Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036,Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn A

DENGAN PNEUMONIA
TANGGAL 27 s/d 29 MEI 2021
DI RUANG CEMPAKA RS BALIMED DENPASAR

I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 25 Mei 2021
B. Tanggal Pengkajian : 27 Mei 2021
C. Jam Pengkajian : 10.00 Wita
D. CM : 204650
E. Sumber Data : Observasi dan wawancara dengan pasien dan anak pasien
F. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Tn A
Umur : 60 th
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Hindu
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Jl Segara Kulon Gg Hiu No 5
Status Pernikahan : Menikah
 2. Penanggung Jawab Pasien
Nama : Tn S
Umur : 42 th
Jenis kelamin : Laki- Laki
Agama : Hindu
Pendidikan :Diploma
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat : Jl Segara Kulon Gg Hiu No 5
Status Pernikahan : Menikah
Hub. Dengan PX :Anak Pasien
G. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan mengeluh sesak nafas ,batuk berdahak, panas dan lemas
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengeluh sesak nafas,batuk berdahak,panas dan lemas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan mengeluh sesak nafas, batuk berdahak, susah mengeluarkan dahak,
panas dan lemas. Pasien mendapat terapi oksigen dengan SM 6 lpm, IVFD Kaen 3B 12
tpm, Levofloxacine fls 750 mg @ 24 jam, Nebuliser Farbivent 1 resp @12 jam dan
Paracetamol 3 x 1 gr (iv)
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan pernah dirawat inap di RS Balimed sekitar 2 tahun yang lalu karena
patah lengan kanan dan sudah di operasi. Lalu pasien juga pernah dirawat karena sesak
nafas dan batuk.
4. Riwayat Alergi
Keluarga pasien mengatakan tidak ada yang mempunyai riwayat alergi obat maupun
makanan.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang mempunyai atau riwayat sesak nafas,
asma, hipertensi dan diabetes militus.
 6. Genogram

Keterangan Genorgam
: Laki - Laki
: Perempuan
: Pasien
: Keturunan
: Meninggal
: Tinggal serumah
: Menikah

H. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan selalu menjaga kebersihan lingkungan dan
kebersihan diri dengan mandi 2x sehari.
Saat Sakit : Pasien mengatakan mengerti dengan penyakit yang dideritanya
sekarang, pasien mandi dengan di lap 2 kali sehari
2. Nutrisi dan Metabolik
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan makan 3 x sehari, menu nasi, lauk pauk, sayur, dan
mampu menghabiskan dengan porsi 1 piring, minum > 5 gelas (1000 cc)
 Saat Saki : Pasien mengatakan tidak nafsu makan, pasien mampu menghabiskan 3
sendok makan, diet dari RS berupa bubur, minum < 3 gelas ( 600 cc).
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM 

0: mandiri, 2: dibantu orang, 4: tergantung total

1: menggunakan alat bantu, 3: dibantu orang lain dan alat,
Pasien mengatakan aktivitasnya selama di Rumah Sakit dibantu oleh keluarganya.
4. Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan biasa tidur malam > 7 jam, pasien jarang tidur siang
Saat Sakit : Pasien mengatakan tidurnya sedikit terganggu karena sesak nafas yang
dialami pasien.

5. Eliminasi
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan biasa BAB 1X sehari, BAK 3-4 kali sehari,tidak ada
nyeri saat BAB dan BAK. Konsistensi feces lembek, BAK warna urine
kuning jernih nomal.
Saat Sakit : Pasien mengatakan tidak mengalami masalah dalam BAB dan BAK .
BAB 1 kali sehari, dan BAK 2-3 kali sehari, tidak ada nyeri saat BAB
dan BAK.

6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan ia mengenal dirinya sebagai pria lansia yang sudah
memiliki anak dan cucu – cucunya yang selalu perhatian.
Saat Sakit : Pasien mengatakan tidak mengalami masalah mengenai identitas dirinya.
7. Peran dan Hubungan Sosial
 Sebelum Sakit : Pasien biasa berinteraksi dengan keluarga dan masyarakat di sekitar
tempat tinggal pasien, pasien bisa mengikuti kegiatan kerja bakti.
Saat Sakit : Pasien mengatakan tidak dapat berinteraksi dengan keluarga dan
masyarakat sekitar tempat tinggalnya dan pasien tidak dapat
mengikuti dalam kegiatan kerja bakti.

