LAPORAN MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN MASALAH DIAGNOSA MEDIC: GASTROENTERITIS

Dosen Pembimbing Akademik : Ns. Anisa A’in, S.Kep.,M.Kep
Dosen Pembimbing Klinik : Ns Nurhayati, S.Kep

Disusun Oleh:
Nama : Zukri Fauza
NIM : P2002065

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN & SAINS WIYATA HUSADA
SAMARINDA
2020
A. Definisi
Gastroenteritis (GEA) merupakan suatu keadaan dimana terdapat
inflamasi pada bagian mukosa dari saluran gastrointestinal yang ditandai
dengan terjadinya diare dan muntah. Diare adalah buang air besar dengan
frekuensi yang meningkat dari biasanya atau lebih dari tiga kali dalam
sehari dengan konsistensi feses yang lembek atau cair. Gastroenteritis akut
adalah diare dengan onset mendadak dengan frekuensi lebih dari 3 kali
dalam sehari disertai dengan muntah dan berlangsung kurang dari 14 hari.

B. Etiologi
Gastroenteritis dapat disebabkan oleh infeksi virus. Ada dua jenis
virus yang menjadi penyebab utama gastroenteritis, yaitu Norovirus dan
Rotavirus. Selain kedua jenis virus ini, gastroenteritis juga bisa disebabkan
oleh Adenovirus dan Astrovirus.
Penularannya dapat terjadi melalui kontak langsung, misalnya saat
berjabat tangan dengan penderita atau tidak sengaja menghirup cipratan air
liur yang keluar saat penderita bersin. Virus juga dapat menular melalui
makanan, minuman, dan benda yang telah terkontaminasi virus.
Kebiasaan tidak mencuci tangan setelah buang air atau sebelum
makan juga dapat meningkatkan risiko terjadinya gastroenteritis. Oleh
karena itu, usahakan untuk selalu mencuci tangan sebelum makan atau
setelah beraktivitas di luar ruangan.
Selain virus, gastroenteritis juga dapat disebabkan oleh:
1. Bakteri, seperti Campylobacter bacterium.
2. Parasit, seperti Entamoeba histolytica dan Crystosporidium.
3. Obat-obatan tertentu, seperti antibiotik, antasida, atau obat kemoterapi.
4. Logam berat, seperti timbal, arsen, atau merkuri, yang terhirup dari
udara atau terkandung dalam air mineral.

C. Manifestasi Klinis
Gejala utama gastroenteritis adalah diare dan muntah. Gejala ini
akan muncul 1-3 hari setelah terinfeksi. Gejala biasanya berlangsung
 selama 1-2 hari, namun juga bisa berlangsung hingga 10 hari. Selain
muntah dan diare, penderita gastroenteritis juga berisiko mengalami gejala
tambahan, berupa:
1. Demam dan menggigil
2. Sakit kepala
3. Mual
4. Tidak nafsu makan
5. Sakit perut
6. Nyeri otot dan sendi

D. Komplikasi
1. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik atau hipertonik)
2. Renjatan hipovolemik
3. Hypokalemia (dengan gejala mekorismus, hiptoni otot, lemah, bradikardi,
perubahan pada elektrokardiagram)
4. Hipoglikemia
5. Intoleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim lactase karena
kerusakan vili mukosa, usus halus
6. Kejang terutama pada dehidrasi hipertonik
7. Malnutrisi (akibat muntah dan diare, jika lama atau kronik)

E. Patofisiologi
Peradangan pada gastroentistinak disebabkan oleh infeksi dangen
melakukan invasi pada mukosa, memproduksi enterotoksin dan atau
memproduksi sitotoksin. Mekanisme ini menghasilkan peningkatan sekresi
cairan dan menurunkan absrobsi cairan sehingga akan terjaddi dehidrasi dan
hilangnya nutrisi dan elektrolit. Mekanisme dasar yang menyebabkan diare,
mekanisme dasar yang menyebabkan diare, meliputi:
1. Gangguan osmotic, kondisi ini berhubungan dengan asupan makanan atau
zat yang sulit diserap oleh mukosa intestinal dan akan menyebabkan
peningkatan tekanan osmotic dalam rongga usus. Isi rongga usus yang
 berlebihan akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul
diare.
2. Respons inflamasi mukosa, terutama pada seluruh permukaan intestinal
akibat produksi eterotoksin dari agen infeksi memberikan respons
peningkatan aktivitas sekresi air dan elektrolit oleh dinding usus ke dalam
rongga usus dan selanjutnya timbul diare karena peningkatan isi rongga
usus.
3. Gangguan motilitas usus, terjadinya peningkatan peristaltic usus akan
mengakibatkan kesempatan usus berkurang untuk menyerap makanan
sehingga timbul diare, sebaliknya bila peristaltic usus menurun akan
mengakibatkan bakteri timbul berlebihan yang selanjutnya dapat
menimbulkan diare pula.

F. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang pada gastroenteritis ditujukan untuk mengetahui
organisme kausal, dan menyingkirkan diagnosis banding. Dapat dilakukan
pemeriksaan laboratorium darah, feses, maupun CT scan apabila diperlukan.
1. Pemeriksaan Laboratorium Darah
Pada pemeriksaan darah, dapat diperiksa kadar elektrolit karena dapat
terjadi hipernatremia maupun hiponatermia pada keadaan dehidrasi,
terutama pada bayi dan anak. Pemeriksaan kadar gula darah juga dapat
dilakukan karena dehidrasi pada bayi dan anak meningkatkan risiko
terjadinya hipoglikemia. Selain itu, hipoalbuminemia dapat terjadi pada
infeksi Pseudomembranous colitis.
Pada keadaan yang berat, dapat terjadi asidosis metabolik, sehingga
analisis gas darah sebaiknya dilakukan pada keadaan ini. Seorang dikatakan
mengalami asidosis metabolik jika serum bikarbonat ≤16 mmol/L dan pada
kapnografi didapatkan end-Tidal CO2 ≤31 mmHg. Apabila dehidrasi sangat
berat, dapat terjadi gagal ginjal akut, sehingga fungsi ginjal sebaiknya
diperiksa, yaitu menggunakan pengukuran kadar serum ureum dan
kreatinin.
2. Pemeriksaan Laboratorium Feses
 Pemeriksaan sampel feses cukup andal dalam menentukan etiologi
yang definitif. Pada infeksi Entamoeba histolytica dapat ditemukan
tropozoit dan sel-sel darah merah. Pada infeksi Clostridium difficile dapat
ditemukan leukosit fekal >5/lapang pandangan, dan tampak basil gram
positif dengan spora-spora oval subterminal. Pada Pseudomembranous
colitis bisa ditemukan fekal lekosit.
3. CT Scan
CT Scan pada gastroenteritis jarang diperlukan. CT scan dapat
dilakukan pada kasus dimana nyeri abdomen sangat berat, dan dicurigai
adanya perforasi, obstruksi usus, ataupun megakolon toksik. CT scan
abdomen pada pasien dengan gastroenteritis akan menunjukkan penebalan
dinding usus yang abnormal yaitu > 3mm dan pertumbuhan lapisan mukosa.

G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medik primer diarahkan pada pengontrolan dan
penyembuhan penyakit yang mendasar.
1. Diare ringan, tingkatkan masukan cairan peroral, mungkin diresepkan
glukosa oral dan larutan elektrolit
2. Diare sedang, obat-obatan non spesifik, difenoksilat (lomotif) dan
loperamit (imodium) untuk menurunkan motilitas dari sumber non-
infeksius
3. Diresepkan antimicrobial jika telah teridentifikasi preparat infeksius atau
diare memburuk
4. Terapi intravena untuk hidrasi cepat (diberi cairan), terutama untuk pasien
yang muda atau lansia.
Pemberian banyaknya cairan yang harus diberikan tergantung dari berat
badan atau berat ringannya hidrasi, yang diperhitungkan kehilangan cairan
sesuai dengan umur dan berat badannya.
a. Dehidrasi ringan
1 jam pertama 25-50 ml/KgBB/hari, kemudian 125 ml/KgBB/hari
b. Dehidrasi sedang
1 jam pertama 50-100 ml/KgBB/oral, kemudian 125 ml/Kg/hari
 c. Dehidrasi berat
1) Untuk anak umur 1 bulan – 2 bulan dengan berat badan 3-10 kg
a) 1 jam pertama: 40 ml/KgBB/jam = 10 tetes/kgBB/menit (infus set
1 ml = 15 tetes atau 13 tetes/kgBB/menit).
b) 7 jam berikutnya 12 ml/kgBB/jam = 3 tetes/kgBB/menit (infus set
1 ml = 20 tetes).
c) 16 jam berikutnya 125 ml/kgBB oralit per oral bila anak mau
minum, teruskan dengan intra vena 2 tetes/kgBB/menit atau 3
tetes/kgBB/menit.
2) Untuk anak lebih dari 2-5 tahun dengan berat badan 10-15 kg.
a) 1 jam pertama 30 ml/kgBB/jam atau 8 tetes/kgBB/menit (infus set
1 ml = 15 tetes) atau 10 tetes/kgBB/menit (1 ml = 20 tetes).
b) 7 jam kemudian 127 ml/kgBB oralit per oral, bila anak tidak mau
minum dapat diteruskan dengan intravena 2 tetes/kgBB/menit
atau 3 tetes/kgBB/menit.
3) Untuk anak lebih dari 5-10 tahun dengan berat badan 15-25 kg
a) 1 jam pertama 20 ml/kgBB/jam atau 5 tetes/kgBB/menit (infus set
1 ml = 20 tetes).
b) 16 jam berikutnya 105 ml/kgBB oralit per oral

H. Manajemen Keperawatan
1. Pengkajian focus
a. Identitas klien
b. Riwayat keperawatan
Awal serangan : Gelisah, suhu tubuh meningkat, anoreksia disertai diare
Keluhan utama : feses semakin cair, muntah, kehilangan banyak air dan
elektrolit terjadi gejala dehidrasi, BB menurun, tonus dan turgor kulit
berkurang, selaput lender mulut dan bibir kering, frkeunsi BAB lebih dari 4x
dengan konsistensi encer.
c. Riwayat Kesehatan masa lalu
Riwayat penyakit yang pernah diderita pasien.
d. Kebutuhan dasar
1) Pola Eliminasi
 Mengalami perubahan yaitu BAB lebih dari 4x sehari
2) Pola Nutrisi
Diawali dengan mual, muntah, dan anoreksia.

