Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036,Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. MS

DENGAN HIPERTENSI HEART DESEASE (HHD)
DI RUANG ICCU RSD MANGUSADA
TANGGAL 10-12 MEI 2021

I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 9 Mei 2021
B. Tanggal Pengkajian : 10 Mei 2021
C. Jam Pengkajian : 14.00 wita
D. CM : 00248022
E. Sumber Data : Rekam Medis
F. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Ny. MS
Umur : 60 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan : Diploma
Pekerjaan : Pensiun
Alamat : Jln Kebo Iwa No 85 Denpasar Barat
Status Pernikahan : Menikah
2. Penanggung Jawab Pasien
Nama : Ny. P
Umur : 36 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln Kebo Iwa No 85 Denpasar Barat
Status Pernikahan : Menikah
 Hub. Dengan PX : Anak Kandung
G. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien datang diantar keluarga ke IGD RSDM tanggal 9 Mei 2021
pada jam 07:23 wita dengan keluhan dada terasa panas dan sesak
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengeluh dadanya terasa seperti panas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan sesakya sudah berkurang namun masih merasa panas
pada dadanya. Pasien tampak sulit melakukan aktivitas dan dibantu oleh
keluarga.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan memiliki penyakit HHD sejak tahun 2019 dan rutin
mengkonsumsi obat (amlodipine, amiodaron)
4. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat, namun memiliki
alergi makanan yaitu telur, udang dan kacang tanah
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit asam lambung. Pasien
mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit sepertinya
maupun penyakit keturunan lainnya (DM, HT).
6. Genogram

Keterangan Genorgam
Laki-laki Meninggal Serumah
Perempuan Pasien
H. Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit
di ajak berobat ke dokter/puskesmas.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan percaya dengan pengobatan yang
diberikan selama dirawat.
2. Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3 x sehari dengan komposisi
nasi, lauk pauk , sayur dan buah serta minum 6-7 gelas
perhari.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan makan 3 x sehari dengan porsi sedikit
karena merasa mual. Pasien minum 5 gelas perhari.
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum v
Mandi v
Toileting v
Berpakaian v
Berpindah v
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM v