8. Seksual dan Reproduksi

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan ia merupakan seorang pria, pasien sudah menikah
dan tidak ada masalah dalam seksual.
Saat Sakit : Pasien mengatakan ia merupakan seorang pria, pasien sudah menikah
dan tidak ada masalah dalam seksual.

9. Manajemen Koping
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan jika ada masalah, ia selalu menceritakan masalahnya
dengan istrinya.
Saat Sakit : Pasien mengatakan jika ada masalah, dengan kondisi pasien saat ini,
pasien menyampaikan keadaannya kepada perawat yang bertugas saat
itu.

10. Kognitif Perseptual

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan ia memiliki status mental yang baik, dengan
kesadaran baik, pasien berbicara dengan bahasa bali
Saat Sakit : Pasien mengatakan tidak ada memiliki masalah pada panca indera dan
status mentalnya.
11. Nilai dan Kepercayaan
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan menganut agama hindu,pasien biasa melakukan
persembahyangan dirumah
Saat Sakit : Pasien mengatakan pasien tidak bisa melakukan persembahyangan ,
namun pasien tetap berdoa dari tempat tidur, pasien berharap cepat
sembuh dan bisa pulang
I. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
TD : 130/80 mmHg
Suhu : 39 o C
Nadi : 90 x/menit
RR : 26 x/menit
2. Kesadaran: Composmentis
GCS ; E4V5M6
Eye :4
Motorik :5
Verbal :6

3. Keadaan Umum:
 Sakit/ nyeri : Ringan Sedang Berat
Skala nyeri :-
Lokasi nyeri :-
 Status gizi : Gemuk √ Normal Kurus
BB: 55 kg TB: 157 cm
 Sikap : Tenang √ Gelisah Menahan nyeri
 Personal hygiene : √ Bersih Kotor
Lain-lain :tidak ada
 Orientasi waktu/ tempat/ orang : √ Baik Terganggu
4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kepala
 Bentuk : √ Mesochepale Mikrochepale
Hidrochepale
Lain-lain : tidak ada, kulit kepala bersih, benjolan tidak ada
 Lesi/luka : Hematome Perdarahan Luka sobek
Lain-lain : tidak ada luka
b. Rambut
  Warna : warna hitam, sedikit ada uban, rambut tampak bersih
 Distribusi rambut : sedikit ada uban, rambut tampak bersih
 Kelainan : tidak ada kelainan

c. Mata
 Penglihatan : √ Normal Kaca Mata/ Lensa
Lain-Lain : tidak ada
 Sklera : Ikterik √ Tidak ikterik
 Konjungtiva : Anemis √ Tidak Anemis
 Pupil : √ Isokor Anisokor
Midriasis Katarak
 Kelainan : Kebutaan kanan/kiri
 Data tambahan : tidak ada

d. Hidung
 Penghidu : √ Normal Ada gangguan…………
 Secret/darah/polip: tidak ada
 Tarikan cuping hidung : √
Ya Tidak
Lain-lain: tidak ada
e. Telinga
 Pendarahan : √ Normal Kerusakan
Tuli kanan/kiri Tinnitus
Alat bantu dengar
Lain-lain : tidak ada pendarahan, simetris, tidak ada luka, pendengaran baik, tidak
ada memakai alat bantu dengar.
 Skret/ cairan/ darah : Ada √ Tidak
Bau: tidak ada Warna: -
f. Mulut dan Gigi
 Bibir : Lembab √ Kering Cianosis Pecah-pecah
 Mulut dan Tenggorokan: √ Normal Lesi Stomatitis
  Gigi : √ Penuh/Normal Ompong Lain-lain:tidak ada.
g. Leher
 Pembesaran tyroid : Ya √ Tidak
 Lesi : √ Tidak Ya, di sebelah…………
 Nadi karotis : √ Teraba Tidak
 Pembesaran limfoid : Ya √ Tidak
h. Thorax
 Jantung :1. Nadi 90.x/menit
2. Kekuatan : √ Kuat Lemah
3. Irama : Teratur Tidak
√
4. Lain-lain: tidak ada
 Paru-paru : 1. Frekuensi nafas : Teratur √ Tidak
2. Kualitas : Normal Dalam √ Dangkal