3) Pola Istirahat dan Tidur

Istirahat dan tidur akan terganggu karena adanya distensi abdomen yang
akan menimbulkan rasa tidak nyaman
4) Pola Aktifitas
Mengalami gangguan karena kondisi tubuh yang lemah dan adanya nyeri
akibat distensi abdomen

2. Data fokus
Data subjektif
a. Kelemahan
b. Diare lunak sampai dengan cair
c. Anoreksia mual dan muntah
d. Tidak toleran terhadap diit
e. Perut mules sampai dengan nyeri (nyeri pada kuadran bawah, abdomen tengah
bawah)
f. Haus, kencing menurun
g. Nadi meningkat, tekanan darah menurun, respirasi rate turun cepat dan dalam

Data obejktif
a. Lemah, gelisah
b. Penurunan lemak atau masa otot, penurunan tonus
c. Penurunan turgor, pucat, mata cekung
d. Nyeri tekan abdomen
e. Urine kurang dari normal
f. Hipertermi
g. Hipoksia
h. Mukosa kering
i. Peristaltik usus lebih dari normal

3. Diagnosa Kerawatan
 a. Diare b/d Faktor-faktor infeksi, makanan, psikologis
b. Risiko Hipovolemia d.d kehilangan cairan secara aktif.
c. Risiko defisit nutrisi d.d ketidakmampuan mencerna makanan
d. Risiko ketidakseimbangan elektrolit b/d Ketidakseimbangan

4. Nursing Care Plant

SDKI SLKI SIKI
Diare b.d malabsorpsi Eliminasi fekal Manajemen diare
Definisi: Pengeluaran feses Definisi: Proses defekasi normal Definisi: Mengidentifikasi dan
yang sering, lunak dan tidak yang disertai dengan pengeluaran mengelola diare dan dampaknya.
berbentuk feses mudah dan kosistensi, frekuensi Aktivitas-aktivitas:
serta bentuk feses normal. a. Identifikasi penyebab diare
Gejala dan Tanda Minor: b. Identifikasi riwayat pemberian
Subjektif Setelah dilakukan tindakan makanan
a. Nyeri/kram abdomen keperawatan diharapkan eliminasi c. Monitor jumlah pengeluaran diare
fekal pasien mencapai kriteria hasil d. Monitor warna, volume, frekuensi,
Objektif: a. kontrol pengeluaran feses dengan dan konsistensi tinja.
a. Defekasi lebih dari tiga skala 4 e. Berikan asupan cairan oral
kali dalam 24 jam b. nyeri abdomen dengan skala 4 f. Pasang jalur intravena
b. Frekuensi pristaltik c. konsistensi feses dengan skala 4 g. Berikan cairan intravena
meningkat d. frekuensi defekasi dengan skala 4 h. Ambil sampel darah untuk
c. Feses lembek atau cair. e. peristaltic usus dengan skala 4 pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit
i. Anjurkan makanan porsi kecil dan
sering secara bertahap
j. Anjurkan hindari makanan
pembentuk gas dan mengandung
laktosa.
k. Kolaborasi pemberian obat
antimotilitas
l. Kolaborasi pemberian obat
antispasmodic / spasmolitik
m. Kolaborasi pemberian obat
pengeras feses.
Risiko Hipovolemia Status Cairan Pemantauan cairan
Definisi: Berisiko mengalami Definisi: Kondisi volume cairan Definisi: Mengumpulkan dan
penurunan volume cairan intravaskuler, interstisiel, dan/atau menganalisis data terkait pengaturan
intravascular, interstisial, intraseluler. keseimbangan cairan.
dan/atau intraselular Tindakan:
Setelah dilakukan tindakan a. monitor frekuensi napas
Faktor Risiko keperawatan diharapkan status cairan b. monitor tekanan darah
kehilangan cairan secara aktif. klien mencapai kriteria hasil c. monitor elastisitas atau turgor kulit
a. Turgor kulit dengan skala 4 d. monitor intake dan output cairan
b. Tekanan darah dengan skala 4 e. atur interval waktu pemantauan
c. Kadar hb dengan skala 4 sesuai dengan kondisi pasien
d. Suhu tubuh dengan skala 4 f. dokumentasikan hasil pemantauan
e. Intake cairan dengan skala 4 g. jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
h. informasikan hasil pemantauan,
jika perlu

