1.

TINJAUAN TEORI
A. DEFINISI
a. Persalinan adalah proses pengeluaran bayi dengan usia kehamilan
cukup bulan, letak memanjang atau sejajar sumbu badan ibu,
presentase belakang kepala, keseimbangan diameter kepala bayi dan
panggul ibu, serta dengan tenaga ibu sendiri. (Prawirohardjo, 2009).
b. Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang
cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran
plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Asrinah, 2010).
c. Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Mitayani, 2009).
Jadi kesimpulan yang dapat penulis ambil,persalinan normal
adalah proses pengeluaran janin yang dapat hidup dari dalam uterus
dan keluar melalui vagina secara spontan pada kehamilan cukup
bulan tanpa bantuan alat dan tidak terjadi komplikasi pada ibu
ataupun pada janin dengan presentasi belakang kepala berlangsung
dalam kurang dari 24 jam.

B. ANATOMI FISIOLOGI

1. Alat Genetalia Eksterna

a. Mons Pubis
Adalah bantalan berisi lemak yang terletak di permukaan
anterior simfisis pubis. Mons pubis berfungsi sebagai bantalan
pada waktu melakukan hubungan seks.
b. Labia Mayora (bibir besar)
 Labia mayora ialah dua lipatan kulit panjang melengkung yang
menutupi lemak dan jaringan ikat yang menyatu dengan mons
pubis. Keduanya memanjang dari mons pubis ke arah bawah
mengelilingi labia monora, berakhir di perineum pada garis
tengah. Labia mayora melindungi labia minora, meatus
urinarius, dan introitus vagina (muara vagina).
c. Labia Minora (bibir kecil)
Labia minora, terletak di antara dua labia mayora, merupakan
lipatan kulit yang panjang, sempit dan tidak berambut yang
memanjang ke arah bawah dari bawah klitoris dan menyatu
dengan fourchette. Sementara bagian lateral dan anterior labia
biasanya mengandung pigmen, permukaan medial labia
minora sama dengan mukosa vagina; merah muda dan basah.
Pembuluh darah yang sangat banyak membuat labia berwarna
merah kemurahan dan memungkinkan labia minora
membengkak, bila ada stimulus emosional atau stimulus fisik.
d. Klitoris
Klitoris adalah organ pendek berbentuk silinder dan erektil
yang terletak tepat dibawah arkus pubis. Dalam keadaan tidak
terangsang, bagian yang terlihat adalah sekitar 6 x 6 mm atau
kurang. Ujung badan klitoris di namai glans dan lebih sensitif
daripada badannya. Saat wanita secara seksual terangsang,
glans dan badan klitoris membesar.
e. Vulva
Adalah bagian alat kandungan luar yang berbentuk lonjong,
berukuran panjang mulai dari klitoris, kanan kiri dibatasi bibir
kecil, sampai ke belakang dibatasi perineum.
f. Vestibulum
Vestibulum ialah suatu daerah yang berbentuk seperti perahu
atau lonjong, terletak di antara labia minora, klitoris dan
fourchette. Vestibulum terdiri dari muara utetra, kelenjar
parauretra (vestibulum minus atau skene), vagina dan kelenjar
paravagina (vestibulum mayus, vulvovagina, atau Bartholini).
Permukaan vestibulum yang tipis dan agak berlendir mudah
teriritasi oleh bahan kimia (deodorant semprot, garam-
 garaman, busa sabun), panas, rabas dan friksi (celana jins yang
ketat).
g. Fourchette
Fourchette adalah lipatan jaringan transversal yang pipih dan
tipis, terletak pada pertemuan ujung bawah labia mayora dan
minora di garis tengah dibawah orifisium vagina. Suatu
cekungan kecil dan fosa navikularis terletak di antara
fourchette dan himen.
h. Perineum
Perineum terletak diantara vulva dan anus, panjangnya rata-
rata 4 cm. Jaringan yang menopang perineum adalah
diafragma pelvis dan urogenital. Perineum terdiri dari otot-otot
yang dilapisi, dengan kulit dan menjadi penting karena
perineum dapat robek selama melahirkan.
2. Alat Genetalia Interna
a. Ovarium
Ovarium merupakan organ yang berfungsi untuk
perkembangan dan pelepasan ovum, serta sintesis dari sekresi
hormone steroid. Ukuran ovarium, panjang 2,5 – 5 cm, lebar
1,5 – 3 cm, dan tebal 0,6 – 1 cm. Normalnya, ovarium terletak
pada bagian atas rongga panggul dan menempel pada lakukan
dinding lateral pelvis di antara muka eksternal yang divergen
dan pembuluh darah hipogastrik Fossa ovarica waldeyer.
Ovarium melekat pada ligamentum latum melalui
mesovarium. Dua fungsi ovarium ialah menyelenggarakan
ovulasi dan memproduksi hormon. Ovarium juga merupakan
tempat utama produksi hormon seks steroid (estrogen,
progesteron, dan androgen) dalam jumlah yang dibutuhkan
untuk pertumbuhan, perkembangan dan fungsi wanita normal.
b. Vagina
Vagina, suatu struktur tubular yang terletak di depan rectum
dan di belakang kandung kemih dan uretra, memanjang dari
introitus (muara eksterna di vestibulum di antara labia minora
vulva) sampai serviks (portio). Vagina merupakan
penghubung antara genetalia eksterna dan genetalia interna.
 Bagian depan vagina berukuran 6,5 cm, sedangkan bagian
belakang berukuran 9,5 cm. Vagina mempunyai banyak fungsi
yaitu sebagai saluran keluar dari uterus dilalui sekresi uterus
dan kotoran menstruasi sebagai organ kopulasi dan sebagai
bagian jalan lahir saat persalinan. Vagina adalah suatu tuba
berdinding tipis yang dapat melipat dan mampu meregang
secara luas. Ceruk yang terbentuk di sekeliling serviks yang
menonjol tersebut disebut forniks: kanan, kiri, anterior dan
posterior. Mukosa vagina berespons dengan cepat terhadap
stimulasi estrogen dan progesteron. Sel-sel mukosa tanggal
terutama selama siklus menstruasi dan selama masa hamil.
Sel-sel yang diambil dari mukosa vagina dapat digunakan
untuk mengukur kadar hormon seks steroid. Cairan vagina
berasal dari traktus genitalia atas atau bawah. Cairan sedikit
asam. Interaksi antara laktobasilus vagina dan glikogen
mempertahankan keasaman. Apabila pH naik di atas lima,
insiden infeksi vagina meningkat.
c. Uterus
Uterus merupakan organ muskular yang sebagian tertutup oleh
peritoneum / serosa. Bentuk uterus menyerupai buah pir yang
gepeng. Uterus wanita nullipara panjang 6-8 cm, dibandingkan
dengan 9-10 cm pada wanita multipara. Berat uterus wanita
yang pernah melahirkan antara 50-70 gram. Sedangkan pada
yang belum pernah melahirkan beratnya 80 gram / lebih.
Uterus terdiri dari:
1) Fundus uteri, merupakan bagian uterus proksimal, kedua
tuba fallopi berinsensi ke uterus.
2) Korpus uteri, merupakan bagian uterus yang terbesar.
Rongga yang terdapat pada korpus uteri disebut kavum
uteri. Dinding korpus uteri terdiri dari 3 lapisan: serosa,
muskula dan mukosa. Mempunyai fungsi utama sebagai
janin berkembang.
3) Serviks, merupakan bagian uterus dengan fungsi khusus,
terletak dibawah isthmus. Serviks memiliki serabut otot
 polos, namun terutama terdiri atas jaringan kolagen,
ditambah jaringan elastin serta pembuluh darah.
4) Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan: endometrium,
miometrium, dan sebagian lapisan luar peritoneum
parietalis.
d. Tuba Falopii
Tuba falopii merupakan saluran ovum yang terentang antara
kornu uterine hingga suatu tempat dekat ovarium dan
merupakan jalan ovum mencapai rongga uterus. Panjang tuba
fallopi antara 8-14 cm. Tuba falopii oleh peritoneum dan
lumennya dilapisi oleh membran mukosa. Tuba fallopi terdiri
atas: pars interstialis : bagian tuba yang terdapat di dinding
uterus, pars ismika : bagian medial tuba yang sempit
seluruhnya, pars ampularis : bagian yang terbentuk agak lebar
tempat konsepsi terjadi, pars infudibulum : bagian ujung tuba
yang terbuka ke arah abdomen mempunyai rumbai/umbul
disebut fimbria.
e. Serviks
Bagian paling bawah uterus adalah serviks atau leher. Tempat
perlekatan serviks uteri dengan vagina, membagi serviks
menjadi bagian supravagina yang panjang dan bagian vagina
yang lebih pendek. Panjang serviks sekitar 2,5 sampai 3 cm, 1
cm menonjol ke dalam vagina pada wanita tidak hamil.
Serviks terutama disusun oleh jaringan ikat fibrosa serta
sejumlah kecil serabut otot dan jaringan elastic.
3. Anatomi Otot Perut dan Fasia
a. Fasia
Di bawah kulit, fasia superfisialis dibagi menjadi lapisan
lemak yang dangkal, Camper's fasia, dan yang lebih dalam
lapisan fibrosa, Fasia profunda terletak pada otot-otot perut.
Menyatu dengan fasia profunda paha. Susunan ini
membentuk pesawat antara Scarpa's fasia dan perut dalam
fasia membentang dari bagian atas paha bagian atas perut.
Di bawah lapisan terdalam otot abdominis transverses,
terletak fasia transversalis. Para fasia transversalis
dipisahkan dari peritoneum parietalis oleh variabel lapisan
lemak. Fascias adalah lembar jaringan ikat atau mengikat
bersama-sama meliputi struktur tubuh.
b. Otot Perut
Otot perut terdiri dari : otot dinding perut anterior dan
lateral, serta otot dinding perut posterior. Otot dinding perut
anterior dan lateral (rectus abdominis) meluas dari bagian
depan margo costalis di atas dan pubis di bagian bawah.
Otot itu disilang oleh beberapa pita fibrosa dan berada
didalam selubung. Linea alba adalah pita jaringan yang
membentang pada garis tengah dari procecuss xiphodius
sternum ke simpisis pubis, memisahkan kedua musculus
rectus abdominis. Obliquus externus, obliquus internus dan
transverses adalah otot pipih yang membentuk dinding
abdomen pada bagian samping dan depan. Serat obliquus
externus berjalan ke arah bawah dan atas, serat obliquus
internus berjalan ke atas dan ke depan ; serat transverses
(otot terdalam dari otot ketiga dinding perut) berjalan
transversal di bagian depan ketiga otot terakhir otot
berakhir dalam satu selubung bersama yang menutupi
rectus abdominis. Otot dinding perut posterior (Quadrates
 lumbolus) adalah otot pendek persegi pada bagian belakang
abdomen, dari costa keduabelas diatas ke krista iliaca.