3. Suara nafas : Vesikuler √ Ronchi

Wheezing
4. Batuk : √ Ya Tidak
5. Sumbatan jalan nafas : √ Sputum Lendir
Darah Ludah
 Retraksi dada : √ Ada Tidak
 I : lesi tidak ada, memar tidak ada, ada otot bantu pernafasan
P : nyeri tekan tidak ada, edema tidak ada
P : suara redup, suara hipersonor di semua lapang paru
A: bunyi suara paru ronchi

i. Abdomen
 Peristaltik usus : √ Ada: 8 x/menit Tidak ada
Hiperperistaltik Lain-lain: tidak ada

 Kembung : Ya √ Tidak
√
  Nyeri tekan : Tidak Ya,dikuadran…….../bagian……...
 Ascites : Ada √ Tidak ada

 I : tidak ada lesi, tidak ada tumor, warna kulit normal

P : nyeri tekan tidak ada, edema tidak ada
P : suara timpani
A: bising usus 8 x / menit
j. Genetalia
 Pimosis : Ya √ Tidak

 Alat bantu : Ya √ Tidak

 Kelainan : √ Tidak Ya, berupa………………………

k. Kulit
 Turgor : √ Elastis Kering √ Lain-lain kulit terba hangat
 Laserasi : Luka Memar Lain-lain di daerah : tidak ada
 Warna kulit : √ Normal(putih/sawo matang/hitam) Pucat
Sianosis Ikterik Lain-lain : tidak ada
l. Ekstrimitas
 Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555

 ROM : √ Penuh Terbatas

 Hemiplegic/ parese : √ Tidak Ya, kanan/kiri
 Akral : √ Hangat Dingin
√
 Capillary refill time : <3 detik >3detik
 Edema : √ Tidak ada Ada di daerah
 Lain-lain: tidak ada

m. Data pemeriksaan fisik tambahan

Tidak ada
 n. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
Hasil Laboratorium Tanggal 25 Mei2021
Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
WBC 16,5 10^3/uL 4,1-11
RBC 5,12 10^3/uL 4,5-5,9
HB 15,2 g/dl 13,5-17,5
HCT 45,3 % 41-53
PLT 206 10^3/uL 150-450

 Rontgen
Hasil Pemeriksaan Foto Thorak Tanggal 25 Mei 2021
- Cor : Membesar dengan ctr 61 %
- Pulmo : Corakan bronkovaskuler meningkat dengan cephalisasi dan
perivaskuler infiltrat
- Sinus phrenicocostalia kanan dan kiri tampak tajam
- Soft tissue dan tulang- tulang tidak tampak kelainan
Kesimpulan : Pneumonia

o. Terapi Medik
Tanggal 27 Mei 2021
No Terapi Dosis Fungsi Terapi Cara Pemakaian
1 Kaen 3B 12 tpm Memenuhi IV
kebutuhan cairan
2 Levofloxacine @ 24 jam Antibiotik IV
3 Neb: Farbivent @ 12 jam Pengencer sputum Inh
4 Paracetamol 1 @ 8 jam Antipiretik IV
gr
5 O2 SM 6 lpm Untuk kebutuhan Inh
oksigen

II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Nama Klien : Tn A No RM :204650
Umur /JK : 60 th Dx MedisPneumonia
Masalah
No. Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan
1 27 Mei DS : Pasien mengatakan Mukus berlebihan Ketidakefektifan
2021 sesak nafas ,batuk bersihan jalan
berdahak dan sulit untuk nafas
mengeluarkan
dahaknya.
DO :
- Pasien tampak sesak
nafas,
- suara paru-paru pasien
ronchi,
- RR : 26 x/menit

