LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN APENDISITIS

Oleh :
Ni Made Whasu Pramesti
P07120215030
D-IV Keperawatan Tingkat IIIA
Semester V

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2017
 LAPORAN PENDAHULUAN
PADA PASIEN DENGAN APENDISITIS

A. Pengertian
Apendisitis adalah kondisi dimana infeksi terjadi di umbai cacing. Dalam
kasus ringan dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan
laparatomi dengan penyingkiran umbai cacing yang terinfeksi. Bila tidak terawat,
angka kematian cukup tinggi, dikarenakan oleh peritonitis dan shock ketika umbai
cacing yang terinfeksi hancur (Cecily & Linda, 2001)
Apendisitis adalah peradangan akibat infeksi pada usus buntu atau umbai
cacing (apendikis). Infeksi ini bisa mengakibatkan pernanahan. Bila infeksi
bertambah parah, usus buntu itu bisa pecah. Usus buntu merupakan saluran usus
yang ujungnya buntu dan menonjol dari bagian awal usus besar atau sektum
(cecum). Usus buntu besarnya sekitar kelingking tangan dan terletak di perut
kanan bawah. Strukturnya seperti bagian usus lainnya. Namun, lendirnya banyak
mengandung kelenjar yang mengandung kelenjar yang senantiasa mengeluarkan
lender (Mansjoer, 2000).
Apendisitis adalah peradangan akibat infeksi pada usus buntu atau umbai
cacing (apendiks). Usus buntu sebenarnya adalah sekum (cecum). Infeksi ini bisa
mengakibatkan peradangan akut sehingga memerlukan tindakan bedah segera
untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya (Wim de Jong et al, 2005).

B. Tanda dan Gejala

1. Nyeri kuadran kanan bawah
2. Demam ringan
3. Mual-muntah
4. Hilangnya nafsu makan
5. Nyeri tekan local pada titik mc Burney
6. Nyeri tekan lepas (hasil atau intesifikasi dari nyeri bila tekanan
dilepaskan)
 7. Tanda rovsing dapat timbul dengan melakukan palpasi kuadran bawah kiri
yang secara paradoksimal menyebabkan nyeri yang terasa di kuadran
kanan bawah
8. Distensi abdomen akibat ileus paralitik

C. Etiologi
Apendisitis belum ada penyebab yang pasti atau spesifik tetapi ada factor
prediposisi yaitu:
1. Factor yang tersering adalah obstruksi lumen. Pada umumnya obstruksi
ini terjadi karena:
a. Hiperplasia dari folikel limfoid, ini merupakan penyebab
terbanyak.
b. Adanya fekalit dalam lumen appendiks
c. Adanya benda asing seperti biji-bijian
d. Striktura lumen karena fibrosa akibat peradangan sebelumnya.
2. Infeksi kuman dari colon yang paling sering adalah E. Coli dan
Streptococcus
3. Laki-laki lebih banyak dari wanita. Yang terbanyak pada umur 15-30 tahun
(remaja dewasa). Ini disebabkan oleh karena peningkatan jaringan limpoid
pada masa tersebut.
4. Tergantung pada bentuk apendiks:
a. Appendik yang terlalu panjang
b. Massa appendiks yang pendek
c. Penonjolan jaringan limpoid dalam lumen appendiks
d. Kelainan katup di pangkal appendiks
D. Pohon Masalah

Invasi & multiplikasi HIPERTERMI Febris

APPENDICITIS Peradangan pada jaringan Kerusakan control suhu

terhadap inflamasi

Operasi Secresi mucus berlebih pada lumen apendik

Luka insisi Apendik teregang

Kerusakan jaringan Pintu masuk kuman

Ujung saraf terputus RISIKO INFEKSI

Pelapasan prostaglandin KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN

Stimulasi dihantarkan Spasme dinding

apendik

Spinal cord

Cortex cerebri Nyeri dipersepsikan NYERI

Anastesi Reflek batuk menurun Akumulasi sekret

KETIDAKEFEKTIFAN
Penurunan peristaltic usus Depresi system respirasi
BERSIHAN JALAN
NAPAS
Distensi abdomen
KETIDAKSEIMBANGAN
Mual dan muntah Anorexia NUTRISI KURANG DARI
KEBUTUHAN TUBUH

