kata-kata
tertentu

A : Masalah teratasi

P : intervensi di hentikan
6 S:

O : - pasien belum mampu melakukan perawatan diri

secara mandiri, seluruh perawatan diri dan ADLnya
masih dibantu total oleh perawat
- pasien belum mampu melakukan toileting secara
mandiri, kegiatan toiletin masih membutuhkan alat
alat bertentu, seperti kateter untuk berkemih dan
pempers untuk berdevekasi
- pasien belum mampu menggunakan pakaian secaran
mandiri dan dibantu penuh oleh keluarga dan
perawat

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
-monitor kemempuan perawatan diri pasien
-beri bantuan dalam pemenuhan ADL
-pertimbangkan usia untuk mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari hari
-ajarkan keluarga pasien untuk membantu pasien
dalam pemenuhan perawatan diri.