LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

NY. A DENGAN POST OP APENDISITIS DI RUANG ICU RSUD MARDI

WALUYO KOTA BLITAR

Departemen Gawat Darurat

OLEH :
MAULANA RISKY SETYAWAN
NIM. 40220018

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

NY. A DENGAN POST OP APENDISITIS DI RUANG ICU RSUD MARDI
WALUYO KOTA BLITAR

Nama Mahasiswa : Maulana Risky Setyawan

Nim : 40220018
Nama Institusi : Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri

Blitar,……………………..

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

....................................... .......................................
NIK. NIP.
 Laporan Pendahuluan

A. Konsep Apendisitis
1. Pengertian Apendisitis
Apendisitis merupakan keadaan inflamasi dan obstruksi pada
vermiforis. Apendisitis adalah inflamasi saluran usus yang tersembunyi
dan kecil yang berukuran sekitar 4 inci yang buntu pada ujung sekum
(Rosdahl dan Mary T. Kowalski, 2015).
Apendisitis adalah salah satu penyakit akut abdomen dimana terjadi
inflamasi pada apendiks vermiformis yang disebabkan oleh infeksi
bakteri sebagai penyebab utamanya (Zulfikar et al., 2015).
Apendisitis adalah radang pada usus buntu atau dalam bahasa
latinnya appendiks vermivormis, yaitu suatu organ yang berbentuk
memanjang dengan panjang 6-9 cm dengan pangkal terletak pada bagian
pangkal usus besar bernama sekum yang terletak pada perut kanan bawah
(Handaya, 2017).

2. Klasifikasi Apendisitis
Menurut Mardalena (2017), menjelaskan klasifikasi apendisitis
menjadi dua, yaitu:
a. Appendisitis akut
Peradangan pada apendiks dengan gejala khas yang memberikan
tanda setempat. Gejala apendisistis akut antara lain nyeri samar dan
tumpul yang merupakan nyeri visceral di daerah epigastrium
disekitar umbilicus. Keluhan ini disertai rasa mual, muntah dan
penurunan nafsu makan.
b. Apendisitis rekurens
Apendisitis rekurens yaitu jika ada riwayat nyeri berulang di
perut bagian kanan bawah yang mendorong dilakukannya
apendiktomi. Kelainan ini terjadi bila serangan apendisitis akut
pertama sembuh spontan.
 c. Appendisitis kronis
Diagnosis apendisitis kronis baru bisa ditegakkan jika ditemukan
tiga hal yaitu, pertama, pasien memiliki riwayat nyeri pada kuadran
kanan bawah abdomen selama paling sedikit 3 minggu tanpa
alternatif diagnosis lain. Kedua, setelah dilakukan apendiktomi,
gejala yang dialami pasien akan hilang. Ketiga, secara histopatologik
gejala dibuktikan sebagai akibat dari inflamasi kronis yang aktif atau
fibrosis pada apendiks.

3. Etiologi Apendisitis
Menurut Irianto (2015), menyatakan bahwa penyebab apendisitis
sebagai berikut :
a. Apendisitis akut merupakan infeksi bakteria
b. Faktor yang mempengaruhi
1). Obstruksi : hiperplasia jaringan limfoid, tumor apendiks
2). Ulserasi mukosa apendiks oleh parasit E. Histolytica
3). Konstipasi : timbunan tinja yang keras (fekalit)

4. Manifestasi Klinis Apendisitis

Manifestasi klinis yang sering muncul pada apendisitis menurut
(Mardalena dan Handaya, 2017) antara lain sebagai berikut:
a. Nyeri samar (nyeri tumpul) di daerah epigastrium disekitar umbilikus
atau periumbilikus. Kemudian dalam beberapa jam, nyeri beralih ke
kuadaran kanan bawah ke titik Mc Burney (terletak diantara
pertengahan umbilikus dan spina anterior ileum) nyeri terasa lebih
tajam.
b. Bisa disertai nyeri seluruh perut apabila sudah terjadi perionitis
karena kebocoran apendiks dan meluasnya pernanahan dalam rongga
abdomen
c. Mual muntah
d. Nafsu makan menurun
e. Konstipasi
f. Demam
 Sedangkan menurut Wijaya & Putri (2013), klien yang dilakukan
tindakan apendiktomi akan muncul berbagai manifestasi klinis seperti
berikut:
a. Nyeri tekan pada luka operasi
b. Perubahan tanda-tanda vital
c. Kelelahan dan keterbatasan dalam melakukan aktivitas perawatan diri
d. Gangguan integritas kulit
e. Mual dan muntah, anoreksia
f. Nafsu makan menurun
g. Demam yang tidak terlalu tinggi
h. Biasanya terdapat konstipasi, tapi kadang-kadang terjaddi diare

5. Patofisiologi Apendisitis
Apendisitis umumnya terjadi karena infeksi bakteri. Berbagai hal
berperan sebagai faktor pencetusnya diantaranya adalah obstruksi yang
terjadi pada lumen apendiks. Kondisi obstruksi akan meningkatkan
tekanan intraluminal dan peningkatan perkembangan bakteri. Hal lain
akan terjadi peningkatan kongesti dan penurunan perfusi pada dinding
apendiks yang berlanjut pada nekrosis dan inflamasi apendiks. Pada fase
ini, pasien akan mengalamai nyeri pada area periumbikal. Dengan
berlanjutnya proses inflamasi, maka pembentukan eksudat akan terjadi
pada permukaan serosa apendiks. Dengan berlanjutnya proses obstruksi,
bakteri akan berproliferasi dan meningkatkan tekanan intraluminal dan
membentuk infiltrat pada mukosa, dengan manifestasi ketidaknyamanan
abdomen. Adanya penurunan perfusi pada dinding akan menimbulkan
iskemia dan nekrosis disertai peningkatan tekanan intraluminal yang
disebut apendistis nekrosis, juga akan beresiko meningkatkan perforasi
dari apendiks (Mardalena ,2017).