RISIKO KEKURANGAN
VOLUME CAIRAN
E. Klasifikasi
1. Apendisitis akut
Apendisitis akut adalah : radang pada jaringan apendiks.
Apendisitis akut pada dasarnya adalah obstruksi lumen yang selanjutnya
akan diikuti oleh proses infeksi dari apendiks. Penyebab obstruksi dapat
berupa :
Hiperplasi limfonodi sub mukosa dinding apendiks.
Fekalit
Benda asing
Tumor.
Adanya obstruksi mengakibatkan mucin / cairan mukosa yang
diproduksi tidak dapat keluar dari apendiks, hal ini semakin meningkatkan
tekanan intra luminer sehingga menyebabkan tekanan intra mukosa juga
semakin tinggi.
Tekanan yang tinggi akan menyebabkan infiltrasi kuman ke
dinding apendiks sehingga terjadi peradangan supuratif yang
menghasilkan pus / nanah pada dinding apendiks.
Selain obstruksi, apendisitis juga dapat disebabkan oleh
penyebaran infeksi dari organ lain yang kemudian menyebar secara
hematogen ke apendiks.
2. Apendisitis Purulenta (Supurative Appendicitis)
Tekanan dalam lumen yang terus bertambah disertai edema
menyebabkan terbendungnya aliran vena pada dinding appendiks dan
menimbulkan trombosis. Keadaan ini memperberat iskemia dan edema
pada apendiks. Mikroorganisme yang ada di usus besar berinvasi ke dalam
dinding appendiks menimbulkan infeksi serosa sehingga serosa menjadi
suram karena dilapisi eksudat dan fibrin. Pada appendiks dan
mesoappendiks terjadi edema, hiperemia, dan di dalam lumen terdapat
eksudat fibrinopurulen. Ditandai dengan rangsangan peritoneum lokal
seperti nyeri tekan, nyeri lepas di titik Mc Burney, defans muskuler, dan
nyeri pada gerak aktif dan pasif. Nyeri dan defans muskuler dapat terjadi
pada seluruh perut disertai dengan tanda-tanda peritonitis umum.
3. Apendisitis kronik
Diagnosis apendisitis kronik baru dapat ditegakkan jika dipenuhi
semua syarat : riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari dua minggu,
radang kronik apendiks secara makroskopik dan mikroskopik, dan keluhan
menghilang satelah apendektomi.
Kriteria mikroskopik apendiksitis kronik adalah fibrosis
menyeluruh dinding apendiks, sumbatan parsial atau total lumen apendiks,
adanya jaringan parut dan ulkus lama dimukosa, dan infiltrasi sel inflamasi
kronik. Insidens apendisitis kronik antara 1-5 persen.
4. Apendissitis rekurens
Diagnosis rekuren baru dapat dipikirkan jika ada riwayat serangan
nyeri berulang di perut kanan bawah yang mendorong dilakukan apeomi
dan hasil patologi menunjukan peradangan akut. Kelainan ini terjadi bila
serangan apendisitis akut pertama kali sembuh spontan. Namun,
apendisitis tidak pernah kembali ke bentuk aslinya karena terjadi fribosis
dan jaringan parut. Resiko untuk terjadinya serangn lagi sekitar 50 persen.
Insiden apendisitis rekurens biasanya dilakukan apendektomi yang
diperiksa secara patologik.
Pada apendiksitis rekurensi biasanya dilakukan apendektomi
karena sering penderita datang dalam serangan akut.
5. Mukokel Apendiks
Mukokel apendiks adalah dilatasi kistik dari apendiks yang berisi
musin akibat adanya obstruksi kronik pangkal apendiks, yang biasanya
berupa jaringan fibrosa. Jika isi lumen steril, musin akan tertimbun tanpa
infeksi. Walaupun jarang,mukokel dapat disebabkan oleh suatu
kistadenoma yang dicurigai bisa menjadi ganas.
Penderita sering datang dengan eluhan ringan berupa rasa tidak
enak di perut kanan bawah. Kadang teraba massa memanjang di regio
iliaka kanan. Suatu saat bila terjadi infeksi, akan timbul tanda apendisitis
akut. Pengobatannya adalah apendiktomi.
6. Tumor Apendiks
Adenokarsinoma apendiks
 Penyakit ini jarang ditemukan, biasa ditemukan kebetulan sewaktu
apendektomi atas indikasi apendisitis akut. Karena bisa metastasis ke
limfonodi regional, dianjurkan hemikolektomi kanan yang akan memberi
harapan hidup yang jauh lebih baik dibanding hanya apendektomi.
7. Karsinoid Apendiks
Ini merupakan tumor sel argentafin apendiks. Kelainan ini jarang
didiagnosis prabedah,tetapi ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan
patologi atas spesimen apendiks dengan diagnosis prabedah apendisitis
akut. Sindrom karsinoid berupa rangsangan kemerahan (flushing) pada
muka, sesak napas karena spasme bronkus, dan diare ynag hanya
ditemukan pada sekitar 6% kasus tumor karsinoid perut. Sel tumor
memproduksi serotonin yang menyebabkan gejala tersebut di atas.
Meskipun diragukan sebagai keganasan, karsinoid ternyata bisa
memberikan residif dan adanya metastasis sehingga diperlukan operasi
radikal. Bila spesimen patologik apendiks menunjukkan karsinoid dan
pangkal tidak bebas tumor, dilakukan operasi ulang reseksi ileosekal atau
hemikolektomi kanan

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi : akan tampak adanya pembengkakan (swelling) rongga perut
dimana dinding perut tampak mengencang (distensi)
Palpasi : di daerah perut kanan bawah bila ditekan akan terasa nyeri
dan bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri (Blumberg sign) yang
mana merupakan kunci dari diagnosis apendisitis akut.
Dengan tindakan tungkai kanan dan paha ditekuk kuat / tungkai di
angkat tinggi-tinggi, maka rasa nyeri di perut semakin parah (psoas
sign)
Kecurigaan adanya peradangan usus buntu semakin bertambah bila
pemeriksaan dubur dan atau vagina menimbulkan rasa nyeri juga.
Suhu dubur (rectal) yang lebih tinggi dari suhu ketiak (axilla), lebih
menunjang lagi adanya radang usus buntu
 Pada apendiks terletak pada retro sekal maka uji psoas akan positif dan
tanda perangsangan peritoneum tidak begitu jelas, sedangkan bila
apendiks terletak di rongga pelvis maka obturator sign akan positif dan
tanda perangsangan peritoneum akan lebih menonjol.
Nama pemeriksaan Tanda dan Gejala
Rovsings sign Positif jika dilakukan palpasi dengan tekanan pada
kuadran kiri bawah dan timbul nyeri pada sisi kanan.
Psoas sign atau Pasien dibaringkan pada sisi kiri, kemudian dilakukan
Obraztsovas sign ekstensi dari panggul kanan. Positif jika timbul nyeri
pada kanan bawah.
Obturator sign Pada pasien dilakukan fleksi panggul dan dilakukan
rotasi internal pada panggul. Positif jika timbul nyeri
pada hipogastrium atau vagina.
Dunphys sign Pertambahan nyeri pada tertis kanan bawah dengan
batuk
Ten Horn sign Nyeri yang timbul saat dilakukan traksi lembut pada
korda spermatic kanan
Kocher (Kosher)s Nyeri pada awalnya pada daerah epigastrium atau sekitar
sign pusat, kemudian berpindah ke kuadran kanan bawah.
Sitkovskiy Nyeri yang semakin bertambah pada perut kuadran
(Rosenstein)s sign kanan bawah saat pasien dibaringkan pada sisi kiri
Aure-Rozanovas Bertambahnya nyeri dengan jari pada petit
sign triangle kanan (akan positif Shchetkin-Bloombergs sign)
Blumberg sign Disebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada kuadran
kanan bawah kemudian dilepaskan tiba-tiba

