Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/201
TERAKREDITASI BAN PT. NOMOR 351/SK/BAN-PT/Akred/PT/IV/2015
Komplek Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung- Badung
Telp. (0361) 433132, Fax. 419959 Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali. ac.id

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. D

DENGAN POST OP FRAKTUR INTERTROCHANTER FEMUR DEKSTRA
TANGGAL 23-29 SEPTEMBER 2019 DI RUANG JANGER RSD MANGUSADA

I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 21 September 2019
B. Tanggal Pengkajian : 23 September 2019
C. Jam Pengkajian : 08.00 wita
D. CM : 337347
E. Sumber Data : Pasien dan keluarga pasien
F. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Ny. D
Umur : 61 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan :SD
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Banjar pamaron baleran munggu
Status Pernikahan : Menikah

2. Penanggung Jawab Pasien

Nama : Ny. H
Umur : 47 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :Swasta
Alamat : Banjar pamaron baleran munggu
Status Pernikahan : Menikah
Hub. Dengan PX : Anak pasien
G. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Pada tanggal 21 September 2019, pukul 09.00 wita, pasien masuk rumah sakit
dengan keluhan nyeri di paha bagian kanan, separuh tubuhnya terasa lemah
saat digerakan.
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan nyeri pada paha kanannya

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan nyeri pada paha bagian kanan sejak tanggal 21 September
2019, pasien merasakan nyeri saat terjatuh dari tempat tidur saat akan mematikan
TV. Pasien mengatakan dirinya langsung dibawa ke IGD oleh keluarganya, pada
pukul 09.00 wita pasien sudah mendapatkan perawatan, dan di IGD langsung
dilakukan pemeriksaan pada bagian nyeri dikaki pasien, dilakukan rontgen
didapatkan hasil pasien mengalami fraktur intertrochanter femur dekstra, ttv
didapatkan hasil TD=130/90 mmHg, RR=20x/menit, N=80x/menit, S= 36,6°C dan
setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter dan perawat pasien disarankan untuk
rawat inap di rumah sakit untuk mendapatkan tindakan selanjutnya di ruang janger.
Saat dikaji pasien mengeluh nyeri dikaki kanan bagian paha, nyeri seperti tertusuk-
tusuk, klien mengeluh sakitnya sakit saat digerakkan, pasien lebih banyak diam
ditempat tidur, saat dikaji skala nyeri dari 1-10 pasien mengatakan nyerinya berada
di no 8 (berat).

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan dulu belum pernah mengalami sakit seperti ini, pasien juga
tidak pernah dirawat inap di rumah sakit sebelumnya dan tidak mempunyai
penyakit penyerta lainnya.

4. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi apapun, baik terhadap obat-
obatan, makanan, minuman, bulu binatang, dan lainnya.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti
DM, asma, TBC, hipertensi dan keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai
penyakit berat seperti jantung akut paru.
 6. Genogram

61 th

Keterangan Genogram
Menikah pasien

Keturunan tinggal serumah

Perempuan perempuan meninggal

laki-laki laki-laki meninggal

H. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan penyakit yang dialaminya murni penyakit medis bukan non
medis.
Saat sakit:
Pasien mengatakan akan menuruti tindakan yang diberikan oleh dokter dan akan
berhati-hati dan lebih mengutamakan kesehatan.

2. Nutrisi dan Metabolik

Sebelum sakit:
Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi, lauk,
dan sayuran. Setiap makan pasien mampu menghabiskan minuman air putih 6
sampai 8 gelas/ hari atau sekitar 200-1400cc/ hari.
 Saat sakit:
Pasien mengatakan tidak mengalami penurunan nafsu makan pasien mampu
menghabiskan porsi dari makanan yang disediakan dengan komposisi nasi, lauk,
dan sayuran. Pasien juga mengatakan minum air putih sekitar 200-1400cc/hari.

3. Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Maakan/ minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM √
0 : Mandiri 2 : Di bantu orang 4 : Tergantung total
1: Menggunakan alat bantu 3: Di bantu orang lain dan alat
Sebelum sakit:
Ny. D mengatakan semua aktivitasnya dilakukan secara mandiri.
Saat sakit:
Tn.N mengatakan semua aktivitasnya tidak bisa dilakukan secara mandiri,
makan/minum dan berpakaian dibantu orang, beserta mandi, toileting, berpindah
dan mobilisasi ditempat tidur & ambulasi ROM dibantu orang lain dan alat.

4. Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit:
Pasien mengatakan tidak ada gangguan saat tidur, pasien tidur selama 8 jam mulai
dari pukul 22.00-06.00 wita dengan kualitas tidur nyenyak. Pasien juga
mengatakan biasa tidur siang kurang lebih 1 jam dari pukul 13.00-14.00 wita
Saat sakit:
Pasien mengatakan tidur yang cukup baik selama 6 jam/hari dan terkadang pasien
juga bangun tiba-tiba karena nyerinya yang saketika.

5. Eliminasi
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan tidak ada masalah saat BAB atau BAK. Pasien BAB 1-2x/hari
dengan konsistensi lembek, warna kuning, tidak terdapat darah atau lendir, bau
khas feses. Pasien juga mengatakan BAK 4-5x/hari dengan warna kuning, bau khas
urine.
 Saat sakit:
Pasien mengatakan tidak ada gangguan BAB atau BAK, pasien BAB 1-2x/hari
dengan konsistensi lembek, warna kuning, tidak terdapat darah atau lendir, bau
khas feses. Pasien mengatakan BAK 3-4x/hari dengan warna kuning, bau khas
urine dan tidak ada nyeri.

6. Pola Persepsi Diri ( Konsep Diri)

a. Gambaran diri/ body image
Pasien mengatakan sadar akan penampilannya dan mampu menggambarkan
dirinya.
b. Identitas diri
Pasien mengatakan mampu mengenali diri sendiri seperti nama, umur, alamat
dll.
c. Peran
Pasien mengatakan dirinya sebagai anak dari 3 orang saudara.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas secara mandiri sebelum sakit dan
saat sakit aktivitasnya dibantu orang maupun alat.
e. Harga diri
Pasien mengatakan dapat dicintai dan penting dalam keluarganya.

7. Peran dan hubungan social

Sebelum sakit :
Pasien mengatakan mengalami perannya sebagai orang tua untuk membantu anak-
anaknya, pasien juga mengatakan memiliki hubungan baik dengan keluarga,
teman, dan masyarakat sekitar
Saat sakit:
pasien mengatakan meskipun dalam keadaan sakit hubungan dengan keluarganya,
teman-teman, dan petugas kesehatan masih tetap baik namun pasien tidak mampu
membantu memperhatikan anak-anaknya

8. Seksual dan reproduksi

Sebelum sakit:
Pasien mengatakan berjenis kelamin perempuan sudah menoupause dan tidak
mengalami masalah
Saat sakit:
 Pasien mengatakan berjenis kelamin perempuan sudah menoupause dan tidak
mengalami masalah.
9. Manajemen Koping
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah, dan jika ada masalah pasien selalu
meminta saran kepada suaminya maupun anak-anaknya.
Saat sakit:
Pasien mengatakan masih tetap meminta saran dengan suaminya dan berdiskusi
dengan keluaganya

10. Kognitif Perseptual

Sebelum sakit:
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan panca indranya, pasien
memiliki pola fikir terbuka dan berpikir positif.
Saat sakit:
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada panca indranya, pasien masih
memiliki pola piker terbuka dan berpikir positif.

11. Nilai dan Kepercayaan

Sebelum sakit:
Pasien mengatakan beragama hindu dan pasien biasanya melakukan
bersembahyangan 1 kali sehari.
Saat sakit:
Pasien mengatakan menganut agama hindu dan jika ingin sembahyang pasien
hanya berdoa di ruangan saja.

I. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
TD : 130/90 mmHg Nadi : 80 x/ menit
Suhu : 36,6oC RR : 20 x/ menit
2. Kesadaraan : Composmetis
GCS : 15
Eye :4
Motorik : 6
Verbal : 5
3. Keadaan Umum :
a. Sakit/ nyeri : Ringan Sedang √ Berat
Skala nyeri :8
 Lokasi nyeri : paha bagian kanan
b. Status gizi : Gemuk √ Normal Kurus
BB : 54 kg TB : 156 cm
c. Sikap : Tenang Gelisah
√ Menahan nyeri
d. Personal hygiene : √ Bersih Kotor
Lain- lain : tidak ada
e. Orientasi waktu/ tempat/ orang : √ Baik Terganggu
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
 Bentuk : √ Mesochepale Mikrochepale
Hidrochepale
Lain-lain : tidak ada
 Lesi/ luka : - Hematome - Pendarahan
Luka Sobek
-
b. Rambut
 Warna : putih beruban
 Distribusi rambut : tipis lurus
 Kelainan : tidak ada
c. Mata
 Penglihatan : √ Normal Kaca mata/ Lensa
Lain-lain :-
 Sklera : √ Ikterik Tidak ikterik
 Konjungtiva : Anemis √ Tidak anemis
 Pupil : √ Isokor Anisokor
Midriasia Katarak
 Kelainan : Kebutaan kanan/ kiri
 Data Tambahan : tidak ada
d. Hidung
 Penghidung : √ Normal Ada gangguan..............
 Secret/ darah/polip: -
 Tarikan cuping hidung : Ya √ Tidak
Lain-lain :-
e. Telinga
 Pendarahan : √ Normal Kerusakan
Tuli kanan/kiri Tinnitus
Alat bantu dengar
 Lain-lain :-
 Skret/cairan/darah : Ada √ Tidak
Bau :tidak ada warna : tidak ada
f. Mulut dan gigi
 Bibir : √ lembab kering cianosis pecah- pecah
 Mulut dan Tenggorokan : √ Normal Lesi Stomatitis
 Gigi : penuh/ normal √ ompong lain-lain
g. Leher
 Pembesaran tyroid : Ya √ Tidak

 Lesi : √ Tidak Ya, di sebelah.......

 Nadi karotis : √ Teraba Tidak
 Pembesaran limfoid : Ya √ Tidak
h. Thorax
 Jantung : 1. Nadi : 80 x/ menit
2. Kekuatan : √ kuat lemah
3. Irama : √ teratur tidak
4. Lain-lain:.....-........................................
 Paru-paru :1. Frekuensi nafas : √ teratur tidak
2. Kualitas : √ normal dalam dangkal
3. Suara nafas : √ vesikuler ronchi wheezing
4. Batuk : Ya √ Tidak
5. Sumbatan jalan nafas : - sputum - lendir
Darah ludah
- -

 Retraksi dada : √ Ada Tidak

 I : Bentuk dada anterior dan posterior simetris, nafas teratur tidak ada lesi
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan .
P : suara sonor pada paru-paru, dan suara peka pada jantung.
A : suara paru-paru vesikuler dan irama jantung reguler
i. Abdomen
 Peristaltik usus : √ Ada: 8x/menit Tidak ada
Hiperperistaltik lain-lain
 Kembung : Ya √ Tidak

 Nyeri tekan : √ Tidak Ya, dikuadran....../bagian.......

 Ascitas : Ada √ Tidak ada

 I : Bentuk simetris warna kulit sama dengan sekitarnya dan tidak ada
jaringan parut
 A : suara bising usus terdengar 8x/ menit pada ke 4 kuadran tidak terdengar
gesekan pada hepar
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada kembung perut.
P : tidak terdengar suara timpani pada usus
j. Genetalia
 Pimosis : Ya √ Tidak

 Alat bantu : Ya √ Tidak

 Kelaina : √ Tidak Ya, berupa.........................

k. Kulit
 Tugor : √ Elasitas Kering lain-lain..............
 Laserasi : - Luka - Memar - lain-lain di daerah.....
 Warna kulit : √ Normal ( putih/sawo matang/hitam)
Pucat sianosis ikterik
Lain-lain...................
l. Ekstremitas
 Kekuatan otot :

5555 5555

4444 2222

 ROM : penuh √ terbatas

 Hemiplegic : √ tidak ya, kanan/kiri
 Akral : √ hangat dingin
 Capillary refill time : √ <3 detik >3 detik
 Edema : √ tidak ada ada di daerah
 Lain-lain..................................................................................
m. Data pemeriksaan fisik tambahan
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
n. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium (21 September 2019)
Hematologi rutin
HGB L 10.7 g/dL
RBC L 3.58 10xg/dL
HCT L 32.2%
 RDW-CV H 15.0%
WBC H 13.448 10xG/uL
 Rontgen
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Lain-lain
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
Terapi Medik
Tanggal :

NO TERAPI DOSIS FUNGSI TERAPI CARA PEMAKAIAN

Infuse NS 20 tpm Untuk IV
(Nacl) (500 ml) meningkatkan
asupan cairan
pasien

Paracetamol 1gr Untuk mengurangi IV

fls (3x1gr) rasa nyeri atau sakit
pad pasien