C. ETIOLOGI
Penyebab persalinan belum pasti diketahui, namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal, struktur rahim, sirkulasi
rahim ,pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011)
1. Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone
progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang
otot –otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan
pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone turun.
2. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone
menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan
kontraksi rahim.
3. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan
iskemik otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-
plasenta.
4. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus
franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya
oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus
5. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang
dimasukan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang
pleksus frankenhauser, amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin
drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.
Bentuk Persalinan
1. Persalinan spontan
 Bila persalinan seuruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri
dan melalui jlan lahir.
2. Persalinan buatan
Bila perslinan dengan bantuan tenaga diluar misalnya ekstraksi
dengan farceps atau dilakukan operasi section caesarea.
3. Persalinan anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari
lur dengan rangsangan, misalnya pemberian pitocin atau
prostaglandin dan pemecahan ketuban(Depkes, 2008).
Istilah yang Berkaitan Dengan Umur Kehamilan
1. Abortus
Adalah terhentinya kehamilan sebelum janin dapat hidup, berat
janin dibawah 1000 gram dan tua kehamilan dibawah 28 minggu.
2. Partus prematurus
Adalah persalinan dari hasil konsepsi pada kehhamilan 28-36
minggu, janin dapat hidup tetapi premature, berat janin antara
1000-2500 gram.
3. Partus maturus atau aterm
Adalah partus pada kehamilan 37-40 minggu, janin matur, berat
badan diatas 2500 gram.
4. Partus post maturus ( seratinus )
Adalah persalinan yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu
persalinan yang ditaksir
5. Partus presipitatus
Adalah partus yang berlangsung cepat, mungkin dikamar mandi,
dsb.
6. Partus percobaan
Adalah suatu penilaian kemajuan persalinan untuk memperoleh
bukti tentang ada atau tidaknya disproporsi sefalopelvik(Depkes,
2008).
D. TANDA DAN GEJALA
Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan
fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang
disebabkan:
1. Kontraksi Braxton hicks
2. Ketegangan dinding perut
3. Ketegangan ligamentum rotandum
4. Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah

Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :

1. Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
2. Dibagian bawah terasa sesak
3. Terjadi kesulitan saat berjalan
4. Sering miksi ( beser kencing )
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks
dikemukakan sebagai keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu.
Hal ini terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,progesterone,
dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan makin tua
hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang
sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih seringb
sebagai his palsu. Sifat his permulaan ( palsu ) :
1. Rasa nyeri ringan di bagian bawah
2. Datangnya tidak teratur
3. Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
4. Durasinya pendek
5. Tidak bertambah bila beraktifitas
Proses persalinan dimulai bila ada tanda-tanda:
1. Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :
a. Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
b. Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya
makin besar
 c. Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
d. Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah
2. Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his
persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :
a. Pendataran dan pembukaan
b. Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis
servikalis lepas
c. Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
3. Pengeluaran Cairan
a. Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan
pengeluaran cairan
b. Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap.
c. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung
dalam waktu 24 jam, (Hafifah, 2011).

E. PATOFISIOLOGI
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus
yang dapat menyebabkan nyeri. Ini dipengaruhi oleh adanya
keregangan otot rahim, penurunan progesteron, peningkatan
oxytoksin, peningkatan prostaglandin, dan tekanan kepala bayi.
Dengan adanya kontraksi maka terjadi pemendekan SAR dan
penipisan SBR. Penipisan SBR menyebabkan pembukaan servik.
Penurunan kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap antara lain
enggament, descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi internal, ekstensi,
ekspulsi kepala janin, rotasi eksterna. Semakin menurunnya kepala
bayi menimbulkan rasa mengejan sehingga terjadi ekspulsi. Ekspulsi
dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir akibatnya akan
terasa nyeri. Setelah bayi lahir kontraksi rahim akan berhenti 5-10
menit, kemudian akan berkontraksi lagi. Kontraksi akan mengurangi
area plasenta, rahim bertambah kecil, dinding menebal yang
menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap. Dari berbagai
 implantasi plasenta antara lain mengeluarkan lochea, lochea dan
robekan jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang
dapat menyebabkan terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan
plasenta maka produksi estrogen dan progesteron akan mengalami
penurunan, sehingga hormon prolaktin aktif dan produksi laktasi
dimulai. (Estiwidani, 2008)

F. PATHWAY
Terlampir

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan USG (Ultrasonografi)adalah pemerisaan jani
menggunakan frekuensi gelombang suara tinggi yang dipantulkan
ke tubuh untuk mengetahui gambaran rahim yang disebut
sonogram.
2. Pemeriksaan Laboratorium adalah pemeriksaan untuk mendapat
informasi tentang kesehatan pasien, (Estiwidani, 2008).