0: mandiri, 1: menggunakan alat bantu, 2: dibantu orang,

3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
4. Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur 7-8 jam sehari
Sesudah sakit : Pasien mengatakan tidur 7-8 jam sehari
5. Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dan BAK 5-6 kali
sehari
Sesudah sakit : Pasien terpasang kateter dengan urin 4000 cc/24 jam
dengan warna kuning terkadang kuning pekat. Pasien
menggunakan pam-pers dengan 1 kali BAB setiap hari.
6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
Sebelum sakit : Pasien mengatakan percaya diri dan tidak pernah merasa
malu dengan kondisi fisiknya.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan percaya diri dan tidak pernah merasa
malu dengan kondisi fisiknya walaupun sedang sakit.
 7. Peran dan Hubungan Sosial
Sebelum sakit : Pasien mengatakan hubunganya dengan keluarga dan
tetangga sangat baik. Pasien mengatakan bekerja sebagai
ibu rumah tangga
Sesudah sakit : Pasien tampak ramah dan berinteraksi baik dengan
petugas medis.
8. Seksual dan Reproduksi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada organ
reproduksi. Pasien sudah menopause
Sesudah sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada organ
reproduksi. Pasien sudah menopause
9. Manajemen Koping
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika mempunyai masalah selalu
berdiskusi dengan keluarga.
Sesudah sakit : Pasien mengatakan jika mempunyai masalah selalu
berdiskusi dengan keluarga.
10. Kognitif Perseptual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan semua inderanya masih berfungsi
dengan baik
Sesudah sakit : Pasien mengatakan semua inderanya masih berfungsi
dengan baik
11. Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan beragama Hindu dan rutin
sembahyang setiap hari
Sesudah sakit : Pasien mengatakan masih rutin sembahyang walaupun
hanya dari tempat tidur
I. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
TD : 110/70 mmHg
Suhu : 36.5 C
Nadi : 65 x/mnt
RR : 22 x/mnt
2. Kesadaran: Composmentis
GCS : 15
Eye :4
Motorik : 6
Verbal :5
3. Keadaan Umum:
a. Sakit/ nyeri : Tidak ada
Skala nyeri : Tidak ada
Lokasi nyeri : Tidak ada
b. Status gizi : Normal
BB : 62 kg, TB : 158 cm
c. Sikap : Tenang
d. Personal hygiene : Bersih
e. Orientasi waktu/ tempat/ orang : Baik
4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kepala
Bentuk : Mesochepale
Lesi/luka : Tidak ada
b. Rambut
Warna : Hitam sedikit putih
Distribusi rambut : Merata/lebat
Kelainan : Tidak ada
c. Mata
Penglihatan : Normal
Sklera : Tidak ikterik
Konjungtiva : Tidak Anemis
Pupil : Isokor
Kelainan : Tidak ada
d. Hidung
Penciuman : Normal
Secret/darah/polip : Tidak Ada
Tarikan cuping hidung : Tidak
Lain-lain : Terpasang nasal kanul
e. Telinga
Pendengaran : Normal
Skret/ cairan/ darah : Tidak Ada
f. Mulut dan Gigi
Bibir : Lembab
Mulut dan Tenggorokan : Normal
Gigi : Ada beberapa gigi yang tanggal
g. Leher
Pembesaran tyroid : Tidak ada
 Lesi : Tidak
Nadi karotis : Teraba
Pembesaran limfoid : Tidak
h. Thorax
Jantung : 1. Nadi : 65 x/menit
2. Kekuatan : Kuat
3. Irama : Teratur
Paru-paru : 1. Frekuensi nafas : Teratur
2. Kualitas : Normal
3. Suara nafas : Vesikuler
4. Batuk : Tidak
5. Sumbatan jalan nafas : Tidak ada
Retraksi dada : Tidak
I : Bentuk dada simetris, pola nafas teratur
P : Taktil fremitus normal
P : Sonor
A : Vesikuler
i. Abdomen
Peristaltik usus : 8 x/menit
Kembung : Ya
Nyeri tekan : Tidak
Ascites : Tidak
I : Tidak ada benjolan
A : Bising usus 8 x/menit
P : Timpani
P : Tidak ada nyeri tekan
j. Genetalia
Pimosis : Tidak
Alat bantu : Ya
Kelainan : Tidak
k. Kulit
Turgor : Elastis
Laserasi : Tidak Ada
Warna kulit : Normal (putih)
l. Ekstrimitas
Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555
 ROM : Penuh
Hemiplegic/ parese : Tidak
Akral : Hangat
Capillary refill time : <3 detik
Edema : Tidak ada
m. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hematologi
WBC : H 13.00 10^3µL
NEUT# : H 7.7 10^3µL
LYMPH#: H 3.9 10^3µL
MONO# : H 0.9 10^3µL
PDW : H 20.4 fl
Rotgen
Hasil bacaan rontgen : Edema paru (+).
Lain-lain
Hasil rekaman EKG sinus brandikardia.
n. Terapi Medik
Tanggal : 10/5/21
Cara
No Terapi Dosis Fungsi Terapi
Pemakaian
1 Amiodarone 1 x 200 mg Penstabil irama jantung Oral
2 Spironolactone 1 x 25 mg Menurunkan tekanan darah Oral
3 Amlodipine 1 x 5 mg Menurunkan tekanan darah Oral
4 Furosemid 1 x 20 mg Penguras cairan IV
5 Salbutamol 2 x 4 mg Melebarkan saluran nafas Oral
6 Ampicillin Sulbactam 3 x 1,5 gr Antibiotik Oral
7 Nitrocaf Retrad 2 x 2,5 gr Melebarkan pembuluh darah Oral
8 CPG 1 x 75 mg Mencegah penggumpalan darah Oral
9 Lanzoprazole 1 x 30 mg Menurunkan sekresi asam Oral
lambung
II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny MS No RM : 00248022
Umur /JK : 60 tahun Dx Medis : HHD
Masalah
No. Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan

1 10/5/21 Data Subyektif: Perubahan kontraktilitas Penurunan curah

1. Pasien mengatakan miokardial jantung
dadanya terasa panas
2. Paisen mengatakan cepat
mengalami keletihan

Data Objektif:
1. TD : 110/70 mmhg,
nadi : 65 x/m, RR: 22
x/m, SP O2 : 96 % suhu :
36,5 0 c
2. Edema paru
3. EKG : Sinus brandikardia
4. Terpasang O2 NC 3 L/m
5. Infus NaCl 0,9% 21tpm
pada tangan kiri
2 10/5/21 Data Subyektif: Ketidakseimbangan Intoleran aktivitas
1. Paisen mengatakan cepat antara suplai dengan
mengalami keletihan kebutuhan oksigen

Data Objektif:
1. TD : 110/70 mmhg,
nadi : 65 x/m, RR: 22
x/m, SP O2 : 96 % suhu :
36,5 0 c
2. Edema paru
3. EKG : Sinus brandikardia
4. Terpasang O2 NC 3 L/m
5. Infus NaCl 0,9% 21tpm
pada tangan kiri
6. Pasien tampak lemas
7. Aktivitas dibantu
keluarga
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No.D
Tgl Tgl
x Diagnosa Keperawatan Paraf
Muncul Teratasi
Kep
1 10/5/21 Penurunan curah jantung berhubungan dengan Yoga
perubahan kontraktilitas
2 10/5/21 Intoleran aktivitas berhubungan dengan Yoga
ketidakseimbangan antara suplai dengan kebutuhan
oksigen