2. Pemeriksaan Laboratorium
Kenaikan dari sel darah putih (leukosit) hingga sekitar 10.000 18.000/mm3.
Jika terjadi peningkatan yang lebih dari itu, maka kemungkinan apendiks
sudah mengalami perforasi (pecah).
3. Pemeriksaan Radiologi
Foto polos perut dapat memperlihatkan adanya fekalit (jarang
membantu), tetapi mempunyai arti penting dalam membedakan
Apendisitis dengan obstruksi usus halus atau batu ureter kanan.
Ultrasonografi (USG)
 CT Scan
Kasus kronik dapat dilakukan rontgen foto abdomen, USG abdomen
dan apendikogram (Nurarif, 2015).

G. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada penderita Apendisitis meliputi
penanggulangan konservatif dan operasi.
1. Penanggulangan konservatif
Penanggulangan konservatif terutama diberikan pada penderita yang tidak
mempunyai akses ke pelayanan bedah berupa pemberian antibiotik.
Pemberian antibiotik berguna untuk mencegah infeksi. Pada penderita
Apendisitis perforasi sebelum operasi, dilakukan penggantian cairan dan
elektrolit, serta pemberian antibiotik sistemik.
2. Operasi
Bila diagnosa sudah tepat dan jelas ditemukan Apendisitis maka tindakan
yang dilakukan adalah operasi membuang appendiks (appendektomi).
Penundaan appendektomi dengan pemberian antibiotik dapat
mengakibatkan abses dan perforasi. Pada abses appendiks dilakukan
drainage (mengeluarkan nanah).
3. Pencegahan Tersier
Tujuan utama dari pencegahan tersier yaitu mencegah terjadinya
komplikasi yang lebih berat seperti komplikasi intra-abdomen. Komplikasi
utama adalah infeksi luka dan abses intraperitonium. Bila diperkirakan
terjadi perforasi maka abdomen dicuci dengan garam fisiologis atau
antibiotik. Pasca appendektomi diperlukan perawatan intensif dan
pemberian antibiotik dengan lama terapi disesuaikan dengan besar infeksi
intra-abdomen.
H. Pengkajian Keperawatan
Pengumpulan data
1. Anamnesa
a. Identitas
 Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, tanggal atau jam
masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa, nama orang tua, alamat,
umur pendidikan, pekerjaan, pekerjaan orang tua, agama dan suku
bangsa.
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien dengan post appendiktomy mempunyai keluhan utama nyeri
yang disebabkan insisi abdomen.
c. Riwayat penyakit dahulu
Meliputi penyakit apa yang pernah diderita oleh klien seperti
hipertensi, operasi abdomen yang lalu, apakah klien pernah masuk
rumah sakit, obat-abatan yang pernah digunakan apakah mempunyai
riwayat alergi dan imunisasi apa yang pernah diderita.
d. Riwayat penyakit keluarga
Adalah keluarga yang pernah menderita penyakit diabetes mellitus,
hipertensi, gangguan jiwa atau penyakit kronis lainnya uapaya yang
dilakukan dan bagaimana genogramnya .
e. Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat
Adakah kebiasaan merokok, penggunaan obat-obatan, alkohol dan
kebiasaan olah raga (lama frekwensinya), bagaimana status
ekonomi keluarga kebiasaan merokok dalam mempengaruhi
lamanya penyembuhan luka.
2) Pola Tidur dan Istirahat
Insisi pembedahan dapat menimbulkan nyeri yang sangat sehingga
dapat mengganggu kenyamanan pola tidur klien.

3) Pola aktifitas
Aktifitas dipengaruhioleh keadaan dan malas bergerak karena rasa
nyeri luka operasi, aktifitas biasanya terbatas karena harus bedrest
berapa waktu lamanya setelah pembedahan.
 4) Pola hubungan dan peran
Dengan keterbatasan gerak kemungkinan penderita tidak bisa
melakukan peran baik dalam keluarganya dan dalam masyarakat
penderita mengalami emosi yang tidak stabil.
5) Pola sensorik dan kognitif
Ada tidaknya gangguan sensorik nyeri, penglihatan, pearaan serta
pendengaran, kemampuan berfikir, mengingat masa lalu, orientasi
terhadap orang tua, waktu dan tempat.
6) Pola penanggulangan stress
Kebiasaan klien yang digunakan dalam mengatasi masalah.
7) Pola tata nilai dan kepercayaan
Bagaimana keyakinan klien pada agamanya dan bagaimana cara
klien mendekatkan diri dengan tuhan selama sakit.
2. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Fisik
1) Status Kesehatan umum
Kesadaran biasanya kompos mentis, ekspresi wajah menahan sakit
tanpa sakit ada tidaknya kelemahan.
2) Integumen
Ada tidaknya oedem, sianosis, pucat, pemerahan luka pembedahan
pada abdomen sebelah kanan bawah .
3) Kepala dan Leher
Ekspresi wajah kesakitan pada konjungtiva lihat apakah ada warna
pucat.
4) Thorax dan Paru
Apakah bentuknya simetris, ada tidaknya sumbatan jalan nafas,
gerakan cuping hidung maupun alat Bantu nafas frekwensi
pernafasan biasanya normal (16 20 kali permenit). Apakah ada
ronchi, whezing, stridor.
5) Abdomen
Pada post operasi biasanya sering terjadi ada tidaknya pristaltik
pada usus ditandai dengan distensi abdomen, tidak flatus dan mual,
 apakah bisa kencing spontan atau retensi urine, distensi supra
pubis, periksa apakah produksi urine cukup, keadaan urine apakah
jernih, keruh atau hematuri jika dipasang kateter periksa apakah
mengalir lancar, tidak ada pembuntuan serta terfiksasi dengan baik.
6) Ekstremitas
Apakah ada keterbatasan dalam aktivitas karena adanya nyeri yang
hebat, juga apakah ada kelumpuhan atau kekakuan.
b. Pemeriksaan Penunjang

I. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d mucus berlebihan
2. Hipertermia b.d sepsis
3. Nyeri akut b.d prosedur bedah
4. Risiko kekurangan volume cairan dibuktikan dengan kehilangan volume
cairan aktif
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang
asupan makanan
6. Kerusakan integritas jaringan b.d prosedur bedah
7. Risiko infeksi dibuktikan dengan prosedur invasif
J. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Batasan karakteristik:
Batuk yang tidak efektif
Dispnea
Gelisah
Kesulitan verbalisasi
Mata terbuka lebar
Ortopenea
Penurunan bunyi napas
Perubahan frekuensi napas
Perubahan pola napas
Sianosis
Sputum dalam jumlah yang
berlebihan
Suara napas tambahan
Tidak ada batuk
Faktor yang berhubungan:
Lingkungan
Perokok
Perokok pasif
Terpajan asap
Obstruksi jalan napas
Adanya jalan napas buatan
Benda asing dalam jalan napas
Eksudat dalam alveoli
Hyperplasia pada dinding
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan asuhan 1. Stabilisasi dan membuka jalan napas:
keperawatan x 24 jam diharapkan
masalah ketidakefektifan bersihan
jalan napas dapat teratasi dengan :
NOC :
Respiratory satus : ventilation
Kriteria Hasil:
Frekuensi napas normal
Irama napas normal
Kedalaman inspirasi
Suara napas tambahan
Tidak ada pernapasan cuping
hidung
Tidak ada penggunaan otot bantu 2. Pengisapan lendir pada jalan napas:
napas
Dispnea saat istirahat
Dispnea dengan aktivitas ringan
Akumulasi sputum
Intervensi
Posisikan pasien dan kepala sesuai dengan kebutuhan
Suction mulut dan orofaring
Monitor adanya sesak napas, mengorok saat tube oro/nasofaring
terpasang pada tempatnya
Bantu pemasangan tube endotrakeal dengan mengumpulkan peralatan
intubasi dan peralatan darurat yang dibutuhkan, atur posisi pasien,
berikan pengobatan sesuai resep, dan monitor pasien akan adanya
komplikasi saat pemasangan
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang prosedur intubasi
Berikan oksigen 100% selama 3-5 menit sesuai yang dibutuhkan
Auskultasi dada setelah intubasi
Observasi kesimetrisan pergerakan dinding dada
Monitor status pernapasan sesuai kebutuhan
Tentukan perlunya suction mulut/trakea
Auskultasi suara napas sebelum dan setelah tindakan suction
Instruksikan kepada pasien untuk menarik napas dalam sebelum
dilakukan suction nasotracheal dan gunakan oksigen sesuai
kebutuhan
Gunakan alat steril setiap tindakan suction trakea
Monitor adanya nyeri
Monitor status oksigenasi pasien
Lakukan fisioterapi dada minimal 2 jam setelah makan
Monitor status respirasi dan kardiologi
Gunakan bantal untuk menopang posisi pasien
Anjurkan untuk batuk selama dan setelah tindakan
Monitor jumlah dan karakteristik sputum
Sedot sputum
 bronkus 3. Terapi oksigen:
Mukus berlebihan Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea dengan tepat
Penyakit paru obstruksi kronis Batasi (aktivitas) merokok
Sekresi yang tertahan Pertahanan kepatenan jalan napas
Spasme jalan napas Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui system humidifier
Fisiologis Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
Monitor aliran oksigen
Asma
Monitor posisi perangkat (alat) pemberian oksigen
Disfungsi neuromuscular
Monitor efektifitas terapi oksigen
Infeksi
Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen
Jalan napas alergi
Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen dan kejadian
atelektasis
2. Hipertermia Setelah dilakukan asuhan 1. Perawatan Deman
keperawatan selama .... x... jam, Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
Batasan karakteristik: diharapkan hipertermia pada pasien Monitor warna kulit dan suhu
Apnea dapat teratasi dengan criteria hasil Monitor asupan dan keluaran, sadari perubahan kehilangan cairan
Bayi tidak dapat sebagai berikut : yang tidak dirasakan
mempertahankan menyusu NOC Beri obat atau cairan IV (misal., antipiretik, agen antibakteri dan agen
Gelisah Thermoregulasi anti mengigil)
Kejang
Kriteria Hasil : Tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan, tergantung pada
Koma
Kulit kemerahan Penurunan suhu kulit fase demam (yaitu., memberikan selimut hangat untuk fase dingin;
Kulit terasa hangat Nadi dan RR dalam rentang menyediakan pakaian atau linen tempat tidur ringan untuk demam
Letargi normal dan fase bergejolak/ flush)
Postur abnormal Tidak terjadi dehidrasi Dorong konsumsi cairan
Stupor Tidak ada perubahan warna kulit