6. Pemeriksaan Penunjang Apendisitis

Menurut Irianto (2015), pemeriksaan penunjang apendisitis adalah :
a. Pemeriksaan Laboratorium yang terdiri dari :
 1). Pemeriksaan darah lengkap , leukosit antara 10.000-20.000/ml dan
neutrofil diatas 75%
2). Tes protein reaktif ditemukan jumlah serum yang meningkat.
3). Pemeriksaan Urinalisis
Membantu untuk membedakan appendicitis dengan pyelonephritis
atau batu ginjal. Meskipun demikian, hematuria ringan dan pyuria
dapat terjadi jika inflamasi appendiks terjadi di dekat ureter.
b. Pemeriksaan Radiologi terdiri dari pemeriksaan:
1). USG (ultrasonografi), ditemukan bagian memanjang pada tempat
yang terjadi inflamasi.
2). CT-scan, ditemukan bagian yang menyilang serta danya pelebaran
sekum.
3). Foto polos perut dapat memperlihatkan adanya fekalit (jarang
membantu).
4). C – Reactive Protein (CRP)
C – Reactive Protein (CRP) adalah sintesis dari reaksi fase akut oleh
hati sebagai respon dari infeksi atau inflamasi. Pada apendisitis
didapatkan peningkatan kadar CRP.

7. Penatalaksanaan Apendisitis
Pada penatalaksanaan post operasi apendiktomi dibagi menjadi tiga
(Brunner & Suddarth, 2010), yaitu:
a. Sebelum operasi
1). Observasi
Dalam 8-12 jam setelah munculnya keluhan perlu diobservasi
ketat karena tanda dan gejala apendisitis belum jelas. Pasien
diminta tirah baring dan dipuasakan. Laksatif tidak boleh
diberikan bila dicurigai adanya apendisitis. Diagnosis ditegakkan
dengan lokasi nyeri pada kuadran kanan bawah setelah timbulnya
keluhan.
2). Antibiotik
Apendisitis ganggrenosa atau apenditis perforasi memerlukan
antibiotik, kecuali apendiksitis tanpa komplikasi tidak
 memerlukan antibiotik. Penundaan tindakan bedah sambil
memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atau preforasi.
b. Operasi
Operasi / pembedahan untuk mengangkat apendiks yaitu
apendiktomi. Apendiktomi harus segera dilakukan untuk menurunkan
resiko perforasi. Apendiktomi dapat dilakukan dibawah anestesi umum
dengan pembedahan abdomen bawah atau dengan laparoskopi.
Laparoskopi merupakan metode terbaru yang sangat efektif (Brunner
& Suddarth, 2010).
Apendiktomi dapat dilakukan dengn menggunakan dua metode
pembedahan, yaitu secara teknik terbuka (pembedahan konvensional
laparatomi) atau dengan teknik laparoskopi yang merupakan teknik
pembedahan minimal invasive dengan metode terbaru yang sangat
efektif (Brunner & Suddarth, 2010).
1) Laparatomi
Laparatomi adalah prosedur vertical pada dinding perut ke
dalam rongga perut. Prosedur ini memungkinkan dokter melihat
dan merasakan organ dalam untuk membuat diagnosa apa yang
salah. Adanya teknik diagnosa yang tidak invasif, laparatomi
semakin kurang digunakan dibanding terdahulu. Prosedur ini
hanya dilakukan jika semua prosedur lainnya yang tidak
membutuhkan operasi, seperti laparoskopi yang seminimal
mungkin tingkat invasifnya juga membuat laparatomi tidak
sesering terdahulu. Bila laparatomi dilakukan, begitu organ-organ
dalam dapat dilihat dalam masalah teridentifikasi, pengobatan
bedah harus segera dilakukan.
Laparatomi dibutuhkan ketika ada kedaruratan perut. Operasi
laparatomi dilakukan bila terjadi masalah kesehatan yang berat
pada area abdomen, misalnya trauma abdomen. Bila klien
mengeluh nyeri hebat dan gejala-gejala lain dari masalah internal
yang serius dan kemungkinan penyebabnya tidak terlihat seperti
usus buntu, tukak peptik yang berlubang, atau kondisi ginekologi
 maka dilakukan operasi untuk menemukan dan mengoreksinya
sebelum terjadi keparahan lebih. Laparatomi dapat berkembang
menjadi pembedahan besar diikuti oleh transfusi darah dan
perawatan intensif (David dkk, 2009).
2) Laparoskopi
Laparaskopi berasal dari kata lapara yaitu bagian dari tubuh
mulai dari iga paling bawah sampai dengan panggul. Teknologi
laparoskopi ini bisa digunakan untuk melakukan pengobatan dan
juga mengetahui penyakit yang belum diketahui diagnosanya
dengan jelas.
Keuntungan bedah laparoskopi :
a) Pada laparoskopi, penglihatan diperbesar 20 kali, memudahkan
dokter dalam pembedahan.
b) Secara estetika bekas luka berbeda dibanding dengan luka
operasi pasca bedah konvensional. Luka bedah laparoskopi
berukuran 3 sampai 10 mm akan hilang kecuali klien
mempunyai riwayat keloid.
c) Rasa nyeri setelah pembedahan minimal sehingga penggunaan
obat-obatan dapat diminimalkan, masa pulih setelah
pembedahan lebih cepat sehingga klien dapat beraktivitas
normal lebih cepat.
c. Setelah operasi
Dilakukan observasi tanda-tanda vital untuk mengetahui terjadinya
perdarahan di dalam, hipertermia, syok atau gangguan pernafasan.
Baringkan klien dalam posisi semi fowler. Klien dikatakan baik
apabila dalam 12 jam tidak terjadi gangguan, selama itu klien
dipuasakan sampai fungsi usus kembali normal. Satu hari setelah
dilakukan operasi klien dianjurkan duduk tegak di temmpat tidur
selama 2 x 30 menit. Hari kedua dapat dianjurkan untuk duduk di luar
kamar. Hari ke tujuh dapat diangkat dan dibolehkan pulang (Mansjoer,
2010).
8. Komplikasi Apendisitis
Komplikasi bisa terjadi apabila adanya keterlambatan dalam
penanganannya. Adapun jenis komplikasi menurut (Lemone, 2016)
diantaranya sebagai berikut:
a. Perforasi apendiks
Perforasi adalah pecahnya apendiks yang berisi nanah sehingga
bakteri menyebar ke rongga perut. Perforasi dapat diketahui dengan
gambaran klinis seperti suhu tubuh lebih dari 38,50C dan nyeri tekan
pada seluruh perut yang timbul lebih dari 36 jam sejak sakit.
b. Peritonitis
Peritonitis adalah peradangan peritoneum (lapisan membran serosa
rongga abdomen). Komplikasi ini termasuk komplikasi berbahaya
yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis.
c. Abses
Abses adalah peradangan pada spendiks yang berisi nanah. Teraba
massa lunak di kuadran kanan bawah atau daerah pelvis.
 9. WOC
Etiologi : Infeksi kuman dari colon (E.coli)
 Obstruksi lumen apendiks oleh :
 Fecalith (masa feses yang keras)
 Hiperplasia dari folikel limfoid
 Benda asing (seperti biji cabai, biji
jeruk, jambu biji )
 Tumor apendiks
 Pelekukan/ terpuntirnya apendiks
 Oklusi eksternal usus oleh perlekatan