Risiko defisit nutrisi Status nutrisi Manajemen Nutrisi

Definisi: Berisiko mengalami Definisi: Keadekuatan asupan nutrisi Definisi: Mengidentifikasi dan
asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan mengelola asupan nutrisi yang
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme. seimbang
metabolisme Tindakan:
Setelah dilakukan tindakan a. Identifikasi status nutrisi
Faktor Risiko: keperawatan diharapkan risiko defisit b. Monitor asupan makan
ketidakmampuan mencerna nutrisi klien mencapai skala c. Monitor hasil pemeriksaan
makanan a. Nyeri abdomen dengan skala 4 laboratorium
b. Diare dengan skala 4 d. Sajikan makanan secara menarik
c. Bising usus dengan skala 4 dna suhu yang sesuai
d. Nafsu makan dengan skala 4 e. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
e. Membrane mukosa dengan skala 4 menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
Risiko ketidakseimbangan Keseimbangan Elektrolit Pemantauan Elektrolit
elektrolit Definisi: kadar serum elektrolit Definisi: Mengumpulkan dan
Definsi: Berisiko mengalami dalam batas normal. menganalisis data terkait regulasi
perubahan kadar serum keseimbangan elektrolit
elektrolit. Setelah dilakukan tindakan Tindakan:
keperawatan keseimbangan elektrolit a. Identifikasi kemungkinan penyebab
Faktor Risiko: klien mencapai kriteria hasil timbulnya efek samping obat (mis:
a. Serum natrium dengan skala 4 usia tua, fungsi ginjal menurun,
1. Ketidakseimbangan cairan b.Serum kalium dengan skala 4 rute pemberian tidak tepat)
2. Diare c. Serum klorida dengan skala 4 b. Identifikasi riwayat efek samping
3. Muntah d.Serum kalsium dengan skala 4 obat yang pernah dialami
e. Serum magnesium dengan skala 4 c. Monitor tanda dan gejala yang
f. Serum fosfor dengan skala 4 diakibatkan oleh efek samping obat
d. Catat waktu dan durasi terjadinya
efek samping obat
e. Catat nama obat yang dicurigai
menimbulkan efek samping
f. Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
g. Dokumentasi hasil pemantauan
X

MANAJEMAN
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN GASTROENTRITIS
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PSIK STIKES WIYATA HUSADA SAMARINDA

Nama mahasiswa : Zukri Fauza

Tempat praktek : Ruang Lontara

Tanggal : 22 Januari 2020

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. A Suku : Jawa

Umur : 38 tahun Pendidikan : SMA/Sederajat

Jemis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Petani

Alamat : Jl Cendrawasih Rt. 10 Lama bekerja : 10 tahun
Tanggal MRS : 21 Januari 2020

Status perkawinan : Menikah Tanggal Pengkajian : 22 Januari 2020

Agama : Islam Sumber Informasi : Istri dan anak klien

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS:

BAB cair >5 kali disertai muntah 3 kali

2. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengatakan BAB cair >5 kali sejak pagi. Pasien merasa badannya lemas, pasien juga

mengalami mual dan muntah > 3 kali, nafsu makan pasien meburun. Pasien mengatakan
bokong lecet dan kemerahan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi 2 bulan yang lalu dan pasien 1 bulan yang lalu
juga mengalami BAB cair >5 kali.
 Genogram:

Tn A

38 tahun

: Laki-laki : Garis perkawinan

: Perempuan : Garis keturunan

: Klien : Serumah

: Meninggal

4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:

DX medis : GEA (Gastroentritis)

Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan Laboratorium darah

Tindakan yang dilakukan : IVFD NaCl 0,9% 20 tpm, Loperamid 3x1, Ranitidine 2x1,
Cotrimazole 3x1.

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan Pengetahuan tentang penyakit/perawatan

Pasien sudah mengetahu mengenai penyakitnya namun pasien masih belum mengetahu

mengenai bagaimana mencegah penyakitnya agar tidak kambuh Kembali.

2. Pola nutrisi/metabolic Program diit RS:

Program diet RS: Diet tinggi serat dan tinggi protein

Intake makanan:
 Sebelum sakit: Sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari pada pagi, siang dan
malam hari, menu makan sehari-hari nasi, ayam dan sayur-sayuran.

Saat sakit: Pasien selama sakit hanya makan sekali dalam sehari dan hanya sedikit
makanan yang di makan pasien.

Intake cairan:

Sebelum sakit: Pasien mengatakan minum air putih lebih dari 1,5 liter dalam sehari.
Saat sakit: Pasien selama sakit minum air putih kurang dari 1,5 liter dalam sehari .

3. Pola eliminasi

a. Buang air besar

Sebelum sakit: Pasien BAB 1-2 kali dalam sehari dengan konsitensi lunak, tidak ada

keluhan.
Saat sakit: Pasien mengatakan BAB >5 kali dengan konsistensi cair.

b. Buang air kecil

Sebelum sakit: Pasien BAK 4-8 kali dalam sehari

Saat sakit: Pasien BAK 2-3 kali dalam sehari tidak terpasang DC.