Takikardi Fasilitasi istirahat, terapkan pembatasan aktivitas : jika diperlukan
dan tidak ada pusing
Takipnea Berikan oksigen, yang sesuai
Vasodilatasi Mandikan [pasien] dengan spons hangat dengan hati-hati (yaitu :
berikan untuk pasien dengan suhu yang sangat tinggi, tidak
Faktor yang berhubungan: memberikannya selama fase dingin dan hindari agar pasien tidak
Agen farmaseutikal
 Aktivitas berlebihan
Dehidrasi
Iskemia
Pakaian yang tidak sesuai
Peningkatan laju metabolism
Penurunan perspirasi
Penyakit
Sepsis
Suhu lingkungan tinggi
Trauma
3. Nyeri akut
Batasan Karakteristik :
Bukti nyeri dengan
menggunakan standar daftar
periksa nyeri untuk pasien yang
tidak dapat mengungkapkannya
(mis., Neonatal Infant Pain
Scale, Pain Assessment Checklist
for Senior with Limited Ability
to Communicate)
Diaphoresis
Dilatasi pupil
Ekspresi wajah nyeri (mis., mata
kurang bercahaya, tampak kacau,
mengigil)
Tingkatkan sirkulasi udara
Pantau komplikasi-komplikasi yang berhubungan dengan deman serta
tanda dan gejala kondisi penyebab demam (misalnya., kejang,
penurunan tingkat kesadaran, status elektrolit abnormal,
ketidakseimbangan asam-basa, artimia jantung dan perubahan
abnormalitas sel)
Pastikan tanda lain dari infeksi yang terpantau pada orangtua karena
hanya menunjukkan demam ringan/ tidak demam sama sekali selama
proses infeksi
Pastikan langkah keamanan pasien yang gelisah atau mengalami
delirium
Lembabkan bibir dan mukosa hidung yang kering
Setelah dilakukan tindakan 1. Pain Management
keperawatan ...x...... jam diharapkan Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi,
nyeri akut dapat berkurang dengan karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
criteria : nyeri dan factor pencetus
NOC : Pastikan perwatan analgesic bagi pasien dilakukan dengan
1. Pain Level pemantauan yang ketat
Kriteria Hasil : Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui
Beristirahat dengan pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri
nyaman/tidak gelisah Gali bersama pasien dan keluarga mengenai factor-faktor yang dapat
Tidak tampak ekspresi menurunkan atau memperberat nyeri
wajah kesakitan Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa
Frekuensi dalam batas lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan
normal akibat prosedur
Tekanan darah normal Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon
 gerakan mata berpencar atau
tetap pada satu fokus, meringis)
Fokus menyempit (mis., persepsi
waktu, proses berpikir, interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Fokus pada diri sendiri
Keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala nyeri
(mis., skala Wong-Baker
FACES, skala analog visual,
skala penilaian numeric)
Keluhan tentang karakteristik
nyeri dengan menggunakan
standar instrument nyeri (mis.,
McGill Pain Questionnaire, Brife
Pain Inventory
Laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktivitas (mis.,
anggota keluarga, pemberi
asuhan)
Mengekspresikan perilaku (mis.,
gelisah, merengek, menangis,
waspada)
Perilaku distraksi
Perubahan pada parameter
fisiologis (mis., tekanan darah,
frekuensi jantung, frekuensi
pernapasan, saturasi oksigen, dan
end-tidal karbon dioksida (CO2))
2. Pain control
Kriteria Hasil :
Melaporkan perubahan
terhadap gejala nyeri pada
professional kesehatan
Mengenali apa yang terkait
dengan gejala nyeri
Menggunakan tindakan
pengurangan (nyeri) tanpa
analgesic
2. Analgesic Administration
pasien terhadap ketidaknyamanan (mis., suhu ruangan,pencahayaan
dan suara bising)
Kurangi atau eliminasifaktor-faktor yang dapat mencetus atau
meningkatkan nyeri (mis., ketakutan, kelelahan, keadaan monoton,
dan kurang pengetahuan)
Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam (mis.,
farmakologi, nonfarmakologi, interpersonal) untuk memfasilitasi
penurunan nyeri sesuai kebutuhan
Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani nyerinya
dengan tepat
Ajarkan penggunaan teknik non farmaklogi
(seperti,biofeedback,TENS, hypnosiss,relaksasi,bimbingan antisipasi,
terapi musik, terapi bermain, terapi aktivitas, akupressur, aplikasi
panas/dingin dan pijatan, sebelum, sesudah dan jika memungkinkan
ketika melakukan aktivitas yang menimbulkan nyeri sebelum nyeri
terjadi atau meningkat, dan bersamaan dengan tindakan penurun rasa
nyeri lainnya)
Kolaborasi dengan pasien keluarga dan tim kesehatan lainnya untuk