Obstruksi lumen apendiks dan peningkatan tekanan intraluminal

Penekanan pembuluh darah luminal dan terjadi kematian sel / kerusakan jaringan

Peningkatan kongesti dan penurunan perfusi pada dinding apendik

Inflamasi apendik

APENDISITIS

Pre Operasi Post Operasi

Respon sistemik Peningkatan vaskularisasi Tindakan invasif Distensi Efek Luka

(peradangan) dan permebilitas darah apendiktomi Abdomen anastesi jahitan
meningkat
Peningkatan
Perubahan status Spasme memperlambat Kerusakan
suhu tubuh Pelepasan mediator Peningkatan intra jaringan
Abdomen motilitas
nyeri dan merangsang abdominal dan kesehatan gastrointestinal pasca
nosireseptor pada penekanan gaster bedah
ujung saraf bebas
MK: Ketidaktahuan Nyeri
serabut tipe C
HIPERTERMI Mual/muntah
MK :
Mobilitas NYERI
Pengiriman impuls nyeri ke medulla Koping individu tidak
terbatas AKUT
spinalis sehingga terjadi nyeri difus efektif
MK:
epigastrium menjalar ke RLQ abdomen NEUSEA
MK:
MK: Port de
GANGGUAN
MK: ANSIETAS entrée
MOBILITAS pascabedah
NYERI AKUT FISIK

isi lambung Karena pengosongan MK:

Mual/muntah yang lambung berlangsung
terakumulasi lambat dan RESIKO
tidak bisa lambatnya INFEKSI
keluar pergerakan usus
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian pada pasien post operasi apendiktomi menurut (Bararah &
Jauhar, 2013 dalam saputro, 2018) ; mutaqqin & kumala sari, (2011) antara
lain :
a. Data umum pasien
Meliputi nama pasien, umur (remaja - dewasa), jenis kelamin (Laki –
laki lebih berisiko daripada perempuan), suku bangsa, pekerjaan,
pendidikan, alamat, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
b. Keluhan utama
Pasien dengan post operasi apendiktomi biasanya merasakan nyeri
pada luka insisi/operasi
c. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit sekarang dikaji dimulai dari keluhan yang dirasakan
pasien sebelum masuk rumah sakit,ketika mendapatkan perawatan di
rumah sakit sampai dilakukannyapengkajian. Pada pasien post operasi
apendiktomi biasanya didapatkan adanya keluhan seperti nyeri pada
luka insisi operasi. Keluhan nyeri dikaji menggunakan PQRST : P
(provokatif), yaitu faktor yang mempengaruhi berat atau ringannya
nyeri. Q (Quality), yaitu kualitas dari nyeri, seperti apakah rasa tajam,
tumpul atau tersayat. R (Region), yaitu daerah / lokasi perjalanan
nyeri.S (Severity), yaitu skala/ keparahan atau intensitas nyeri.T
(Time), yaitu lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Dalam hal ini yang perlu dikaji atau di tanyakan pada klien tentang
penyakit apa saja yang pernah di derita, riwayat operasiserta tanyakan
apakah pernah masuk rumah sakit sebelumnya
e. Riwayat penyakit keluarga
Tanyakan pada pasien mengenai riwayat penyakit keluarga seperti
(Diabetes Melitus, Hipertensi, Asma) dan penyakit menular.
f. Riwayat Psikososial
Pada pasien post operasi apendiktomi didapatkan kecemasan akan
nyeri hebat atau akibat respons pembedahan. Pada beberapa pasien
juga didapatkan mengalami ketidakefektifan koping berhubungan
dengan perubahan peran dalam keluarga (Mutaqqin, Arif & kumala
sari, 2011).
g. Pola sehari-hari
1). Nutrisi
Nafsu makan menurun dan porsi makan menjadi kurang
2). Eliminasi
Alvi : Kadang terjadi diare/ konstipasi pada awal post operasi
Urine : Pada pasien post operasi apendiktomi mengalami
penurunan haluaran urin.
3). Tidur/istirahat
Pola tidur dapat terganggu maupun tidak terganggu, tergantung
bagaimana toleransi klien terhadap nyeri yang dirasakannya.

a) Personal Hygiene

Upaya untuk menjaga kebersihan diri cenderung kurang.