4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Mandi √
Toileting √
Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total

Oksigenasi:
Saturasi oksigen pasien 98% dan pasien tidak menggunakan bantuan oksigen

5. Pola tidur dan istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
 Sebelum sakit: Pasien tidak mengalami gangguan tidur, pada malam hari pasien tidur 7-8

jam/hari.
Saat sakit: Selama sakit pasien tidur malam hanya 3-4 jam karena distensi abdomen dan

pasien tidak terbiasa dengan lingkungan rumah sakit.

6. Pola persepsual

a. Penglihatan : Pasien tidak mengalami gangguan penglihatan

b. Pendengaran : Pasien tidak mengalami gangguan pendengaran (pasien mampu
mendengar suara dengan jelas)

c. Pengecap dan penciuman pasien berfungsi dengan baik. Sensori pasien masih mampu
membedakan sensori tajam dan tumpul.

7. Pola persepsi diri

Pasien mengatakan sedikit khawatir dengan penyakit yang dideritanya, pasien ingin dirinya

segera pulih kembali.

8. Pola seksualitas dan reproduksi

Pasien tidak mengalami gangguan pada seksualitas, pasien tidak melakukan hubungan intim

selama sakit.

9. Pola peran hubungan

a. Persepsi pasien tentang perannya: Pasien saat dirumah mampu menjalankan perannya

sebagai kepala rumah tangga dengan baik.

b. Komunikasi: Pasien memiliki komunikasi yang baik dengan istri dan anaknya, serta
komunikasi pasien dengan tetangganya juga baik. Pasien sehari-hari menggunakan
Bahasa Indonesia dan jawa

c. Hubungan dengan orang lain : Pasien memiliki hubungan yang baik dengan

keluarganya dan pasien sangat dengat dengan istri dan anaknya.

10. Pola managemen koping-stess

Pasien merasa sedikit khawatir dengan penyakit yang dideritanya, namun pasien percaya
bahwa penyakit yg dialaminya ini merupakan ujian dari tuhan dan pasien berharap dirinya

dapat segera pulih Kembali dan dapat beraktivitas seperti biasanya.

11. Sistem nilai dan keyakinan

 Pasien beragama islam, dan selama sakit pasien tetap rutin melaksanakan solat dan berdoa.

IV. Pemeriksaan fisik

TD: 120/80 mm/H P: 20 x/m N: 80 x/m S: 36,5 o

C

BB/TB: 54 kg / 168 cm

Kepala:

Inspeksi: Tidak ada lesi, simetris, rambut pendek, rambut bersih tidak ada ketombe.

Palpasi: Tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan.

Mata dan Telinga (Penglihatan dan pendengaran)

a. Penglihatan

 Berkurang  Ganda  Kabur  Buta/ gelap

Penglihatan pasien tidak ada mengalami gangguan.

 Visus : normal 6/6

 Sklera ikterik : (ya/tidak)

 Konjungtiva : (anemis/ tidak anemis)

 Nyeri : (ya/tidak)

 Kornea : jernih/keruh/berbintik
 Alat bantu : tidak ada/lensa kontak/kaca mata

b. Pendengaran

 Normal  Berdengung  Berkurang  Alat bantu  Tuli

Pasien mengatakan masih dapat mendengarkan dengan jelas dan saat diberikan respon
dengan bisikan klien mampu mendengarkan dengan baik dan jelas.

Hidung:

Inspeksi: Simetris, tidak ada massa, lobang hidung 2, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak
ada secret ataupun benda asing.

Palpasi: Tidak ada benjolan, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.

Mulut/Gigi/Lidah:
Inspeksi

Mulut : Tidak ada lesi, besih, mukosa bibir lembab

Gigi : Gigi bersih, tidak ada karier gigi, tidak ada perdarahan
Lidah : Berwarna pink, tidak kotor

Palpasi : Terdapat palatum berwarna pink, Refelks muntah baik, tidak ada pembengkakan
amandel.

Leher:

Inspeksi: Tidak ada pembengkakan kelenjar, tidak ada gondok.

Palpasi: Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan.

Repiratori

a. Dada :
Inspeksi : Gerakan dada simetris, kedua dada mengembang sama besar, bentuk dada

simetris, tidak ada kelainan bentuk.

Palpasi : Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada lesi, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : Suara perkusi sonor (tidak ada kelaian paru)

Auskultasi : Suara napas vesikuler (tidak ada suara napas tambahan)

b. Batuk : ya/tidak
c. Napas bunyi : vesikuler/lainnya, jelaskan

1. Sesak napas saat :

 Ekspirassi  Berdengung Berkurang Alat bantu
2. Tipe pernapasan

 Perut  Dada  Biot

 Kussmaul  Cynestokes  Lainnya

Frekuensi nafas : 20 x/mnt

Penggunaan otot-otot asesori : (ya/tidak), Napas Cuping Hidung : (-)

Fremitus : Tidak ada

Sianosis : (ya/tidak)
Keluhan lain : Tidak ada

Kardiovaskular

Riwayat hipertensi : Pasien memiliki hipertensi 2 bulan yg lalu.

Masalah jantung : Pasien tidak memiliki riwayat masalah jantung.