2 27 Mei DS : Pasien mengatakan Ketidakseimbangan Intoleran aktivitas

2021 lelah saat melakukan antara suplai dan
aktivitas. Pasien kebutuhan oksigen
mengatakan sesaknya
bertambah apabila
diberikan posisi selain
semifowler
DO :
- Pasien tampak
kelelahan,
- Pasien tampak sesak
saat mencoba miring
kiri dan kanan

3 27 Mei DS : Pasien mengatakan Penyakit,peningkatan Hipertemi

2021 badannya panas laju metabolisme
 DO:
- Suhu : 39 oC
- Badan pasien terasa
panas
- Mukosa bibir kering

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No.
Tgl Tgl
Dx Diagnosa Keperawatan Paraf
Muncul Teratasi
Kep
1 27 Mei Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan 29 Mei Eka
2021 dengan mukus berlebihan 2021

27 Mei Intoleran aktivitas berhubungan dengan 29 Mei Eka

2 2021 ketisakseimbangan antara suplai oksigen dan 2021
kebutuhan oksigen

3 27 Mei Hipertermi berhubungan dengan 29 Mei Eka

2021 penyakit,peningkatan laju metabolisme 2021

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ No. Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Tang Dx
Hasil
gal
Setelah dilakukan NIC Label:
asuhan keperawatan Manajemen jalan nafas
selama 2x24 jam - Monitor status - Pernafasan dangkal
diharapkan bersihan pernafasan dan sering terjadi karena
jalan nafas pasien oksigenasi sebagaimana ketidaknyamanan
efektif dengan kriteria mestinya gerakan dinding dada
hasil: atau cairan paru
Noc Label : - Posisikan untuk - Posisikan pasien dengan
Status pernafasan meringankan sesak posisi semifowler
kepatenan jalan nafas nafas
-frekuensi pernafasan
dari skala 3 (deviasi
sedang dari kisaran - Instruksikan bagaimana - Agar jalan nafas normal
normal) ke skala 4 agar bisa melakukan dan dahak bisa
(deviasi ringan dari batuk efektif dikeluarkan
kisaran normal) - Posisikan pasien untuk - Posisikan pasien dengan
dengan tanda RR : 12- memaksimalkan posisi semi fowler untuk
24 x/menit (kisaran ventilasi mengurangi sesak
normal 10-20 x/menit.
- Kemampuan untuk - Auskultasi suara nafas, - Menunjukkan terjadinya
mengeluarkan secret catat area yang komplikasi / adanya
dari skala 4 (deviasi ventilasinya menurun bunyi tambahan
ringan dari kisaran atau tidak ada dan menunjukkan akumulasi
normal) ke skala 5 adanya suara tambahan cairan/sekresi
(tidak ada deviasi dari
- Kolaborasi dalam - Meringankan kerja paru
kisaran normal)yang
pemberian oksigenasi untuk memenuhi
ditandai dengan batuk
kebutuhan oksigen
efektif
- Suara nafas
- Bronkodilator
- Kolaborasi pemberian
tambahan dari skala 4
meningkatkan ukuran
broncodilator sesuai
(deviasi ringan dari
lumen percabangan
indikasi
kisaran normal) ke
trakeobronkial sehingga
skala 5 (tidak ada
menurunkan tahanan
 deviasi dari kisaran terhadap aliran udara
normal) ditandai
dengan tidak ada
ronchi.
2 Setelah dilakukan Nic Label :
asuhan keperawatan Bantuan perawatan diri
selama 2x24 jam - Monitor kemampuan - Memudahkan pasien
diharapkan pasien perawatan diri secara dalam perawatan diri
dapat melakukan ADL mandiri
dengan normal dengan - Berikan bantuan sampai - Mempermudah pasien
kriteria hasil: pasien mampu dalam perawatan diri
Noc Label: melakukan perawatan secara tepat