b) Aktavitas
Biasanya pasien post operasi apendiktomi mengalami
kelemahan
4). Pemeriksaan fisik

a) Keadaan umum
Keadaan umum klien mulai saat pertama kali bertemu dengan
klien dilanjutkan mengukur tanda-tanda vital. Pada pasien post
operasi apendiktomi mencapai kesadaran penuh setelah
beberapa jam kembali dari ruang operasi.
b) Tanda-tanda vital
Tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu)
umumnya pasien mengalami takikardi, peningkatan tekanan
darah, dapat juga terjadi hipotensi.
c) Pemeriksaan Kepala
Kebersihan kepala, warna rambut, tidak ada kelainan bentuk
kepala, tidak ada nyeri tekan.
d) Pemeriksaan Muka
Pasien nampak meringis menahan nyeri pada luka bekas
operasi. tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema.
e) Pemeriksaan Mata
Keadaan pupil isokor, palperbra dan refleks cahaya tidak ada
gangguan, konjungtiva tidak anemis
f) Pemeriksaan Hidung
Bersih, tidak terdapat polip, tidak ada nyeri tekan, tidak
terdapat nafas cuping hidung.
g) Pemeriksaan Mulut
Mukosa bibir kering karena adanya pembatasan masukan oral,
mengamati bibir ada tidaknya kelainan kogenital (bibir
sumbing), sianosis atau tidak, pembengkakkan atau tidak, lesi
atau tidak, amati adanya stomatitis pada mulut atau tidak, amati
jumlah dan bentuk gigi, gigi berlubang, warna, plak, dan
kebersihan gigi.mengkaji terdapat nyeri tekan atau tidak pada
pipi dan mulut bagian dalam
h) Pemeriksaan Telinga
Pada klien post operasi apendiktomi fungsi pendengaran tidak
mengalami gangguan, inspeksi bentuk dan kesimetrisan telinga,
kebersihan telinga.
i) Pemeriksaan Thorak
 Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris, Pasien post operasi
apendiktomi akan mengalami penurunan dan peningkatan
frekuensi nafas
Palpasi : Kaji ada tidaknya nyeri tekan, vokal fremitus
sama antara kanan dan kiri.
 Perkusi : Terdengar sonor
Auskultasi : Normalnya terdengar vasikuler pada kedua
paru, tidak terdapat suara tambahan
 Jantung
Inspeksi: Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 4 & 5 mid clavicula
sinistra.
Perkusi : Normalnya terdengar pekak
Auskultasi : Normalnya terdengar tunggal suara jantung
pertama dan suara jantung kedua.
 Abdomen
Inspeksi:Terdapat luka bekas operasi tertutup kasa, bentuk
dan ukuran luka, terlihat mengencang (distensi).
Auskultasi: Bising usus menurun
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada abdomen bekas operasi
Perkusi :Kaji suara apakah timpani atau hipertimpani
 Ekstremitas
Secara umum klien post operasi apendiktomi dapat
mengalami kelemahan karena tirah baring pasca operasi.
Kekakuan otot akan berangsur membaik seiring dengan
peningkatan toleransi aktivitas klien.
 Integritas kulit
Terdapat luka sayatan pada bekas operasi, warna kulit,
kelembaban, akral hangat, CRT (Capilary Refil Time)< 2
detik, turgor kulit menurun
5). Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan darah rutin : untuk mengetahui adanya peningkatan
leukosit yang merupakan tanda adanya infeksi.
b) Pemeriksaan foto abdomen : untuk mengetahui adanya
komplikasi pasca pembedahan.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keparawatan yang muncul pada pasien post operasi
apendiktomi menurut (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Tim
Pokja SDKI DPP PPNI, 2016) antara lain:
a. Nyeri akut
b. Neusea
c. Gangguan Mobilitas Fisik
d. Risiko infeksi

3. Analisa data
Data yang telah dikumpulkan dari data subjektif dan data objektif
kemudian dianalisa untuk menentukan masalah klien. Analisa merupakan
proses intelektual yang meliputi kegiatan menyeleksi data, mengklarifikasi,
mengelompokkan data, mengaitkan dan menentukan kesenjangan
informasi, membandingkan dengan standar, menginterprestasikan serta
akhirnya membuat diagnosa keperawatan( Herdman dan Kamitsuru, 2015).

4. Intervensi

No Diagnosa Kriteria Hasil

Intervensi
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri
tindakan keperawatan Observasi :
selama ….. jam, maka 1. Identifikasi lokasi,
tingkat nyeri px karakteristi, durasi,
menurun dengan frekuensi, kualitas,
kriteria hasil : intensitas nyeri.
1.Tingkat nyeri 2. Identifikasi skala nyeri.
menurun (5) 3. Identifikasi respon nyeri
2.Mobilitas fisik non verbal
meningkat (5). 4. Identifikasi faktor yang
3.Mampu mengontrol memperberat dan
nyeri (5). memperingan nyeri.
4.Penyembuhan luka 5. Monitor keberhasilan
membaik (5). terapi komplementer
5.Pola tidur membaik yang sudah diberikan.
(5). 6. Monitor efek samping
6.Status kenyamanan
 meningkat (5). penggunaan analgetik.
Terapeutik :
1. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
(kompres
hangat/dingin).
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri.
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur.
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri.
Eduksi :
1. Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri.
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri.
3. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri.
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat.
5. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri.
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2 Neusea Setelah dilakukan Manajemen Mual

tindakan keperawatan Observasi
…. jam tingkat neusea 1. Indentifikasi
menurun dengan pengalaman mual
kriteria hasil : 2. Identifikasi isyarat
1. Keluhan mual nonverbal
menurun (5) ketidaknyamanan (mis.
2. Perasaan ingin bayi, anak-anak, dan
muntah menurun mereka yang tidak
(5) dapat berkomunikasi
3. Nafsu makan secara efektif)
membaik (5) 3. Identifikasi dampak
mual terhadap kualitas
hidup (mis. nafsu
 makan, aktivitas,
kinerja, tanggung
jawab peran, dan tidur)
4. Identifikasi faktor
penyebab mual (mis.
pengobatan dan
prosedur)
5. Identifikasi antiemetic
untuk mencegah mual
(kecuali mual pada
kehamilan)
6. Monitor mual (mis.
frekuensi, durasi, dan
tingkat keparahan)
7. Monitor asupan nutrisi
dan kalori
Terapeutik
1. Kendalikan faktor
lingkungan penyebab
mual (mis. bau tidak
sedap, suara, dan
rangsangan visual yang
tidak menyenangkan)
2. Kurangi dan hilangkan
keadaan penyebab
mual (mis. kecemasan,
ketakutan, kelelahan)
3. Berikan makanan
dalam jumlah kecil dan
menarik
4. Berikan makanan
dingin, cairan bening,
tidak berbau dan tidak
berwarna, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan istirahat dan
tidur yang cukup
2. Anjurkan sering
membersihkan mulut
kecuali jika
merangsang mual
3. Anjurkan makanan
tinggi karbohidrat dan
rendah lemak
4. Ajarkan teknik non
farmakologi untuk
mengatasi mual (mis.
biofeedback, hypnosis,
 relaksasi, terapi music)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
antlemetik, jika perlu