Demam Rematik : Tidak ada

Bunyi jantung : S1 atau S2

Frekuensi : Normal
Irama : Teratur

Kualitas Murmur Tidak ada

 Nyeri dada, Intensitas :

Palpitasi
 Pusing (+)  Cianosis (-)

 Capillary refill : < 2 detik

Riwayat keluhan lainnya
 Edema, lokasi : (-) grade :

 Hematoma, lokasi

Neurologis
Rasa ingin pingsan/pusing : Pusing saat berpindah posisi

 GCS : Eye = 4 Verbal = 5 Motorik = 6

 Pupil : isokor/unisokor

 Reflek cahaya : Baik

 Sinistra : +/- cepat/lambat

 Dextra : + / - cepat/lambat
 Bicara : Artikulasi bicara pasien jelas

 Komunikatif  Aphasia  Pelo

 Keluhan lain

 Kesemutan  Bingung  Tremor  Gelisah  Kejang

 Koordinasi ekstremitas

 Normal  Paralisis, Lokai :  Plegia, Lokasi :

 Keluhan lain (-)

Integumen
 Warna kulit

 Kemerahan  Pucat  Sianosis  Jaundice  Normal

 Kelembaban :
 Lembab  Kering
 Turgor : elastis / tidak elastic
 > 2 detik  < 2 detik :

Abdomen
  Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan

 Lunak/keras : Lunak
 Massa : Tidak ada massa

 Ukuran/Lingkar Perut : 80 cm
 Bising usus : 45 x/menit

 Asites : Tidak

Muskuloskeletal
 Nyeri otot/tulang, lokasi : Tidak ada

 intensitas : Tidak ada

 Kaku sendi, lokasi : Tidak ada

 Bengkak sendi, lokasi : Tidak ada

 Fraktur (terbuka/tertutup), lokasi : Tidak ada

 Alat bantu, jelaskan : Tidak ada

 Pergerakan terbatas, jelaskan : Pasien merasa pusing saat berpindah tempat

 Keluhan lain, jelaskan : Tremor

Seksualitas
Aktif melakukan hubungan seksual : Tidak

Penggunaan alat kontrasepsi : Tidak ada

Masalah/kesulitan seksual : Tidak ada

Perubahan terakhir dalam frekuensi : Tidak ada

V. Program terapi:

1. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

2. Loperamid 3x1

3. Ranitidine 2x1

4. Cotrimazole 3x1.

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Unit
WBC 6,6x103 4,00-10,00x103 µl
Eritrosit 4,2 4,7-6,1 µl
Hemoglobin 12.4 12.0 – 14.0 mg/dL
Hematokrit 37.9 37.0 – 54.0 %
MCV 81.0 80-96 Fl
MCH 27.2 32-36 g/dL
LED 9 <10 mm/jam
Trombosit 151 150-400 103/µl
GOT/GPT 93/68 <38/<41 U/L
Na 125 130-140 mmol
K 4,7 3,5-5,1 mmol
Ureum 68 10-50 Mg/dl
Creatinine 0,5 <1,3 Mg/dl

Samarinda,........................2019
Perawat

(..............................................

)
Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1 Data Subjektif: Diare
Malabsorbsi
a. Pasien mengatakan BAB
cair >5 kali
b. Klien mengatakan nyeri
abdomen Pergeseran air dan
elektrolit ke rongga usus
Data Objektif:
a. Bising usus 45 x/menit
b. BAB cair
Diare

2 Data subjektif: Risiko Hipovolemia

BAB sering dan
a. Pasien mengatakan BAB
Konsistensi encer
cari >5 kali
b. Pasien mengatakan selama
sakit jarang minum
Cairan banyak keluar
Data objektif:
a. Turgor kulit >2 detik
b. Kulit pucat Risiko Hipovolemia

3 Data subjektif: Risiko Difisit Nutrisi

Inflamasi saluran
a. Pasien mengatakan mual
pencernaan
dan muntah >3 kali
b. Pasien mengatakan
penurunan nafsu makan
Mual dan muntah
Data Obejktif
a. Pasien nampak lemas
Risiko Difisit Nutrisi
Nursing Care Plant

N SDKI SLKI SIKI

o
1 Diare b.d malabsorpsi Eliminasi fekal Manajemen diare

Gejala dan Tanda Minor: Setelah dilakukan tindakan Aktivitas-aktivitas:

Subjektif keperawatan diharapkan eliminasi n. Identifikasi penyebab diare
b. Nyeri/kram abdomen fekal pasien mencapai kriteria hasil o. Identifikasi riwayat pemberian
f. kontrol pengeluaran feses dengan makanan
Objektif: skala 4 p. Monitor jumlah pengeluaran diare
d. Defekasi lebih dari tiga g. nyeri abdomen dengan skala 4 q. Monitor warna, volume, frekuensi,
kali dalam 24 jam h. konsistensi feses dengan skala 4 dan konsistensi tinja.
e. Frekuensi pristaltik i. frekuensi defekasi dengan skala 4 r. Berikan asupan cairan oral
meningkat j. peristaltic usus dengan skala 4 s. Pasang jalur intravena
f. Feses lembek atau cair. t. Berikan cairan intravena
u. Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit
v. Anjurkan makanan porsi kecil dan
sering secara bertahap
w. Anjurkan hindari makanan
pembentuk gas dan mengandung
laktosa.
x. Kolaborasi pemberian obat
antimotilitas
y. Kolaborasi pemberian obat
antispasmodic / spasmolitik
z. Kolaborasi pemberian obat
pengeras feses.
2 Risiko Hipovolemia Status Cairan Pemantauan cairan