Toleransi terhadap diri mandiri
aktivitas - Dorong kemandirian - Agar pasien dan
- Kemudahan pasien tapi bantu ketika keluarga mengerti
dalam pasien tidak mampu kemandirian dalam
melakukan melakukannya berpakaian secara baik
aktivitas hidup
harian (ADL)
dari skala 4
(sedikit
terganggu) ke
skala 5 (tidak
terganggu) yang
ditandai dengan
pasien dapat
melakukan ADL
dengan normal
3 Setelah diberikan NIC Label NIC Label :
asuhan keperawatan Perawatan demam perawatan demam
selama 2 x 24 jam 1. Monitor suhu tubuh, 1. Peningkatan suhu
diharapkan suhu tubuh tekanan darah, denyut menunjukkan proses
normal, dengan nadi, dan respirasi rate penyakit infeksius akut.
kriteria hasil: secara berkala. Menggigil sering
NOC Label : mendahului puncak suhu.
1.Thermoregulasi 2. Berikan kompres hangat. 2. Membuat vasodilatasi
a. Melaporkan pembuluh darah sehingga
kenyamanan suhu dapat membantu
dari skala 3 mengurangi demam.
( cukup terganggu 3. Anjurkan pasien untuk 3. Untuk mencegah dehidrasi
)ke skala 5 ( tidak mempertahankan asupan akibat penguapan cairan
terganggu)yang cairan adekuat. karena suhu tubuh yang
ditandai dengan tinggi.
klien merasa 4. Kolaborasi pemberian 4. Digunakan untuk
nyaman. obat antipiretik sesuai mengurangi demam
b. Penurunan suhu indikasi. dengan aksi sentralnya
kulit dari skala 4 pada hipotalamus.
( ringan ) keskala
5 ( tidak ada)
yang ditandai
dengan akral
teraba hangat.
c. Perubahan warna
kulit skala 4
( ringan) ke skala
5 ( tidak ada)
yang ditandai
dengan warna
kulit normal
( sawo matang)
V. IMPLEMENTASI
Hari/ No. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
TGL Dx
Kamis 1 10.30 - Memposisikan pasien DS: Pasien mengatakan
27 Mei untuk meringankan sesak nafas ,batuk
2021 sesak nafas berdahak dan sulit
mengeluarkan dahak
DO:
- Pasien tampak sesak
nafas dan batuk.
- Pasien tampak
kesulitan
mengeluarkan dahak
1 10.40 - Memberikan oksigenasi DS : pasien mengatakan
kepada pasien dengan lebih enakan dengan
sungkup masker 6 lpm bantuan oksigen
DO : pasien tampak lebih
nyaman dan nafas lebih
teratur, Spo2 98%, RR:
26 x/ mnt
1 10.50 - Membantu pasien dalam DS: Pasien mengatakan
mengubah merasa sedikit
 posisinya/posisi membaik
semifowler DO:
- Pasien tampak tidur
dengan posisi
semifowler
1 11.00 - Mengintruksikan DS: Pasien mengatakan
pasien cara batuk efektif masih merasa sesak
nafas
DO:
- Pasien tampak
mengerti cara batuk
efektif.
1 11.05 - Mengauskultasi suara DS: Pasien mengatakan
nafas masih sesak
DO:
- Suara nafas pasien
ronchi , pasien tampak
menggunakan otot
bantu pernafasan
2 09.30 - Membantu / memonitor DS: Pasien mengatakan
kemampuan perawatan diri merasa sesak dan
secara mandiri badannya lemas.
DO:
- Pasien tampak lemas
da sesak

2 09.40 - Memberikan KIE pada DS: Pasien mengerti

pasien untuk mobilisasi tentang yang diajarkan
secara bertahap DO:
- Pasien tampak
mengerti dan mampu
mengulangi penjelasan
 yang diberikan

3 10.00 - Mengukur vital sign DS: Pasien mengatakan

masih panas
DO:
- Suhu tubuh 38,6 oC
- TD :130/80 mmHg
- Nadi : 90 x/mnt
3 10.10 - Memberikan delegasi DS: Pasien mengatakan
pemberian obat keluar keringat
paracetamol fls DO:
- Pasien tampak
keluar keringat