Manajemen Muntah
Observasi :
1. Identifikasi karakteristik
muntah (mi. warna,
konsistensi, adanya
darah, waktu, frekuensi,
dan durasi )
2. Periksa volume muntah
3. Identifikasi riwayat diet
(mis. makanan yang
disukai, tidak disukai,
dan bahaya)
4. Identifikasi faktor
penyebab muntah
(mis.pngobatan dan
prosedur)
5. Identifikasi kerusakan
esophagus dan faring
posterior jika mutah
terlalu lama
6. Monitor efek
manajemen muntah
secara menyeluruh
7. Monitor keseimbangan
cairan dan elektrolit
Terapeutik:
1. Kontrol faktor
lingkungan penyebab
muntah (mis. bau tidak
sedap, suara dan
stimulasi visual yang
tidak menyenangkan )
2. Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab
muntah (mis.
kecemasan, ketakutan)
3. Atur posisi untuk
mencegah aspirasi
4. Pertahankan kepatenan
jalan nafas
5. Bersihkan mulut dan
hidung
6. Berikan dukungan fisik
 saat muntah ( mis.
membantu
membungkuk atau
menundukkan kepala)
7. Berikan kenyamanan
selama muntah (mis.
kompres dingin di dahi,
atau sediakan pakaian
kering dan bersih)
8. Berikan cairan yang
tidak mengandung
karbonasi minimal 30
menit setelah muntah
Edukasi:
1. Anjurkan membawa
kantong plastic untuk
menampung muntahan
2. Anjurkan
memperbanyak istirahat
3. Ajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologi
untuk mengelola
muntah (mis.
biofeedback, hypnosis,
relaksasi)
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
antiemetic, jika perlu
3 Gangguan Setelah dilakukan Dukungan ambulasi
Mobilitas tindakan keperawatan Observasi:
Fisik selama ….. jam, maka 1. Identifikasi adanya
mobilitas fisik px nyeri atau keluhan fisik
meningkat dengan lain
kriteria hasil : 2. Identifikasi toleransi
1. Rentang gerak fisik melakukan
(ROM) meningkat pergerakan
(5) 3. Monitor frekuensi
2. Nyeri menurun (5) jantung dan tekanan
3. Kecemasan darah sebelum
menurun (5) melakukan ambulasi
4. Gerakan terbatas 4. Monitor kondisi umum
menurun (5) selama melakukan
5. Kelemahan fisik mobilisasi.
menurun (5) Terapeutik:
1. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu (mis. Pagar
tempat tidur).
 2. Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu.
3. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan
pergerakan.
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi.
2. Anjurkan melakukan
ambulasi dini.
3. Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk
di tempat tidur, duduk
di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur
ke kursi).
4 Resiko Setelah dilakukan Pencegahan infeksi
Infeksi tindakan keperawatan Observasi:
selama …… jam, maka 1. Monitor tanda dan
resiko infeksi pada px gejala infeksi local dan
menurun dengan sistemik.
kriteria hasil : Terapeutik:
1. Penurunan tingkat 1. Batasi jumlah
infeksi (5) pengunjung berikan
2. Integritas kulit dan perawatan kulit pada
jaringan membaik area edema.
(5) 2. Cuci tangan sebelum
3. Kontrol risiko dan sesudah kontak
membaik (5) dengan pasien dan
4. Status imun lingkungan pasien.
membaik (5) 3. Pertahankan teknik
5. Status nutrisi aseptic pada pasien
membaik (5) berisiko tinggi.
Edukasi:
1. Jelakan tanda dan gejala
infesksi.
2. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar.
3. Ajarkan etika batuk.
4. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi.
5. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
6. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan.
 Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu

DAFTAR PUSTAKA

Adeodatus Yuda Handaya. 2017. Deteksi Dini dan atasi 31 Penyakit Bedah
Saluran Cerna. Yogyakarta. Rapha Publishing.

Arief Mansjoer. 2010. Kapita Selekta Kedokteran. edisi 4, Jakarta : Media

Aesculapius.

Bararah, T., & Jauhar, M. 2013. Asuhan Keperawatan. (S. P. Umi Athelia
Kurniati, Ed.) (2nd ed.). Jakarta: Prestasi Pusaka.

Brunner & Suddarth. 2010. Keperawatan Medical Bedah, Edisi 8, Vol 2, Jakata;
EGC
Herdman, T . H., & Kamitsuru, S. 2015. Diagnosis KeperawatanDefinisi
&Klasifikasi2015-2017Edisi 10. Jakarta: EGC

Irianto, K. 2015. Memahami Berbagai Penyakit. Bandung: Alfabeta

Lemone, Burke, & Bauldoff. 2016. Keperawatan Medikal Bedah, Alih

bahasa.Jakarta: EGC.

Mardalena,Ida. 2017 .Dasar-Dasar Ilmu Gizi Dalam Keperawatan Konsep dan

Penerapan Pada Asuhan Keperawatan.Yogyakarta: Pustaka Baru Press.

Muttaqin, Arif & Sari, Kurmala. 2011. Gangguan Gastrointestinal : Aplikasi

Asuhan Keperawatan Medikal bedah. Jakarta : Salemba medika.