H. PENATALAKSANAAN
Memimpin persalinan dengan mengajarkan ibu untuk mengejan setiap
ada his dengan cara tarik nafas sedalam mungkin dipertahankan
dengan demikian diafragma membantu otot dinding rahim mendorong
ke arah jalan rahim.
1. Bila kontraksi hilang ibu dianjurkan nafas dalam secara teratur
2. Demikian seterusnya sampai kepala anak akan lahir lalu ibu
diminta untuk bernafas hal ini agar perinium meregang pelan dan
mengontrol lahirnya kepala tidak terlalu cepat
3. Menolong melahirkan kepala
a. Letakkan satu tangan pada kepala bayi agar defleksi tidak
terlalu cepat
 b. Menahan perinium dengan satu tangan lainnya yang dialasi
duk steril agar tidak terjadi robekan.
c. Setelah muka bayi lahir diusap dengan kasa steril untuk
membersihkan dari kotoran
4. Melahirkan bayi
Periksa tali pusat, bila ada lilitan tali pusat dilonggarkan dulu dan
bila lilitan terlalu erat maka diklem pada dua tempat dan dipotong
sambil melindungi leher anak.
Melahirkan anak dan anggota seluruhnya
a. Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi
(biparietal)
b. Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu
depan dan tarikan ke atas untuk melahirkan bahu belakang
c. Selipkan satu tangan ke bahu dan lengan bagian belakang
bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan
lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh
seluruhnya.
5. Merawat bayi
a. Pegang erat bayi agar jangan jatuh, letakkan di perut ibu
b. Bebaskan jalan nafas bayi dengan menghisap lendir dari
mulut dan hidung bayi
c. Potong tali pusat yang sebelumnya diklem 15 cm dari perut
bayi dan klem kedua 2 cm dari klem pertama lalu dipotong
diantaranya, kemudian dijepit atau ditali, dibungkus kasa
betadin atau kasa alkohol 70
d. Setelah bayi lahir jangan lupa perhatikan perdarahan,
kontraksi uterus dan robekan perinium. Jika ada dilakukan
penjahitan.
II. ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORITIS
A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama orang tua,
pendidikan orang tua, dan pekerjaan orang tua.
2. Anamnesa Obstetri
a. Kehamilan yang ke berapa?
b. Hari Pertama Haid Terakhir?
3. Riwayat Obstetri
a. Usia Kehamilan : ( abortus, preterm, aterm, postterm )
b. Proses persalinan : ( spontan, tindakan, penolong persalinan ).
Riwayat kesehatan keluarga
c. Keadaan pasca persalinan, masa nifas dan laktasi.
d. Keadaan bayi ( jenis kelamin, berat badan lahir, usia anak saat
ini).
4. Pada primigravida :
a. Lama kawin, pernikahan yang ke?
b. Perkawinan terakhir ini sudah berlangsung …. Tahun.
c. Anamnesa tambahan:
Anamnesa mengenai keluhan utama yang dikembangkan
sesuai dengan hal-hal yang berkaitan dengan kehamilan
(kebiasaan buang air kecil / buang air besar, kebiasaan
merokok, hewan piaraan, konsumsi obat-obat tertentu sebelum
dan selama kehamilan).
5. Pengkajian Pola Fungsional Gordon
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Biasanya ibu yang belum memiliki pengalaman dalam
persalinan akan merasa cemas karena ini pertama kalinya
menghadapi kehamilan dan persalinan
2) Pola nutrisi dan metabolik
Ibu memiliki nafsu makan yang baik.
 3) Pola aktifitas dan latihan
Biasanya ibu berjalan – jalan untuk mempercepat proses
persalinannya.
4) Pola tidur dan istirahat
Ibu biasanya mengalami kurang tidur karena kontraksi dan
nyeri yang dirasakannya
5) Pola eliminasi
Ibu biasanya merasakan sakit perut saat adanya kontraksi
dan merasa seperti ingin mengedan.
6) Pola reproduksi dan seksual
Ibu membutuhkan waktu kembali untuk memperbaiki
organ reproduksinya
7) Pola kognitif dan perseptual
Ibu biasanya merasa takut dan cemas menghadapi
persalinannya
8) Pola persepsi dan konsep diri
Ibu
9) Pola koping dan toleransi
10) Pola Hubungan dan Peran
Ibu berusaha tenang untuk menghadapi persalinannnya
11) Pola nilai dan kepercayaan
Ibu selalu berdoa untuk kelancaran persalinannya.

1. Pengkajian kala I

a. Faselaten

 Integritas ego : senang ataucemas

 Nyeri atauketidaknyamanan

a) Kontraksi regular, frekuensi, durasi, dankeparahan

 b) Kontraksi ringan masing-masing 5-30 menit berkisar
10-30 detik

 Keamanan : irama jantung janin paling baik terdengar pada

umbilicus

 Seksualitas :

a) membrane makin tidakpecah.

b) Cerviks dilatasi 0 – 4 cm bayi mungkin pada 0

( primigravidarum ) atau dari 0 - ±2 cm ( multigravida).

c) Rabas vagina sedikit, mungkin lender merah muda (“

show”), kecoklatan, atau terdiri dari plaklendir.
b. Faseaktif
 Aktivitas/istirahat : dapat menunjukan buktikelelahan
 Integritas ego:
a) dapat lebih serius dan terhanyut pada prosespersalinan.
b) ketakutan tentang kemampuan pengendalian
pernafasan dan atau melakukan teknikrelaksasi.
 Nyeri/kenyamanan: kontraksi sedang tiap 3,5 -5 menit
berakhir 30-40 menit
 Keamanan:
a) irama jantung janin terdeteksi agak dibawah pusat pada
posisi vertex.
b) Denyut jantung janin ( DJJ ) bervariasi dan perubahan
periodik umumnya tramati pada respons terhadap
kontraksi, palpasi abdominal, dan gerakanjanin.
 Seksualitas :
a) dilatasi serviks dari kira-kira 4 sampai 8 cm ( 1,5
cm/jam miltipara, 1,2 cm/jam nulipara).
b) perdarahan dalam jumlahsedang.
c) janin turun ±1-2 cm dibawah tulang iskial.
c. Fasetransisi
 Sirkulasi : TD meningkat 5-10 mmHg diatas nilai normal
kien, nadimeningkat.
 Integritas ego:
a) perilakupeka.
b) munkin mengalami kesulitan mempertahankan
control.
c) memerlukan pengingat tentangpernafasan.
d) mungkin amnestik, dapat menyatakan “ saya tidak
tahan lagi “
 Eliminasi : dorong untuk menghindari atau defekasi melalui
fekal ( janin pada posisi posterior).
 Makanan/ cairan : terjadi mualmuntah.
 Nyeri / ketidaknyamanan:
a) Kontraksi uterus kuat setiap 2-3 menit dan berakhir 45-
60 detik.
b) Ketidaknyamanan hebat pada area abdomen /sakral.
c) Dapat menjadi sangatgelisah.
d) Menggeliat-geliat karena nyeri /ketakutan
e) Tremor kaki dapatterjadi.
 Keamanan:
a) DJJ terdengar tepat diatas simphisispubis.
b) DJJ dapat menimbulkan deselerasi lambat ( sirkulasi
uterus terganggu ) atau deselerasiawal.
 Seksualitas :
a) Dilatasi serviks dari 8-10cm.
b) Penurunan janin + 2 - +4cm.
c) Tampilan darah dalam jumlah berlebihan.
2. Pengkajian kalaII

 Aktivitas / istirahat:

a) Laporankelelahan.

b) Melaporkan ketidakmampuan melakukan

dorongan sendiri/teknik relaksasi.

c) Letargi.

d) Lingkaran hitam di bawahmata.