Faktor Risiko Setelah dilakukan tindakan Aktivitas-aktivitas:

kehilangan cairan secara aktif.
keperawatan diharapkan status cairan
klien mencapai kriteria hasil
f. Turgor kulit dengan skala 4
g. Tekanan darah dengan skala 4
h. Kadar hb dengan skala 4
i. Suhu tubuh dengan skala 4
j. Intake cairan dengan skala 4
i. monitor frekuensi napas
j. monitor tekanan darah
k. monitor elastisitas atau turgor kulit
l. monitor intake dan output cairan
m. atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
n. dokumentasikan hasil pemantauan
o. jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
p. informasikan hasil pemantauan,
jika perlu

3 Risiko defisit nutrisi Status nutrisi Manajemen Nutrisi

Faktor Risiko: Setelah dilakukan tindakan Aktivtias-aktivtias:

ketidakmampuan mencerna keperawatan diharapkan risiko defisit
makanan nutrisi klien mencapai skala
f. Nyeri abdomen dengan skala 4
g. Diare dengan skala 4
h. Bising usus dengan skala 4
i. Nafsu makan dengan skala 4
j. Membrane mukosa dengan skala 4
f. Identifikasi status nutrisi
g. Monitor asupan makan
h. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
i. Sajikan makanan secara menarik
dna suhu yang sesuai
j. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan
 Analisa Keterampilan

NO ITEM REVIEW
A. IDENTITAS PASIEN
1. Initial pasien : Tn. A
2. Usia : 38 thn
3. Diagnosa medis : GEA
4. Pemenuhan kebutuhan : Cairan dan Nutrisi
5. Diagnosa keperawatan : Diare
6. Tindakanyang dilakukan : Pemasangan Infus
7. : 22-01-2020
Tanggal tindakan
8. : 18.00
Waktu
B STANDAR PROSEDUR PEMASANGAN INFUS
OPERASIONAL
1. Pengertian Pemasangan infus untuk memberikan cairan atau obat melalui parenteral atau
intravena
2. Tujuan tindakan 1. Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan
3. Prinsip tindakan Steril
(rasional) (agar tidak terjadi kejadian infeksi)
4. Indikasi 1. Pasien yang tidak mampu atau sulit mendapatkan asupan cairan secara
normal
2. Kondisi umum pasien lemah
3. Kondisi pasien dehidrasi
5. Kontraindikasi 1. Phlebitis vena
2. Sclerosis vena
3. Infeksi kulit sekitar
4. Cedera traumatis proximal dari lokasi pemasangan
5. Infiltrasi intravena sebelumnya
6. Alat 1. Cairan infus sesuai program (NaCl 0,9%)
2. Jarum/ kateter intravena/abocat (ukuran bervariasi)
3. Set infus (selang mikrodrip untuk bayi dan anak dengan tetesan 60
tetes/ml, dewasa selang makrodrip dengan tetesan 15 tetes/ml atau 20
tetes/ml)
4. Selang ekstension
5. Alkohol atau povidone-iodine swabs atau sticks
6. Handschoon disposibel
7. Tourniquet
8. Spalk untuk tangan
9. Kasa
10. Plester/hipavik
11. Perlak dan pengalas
12. Bengkok
13. Tiang infus
7. Pra interaksi 1. Identifikasi kebutuhan/indikasi pasien
2. Cuci tangan
3. Siapkan alat
8. Interaksi 1. Beri salam, panggil klien dengan namanya
2. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
3. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya
9. Kerja 1. Anjurkan pasien memakai baju yang mudah untuk masuk dan keluarnya
lengan.
(Memudahkan perawat melakukan tindakan)
2. Buka set steril dengan teknik aseptik.
 (Agar tidak terjadi kejadian resiko masuknya mikroorganisme kedalam
tubuh)
3. Cek cairan dengan menggunakan prinsip 6 benar dalam pemberian obat.
(agar tidak terjadi kesalahan dalam pemberian obat dan agar pasien
safety)
4. Buka set infus, letakkan klem 2-4 cm di bawah tabung drip dalam
keadaan off / terkunci.
(agar cairan dari botol tidak ngucur kebawah melalui selang)
5. Buka tutup botol, lakukan desinfeksi tutup botol cairan, dan tusukkan set
infus ke botol / kantong cairan dengan benar.
(agar tidak terjadi kontaminasi antara tusukan ke botol)
6. Gantungkan botol cairan infus pada tiang infus, isi tabung drip infus ⅓-½
penuh.
(agar cairan mudah masuk kedalam ruang teresn untuk mencegah udara
masuk kedalam selang)
7. Buka penutup jarum dan buka klem untuk mengalirkan cairan sampai ke
ujung jarum hingga tidak ada udara dalam selang, klem kembali, dan
tutup kembali jarum.
(agar tidak ada udara yang nantinya masuk kepembuluh darah)
8. Pilih jarum intravena / abbocath.
(agar sesuai dengan pembuluh darah klien, tidak kebesaran abocatnya)
9. Atur posisi pasien dan pilih vena.
(pilih vena yang lurus agar tidak terjadi emboli)
10. Pasang perlak dan pengalas
(agar darah yang keluar tidak mengotori tempat tidur klien)
11. Bebaskan daerah yang akan diinsersi, letakkan tourniquet 10-15 cm
proksimal tempat insersi.
(agar tidak terkontaminasi, dan untuk memudahkan vena terlihat)
12. Pakai handschoon
(untuk menjaga kesterilan penusukan jarum infus)
13. Bersihkan kulit dengan kapas alkohol (melingkar dari dalam ke luar).
(agar tidak terkontaminasi)
14. Pertahankan vena pada posisi stabil
(agar memudahkan perawat melakukan penusukan pada vena agar tidak
goyang)
15. Pegang IV kateter (abbocath) dengan sudut 20-30º, tusuk vena dengan
lubang jarum menghadap ke atas, dan pastikan IV kateter masuk intavena
dengan tanda darah masuk ke abbocath, kemudian tarik mandrin ± 0.5 cm
(untuk mengetahui indikator tempat penusukan vena sudah tepat karena
ketika tidak ditarik jarum tidak masuk ke abocatnya)
16. Masukkan IV kateter secara perlahan, tarik mandrin, dan sambungkan IV
kateter dengan selang infus
(untuk mengetahui apakah abocat telah masuk ke dalam pembuluh darah)
17. Lepas tourniquet, kemudian alirkan cairan infus
(untuk mengetahui tidak ada sumbatan)
18. Lakukan fiksasi IV kateter, kemudian beri desinfektan daerah tusukan dan
tutup dengan kasa
(agar tidak lepas dan tidak hematum)
19. Atur tetesan sesuai program
(agar tidak terjadi kelebihan cairan yang masuk)
20. Lepaskan sarung tangan
(agar tidak mengkontaminasi area yang lain)