Rosdahl, Caroline Bunker dan Mary T Kowalski. 2015. Buku Ajar Keperawatan
Dasar.Alih bahasa: Dwi Widiarti. Jakarta: EGC.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia :
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia :
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus
Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia :
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus
Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Wijaya, A.S dan Putri, Y.M. 2013. Keperawatan Medikal Bedah 2, Keperawatan
Dewasa Teori dan Contoh Askep. Yogyakarta : Nuha Medika.

Wilson, David, dkk. 2009. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Jakarta : Buku
kedokteran. EGC.

Zulfikar, et all. 2015. Studi Penggunaan Antibiotik Pada Kasus Bedah Apendiks.
e-Jurnal Pustaka Kesehatan. 3 (1): 44-49.
 PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR DAN KRITIS

Data umum
Nama : Ny. A
Umur : 38 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Dsn Kedawung - Binangun Kab blitar
No. Registrasi : 7272xx
Diagnosa medis : Apendisitis
Tanggal MRS : 4-7-2021 Pukul : 08.30
Tanggal pengkajian : 5-7-2021 Pukul : 15.00

Data khusus
1. Subyektif
Keluhan utama (chief complaint):
(-)
Riwayat penyakit Sekarang :
(Merupakan kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga
di bawa ke RS secara lengkap).
Pada tanggal 4-7-2021 Pukul : 08.30 pasien mengalami sakit di bagian
abdomen beberapa hari tidak nafsu makan badan terasa meriang dan lemas
kelaurga membawanya ke IGD RSUD Mardi Waluyo. Sesampainya di IGD
dan dilakukan pemeriksaan pasien dianjurkan untuk oprasi apendisitis setelah
post op pasien masuk ke ruang ICU.
Keluhan nyeri (PQRST) :
P : Provoking atau Paliatif
= Nyeri pada luka jahitan, jika digunakan untuk bergerak, nyeri berkurang
pada waktu istirahat.
Q : Qualitas
= Terasa panas seperti ditusuk-tusuk
R : Regio
= Daerah abdomen
S : Severity
= Skala nyeri 6
T : Time
= Hilang timbul
 Menurut Skala Intensitas Numerik (Data Subyektif)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research (Data Obyektif)
No Intensitas Nyeri Diskripsi
1  Tidak Nyeri  Pasien mengatakan tidak nyeri
 Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan
2  Nyeri Ringan
 Pasien nampak gelisah
 Nyeri Sedang  Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan /
sedang
3  Pasien nampak gelisah
 Pasien mampu sedikit berpartisipasi dlm
keperawatan
Nyeri Berat Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan /
berat
4
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah
 Pasien mengatakan nyeri tidak tertahankan /
 Nyeri Sangat sangat berat
5
Berat  Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa

Menurut Wong Baker (Data Obyektif)

Kasus Trauma (SAMPLE) :

S : Signs and symptom
 Terjadi luka jaitan pada bagian abdomen
A : Allergies
Pasien tidak alergi makanan, obat/lingkungan
M : Medication
Pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat rutin
P : Pertinent medical hystory
Tidak ada riwayat penyakit pasien
L : Last meal (or medication or menstrual period)
Keluarga mengatakan baru mengosumsi makanan cair
E : Events surrounding this incident

Riwayat Penyakit yang pernah diderita :

Tidak ada riwayat penyakit yang pernah diderita
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada riwayat penyakit keluarga
Riwayat alergi :
 ya tidak Jelaskan : Pasien tidak mempunyai alergi

2. Obyektif
Keadaan umum :  Baik  Sedang Lemah

A. AIRWAY
Snoring  Ya  Tidak
Gurgling  Ya  Tidak
Stridor  Ya  Tidak
Wheezing  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya Tidak
Benda asing  Ya Tidak Sebutkan :

B. BREATHING
Gerakan dada  Simetris  Asimetris
 Gerakan paradoksal  Ya  Tidak
Retraksi intercosta  Ya  Tidak
Retraksi suprasternal  Ya  Tidak
Retraksi substernal  Ya  Tidak
Retraksi supraklavikular  Ya  Tidak
Retraksi Intraklavikula  Ya  Tidak
Gerakan diafragma  Normal  Tidak

C. CIRCULATION
Akral tangan dan kaki  Hangat  Dingin
Kualitas nadi  Kuat  Lemah
CRT  < 2 dt  > 2 dt
Perdarahan  Ya  Tidak

D. DISABILITY/STATUS NEUROLOGI
Tingkat kesadaran : lemah
Alert : sadar dan orientasi baik
 Verbal : respon terhadap suara (sadar tapi bingung atau tidak sadar
tapi berespon terhadap suara
 Pain : tidak sadar tapi berespon terhadap nyeri
 Unresponsive : tidak sadar, tidak ada reflek batuk/reflek gerakan
GCS Eye: 4 Verbal:5 Motorik:6 Total: 15
Pupil :  Isokor  Anisokor
Reaksi terhadap cahaya :  Ya  tidak

E. EXPOSURE/ENVIRONMENT (focus pada area injury)

Ada luka, ada bekas jahitan/ pembedahan di abdomen

F. FULL OF VITAL SIGN & FIVE INTERVENTIONS

TD : 97/60 mmHg
RR : 20x/menit
Nadi : 88x/menit
Suhu :36˚C  Rektal  Oral  Axiler
Infus : RL 1000 cc/24jam
Ns 500cc/24 jam
Extra haes 500cc
Kateter urine :  Terpasang  tidak
Produksi urine : 600cc/jam
Warna urine :  Kuning jernih  Keruh  Ada darah
NGT :  Terpasang  tidak
Monitor jantung  Terpasang  tidak
Pulse Oxymetri  Terpasang  tidak

Hasil pemeriksaan laboratorium :

A. Darah Lengkap
Leukosit : 13.900 ( N : 3.500 - 10.000 L )
Eritrosit : 4.330.000( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit : 350.000 ( N : 150.000 – 350.000 / L )
Hemoglobin : 12,6 ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
PCV : 37,7 ( N : 35 -50 )

B. Kimia Darah
Ureum : 19 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 1,20 ( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT : 21 ( N : 2 – 17 )
SGPT : 17 ( N : 3 – 19 )
BUN :9 ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )

C. Analisa elektrolit
Natrium : 132,7 ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : 3,49 ( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida : 117,4 ( N : 98 – 106 mmol / l )
 Calsium : 7,49 ( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor : ( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

D. Analisa Gas Darah

PH : ( N : 7,35 – 7,45 )
pCO2 : ( N : 35 – 45 mmHg )
pO2 : ( N : 80 – 100 mmHg )
HCO3 : ( N : 21 -28 )
SaO2 : ( N : >85 )
Base Excess : ( N : -3 - +3 )
PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :
Jenis
Hasil
pemeriksaan
Foto Rontgent
USG
EKG
EEG
CT- Scan
MRI
Endoscopy
Lain – lain

G. GIVE COMFORT
Memberikan posisi senyaman mungkin
H. HISTORY (MIVT)
M : Mechanism
Mengeluh nyeri di bagian abdomen
I : Injuries Suspected
Apendisitis
V : Vital sign on scene
Pasien lemah
T : Treatment received
: tindakan operasi
I. HEAD TO TOE ASSESSMENT
Kepala
Bentuk  Normal  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Rambut dan kulit kepala  Bersih  Kotor
Grimace  Ya  Tidak
Battle’s sign  Ya  Tidak

Mata
Palpebra oedema  Ya  Tidak
Sklera  Ikterik  Kemerahan  Normal
Konjungtiva  Anemis  Kemerahan  Normal
Pupil  Isokor  Anisokor
 Midriasis Ø: 3 mm
 Miosis Ø: 3 mm.
Reaksi terhadap cahaya: baik/baik
Racoon eyes  Ya  Tidak

Hidung
Bentuk  Normal  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Epistaksis  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Pernafasan cuping hidung  Ya  Tidak
Terpasang ventilator :
Gangguan penciuman  Ya  Tidak
Telinga
Bentuk  Normal  Tidak
Othorhea  Ya  Tidak
Cairan  Ya  Tidak
Gangguan pendengaran  Ya  Tidak
Luka  Ya  Tidak
Mulut
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Luka  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Muntahan  Ya  Tidak
Leher
Deviasi trakhea  Ya  Tidak
JVD  Normal  Meningkat  Menurun
Pembesaran kelenjar tiroid Ya  Tidak
Deformitas leher  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Pain/nyeri  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya  Tidak
Thoraks :
Deformitas  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
 Crepitasi  Ya  Tidak
Gerakan paradoksal  Simetris  Tidak
Paru – paru :
Pola nafas, irama :  Teratur Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kusmaul Cheyne Stokes
 Lain-lain: tidak ada
Suara nafas  Vesikuler  Bronkial  Bronkovesikuler
Suara nafas tambahan :
 Ronkhi  Wheezing  Stridor  Crackles
 Lain-lain:..............
Batuk Ya  Tidak Produktif Ya Tidak
Sputum: Warna : tidak ada sputum Jumlah : tidak ada jumlah sputum
Bau: tidak ada bau sputum Konsistensi : tidak ada kosistensi
sputum
Jantung
Iktus cordis teraba pada ICS :
Irama jantung  Reguler  Ireguler
S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Bunyi jantung tambahan  Murmur  Gallops Rhitme
lain-lain: tidak ada
Nyeri dada  Ya  Tidak
Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah
 Teraba  hilang timbul  tidak teraba
CVP:  Ada  Tidak ada
Tempat CVP  Subklavia  Brachialis  Femoralis
Pacu jantung  Ada  Tidak ada
Jenis:  Permanen  Sementara

Abdomen
Jejas  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Distensi  Ya  Tidak
Massa  Ya  Tidak
Peristaltik usus : 12 x/menit
Mual  Ya  Tidak
Muntah  Ya  Tidak
Frekuensi : tidak ada Jumlah : tidak ada cc, warna : tidak ada
Pembesarah hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak

Ekstremitas
Deformitas  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Restaint  Ya  Tidak
Kontraktur  Ya  Tidak
Parese  Ya  Tidak
Plegi  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah, Teraba
 hilang timbul  tidak teraba
Fraktur  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di.........  Tidak
Kekuatan otot 5 5
5 5
- -
Oedema - -

Kulit
 Turgor  Baik  Sedang  Jelek
Decubitus  Ada  Tidak Lokasi: tidak ada
Pelvis/Genetalia
Deformitas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di.........  Tidak
Kebersihan area genital  Bersih  Kotor
Priapismus  Ya  Tidak
Incontinensia urine  Ya  Tidak
Retensi Urine  Ya  Tidak

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Pemenuhan
No Makan dan Sebelum Sakit Saat Sakit
Minum
1 Jumlah / Waktu Keluarga pasien Cairan Rl : 1000 cc/24jam
mengatakan Cairan Ds : 500 cc/24 jam
Pagi
Makan: 1x
Minum: 2-3x air putih
Siang
Makan: 1x
Minum: 2-3x
Malam
Makan: 1x
Minum: 2-3x
2 Jenis Nasi : putih Cairan infus
Lauk :ayam, tahu,
tempe, daging
Sayur : sayur bening

3 Pantangan / Alergi
4 Kesulitan makan
dan minum
5 Usaha untuk
mengatasi masalah
Minum : air putih, es
Keluarga pasien
Tidak ada
mengatakan tidak ada
Keluarga pasien
Tidak ada
mengatakan tidak ada
Keluarga pasien
Tidak ada
mengatakan tidak ada

b. Pola Eliminasi
Pemenuhan
No Eliminasi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB / BAK
1 Jumlah / Waktu Tidak terkaji 1500 cc/24jam
2 Warna Tidak terkaji Kuning-kekuningan
3 Bau Tidak terkaji Khas amoniak
4 Konsistensi Tidak terkaji Cair

5 Masalah Tidak terkaji

Tidak ada
eliminasi
6 Cara mengatasi Tidak terkaji
Tidak ada
masalah

c. Pola Istirahat Tidur

Pemenuhan Istirahat
No Sebelum Sakit Saat Sakit
Tidur
1 Jumlah / Waktu Keluarga pasien
mengatakan
Pagi : tidak tidur
Siang : 1 jam
Malam : 6-8 jam
2 Gangguan tidur Kelurga pasien mengatakan
tidak ada
3 Upaya mengatasi Kelurga pasien mengatakan
masalah gangguan tidur tidak ada