 Sirkulasi : TD dapat meningkat 5-10 mmHg diantarakontraksi

 Integritas ego:

a) Respon emosional dapat di rentang dan

perasaan fear/irritation/relief/joy.

b) Dapat merasa kehilangan control atau sebaliknya seperti

saat ini klien terlibat mengejan secaraaktif.
 Eliminasi:
a) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada
kontraksi disertai dengan tekanan intra abdomen dan
tekanan uterus.
b) Dapat mengalami rabas fekal saatmengejan
c) Distensi kandung kemih mungkin ada, urin harus
dikeluarkan selama upayamendorong.
 Nyeri / ketidaknyamanan:
a) Dapat merintih atau meringis selamakontraksi.
b) Amnesia diantara kontraksi mungkinterlihat.
c) Melaporkan rasa terbakar / meregang dariperineum.
d) Kaki gemetar selama upayamendorong.
e) Kontraksi uterus kuat, terjadi 1,5-2 menit masing-masing
danberakhir 60-90detik.
 f) Dapat melawan kontraksi, khusunya bila ia tidak
berpartisipasi dalam kelas kelahirananak.
 Pernafasan : frekuensi pernafasanmeningkat.
 Keamanan:
a) Diaphoresis sering terjadi.
b) Bradikardia janin ( tampak saat deselerasi awal pada
pemantau elektrik ) dapat terjadi selama kontraksi
( kompresi kepala).
 Seksualitas :
a) Serviks dilatasi penuh ( 10 cm ) dan penonjolan 100%.
b) Peningkatan perdarahanpervaginam.
c) Penonjolan rektum atau perineal dengan turunnyajanin.
d) Membran dapat ruptur bila masih utuh.
e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selamakotraksi.

3. Pengkajian kala III

 Aktivitas / istirahat : perilaku dapat direntang dari senang

sampai keletihan

 Sirkulasi :

a) TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudian

kembali normal dengancepat.

b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik

dan anestesi.

c) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan

curah jantung.

 Makanan / cairan : kehilangan darah normal 250-300cc.

 Nyeri / ketidaknyamanan : dapat mengelih

tremorkaki/menggigil.
  Keamanan:

a) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan

adanya robekan ataulaserasi.

b) Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkinada.

 Seksualitas:

a) Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta

lepas dari endometrium, biasanya 1-5 mnt setelah
melahirkan bayi.

b) Tali pusat memanjang pada muaravagina.

4. Pengkajian kalaIV

 Aktivitas/istirahat : dapat tampak berenergi atau

kelelahan/keletihan, mengantuk.

 Sirkulasi :

a) Nadi biasanya lambat ( 50-70 dpm), karena

hipersensitivitasvagal

b) Tekanan darah bervariasi mungkin lebih rendah pada

respon terhadap analgesia/anestesi, atau meningkat pada
respons terhadap pemberian oksitosin atau hipertensi
karena kehamilan (HKK)

c) Edema bila ada, mungkin dependen ( mis, ditemukan pada

ekstermitas bawah ), atau dapat meliputi ekstermitas atas
dan wajah, mungkin umum (tanda-tanda HKK ).

d) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sempai

400-500 ml untuk kelahiran vaginal atau 600-800 ml untuk
kelahiran sesaria.
 Integritas ego:

a) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah; mis,

eksitasi atau perilaku menunjukan kurang kedekatan, tidak
berminat ( kelelahan), ataukecewa.

b) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk

perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol; dapat
mengekspresikanrasatakut mengenai kondisi bayi baru lahir
dan perawatan segera pada neonatal.

 Eliminasi :
a) Hemoroid sering ada danmenonjol.
b) Kandung kemih mungkin teraba diatas simfisis pubis atau
kateter urinariusterpasang.
c) Dieresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi
menghambat aliaran urinarius, dan/atau cairan I.V.
diberikan selama persalinan dankelahiran.
 Makanan/cairan : dapat mengeluh haus, lapar, ataumual.
 Neurosensori:
a) Sensasi dan gerakkan ekstermitas bawah menurun
padaadanya anesthesia spinal atau analgesiakaudal/epidural.
b) Hiperrefleksia mungkin ada ( menunjukan terjadinya atau
menetapnya hipertensi, khususnya pada diabetika, remaja,
atau klien primipara)
 Nyeri/ketidaknyamanan : dapat melaporkan ketidaknyamanan
dari berbagai sumber; mis, setelah nyeri, trauma
jaringan/perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau
perasaan dingin/otot tremor dengan “ menggigil“.
 Keamanan:
a) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit ( pengerahan
tenaga, rehidrasi).
 b) Perbaikan episiotomi utuh, dengan tepi jaringan merapat.
 Seksual:
a) Fundus keras terkontraksi, pada garis tengah dan terletak
setinggi umbilicus.
b) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah
gelap, dengan hanya beberapa bekuan kecil ( sampai
ukuran plam kecil).
c) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis,
ataurabas.
d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, danpayudara.
e) Payudara lunak, dengan puttingtegang.
f) Penyuluhan/pembelajaran : catat obat-obatan yang
diberikan, termasuk waktu danjumlah.
 Pemeriksaan diagnostik : hemoglobin/hematokrit ( HB/HT ),
jumlah darah lengkap, urinalisis, pemeriksaan lain mungkin
dilakukan sesuai indikasi dari temuanfisik.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera fisik (proses
persalinan)
2. Keletihan berhubungan dengan fisiologis (kehamilan : proses
persalinan)
3. Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi terkait
kehamilan
4. Risiko infeksi berhubungan dengan pemajanan terhadap pathogen
N
C.DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
INTERVENSI
O