memilih dan mengimplementasikan tindakan penurun nyeri
nonfarmakologi sesuai kebutuhan
Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan peresepan
analgesic
Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan
nyeri
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan keparahan nyeri sebelum
mengobati pasien
 Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
Perubahan selera makan
Putus asa
Sikap melindungi area nyeri
Sikap tubuh melindungi
Faktor yang berhubungan :
Agens cedera biologis (mis.,
infeksi, iskemia, neoplasma)
Agens cedera fisik (mis., abses,
amputasi, luka bakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur
bedah, trauma, olahraga
berlebihan)
Agens cedera kimiawi (mis.,
luka bakar, kapsaisin, metilen
klorida, agens mustard)
4. Risiko kekurangan volume cairan
Factor risiko:
Agens farmaseutikal
Barrier kelebihan cairan
Berat badan ekstrim
Factor yang mempengaruhi
kebutuhan cairan
Gangguan mekanisme regulasi
Kehilangan cairan melalui rute
normal
Kehilangan volume cairan aktif
Setelah dilakukan
keperawatan selama ... x jam,
diharapkan resiko kekurangan cairan
pada pasien dapat dicegah dengan
criteria hasil sebagai berikut :
NOC
1. Keseimbangan Cairan
Kriteria Hasil
Tekanan darah normal
Denyut nadi normal
Keseimbangan intake dan
Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis dan frekuensi obat
analgesic yang diresepkan
Cek adanya riwayat alergi obat
Pilih rute IV dibandingkan IM untuk pemberian analgesic secara
teratur melalui injeksi jika diperlukan
Monitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesic pada
pemberian dosis pertama kali atau jika ditemukan tanda-tanda yang
tidak biasanya
asuhan 1. Manjemen Cairan
Timbang berat badan setiap hari dan monitor status pasien
Jaga intake/asupan yang akurat dan catat output [pasien]
Monitor status hidrasi (misalnya, membran mukosa lembab, denyut
nadi adekuat, dan tekanan darah ortostatik)
Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan
(misalnya, peningkatan berat jenis, peningkatan BUN, penurunan
hematokrit, dan peningkatan kadar osmolalitas urin)
Monitor status hemodinamik, termasuk CVP. MAP, PAP, dan PCWP,
jika ada
Monitor tanda-tanda vital pasien
Monitor indikasi kelebihan cairan/retensi (misalnya, crackles, elevasi
 Kurang pengetahuan tentang output dalam 24 jam
kebutuhan cairan Berat badan stabil
Penyimpangan yang Membran mukosa lembab
Hematokrit dalam batas
memengaruhi absorpsi cairan
Penyimpangan yang normal
Bola mata tidak cekung dan
memengaruhi asupan cairan
lembek
Penyimpangan yang
Tidak kehausan
memengaruhi kelebihan cairan
Tidak pusing
Usia ekstrim
2. Hidrasi
Kriteria Hasil :
Turgor kulit elastis
Membran mukosa lembab
Warna kulit tidak keruh
Tidak terjadi penurunan
tekanan darah
Nadi normal
Tidak ada peningkatan
nitrogen ureum darah/blood
urea nitrogen (BUN)
3. Status Nutrisi : Asupan Makanan
dan Cairan
Kriteria Hasil :
Asupan makanan secara oral
adekuat
Asupan cairan secara oral
adekuat
Asupan cairan intravena
Asupan cairan parentral
CVP atau tekanan kapiler paru-paru yang terganjal, edma, disteensi
vena leher, dan asites)
Kaji lokasi deen luasnya edema, jika ada
Berikan terapi iv, seperti yang ditentukan
Berikan cairan, dengan tepat
Berikan diuretik yang direspkan
Tingkatkan asupan oral (misalnya memberikan sedotan, Menawarkan
cairan di antara waktu makan), yang sesuai
Distribusikan asupan cairan selama 24 jam
Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam pemberian
makan dengan baik
Tawari makanan ringan (misalnya minuman ringan dan buah-buahan
segar/jus buah)
2. Manajemen Hipovolemik
Monitor status hemodinamik, meliputi nadi, tekanan darah, MAP,
CVP, PAP, PCWP, CO, dan CI, jika tersedia
Monitor adanya tanda-tanda dehidrasi
Monitor adanya sumber-sumber kehilangan cairan (misalnya,
perdarahan, muntah, diare, keringat yang berlebihan, dan takipnea)
Monitor asupan dan pengeluaran
Monitor bukti laboratorium terkait dengan kehilangan darah
(misalnya., hemoglobin, hematokrit, tes fekal adanya gumpalan
darah)
Monitor bukti laboratorium dari adanya hemokonsentrasi (misalnya.,
sodium, BUN, berat jenis urin), jika tersedia
Dukung asupan cairan oral (misalnya, berikan cairan leebih dari 24
jam dan berikan cairan dengan makanan), jika tidak ada
kontraindikasi
Jaga kepatenan akses IV
Berikan cairan hipotonik IV yang diresepkan (misalnya., 5% dextrose

