Nama Pasien: An. T No.

RM : 347635012109
Jenis Kelamin: L Tgl Lahir : 13/05/2016/Thn/Bln/Hr
Ruang/Kelas: Sedap Malam/ IA Tgl Masuk: 30/03/2021
Jam : 07.00
Kasus : ISPA

No Pukul SOAPIE
1. 05/04/2021 Dx Keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif b/d produksi mukus meningkat

07.00 S : Ibu pasien mengatakan 2 hari sebelum dibawa kerumah sakit anaknya mengalami sesak
nafas karena tidak bisa mengeluarkan dahak disertai batuk
07.10 O:
- Keadaan umum lemah
- Batuk tidak efektif
- Tidak mampu batuk
- Sputum berlebih
- Pernapasan cepat : 38x/mnt
- Terdapat suara napas ronchi
- Frekuensi napas berubah
- Pola napas berubah
- Irama napas irreguler
- Terdapat sianosis
07.20 - Pasien rewel dan gelisah
07.30 A : Masalah keperawatan bersihan jalan napas tidak efektif
07.40 P : Intervensi dilanjutkan
I:
 Latihan batuk efektif (1.01006)
Observasi :
- Identifikasi kemampuan batuk
- Monitor adanya retensi sputum
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
Terapeutik :
- Atur posisi semi fowler
- Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
- Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3x
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yg ke-3
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran :
 Ambroxol drop 3 x sehari 1 ½ ml
10.00  Terapi nebulizer ventolin ½ 2 x sehari
E:
- Pasien masih merasa tubuhnya lemas
- Pasien tidak mengetahui cara batuk efektif
- Pasien tidak mampu batuk
- Pasien masih merasakan sesak napas
 - Masih terdengar suara ronchi akibat sumbatan sputum berlebih
- Pasien terlihat rewel dan gelisah

TIMBANG TERIMA
SIFT PAGI SIFT SIANG

(INGGAR) (NAIMA)

05/04/2021
2. 14.00 Dx Keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif b/d produksi mukus meningkat
14.10
S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih sesak napas belum bisa mengeluarkan dahak dan
batuk
O:
- Keadaan umum lemah
- Batuk tidak efektif
- Sputum masih berlebih
- Pernapasan mulai membaik : 33x/mnt
- Suara ronchi masih terdengar
- Frekuensi napas berubah
- Pola napas berubah
14.20 - Irama napas masih irreguler
14.30 - Sianosis berkurang
14.40 - Pasien masih rewel dan gelisah
A : masalah keperawatan bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I:
 Latihan batuk efektif (1.01006)
Observasi :
- Identifikasi kemampuan batuk
Terapeutik :
- Atur posisi semi fowler
Edukasi :
- Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3x
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yg ke-3
Kolaborasi :
18.00 - Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran :
 Ambroxol drop 3 x sehari 1 ½ ml
 Terapi nebulizer ventolin ½ 2 x sehari
E:
- Pasien masih merasa tubuhnya lemas
- Pasien tidak mengetahui cara batuk efektif
- Pasien tidak mampu batuk
- Pasien masih merasakan sesak napas
- Masih terdengar suara ronchi akibat sumbatan sputum berlebih
- Pasien terlihat rewel dan gelisah

TIMBANG TERIMA
SIFT PAGI SIFT SIANG

(NAIMA) (INGGAR)

06/04/2021

07.00
3 Dx Keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif b/d produksi mukus meningkat
07.10
S : Ibu pasien mengatakan sesak napas anaknya mulai berkurang, dahak sudah bisa
mengeluarkan dahak dan masih batuk
O:
- Keadaan umum cukup baik
- Batuk sudah efektif
- Sputum sudah mulai berkurang
- Pernapasan mulai sedikit membaik : 30x/mnt
- Suara ronchi masih terdengar
- Frekuensi napas mulai sedikit membaik
- Pola napas mulai sedikit membaik
- Irama napas reguler
07.20 - Sianosis sudah tidak terlihat
07.30 - Pasien sedikit tidak rewel dan gelisah
07.40
A : Masalah keperawatan bersihan jalan napas tidak efektif teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan
I:
 Latihan batuk efektif (1.01006)
Observasi :
- Identifikasi kemampuan batuk
Terapeutik :
- Atur posisi semi fowler
Edukasi :
- Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3x
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yg ke-3
Kolaborasi :
10.00 - Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran :
 Ambroxol drop 3 x sehari 1 ½ ml
 Terapi nebulizer ventolin ½ 2 x sehari
E:
- Pasien merasa keadaan tubuhnya mulai membaik
- Pasien sudah mengetahui cara batuk efektif
- Pasien masih sedikit merasakan sesak napas
- Masih terdengar suara ronchi akibat sumbatan sputum
- Pasien sedikit tidak rewel dan gelisah

TIMBANG TERIMA
SIFT PAGI SIFT SIANG

(INGGAR) (NAIMA)

06/04/2021

14.00
4. 14.10 Dx Keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif b/d produksi mukus meningkat

S : Ibu pasien mengatakan sesak napas dan batuk berdahak anaknya sudah mulai membaik
O:
- Keadaan umum cukup baik
- Batuk sudah efektif
- Sputum sudah berkurang
- Pernapasan membaik : 26x/mnt
- Suara ronchi sudah tidak terdengar
- Frekuensi napas mulai membaik
- Pola napas mulai membaik
- Irama napas reguler
14.20 - Sianosis sudah tidak terlihat
14.30 - Pasien sudah tidak rewel dan gelisah
14.40
A : Masalah keperawatan bersihan jalan napas tidak efektif teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan
I:
 Latihan batuk efektif (1.01006)
Observasi :
- Identifikasi kemampuan batuk
Terapeutik :
- Atur posisi semi fowler
Edukasi :
- Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3x
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yg ke-3
Kolaborasi :
18.00 - Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran :
 Ambroxol drop 3 x sehari 1 ½ ml
 Terapi nebulizer ventolin ½ 2 x sehari
E:
- Pasien merasa keadaan tubuhnya mulai membaik
- Pasien sudah mengetahui cara batuk efektif
- Pasien sudah tidak merasakan sesak napas
- Suara ronchi akibat sumbatan sputum sudah tidak terdengar
- Pasien sudah tidak rewel dan gelisah