1 Nyeri Akut Outcome tambahan untuk 1. Pemberian analgetik :

Definisi: Nyeri akut Mengukur penyelesaian dari a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, keparahan
diagnosis nyeri sebelum mengobati pasien
Definisi : Pengalaman sensori
b. Cek adanya riwayat alergi obat
dan emosional tidak 1. Kontrol nyeri
c. Pilih analgesic atau kombinasi analgesic yang
menyenangkan yang muncul a. Mengenali kapan terjadi
sesuai ketika lebih dari satu diberikan
akibat kerusakan jaringan aktual nyeri (5) secara konsisten
2. Manajemen nyeri
atau potensial atau yang menunjukkan.
a. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
digambarkan sebagai kerusakan b. Menggambarkan factor
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
(International Association for penyebab (5) secara
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan factor
the Study of Pain) : awitan yang konsisten menunjukkan.
pencetus
tiba-tiba atau lambat dari c. Menggunakan tindakan
b. Pastikan perawatan analgesic bagi pasien
intensitas ringan hingga berat pengurangan (nyeri) tanpa
dilakukan dengan pemantauan yang ketat
dengan akhir yang dapat analgesik (5) secara
c. Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien
diantisipasi atau diprediksi. konsisten menunjukkan.
mengenai nyeri
d. Menggunakan analgetik yang
Batasan Karakteristik : d. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
di rekomendasikan (5) secara
1. Bukti nyeri dengan konsisten menunjukkan. penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan
menggunakan standar e. Melaporkan perubahan dan antisipasi akibat ketidaknyamanan akibat
daftar periksa nyeri untuk terhadap gejala nyeri pada prosedur
pasien yang tidak dapat professional kesehatan (5) e. Kendalikan factor lingkungan yang dapat
mengungkapkannya secara konsisten mempengaruhi respon pasien terhadap
2. Diaforesis menunjukkan. ketidaknyamanan
3. Dilatasi pupil f. Melaporkan nyeri yang f. Ajarkan prinsip – prinsip manajemen nyeri
4. Ekspresi wajah nyeri terkontrol (5) secara g. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim
5. Fokus menyempit konsisten menunjukkan kesehatan lainnya untuk memilih dan
6. Fokus pada diri sendiri mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri
7. Keluhan tentang intensitas nonfarmakologi dan farmakologi
menggunakan standar skala 3. Monitor Tanda-Tanda Vital
nyeri a. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
8. Perubahan posisi untuk pernafasan dengan tepat
menghindari nyeri b. Monitor tekanan darah setelah pasien minum
9. Perubahan selera makan obat jika memungkinkan
10. Putus asa c. Monitor suara paru
11. Sikap melindungi area d. Monitor warna kulit, suhu, kelembapan
nyeri e. Monitor dan laporkan tanda dan gejala
 Faktor-faktor yang berhubungan hipertermia dan hipotermia
:
1. Agens cidera biologis
(Mis., infeksi, iskemia,
neoplasma)
2. Agen cidera fisik (Mis.,
abses, amputasi, luka
bakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur
bedah, trauma, olahraga
berlebihan)
3. Agens cidera kimiawi
(Mis., luka bakar,
kapsaisin, metilen klorida,
agens mustard)