4 Hal yang mempermudah Kelurga pasien mengatakan

tidur tidak ada

5 Hal yang mempermudah Kelurga pasien mengatakan

bangun tidak ada
d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene
Pemenuhan Personal
No Sebelum Sakit Saat Sakit
Hygiene
1 Frek. mencuci rambut Keluarga pasien Belum mencuci rambut
mengatakan 2x/minggu
2 Frekuensi Mandi Kelurga pasien Seka air hangat
mengatakan 2x/hari
3 Frek. Gosok gigi Keluarga pasien Belum menggosok gigi
mengatakan 2x/hari
4 Memotong kuku Kelurga pasien Belum memotong kuku
mengatakan 1x/mgg
5 Ganti pakaian Keluarga pasien -
mengatakan 2x/hari

J. INSPECT OF BACK POSTERIOR

Deformitas leher  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak

K. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis
IVFD. RL 1000cc/24 jam
IVFD. DS 500cc/24 jam
Extra haes 500cc

L. DATA TAMBAHAN LAIN :

Tidak ada
DAFTAR PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut b.d agen pencidera fisik (post op)
 Blitar , Juli 2021

(Maulana Risky S)

ANALISA DATA

NO ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH

.
1. DS : Apendisitis Nyeri akut
 Klien mengatakan Post oprasi
nyeri pada luka Luka jahitan
jahitan (abdomen), Kerusakan jaringan
terutama jika pasca bedah
digunakan untuk
aktifitas.
 P: nyeri pada luka
jahitan, jika
digunakan untuk
bergerak, nyeri
berkurang pada waktu
istirahat.
 Q: terasa panas
seperti ditusuk-tusuk
 R: daerah abdomen
 S: skala nyeri 6
 T: nyeri hilang
timbul
DO :
 Klien tampak
 meringis menahan
sakit, dan tampak
memegangi area yang
sakit
 Terdapat luka jahitan
pada abdomen
 TTV
TD : 97/60 mmHg
RR : 20x/menit
Nadi : 88x/menit
Suhu :36˚C

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRORITAS)

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
.
1 Nyeri akut b.d agen pencidera fisik d.d Klien mengatakan nyeri pada luka
jahitan (abdomen), klien tampak meringis menahan sakit dn terdapat luka
jahitan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny.A No. RM :

Umur : 38 tahun Alamat : Blitar
No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri
tindakan keperawatan Observasi :
pencidera fisik d.d
selama3x24 jam, maka 1. Identifikasi lokasi,
Klien mengatakan tingkat nyeri px karakteristi, durasi,
menurun dengan frekuensi, kualitas,
nyeri pada luka
kriteria hasil : intensitas nyeri.
jahitan (abdomen), 1. Tingkat nyeri 2. Identifikasi skala nyeri.
menurun (5) 3. Identifikasi respon nyeri
klien tampak
2. Mobilitas fisik non verbal
meringis menahan meningkat (5). 4. Identifikasi faktor yang
3. Mampu memperberat dan
sakit dn terdapat
mengontrol memperingan nyeri.
luka jahitan nyeri (5). 5. Monitor keberhasilan
4. Penyembuhan terapi komplementer yang
luka membaik sudah diberikan.
(5). 6. Monitor efek samping
5. Pola tidur penggunaan analgetik.
membaik (5)
6. Status Terapeutik :
kenyamanan 1. Berikan teknik non
meningkat (5). farmakologis untuk
mengurangi nyeri
(kompres hangat/dingin).
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri.
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur.
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri.
Edukasi :
 1. Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri.
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri.
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri.
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat.
5. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri.
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN

NO TGL IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF

DX

1 5/7/2021 Manajemen nyeri S:

Observasi :
1. Mengidentifikasi  Klien mengatakan
lokasi, karakteristi,
durasi, frekuensi, sedikit nyeri pada
kualitas, intensitas luka jahitan
nyeri.
2. Mengidentifikasi (abdomen),
skala nyeri. terutama jika
3. Mengidentifikasi
respon nyeri non digunakan untuk
verbal aktifitas.
4. Mengidentifikasi
faktor yang  P: nyeri pada luka
memperberat dan jahitan, jika
memperingan nyeri.
5. Memonitor digunakan untuk
keberhasilan terapi bergerak, nyeri
komplementer yang
sudah diberikan. berkurang pada
6. Memonitor efek waktu istirahat.
samping
penggunaan  Q: terasa panas
analgetik. seperti ditusuk-
Terapeutik : tusuk
1. Memberikan teknik
non farmakologis  R: daerah
untuk mengurangi abdomen
nyeri (kompres
hangat/dingin).  S: skala nyeri 4
2. Mengkontrol  T: nyeri hilang
lingkungan yang
 memperberat rasa timbul
nyeri.
3. Memfasilitasi O:
istirahat dan tidur.
4. Mempertimbangkan
 Klien masih
jenis dan sumber
nyeri dalam tampak meringis
pemilihan strategi
menahan sakit,
meredakan nyeri.
dan tampak
Edukasi :
1. Menjelaskan memegangi area
penyebab, periode yang sakit
dan pemicu nyeri.
2. Menjelaskan  Terdapat luka
strategi meredakan jahitan pada
nyeri.
3. Mengnjurkan abdomen
memonitor nyeri  TTV
secara mandiri.
4. Mengnjurkan
menggunakan TD : 110/70 mmHg
analgetik secara RR : 20x/menit
tepat.
5. Mengjarkan teknik Nadi : 90x/menit
non farmakologis Suhu :36˚C
untuk mengurangi
nyeri. A: Masalah teratasi
sebagian
Kolaborasi :
1. Mengkolaborasi P : Lanjutkan intervensi
pemberian
analgetik, jika
perlu