TIMBANG TERIMA
SIFT PAGI SIFT SIANG

(NAIMA) (INGGAR)

07/04/2021

07.00
5. 07.10 Dx Keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif b/d produksi mukus meningkat

S : Ibu pasien mengatakan sesak napas dan batuk berdahak anaknya sudah mulai membaik
O:
- Keadaan umum baik
- Batuk sudah efektif
- Sputum sudah berkurang
- Pernapasan membaik : 24x/mnt
- Suara ronchi sudah tidak terdengar
- Frekuensi napas sudah membaik
- Pola napas sudah membaik
- Irama napas reguler
07.20 - Sianosis sudah tidak terlihat
07.30 - Pasien sudah tidak rewel dan gelisah
07.40
A : Masalah keperawatan bersihan jalan napas tidak efektif teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan
I:
 Latihan batuk efektif (1.01006)
Observasi :
- Identifikasi kemampuan batuk
Terapeutik :
- Atur posisi semi fowler
Edukasi :
- Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3x
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yg ke-3
Kolaborasi :
10.00 - Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran :
 Ambroxol drop 3 x sehari 1 ½ ml
 Terapi nebulizer ventolin ½ 2 x sehari
E:
- Pasien merasa keadaan tubuhnya sudah membaik
- Pasien sudah mengetahui cara batuk efektif
- Pasien sudah tidak merasakan sesak napas
- Suara ronchi akibat sumbatan sputum sudah tidak terdengar
- Pasien sudah tidak rewel dan gelisah

TIMBANG TERIMA
SIFT PAGI SIFT SIANG

(INGGAR) ( NAIMA )

05/04/2021

07.20
6. 07.30 Dx keperawatan : Hipertermia b/d pelepasan mediator inflamasi

S : Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami demam

O:
07.40 - Suhu tubuh diatas nilai normal : 38,8 °C
07.50 - Kulit kemerahan
07.60 - Akral teraba hangat
A : Masalah keperawatan hipertermia
P : Intervensi manajemen hipertermia dilanjutkan
I:
 Manajemen Hipertermia (1.1506)
Observasi :
- Identifikasi penyebab hipertermi
- Monitor suhu tubuh
Terapeutik :
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Berikan cairan oral : air putih 1,7L atau 5 gelas/hari
- Lakukan pendinginan eksternal : kompres air dingin pada dahi, leher, dada, abdomen
dan lipatan axilla
Edukasi :
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
11.00 - Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena :
 NaCL 0,9 % 20 tpm
 Drip pct 10mg/ml
E:
- Pasien merasa suhu badannya masih panas
- Kulit pasien masih terlihat kemerahan
- Akral masih teraba hangat

TIMBANG TERIMA
SIFT PAGI SIFT SIANG

(INGGAR) (NAIMA)

05/04/2021

14.30
7. 14.40 Dx keperawatan : Hipertermia b/d pelepasan mediator inflamasi

S : Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya masih mengalami demam

O:
14.50 - Suhu tubuh diatas nilai normal : 38 °C
15.00 - Kulit kemerahan
15.10 - Akral teraba hangat
A : Masalah keperawatan hipertermia belum tertasi
P : Intervensi manajemen hipertermia dilanjutkan
I:
 Manajemen Hipertermia (1.1506)
Observasi :
- Identifikasi penyebab hipertermi
- Monitor suhu tubuh
Terapeutik :
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Berikan cairan oral : air putih 1,7L atau 5 gelas/hari
- Lakukan pendinginan eksternal : kompres air dingin pada dahi, leher, dada, abdomen
dan lipatan axilla
Edukasi :
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
17.00 - Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena :
 NaCL 0,9 % 20 tpm
 Drip pct 10mg/ml
E:
- Pasien merasa suhu badannya masih panas
- Kulit pasien masih terlihat kemerahan
- Akral masih teraba hangat

TIMBANG TERIMA
SIFT PAGI SIFT SIANG

(NAIMA) (INGGAR)

06/04/2021

07.20
8. 07.30 Dx keperawatan : Hipertermia b/d pelepasan mediator inflamasi

S : Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sudah tidak demam lagi

O:
07.40 - Suhu tubuh pada rentang normal : 37,2 °C
07.50 - Kulit sudah tidak kemerahan
07.60 - Akral sudah tidak teraba hangat
A : Masalah keperawatan hipertermia tertasi sebagian
P : Intervensi manajemen hipertermia dilanjutkan
I:
 Manajemen Hipertermia (1.1506)
Observasi :
- Identifikasi penyebab hipertermi
- Monitor suhu tubuh
Terapeutik :
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Berikan cairan oral : air putih 1,7L atau 5 gelas/hari
- Lakukan pendinginan eksternal : kompres air dingin pada dahi, leher, dada, abdomen
dan lipatan axilla
Edukasi :
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
11.00 - Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena :
 NaCL 0,9 % 20 tpm
 Drip pct 10mg/ml
E:
- Suhu tubuh pasien terpantau membaik
- Kulit pasien sudah tidak terlihat kemerahan
- Akral tidak teraba hangat

TIMBANG TERIMA
SIFT PAGI SIFT SIANG

(NAIMA) (INGGAR)