2 Keletihan Outcame yang Berkaitan dengan 1. Manajemen Energi

Definisi : keletihan terus faktor yang Berhubungan atau a. Kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan
menerus dan penurunan kelelahan sesuai dengan konteks usia dan
kapasitas untuk kerja fisik dan Outcame Menengah : perkembangan
mental pada tingkat yang lazim 1. Status Maternal : AntePartum b. Anjurkan pasien mengungkapkan perasaan secara
Batasan Karakteristik: a. Ikatan emosional ke janin verbal mengenai keterbatasan yang dialami
1. Apatis pada skala 4 (deviasi ringan c. Tentukan persepsi pasien/ orang terdekat dengan
2. Gangguan Konsentrasi dari kisaran normal) pasien mengenai penyebab kelelahan
3. Gangguan Libido ditingkatkan ke 5 (tidak ada d. Pilih intervensi untuk mengurangi kelelahan baik
4. Introspeksi deviasi dari kisaran normal) secara farmakologis maupun nonfarmakologis
5. Kelelahan b. Koping ketidaknyamanan dengan tepat
6. Kurang Energi dari kehamilan skala 4 e. Monitor lokasi dan sumber ketidaknymanan/
7. Kurang Minat terhadap (deviasi ringan dari kisaran nyeri yang dialami pasien selama aktivitas
Sekitar normal) ditingkatkan ke 5 f. Anjurkan pasien untuk memilih aktivitas yang
8. Latergi (tidak ada deviasi dari dapat membantu ketahanan
9. Mengantuk kisaran normal) g. Batasi jumlah dan gangguan pengunjung dengan
10. Merasa bersalah karena c. Tekanan darah dipertahankan tepat
tidak dapat menjalankan pada 4 (deviasi ringan dari h. Lakukan ROM aktif/ pasif untuk menghilangkan
tanggung jawab kisaran normal) ditingkatkan ketegangan otot
11. Peningkatan kebutuhan ke 5 (tidak ada deviasi dari i. Berikan kegiatan pengalihan yang menenangkan
istrahat kisaran normal) untuk meningkatkan relaksasi
d. Tingkat denyut nadi radial
12. Peningkatan keluhan fisik dipertahankan pada 4 j. Monitor respon oksigen pasien
13. Penurunan performa (deviasi ringan dari kisaran 2. Manajemen Lingkungan
14. Pola tidur tidak normal) ditingkatkan ke 5 a. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
memuaskan (missal karena (tidak ada deviasi dari b. Singkirkan bahaya lingkungan
tanggungjawab sebagai kisaran normal) c. Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih
pemberi asuhan, menjadi e. Tingkat pernapasan dan nyaman
orangtua dan pasangan dipertahankan pada 4 d. Batasi pengunjung
tidur) (deviasi ringan dari kisaran e. Izikan keluarga/orang terdekat untuk tinggal
15. Tidak mampu normal) ditingkatkan ke 5 dengan pasien
mempertahankan aktivitas (tidak ada deviasi dari 3. Peningkatan Latihan
fisik pada tingkat yang kisaran normal) a. Hargai keyakinan individu terkait latihan fisik
biasanya f. Suhu tubuh dipertahankan b. Damping individu pada saat mengembangkan
16. Tidak mampu pada 4 (deviasi ringan dari program latihan untuk memenuhi kebutuhan
meningkatkan rutinitas kisaran normal) ditingkatkan c. Libatkan keluarga/ orang yang memberikan
yang biasanya ke 5 (tidak ada deviasi dari perawatan dalam merencanakan dan
Faktor yang Berhubungan kisaran normal) meningkatkan program latihan
1. Ansietas g. Ketajaman visual d. Informasikan individu mengenai manfaat
2. Depresi dipertahankan pada 4 kesehatan dan efek fisiologis latihan
(deviasi ringan dari kisaran e. Monitor kepatuhan individu terhadap program
3. Gangguan tidur normal) ditingkatkan ke 5 latihan
4. Gaya hidup tanpa stimulasi (tidak ada deviasi dari f. Monitor respon individu terhadap proram latihan
5. Hambatan lingkungan kisaran normal)
(misal : bising, terpajan h. Sakit kepala dipertahankan
sinar/gelap, suhu/ pada 4(ringan) ditingkatkan
kelembapan, lingkungan ke 5 (tidak ada)
tidak dikenal) i. Mual dipertahankan pada
6. Kelesuan fisik 4(ringan) ditingkatkan ke 5
7. Kelesuan fisiologis (misal : (tidak ada)
anemia, kehamilan, j. Muntah dipertahankan pada
penyakit) 4(ringan) ditingkatkan ke 5
8. Malnutrisi (tidak ada)
9. Peningkatan kelelahan fisik k. Perdarahan di vagina
10. Peristiwa hidup negative dipertahankan pada 4(ringan)
11. Stresor ditingkatkan ke 5 (tidak ada)
12. Tuntutan pekerjaan (misal :
kerja shift, aktivitas tingkat
tinggi, stress)
3 Resiko Pendarahan Outcame yang Berhubungan Pencegahan perdarahan
Definisi : rentan mengalami dengan Faktor Resiko :
1. Monitor dengan ketat risiko terjadinya
penurunan volume darah, yang 1. Status Maternal : AntePartum
perdarahanpada pasien
dapat mengganggu kesehatan a. Tekanan darah dipertahankan
2. Catat nilai hemoglobin dan hematokrit sebelum dan
pada 4 (deviasi ringan dari
Faktor resiko : sesudah pasien kehilangna darah sesuai indikasi
kisaran normal ditingkatkan
3. Monitor tanda dan gejala perdarahan menetap (mis,.
1. Aneurisme ke 5) (tidak ada deviasi dari
Cek semua sekresi darah yang terlihat jelas maupun
2. Gangguan fungsi hati (mis., kisaran normal)
yang tersembunyi)
sirosis, hepatitis) b. Tingkat denyut nadi radial
4. Monitor tanda-tanda vital
3. Gangguan gastrointestinal dipertahankan pada 4
5. Pertahankan agar pasien tetap tirah baring jika terjadi
(mis., penyakit ulkus (deviasi ringan dari kisaran
perdarahan aktif
lambung, polip, varises) normal) ditingkatkan ke 5
6. Instruksikan pasien untuk mengonsumsi makanan
4. Koagulopati inheren (mis., (tidak ada deviasi dari
yang kaya vitamin k
trombositopenia) kisaran normal)
7. Instruksikan pasien dan keluarga untuk memonitor
5. Koagulopati intravaskuler c. Tingkat pernapasan
tanda- tanda perdarahan dan mengambil tindakan
diseminata dipertahankan pada 4
yang tepat jika terjadi perdarahan (mis., lapor kepada
6. Komplikasi kehamilan (deviasi ringan dari kisaran
perawat)
(mis., pecah ketuban dini, normal) ditingkatkan ke 5
plasenta previa/ abrupsio, (tidak ada deviasi dari
 kehamilan kembar) kisaran normal) Pengurangan perdarahan : uterus antepartum
7. Komplikasi pascapartum d. Suhu tubuh dipertahankan
1. Monitor tanda-tanda vital ibu sesuai dengan
(mis., atoni uterus, retensi pada 4 (deviasi ringan dari
kebutuhan
plasenta) kisaran normal) ditingkatkan
2. Monitor denyut jantung janin secara elektronik
8. Kurang pengetahuan ke 5 (tidak ada deviasi dari
3. Palpasi kontraksi uterus atau peningkatan tonus
tentang kewaspadaan kisaran normal)
uterus
perdarahan e. Ketajaman visual
4. Catat intake dan output
9. Program pengobatan dipertahankan pada 4
5. Tinggikan ekstremitas bawah untuk meningkatan
10. Sirkumsisi (deviasi ringan dari kisaran
perfusi pada organ-organ vital dan janin
11. trauma normal) ditingkatkan ke 5
6. Timbang tampon untuk memperkirakan kehilangna
(tidak ada deviasi dari
darah secara akurat
kisaran normal)
7. Mulai tindakan-tindakan keamanan (mis., istirahat
f. Sakit kepala dipertahankan
tidur/bed rest yang ketat dan posisi lateral)
pada 4(ringan) ditingkatkan
8. Instruksikan pasien untuk meaporkan peningkatan
ke 5 (tidak ada)
perdarahan vagina (mis., menyembur, pembekuan,
g. Mual dipertahankan pada
dan menetes)
4(ringan) ditingkatkan ke 5
(tidak ada)
h. Muntah dipertahankan pada
 4(ringan) ditingkatkan ke 5 Pengurangan perdarahan : uterus postpartum
(tidak ada)
1. Kaji riwayat obstetrik dan catat persalinan terkait
i. Perdarahan di vagina
dengan faktor risiko perdarahan postpartum (mis.,
dipertahankan pada 4(ringan)
riwayat perdarahan postpartum sebelumnya,
ditingkatkan ke 5 (tidak ada)
persalinan yang lama, induksi, preeklamsi, kala dua
2. Status Maternal : IntraPartum
lama, persalinan dengan bantuan, kelahiran kembar,
a. Frekuensi kontraksi uterus
sc atau persalinan dengan dipacu)
dipertahankan pada 4
2. Tingkatkan frekuensi pijatan fundus
(deviasi ringan dari kisaran
3. Dukung pengosongna kandung kemih atau pasang
normal) ditingkatkan ke 5
kateter pada kandung kemih yang menegang
(tidak ada deviasi dari
4. Observasi karakteristik lokia (mis., warna, bekuan,
kisaran normal)
dan jumlah)
b. Durasi kontraksi uterus
5. Timbang jumlah darah yang keluar
dipertahankan pada 4
6. Tinggikan tungkai
(deviasi ringan dari kisaran
7. Pasang infuse iv
normal) ditingkatkan ke 5
8. Berikan oksitosin iv atau im sesuai protocol atau
(tidak ada deviasi dari
order
kisaran normal)
9. Monitor tanda-tanda vital
c. Intensitas kontraksi uterus
 dipertahankan pada 4 10. Monitor tingkat kesadaran dan nyeri
(deviasi ringan dari kisaran 11. Berikan produk darah jika diperlukan
normal) ditingkatkan ke 5
(tidak ada deviasi dari
Perawatan postpartum
kisaran normal)
d. Tekanan darah dipertahankan 1. Pantau tanda-tanda vital
pada 4 (deviasi ringan dari 2. Monitor kolia terkait dengan warna, bau, jumlah, dan
kisaran normal) ditingkatkan adanya gumpalan
ke 5 (tidak ada deviasi dari 3. Minta pasien untuk mengosongkan kandung kemih
kisaran normal) secara rutin sebelum pemeriksaan postpartum dan
e. Tingkat denyut nadi radial sesudahnya
dipertahankan pada 4 4. Pijat lembut fundus sampai lunak, sesuai kebutuhan
(deviasi ringan dari kisaran 5. Dorong pergerakan dimulai sejak awal dan dilakukan
normal) ditingkatkan ke 5 secara rutin, bantu pasien jika diperlukan
(tidak ada deviasi dari 6. Pantau perineum atau luka operasi dan jaringna
kisaran normal) sekitarnya (memantau adanya kemerahan, edema,
f. Suhu tubuh dipertahankan ekimosis, cairan/nanah, dan perkiraan tepi luka)
pada 4 (deviasi ringan dari 7. Pantau nyeri pada pasien
kisaran normal) ditingkatkan 8. Ajarkan perawatan perineum untuk mencegah
 ke 5 (tidak ada deviasi dari infeksi dan mengurangi ketidaknyamanan
kisaran normal) 9. Lakukan atau membantu perawatan perineum
g. Ketajaman visual
dipertahankan pada 4
Perawatan prenatal
(deviasi ringan dari kisaran
normal) ditingkatkan ke 5 1. Diskusikan pentingnya berpartisipasi dalam
(tidak ada deviasi dari perawatan prenatal sepanjang periode kehamilan,
kisaran normal) sembari menganjurkan keterlibatan pasangan pasien
h. Perdarahan di vagina atau anggota keluarga lainnya
dipertahankan pada 4(ringan) 2. Anjurkan untuk menghadiri kelas prenatal
ditingkatkan ke 5 (tidak ada) 3. Monitor kenaikan berat badan
i. Sakit kepala dipertahankan 4. Monitor gangguan hipertensi
pada 4(ringan) ditingkatkan 5. Monitor denyut jantung janin
ke 5 (tidak ada) 6. Ukur tinggi fundus dan bandingkan dengan usia
j. Mual dipertahankan pada gestasi
4(ringan) ditingkatkan ke 5 7. Monitor gerakan janin
(tidak ada) 8. Monitor presentasi janin
k. Muntah dipertahankan pada
4(ringan) ditingkatkan ke 5
 (tidak ada)
3. Status Maternal : PostPartum
a. Tekanan darah dipertahankan
pada 4 (deviasi ringan dari
kisaran normal) ditingkatkan
ke 5 (tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
b. Tingkat denyut nadi radial
dipertahankan pada 4
(deviasi ringan dari kisaran
normal) ditingkatkan ke 5
(tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
c. Warna lokia dipertahankan
pada 4 (deviasi ringan dari
kisaran normal) ditingkatkan
ke 5 (tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
d. Suhu tubuh dipertahankan
 pada 4 (deviasi ringan dari
kisaran normal) ditingkatkan
ke 5 (tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
e. Hemoglobin dipertahankan
pada 4 (deviasi ringan dari
kisaran normal) ditingkatkan
ke 5 (tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
f. Nyeri insisi dipertahankan
pada 4(ringan) ditingkatkan
ke 5 (tidak ada)
g. Perdarahan di vagina
dipertahankan pada 4(ringan)
ditingkatkan ke 5 (tidak ada)
h. Laserasi dipertahankan pada
4(ringan) ditingkatkan ke 5
(tidak ada)
4 Resiko Infeksi Outcame yang Berhubungan 1. Kontrol Resiko
Definisi :Rentan mengalami dengan Faktor Resiko :
infasi dan multifikasi 1. Status Maternal : AntePartum a. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah dipakai
organism patogenik yang a. Tekanan darah pasien lain
dapat mengganggu kesehatan. dipertahankan pada 4 b. Pertahankan teknik isolasi
Faktor Risiko: (deviasi ringan dari kisaran c. Batasi pengunjung bila perlu
1. Kurang pengetahuan normal ditingkatkan ke 5) d. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
untuk menghindari (tidak ada deviasi dari tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
pemajanan patogen kisaran normal) meninggalkan pasien
2. Malnutrisi b. Tingkat denyut nadi radial e. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
3. Obesitas dipertahankan pada 4 f. Cuci tangan setiap sebelum dan setelah tindakan
4. Penyakit kronis (deviasi ringan dari kisaran keperawatan
5. Prosedur infasif normal) ditingkatkan ke 5 g. Gunakan baju, sarung tangan sebagai pelindung
(tidak ada deviasi dari h. Pertahankan lingkungan aseptic selama
kisaran normal) pemasangan alat
c. Tingkat pernapasan i. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
dipertahankan pada 4 sesuai dengan petunjuk umum
(deviasi ringan dari kisaran j. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
normal) ditingkatkan ke 5 k. Gunakan kateter intermitten untuk menurunkan
(tidak ada deviasi dari
 kisaran normal) infeksi kandung kencing
d. Suhu tubuh dipertahankan l. Tingkatkan intake nutrisi
pada 4 (deviasi ringan dari m. Berikan terapi antibiotic bila perlu infection
kisaran normal) protection (proteksi terhadap infeksi)
ditingkatkan ke 5 (tidak ada n. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
deviasi dari kisaran normal) o. Monitor hitung granulosit, WBC
e. Ketajaman visual p. Monitor kerentanan terhadap infeksi
dipertahankan pada 4 q. Batasi pengunjung
(deviasi ringan dari kisaran r. Pertahankan teknik asepsis pada pasien yang
normal) ditingkatkan ke 5 beresiko
(tidak ada deviasi dari s. Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap
kisaran normal) kemerahan, panas, drainase
f. Sakit kepala dipertahankan t. Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
pada 4(ringan) ditingkatkan u. Dorong masukan cairan
ke 5 (tidak ada) v. Instruksikan pasien untuk minum antibiotic sesuai
g. Mual dipertahankan pada resep
4(ringan) ditingkatkan ke 5 w. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
(tidak ada) infeksi
h. Muntah dipertahankan pada
 4(ringan) ditingkatkan ke 5 x. Ajarkan cara menghindari infeksi
(tidak ada)
i. Perdarahan di vagina
dipertahankan pada
4(ringan) ditingkatkan ke 5
(tidak ada)
2. Status Maternal : IntraPartum
a. Frekuensi kontraksi uterus
dipertahankan pada 4
(deviasi ringan dari kisaran
normal) ditingkatkan ke 5
(tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
b. Durasi kontraksi uterus
dipertahankan pada 4
(deviasi ringan dari kisaran
normal) ditingkatkan ke 5
(tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
c. Intensitas kontraksi uterus
dipertahankan pada 4
(deviasi ringan dari kisaran
normal) ditingkatkan ke 5
(tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
d. Tekanan darah
dipertahankan pada 4
(deviasi ringan dari kisaran
normal) ditingkatkan ke 5
(tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
e. Tingkat denyut nadi radial
dipertahankan pada 4
(deviasi ringan dari kisaran
normal) ditingkatkan ke 5
(tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
f. Suhu tubuh dipertahankan
 pada 4 (deviasi ringan dari
kisaran normal)
ditingkatkan ke 5 (tidak ada
deviasi dari kisaran normal)
g. Ketajaman visual
dipertahankan pada 4
(deviasi ringan dari kisaran
normal) ditingkatkan ke 5
(tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
h. Perdarahan di vagina
dipertahankan pada
4(ringan) ditingkatkan ke 5
(tidak ada)
i. Sakit kepala dipertahankan
pada 4(ringan) ditingkatkan
ke 5 (tidak ada)
j. Mual dipertahankan pada
4(ringan) ditingkatkan ke 5
 (tidak ada)
k. Muntah dipertahankan pada
4(ringan) ditingkatkan ke 5
(tidak ada)
3. Status Maternal : PostPartum
a. Tekanan darah
dipertahankan pada 4
(deviasi ringan dari kisaran
normal) ditingkatkan ke 5
(tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
b. Tingkat denyut nadi radial
dipertahankan pada 4
(deviasi ringan dari kisaran
normal) ditingkatkan ke 5
(tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
c. Warna lokia dipertahankan
pada 4 (deviasi ringan dari
 kisaran normal)
ditingkatkan ke 5 (tidak ada
deviasi dari kisaran normal)
d. Suhu tubuh dipertahankan
pada 4 (deviasi ringan dari
kisaran normal)
ditingkatkan ke 5 (tidak ada
deviasi dari kisaran normal)
e. Hemoglobin dipertahankan
pada 4 (deviasi ringan dari
kisaran normal)
ditingkatkan ke 5 (tidak ada
deviasi dari kisaran normal)
f. Nyeri insisi dipertahankan
pada 4(ringan) ditingkatkan
ke 5 (tidak ada)
g. Perdarahan di vagina
dipertahankan pada
4(ringan) ditingkatkan ke 5
 (tidak ada)
h. Laserasi dipertahankan
pada 4(ringan) ditingkatkan
ke 5 (tidak ada)
D. Evaluasi