DS: Pasien mengatakan

Jumat 1, 3 09.50 - Mengukur vital sign
merasa lebih baik
28 Mei
DO : TD = 130/70mmHg
2021
N = 87 x/m
S = 37,8 o C
RR = 22 x/m

DS : pasien mengatakan
1 09.55 - Memberikan delegasi
lebih lega dan dahak lebih
obat nebulizer farbivent
cair dan meu keluar
DO : pasien tampak nyaman

DS : pasien merasa sesak

1 10.05 - Memberikan terapi berkurang
oksigen canul nasal 4 DO: pasien tampak nyaman
lpm dengan terapi oksigen NC 4
lpm

DS: Pasien mampu

1 10.10 - Mengintruksikan melakukan batuk efektif dan
pasien cara batuk efektif dahak mau kelaur
DO: Pasien tampak
mengeluarkan dahak

DS: Pasien mengatakan

1 10.15 - Mengauskultasi suara sesak sudah berkurang
nafas DO:
Suara nafas pasien ronchi
minimal, tampak tidak
menggunakan otot bantu
nafas
DS: Pasien mengatakan
2 10.20 sesaknya sudah berkurang
Membantu ADL pasien
DO: - Pasien tampak duduk
sambil sarapan

DS: Pasien mengatakan

3 10.25 Berikan kompres hangat. keluar keringat
DO:
- Pasien tampak
berkeringat
DS: Pasien mengatakan
3 10.30 Memberikan air putih sedikit bisa minum air
tapi sering sedikit-sedikit
 DO:
- Mukosa bibir tidak
kering
DS: Pasien mengatakan
3 10.35 Memberikan obat panas mau turun
paracetamol 1 gram DO:
- Suhu tubuh 37oC
- Tubuh pasien tampak
keluar keringat

Sabtu 1,2,3 15.00 - Mengukur vital sign DS: DS: Pasien mengatakan
29 Mei merasa lebih baik
2021 DO : TD =120/70 mmHg
N = 87 x/m
S = 37,5 o C
RR = 22 x/m

3 15.10 - Memberikan delegasi DS: Pasien mengatakan

pemberian obat panasnya sudah turun
paracetamol 1 tab DO: Suhu tubuh : 36,6oC

1 15.15 - Memberikan delegasi DS :pasien mengatakan

obat nebulizer farbivent lebih lega dan dahak lebih
cair dan mau keluar
DO : pasien tampak nyaman

1 15.20 - Mempertahankan DS : pasien merasa sesak

pemberian terapi berkurang
oksigen canul nasal 4 DO: pasien tampak nyaman
lpm dengan terapi oksigen NC 4
lpm
 1 15.25 - Mengauskultasi suara DS: Pasien mengatakan
nafas sesak sudah berkurang
DO:
Suara nafas pasien ronchi
minimal, tampak tidak
menggunakan otot bantu
nafas

- Membantu ADL pasien

2 15.30 DS: Pasien mengatakan
sesaknya sudah berkurang
DO: - Pasien tampak duduk
sambil sarapan

VI. EVALUASI
No Hari/ No. Jam Evaluasi Paraf
Tanggal Dx
1 Sabtu 29 1 11.00 S: Pasien mengatakan sudah tidak sesak dan Eka
Mei dahak sudah bisa keluar
2021 O:
- Suara ronchi minimal
- RR 22 x/menit
- Pasien tidak menggunakan otot bantu
pernafasan
- Pasien bisa batuk efektif
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi pemberian broncodilator
sesuai indikasi
2 Sabtu 29 2 11.10 S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak dan Eka
Mei sudah mampu berpidah dan mobilisasi secara
 2021 mandiri
O:
- Pasien dapat melakukan ADL
(berpindah,mobilisasi)
A: Masalah teratasi

P: Pertahankan kondisi

3 Sabtu 29 3 11.20 S : Pasien mengatakan sudah tidak panas lagi Eka

Mei
O: - Suhu tubuh : 36,5 oC
2021
- Mukosa bibir tidak kering
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan Kondisi