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Setelah
kebutuhan tubuh
Batasan Karakteristik:
Berat badan 20% atau lebih sebagai berikut:
dibawah rentang berat badan NOC :
ideal
Bising usus hiperaktif
Cepat kenyang setelah makan
Diare
Gangguan sensasi rasa
Kehilangan rambut berlebihan
Kelemahan otot untuk menelan
Kesalahan persepsi
Ketidakmampuan memakan
dalam cairan atau 0.45% sodium chloride) untuk rehidrasi intraselular
pada tetesan aliran yang tepat, dengan tepat
Tingkatkan integritas kulit (misalnya., mencegah pncukuran, hindari
kelembaban yang berlebihan, dan sediakan nutrisi yang cukup) pada
pasien yang tidak dapat bergerak dan memiliki kulit kering, dengan
tepat.
Instruksikan pada pasin untuk menghindari posisi yang berubah cepat,
khususnya dari posisi telentang pada posisi duduk atau berdiri
Implementasikan posisi trendelenburg yang dimodifikasi (misalnya.,
kaki ditinggikan di atas posisi jantung dengan tubuh telentang) saat
hipotensi untuk mengoptimalkan perfusi otak dalam meminimalkan
kebutuhan oksigen jantung
Monitor rongga mulut dari kekeringan dan/atau membran mukosa
yang pecah
Posisikan untuk perfusi perifer
dilakukan asuhan 1. Manajemen Nutrisi:
keperawatan selama . x 24 jam, Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien untuk memenuhi
diharapkan kebutuhan nutrisi dapat kebutuhan gizi.
terpenuhi dengan kriteria hasil yaitu Identifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan yang dimiliki
pasien.
Berikan pilihan makanan sambal menawarkan bimbingan terhadap
1. Nutritional Status : Nutrient pilihan makanan yang lebih sehat jika diperlukan
Beri obat-obatan sebelum makan (misalnya penghilang rasa sakit,
Intake
antiemetic) jika diperlukan
Kriteria Hasil
Tawarkan makanan ringan yang padat gizi
Asupan kalori adekuat Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumsi makan
Asupan protein adekuat (misalnya, bersih, berventilasi, santai, dan bebas dari bau yang
Asupan lemak adekuat
menyengat).
Asupan karbohidrat adekuat
Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi tegak di kursi, jika
Asupan serat adekuat
 makanan Asupan vitamin adekuat
Kram abdomen Asupan mineral adekuat
Kurang informasi Asupan zat besi adekuat
Kurang minat pada makanan Asupan kalsium adekuat
Nyeri abdomen Asupan natrium adekuat
Penurunan berat badan dengan 2. Nutritional Status
asupan makanan tidak adekuat Kriteria Hasil :
Sariawan rongga mulut
Asupan gizi
Faktor yang berhubungan: menyimpang dari rentang
normal
Faktor biologis
Asupan makanan
Faktor ekonomi
Gangguan psikososial menyimpang dari rentang
Ketidakmampuan makan normal
Ketidakmampuan mencerna Asupan cairan
makanan menyimpang dari rentang
Ketidakmampuan mengabsorpsi normal
nutrient Energy tidak menyimpang
Kurang asupan makanan dari rentang normal
Ratio berat badan/tinggi
badan tidak menyimpang
dari rentang normal
Hidrasi tidak menyimpang
dari rentang normal
6. Kerusakan integritas jaringan Setelah dilakukan
keperawatan selama . x 24 jam,
Batasan karakteristik : diharapkan kerusakan integritas
Cedera jaringan jaringan dapat terpenuhi dengan
Jaringan rusak kriteria hasil yaitu sebagai berikut:
Factor yang berhubungan : NOC :
memungkinkan.
Anjurkan keluarga untuk membawa makanan favorit pasien,
sementara pasien berada di rumah sakit atau fasilitas perawatan, yang
sesuai.
Monitor kecenderungan terjadinya penurunan dan kenaikan berat
badan.
Berikan arahan, bila diperlukan
tidak 2. Manajemen Saluran Cerna:
Catat tanggal buang air besar terakhir.
Monitor buang air besar termasuk konsistensi, bentuk, volume, dan
tidak warna, dengan cara yang tepat.
Monitor bising usus.
Instruksikan pasien mengenai makanan tinggi serat, dengan cara yang
tidak tepat.
asuhan 1. Pengecekan kulit
Periksa kulit dan selaput lender terkait dengan adanya kemerahan,
kehangatan ekstrim, edema, atau drainase
Amati warna, kehangatan, bengkak, pulsasi, tekstur, edema, dan
ulserasi pada ekstremitas
Periksa kondisi luka operasi, dengan tepat
 Agens cedera kimiawi (mis., 1. Integritas Jaringan : Kulit dan
luka bakar, kapsaisin, metilien
klorida, agens mustard)
Agens farmaseutikal
Factor mekanik
Gangguan metabolism
Gangguan sensasi
Gangguan sirkulasi
Hambatan mobilitas fisik
Kelebihan volume cairan
2. Penyembuhan Luka : Primer
Ketidakseimbangan status nutrisi
(mis., obesitas, malnutrisi)
Kurang pengetahuan tentang
perlindungan integritas jaringan
Kurang pengetahuan tentang
pemeliharaan integritas jaringan
Kurang volume cairan
3. Penyembuhan Luka : Sekunder
Neuropati perifer
Prosedur bedah
Suhu lingkungan ekstrim
Suplai daya voltase tinggi
Terapi radiasi
Usia ekstrem
Membran Mukosa
Kriteria hasil :
Suhu kulit normal
Elastisitas kulit baik
Tidak berkeringat
Perfusi jaringan normal
Integritas kulit baik
Wajah tidak pucat
Tidak ada eritema di kulit
Tidak ada lebam di kulit
Tidak ada peningkatan suhu
kulit 2. Perawatan luka
Bau luka tidak busuk
Ukuran luka berkurang
Tidak ada eritema di kulit
sekitarnya
Peradangan luka tidak ada
Kulit tidak melepuh
Tidak ada lubang pada luka
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor kulit dan selaput lender terhadap area perubahan warna,
memar, dan pecah
Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet
Monitor kulit kulit untuk adanya kekeringan yang berlebihan dan
kelembaban
Monitor sumber tekanan dan gesekan
Monitor infeksi, terutama dari daerah edema
Periksa pakaian yang terlalu ketat
Dokumentasikan perubahan membrane mukosa
Lakukan langkah-langkah untuk mencegah kerusakan lebih lanjut
(misalnya, melapisi kasur, menjadwalkan reposisi)
Ajarkan anggota keluarga / pemberi asuhan mengenai tanda-tanda
kerusakan kulit, dengan tepat
Berikan rawatan insisi pada luka, yang diperlukan
Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
Perkuat balutan, sesuai kebutuhan
Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan perawatan
luka, dengan tepat
Dorong masukan cairan, jika diperlukan
Periksa luka setiap kali perubahan balutan
Bandingkan dan catat setiap perubahan luka
Posisikan untuk menghindari menempatkan ketegangan pada
luka, dengan tepat
Reposisi pasien setidaknya setiap 2 jam, dengan tepat
Tempatkan alat-alat untuk mengurangi tekanan (yaitu, tempat
tidur isi udara, busa, atau kasur gel, bantalan tumit atau siku,
bantal kursi) dengan tepat
Anjurkan pasien atau anggota keluarga pada prosedur
 perawatan luka
7. Risiko infeksi Setelah dilakukan asuhan 1. Kontrol Infeksi
keperawatan selama x jam, Alokasikan kesesuaian luas ruang per pasien, seperti yang
Factor risiko: diharapkan resiko infeksi pada diindikasikan oleh pedomam Pusat Pengendalian dan Pencegahan
Kurang pengetahuan untuk pasien dapat dicegah dengan criteria Penyakit (Centers For Disease Control and Prevention/ CDC)
menghindari pemajanan hasil sebagai berikut : Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk setiap
pathogen NOC pasien
Malnutrisi 1. Status Imunitas
Obesitas Ganti perlatan perawatan per pasien sesuai protokol institusi
Kriteria Hasil :
Penyakit kronis (mis., diabetes Fungsi respirasi tidak Isolasi orang yang terkena penyakit menular
mellitus) terganggu Tempatkan isolasi sesuai tindakan pencegahan yang sesuai
Prosedur invasive Suhu tubuh normal
Pertahanan Tubuh Primer Tidak Batasi jumlah pengunjung
Tidak ada gangguan integritas
Adekuat kulit Ajarkan cara cuci tangan dengan tepat
Gangguan integritas kulit Tidak ada gangguan integritas Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat memasuki dan
Gangguan peristalsis mukosa meninggalkan ruangan pasien
Merokok Jumlah sel darah putih absolut
Pecah ketuban dini Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang sesuia
Tingkat sel T4 tidak
Pecah ketuban lambat Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien
terganggu
Penurunan kerja siliaris
Tingkat sel T8 tidak Lakukan tindakan-tindakan pencegahan yang bersifat universal
Perubahan pH sekresi
Stasis cairan tubuh terganggu Pakai sarung tangan sebagaimana dianjurkan oleh kebijakan
Pertahanan Tubuh Sekunder Tidak 2. Kontrol Risiko
Kriteria Hasil : pencegahan pencegahan universal/ Universal Precaution
Adekuat
Mengidentifikasi faktor Pakai pakaian ganti atau jubah saat menangani bahan-bahan yang
Imunosupresi
Leukopenia risiko infeksius
Penurunan hemoglobin Memonitor faktor risiko Pakai sarung tangan steril dengan tepat
Supresi respons inflamasi (mis., lingkungan
Mengembangkan strategi Gosok kulit pasien dengan agen antibakteri yang sesuai
interleukin 6 [IL-6], C-reactive
yang efektif dalam Cukur dan siapkan daerah untuk persiapan prosedur invasive dan/
protein [CRP])
Vaksinasi tidak adekuat mengontrol risiko atau operasi sesuai indikasi
Pemajanan Terhadap Patogen
Lingkungan Meningkat
Terpajan pada wabah
Menjalankan strategi kontrol
risiko yang sudah ditetapkan
Menggunakan sistem
sukungan personal untuk
mengurangi risiko
Jaga lingkungan aseptic yang optimal selama selama penusukan di
samping tempat tidur dari saluran penghubung
Jaga lingkungan aseptik saat mengganti tabung dan botol TPN
Jaga sistem yang tertutup saat melakukan monitor hemodinamik
invasive
Ganti IV perifer dan tempat saluran penghubung serta balutannya
sesuai dengan pedoman CDC saat ini
Pastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV
Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
Gunakan kateterisasi intermiten untuk mengurangi kejadian infeksi
kandung kemih
Ajarkan pasien untuk mendapatkan specimen urin aliran tengah yang
sesuai pada saat tanda pertama dari kembalinya gejala
Dorong batuk dan bernapas dalam yang tepat
Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
Dorong intake cairan yang sesuai
Dorong untuk beristirahat
Berikan terapi antibiotik yang sesuai
Berikan imunisasi yang sesuai
Anjurkan pasien untuk meminum antibiotik seperti yang diresepkan
Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan
kapan harus melaporkannya kepada penyedia perawatan kesehatan
Ajarkan pasien dan anggota keluarga mengenai bagaimana
menghindari infeksi
Promosikan persiapan dan perngawetan makanan yang aman
2. Perawatan Luka
Berikan rawatan insisi pada luka, yang diperlukan
Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
Perkuat balutan, sesuai kebutuhan
Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan perawatan luka,
dengan tepat
Periksa luka setiap kali perubahan balutan
Bandingkan dan catat setiap perubahan luka
Posisikan untuk menghindari menempatkan ketegangan pada luka,
dengan tepat
Reposisi pasien setidaknya setiap 2 jam, dengan tepat
Tempatkan alat-alat untuk mengurangi tekanan (yaitu, tempat tidur isi
udara, busa, atau kasur gel, bantalan tumit atau siku, bantal kursi)
dengan tepat
Anjurkan pasien atau anggota keluarga pada prosedur perawatan luka
Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan gejala
infeksi
K. Referensi
Bulechek, Gloria M., dkk. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi
Keenam. Yogyakarta : Moco Media
Cecily L. Betz & Linda A. Sowdwn. 2001. Buku Saku Keperawatan Pediatri.
Jakarta : EGC
Manjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta : Media
Aesculspius
Moorhead, Sue, dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi
Kelima. Yogyakarta : Moco Media
Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC Edisi Revisi Jilid 2.
Yogyakarta : Mediaaction
Wim de Jong et al. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC
Wong, Donna L. 2003. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik Edisi 4. Jakarta
EGC
 Klungkung, 2017
Nama Pembimbing / CI Nama Mahasiswa

. Ni Made Whasu Pramesti

NIP. NIM.P07120215030

Nama Pembimbing / CT

..
NIP.