1. Nyeri dapat dikontrol, dengan kriteria hasil :

Kontrol nyeri
a) Mengenali kapan terjadi nyeri (5) secara konsisten menunjukkan.
b) Menggambarkan factor penyebab (5) secara konsisten
menunjukkan.
c) Menggunakan tindakan pengurangan (nyeri) tanpa analgesik (5)
secara konsisten menunjukkan.
d) Menggunakan analgetik yang di rekomendasikan (5) secara
konsisten menunjukkan.
e) Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri pada professional
kesehatan (5) secara konsisten menunjukkan.
f) Melaporkan nyeri yang terkontrol (5) secara konsisten
menunjukkan

2. Keletihan pasien dapat berkurang, dengan kriteria hasil :

Status Maternal : AntePartum
a. Ikatan emosional ke janin pada skala 4 (deviasi ringan dari kisaran
normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)
b. Koping ketidaknyamanan dari kehamilan skala 4 (deviasi ringan
dari kisaran normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
c. Tekanan darah dipertahankan pada 4 (deviasi ringan dari kisaran
normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)
d. Tingkat denyut nadi radial dipertahankan pada 4 (deviasi ringan
dari kisaran normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
e. Tingkat pernapasan dipertahankan pada 4 (deviasi ringan dari
kisaran normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari kisaran
normal)
 f. Suhu tubuh dipertahankan pada 4 (deviasi ringan dari kisaran
normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)
g. Ketajaman visual dipertahankan pada 4 (deviasi ringan dari kisaran
normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)
h. Sakit kepala dipertahankan pada 4(ringan) ditingkatkan ke 5 (tidak
ada)
i. Mual dipertahankan pada 4(ringan) ditingkatkan ke 5 (tidak ada)
j. Muntah dipertahankan pada 4(ringan) ditingkatkan ke 5 (tidak ada)
k. Perdarahan di vagina dipertahankan pada 4(ringan) ditingkatkan ke
5 (tidak ada)