10. Terminasi 1. Evaluasi hasil / respon klien

2. Dokumentasikan hasilnya
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Akhiri kegiatan, membereskan alat-alat
5. Cuci tangan

11. Referensi Rahayu, S dan Harnanto, AM. 2016. Praktikum kebutuhan dasar manusia 2.
 Kementrian republik indonesia

C ANALISA
KETERAMPILAN
1. Bahaya yang mungkin 1. Phlebitis
terjadi dan cara kondisi peradangan (inflamasi) yang terjadi pada pembuluh darah vena.
pencegahan Cara pencegahan : gunakan tekhnik aseptik selama melakukan tindakan
2. Iritasi vena
Iritasi vena bisa terjadi karena cairan dengan pH tinggi, pH rendah atau
osmolaritas yang tinggi (misal: phenytoin, vancomycin, eritromycin, dan
nafcillin). Cara pencegahan : tidak duduk atau berdiri dalam waktu yang
lama, sesekali menggerakan tangan untuk membantu menjaga aliran
darah.
3. Hematoma
Hal ini disebabkan oleh pecahnya dinding vena yang berlawanan selama
penusukan vena, jarum keluar vena, dan tekanan yang tidak sesuai yang
diberikan ke tempat penusukan setelah jarum atau kateter dilepaskan.
Cara pencegahan :menganjurkan pasien beristirahat, pengopres area
hematoma dengan es batu.
4. Spasme vena
Spasme vena bisa disebabkan oleh pemberian darah atau cairan yang
dingin, iritasi vena oleh obat atau cairan yang mudah mengiritasi vena dan
aliran yang terlalu cepat. Cara pencegahan : jika cairan dingin sebaiknya
sebelum diberikan dihangatkan dulu dan diatur kecepatan alirannya.
Identikasi tindakan 1. lakukan observasi setelah pemasangan infus
keperawatan lainnya 2. Ganti lokasi penusukan setiap 3 harisekali
untukmengatasi 3. Observasi tanda-tanda sistemik local seperti rubor, kalor, dollor, edema
masalahtersebut dan penurunanfungsi.
2. Identifikasi masalah 1. Resiko infeksi b.d phlebitis
keperawatan lain yang 2. Nyeri akut b.d insufisiensi vena
mungkinmuncul (rasional)
3. Evaluasi diri Praktek berjalan dengan lancar, tindakan dilakukan dengan keyakinan dan
waktu yang lebih efisien. Tidak ada kendala selama dilakukannya
pemasangan infus pada klien.
4. Rencana tindak lanjut 1. Lebih memantau lagi kebersihan dan kesiapan alat.
5 Referensi Dougherty L, Bravery K, Gabriel J, Kayley J, Malster M, Scales K, et al.
Standards for infusion therapy (third edition). Royal College of Nursing;
2010