3. Pendarahan tidak terjadi, dengan kriteria hasil :

 Status Maternal : AntePartum
a) Tekanan darah dipertahankan pada 4 (deviasi ringan dari
kisaran normal ditingkatkan ke 5) (tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
b) Tingkat denyut nadi radial dipertahankan pada 4 (deviasi
ringan dari kisaran normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi
dari kisaran normal)
c) Tingkat pernapasan dipertahankan pada 4 (deviasi ringan dari
kisaran normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
d) Suhu tubuh dipertahankan pada 4 (deviasi ringan dari kisaran
normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari kisaran
normal)
e) Ketajaman visual dipertahankan pada 4 (deviasi ringan dari
kisaran normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
f) Sakit kepala dipertahankan pada 4(ringan) ditingkatkan ke 5
(tidak ada)
 g) Mual dipertahankan pada 4(ringan) ditingkatkan ke 5 (tidak
ada)
h) Muntah dipertahankan pada 4(ringan) ditingkatkan ke 5 (tidak
ada)
i) Perdarahan di vagina dipertahankan pada 4(ringan)
ditingkatkan ke 5 (tidak ada)
 Status Maternal : IntraPartum
a) Frekuensi kontraksi uterus dipertahankan pada 4 (deviasi ringan
dari kisaran normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
b) Durasi kontraksi uterus dipertahankan pada 4 (deviasi ringan dari
kisaran normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari kisaran
normal)
c) Intensitas kontraksi uterus dipertahankan pada 4 (deviasi ringan
dari kisaran normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
d) Tekanan darah dipertahankan pada 4 (deviasi ringan dari kisaran
normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)
e) Tingkat denyut nadi radial dipertahankan pada 4 (deviasi ringan
dari kisaran normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
f) Suhu tubuh dipertahankan pada 4 (deviasi ringan dari kisaran
normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)
g) Ketajaman visual dipertahankan pada 4 (deviasi ringan dari kisaran
normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)
h) Perdarahan di vagina dipertahankan pada 4(ringan) ditingkatkan ke
5 (tidak ada)
i) Sakit kepala dipertahankan pada 4(ringan) ditingkatkan ke 5 (tidak
ada)
j) Mual dipertahankan pada 4(ringan) ditingkatkan ke 5 (tidak ada)
k) Muntah dipertahankan pada 4(ringan) ditingkatkan ke 5 (tidak ada)
 Status Maternal : PostPartum
a) Tekanan darah dipertahankan pada 4 (deviasi ringan dari kisaran
normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)
b) Tingkat denyut nadi radial dipertahankan pada 4 (deviasi ringan
dari kisaran normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
c) Warna lokia dipertahankan pada 4 (deviasi ringan dari kisaran
normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)
d) Suhu tubuh dipertahankan pada 4 (deviasi ringan dari kisaran
normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)
e) Hemoglobin dipertahankan pada 4 (deviasi ringan dari kisaran
normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)
f) Nyeri insisi dipertahankan pada 4(ringan) ditingkatkan ke 5 (tidak
ada)
g) Perdarahan di vagina dipertahankan pada 4(ringan) ditingkatkan ke
5 (tidak ada)
h) Laserasi dipertahankan pada 4(ringan) ditingkatkan ke 5 (tidak
ada)

4. Infeksi tidak terjadi, dengan kriteria hasil :

 Status Maternal : AntePartum
a) Tekanan darah dipertahankan pada 4 (deviasi ringan dari
kisaran normal ditingkatkan ke 5) (tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
b) Tingkat denyut nadi radial dipertahankan pada 4 (deviasi
ringan dari kisaran normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi
dari kisaran normal)
c) Tingkat pernapasan dipertahankan pada 4 (deviasi ringan dari
kisaran normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
 d) Suhu tubuh dipertahankan pada 4 (deviasi ringan dari kisaran
normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari kisaran
normal)
e) Ketajaman visual dipertahankan pada 4 (deviasi ringan dari
kisaran normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
f) Sakit kepala dipertahankan pada 4(ringan) ditingkatkan ke 5
(tidak ada)
g) Mual dipertahankan pada 4(ringan) ditingkatkan ke 5 (tidak
ada)
h) Muntah dipertahankan pada 4(ringan) ditingkatkan ke 5 (tidak
ada)
i) Perdarahan di vagina dipertahankan pada 4(ringan)
ditingkatkan ke 5 (tidak ada)
 Status Maternal : IntraPartum
a) Frekuensi kontraksi uterus dipertahankan pada 4 (deviasi ringan
dari kisaran normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
b) Durasi kontraksi uterus dipertahankan pada 4 (deviasi ringan dari
kisaran normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari kisaran
normal)
c) Intensitas kontraksi uterus dipertahankan pada 4 (deviasi ringan
dari kisaran normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
d) Tekanan darah dipertahankan pada 4 (deviasi ringan dari kisaran
normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)
e) Tingkat denyut nadi radial dipertahankan pada 4 (deviasi ringan
dari kisaran normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
f) Suhu tubuh dipertahankan pada 4 (deviasi ringan dari kisaran
normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)
 g) Ketajaman visual dipertahankan pada 4 (deviasi ringan dari kisaran
normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)
h) Perdarahan di vagina dipertahankan pada 4(ringan) ditingkatkan ke
5 (tidak ada)
i) Sakit kepala dipertahankan pada 4(ringan) ditingkatkan ke 5 (tidak
ada)
j) Mual dipertahankan pada 4(ringan) ditingkatkan ke 5 (tidak ada)
k) Muntah dipertahankan pada 4(ringan) ditingkatkan ke 5 (tidak ada)
 Status Maternal : PostPartum
a) Tekanan darah dipertahankan pada 4 (deviasi ringan dari kisaran
normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)
b) Tingkat denyut nadi radial dipertahankan pada 4 (deviasi ringan
dari kisaran normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari
kisaran normal)
c) Warna lokia dipertahankan pada 4 (deviasi ringan dari kisaran
normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)
d) Suhu tubuh dipertahankan pada 4 (deviasi ringan dari kisaran
normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)
e) Hemoglobin dipertahankan pada 4 (deviasi ringan dari kisaran
normal) ditingkatkan ke 5 (tidak ada deviasi dari kisaran normal)
f) Nyeri insisi dipertahankan pada 4(ringan) ditingkatkan ke 5 (tidak
ada)
g) Perdarahan di vagina dipertahankan pada 4(ringan) ditingkatkan ke
5 (tidak ada)
h) Laserasi dipertahankan pada 4(ringan) ditingkatkan ke 5 (tidak
ada)
 DAFTAR PUSTAKA

Asrinah. Et al. 2010. Asuhan Kebidanan Masa Persalinan. Yogyakarta: Graha

Ilmu
Estiwidani Dwana, DKK. 2008. Konsep Kebidanan. Yogyakarta: Fitramaya
Depkes.(2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID
Hafifah. (2011). Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Persalinan Normal.
Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC
Prawirohardjo Sarwono, 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Bina Pustaka
Pathway