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ No. Rencana Keperawatan

Tanggal Dx Tujuan dan Kriteria Hasil
10/5/21 1 NOC :
1. Cardiac Pump effectiveness
2. Circulation Status
3. Vital Sign Status
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan tanda vital dalam
batas yang dapat diterima
(disritmia terkontrol atau hilang)
dan bebas gejala gagal jantung.
Kriteria hasil.
1. Tanda Vital dalam rentang
normal
2. Tidak ada disritmia
3. Tidak ada edema paru
4. Tidak ada kelelahan
5. Warna kulit normal : tidak ada
sianosis atau pucat
Intervensi
NIC :
Cardiac Care
1. Evaluasi episode nyeri dada
(intensitas, lokasi, radiasi, durasi, dan
factor yang memicu serta
meringankan nyeri dada)
2. Monitor EKG
3. Monitor tanda tanda vital secara rutin
4. Monitor distritmia jantung, termasuk
gangguan ritme dan konduksi jantung
5. Catat tanda dan gejala penurunan
curah jantung
6. Monitor status pernafasan terkait
adanya gejala gagal jantung
7. Monitor abdomen sebagai indicator
penurunan perfusi
8. Monitor keseimbangan cairan
(masukan dan keluaran serta berat
badan harian)
9. Evaluasi perubahan tekanan darah
10. Monitor respon pasien terhadap obat
antiaritmia
11. Susun waktu latihan dan istirahat
untuk mencegah kelelahan
12. Monitor toleransi aktivitas pasien
13. Monitor sesak nafas, kelelahan,
takipneu dan orthopneu

Vital Sign Monitoring

1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu,
dan status pernafasan dengan tepat
2. Catat gaya dan fluktuasi yang luas
pada tekanan darah
3. Monitor tekanan darah saat pasien
berbaring, duduk, dan berdiri sebelum
dan sesudah perubahan posii

10/5/21 2 NOC
1. Energy conservation.
2. Activity tolerance.
3. Self care: ADLs,
Kriteria Hasil:
1. Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah,
nadi, dan RR.
2. Mampu melakukan aktivitas
sehari-hari (ADLs) secara
mandiri.
3. Tanda-tanda vital normal.
4. Mampu berpindah: dengan
atau tanpa bantuan alat.
5. Status kardiopulmunari
adekuat.
6. Sirkulasi status baik
7. Status respirasi : pertukaran
gas dan ventilasi adekuat.
4. Auskultasi tekanan darah pada kedua
lengan dan bandingkan
5. Monitor tekanan darah, nadi, status
pernafsan, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor adanya nadi paradoksus
8. Monitor adanya nadi alterans
9. Monitor jumlah dan irama jantung
10. Monitor bunyi jantung
11. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
12. Monitor suara paru
13. Monitor pola pernapasan abnormal
14. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
15. Monitor sianosis perifer
16. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
17. Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
NIC
Activity Therapy
1. Kolaborasikan dengan tenaga
rehabilitasi medik dalam
merencanakan program terapi yang
tepat.
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan.
3. Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek.
4. Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai.
5. Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang.
6. Bantu pasien atau keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas.
7. Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan.
8. Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual.
V. IMPLEMENTASI

Hari/ No. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

TGL Dx
10/5/21 1,2 14.00 Memonitor tekanan darah, nadi, S :-
suhu, dan status pernafasan O : S: 36,5 C, N: 65
x/mnt, RR: 22 x/mnt,
TD 110/70 mmhg,
Spo2 96%
1,2 15.00 Memberikan obat siang S :-
Ampicillin Sulbactam 3 x 1,5 gr O : Obat sudah diminum,
tidak ada reaksi alergi
11/5/21 1,2 09.00 Memberikan obat pagi S :-
Amiodarone 1 x 200 mg O : Obat sudah diminum,
Spironolactone 1 x 25 mg tidak ada reaksi alergi
Lanzoprazole 1 x 30 mg
Amlodipine 1 x 5 mg
Ampicillin Sulbactam 3 x 1,5 gr

1,2 09.30 Monitor EKG S :-

O : Sinus brandikardia
1.2 12.30 Memonitor tekanan darah, nadi, S :-
suhu, dan status pernafasan O : S: 36,5 C, N: 60
x/mnt, RR: 22 x/mnt,
TD 120/69 mmhg,
Spo2 98%
2 12.40 Mengajarkan mobilisasi pada S :-
pasien dengan cara mengubah O : Pasien merubah
posisi posisinya
12/5/21 1,2 13.45 Memonitor tekanan darah, nadi, S :-
suhu, dan status pernafasan O : S: 36,5 C, N: 79
x/mnt, RR: 20 x/mnt,
TD 110/70 mmhg,
Spo2 98%
1,2 14.20 Mengganti drip furosemide S : pasien mengatakan
mesinnya berbunyi
O : Drip furosemide 10
mg/jam
2 14.30 Memberikan motivasi kepada S :-
klien agar mampu melakukan O : Pasien kooperatif
aktivitas
VI. EVALUASI

No Hari/ No. Jam Evaluasi Paraf

Tanggal Dx

1 12/5/21 1 17.00 S : Pasien mengatakan dadanya sudah tidak terasa

panas
O : Pasien tampak tenang
TD : 110/70 mmhg,
Nadi : 79 x/m
RR : 20 x/m
Suhu : 36,5 c
Spo2 : 98%
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi
2 12/5/21 2 17.00 S :-
O : Pasien tampak masih lemah
TD : 110/70 mmhg,
Nadi : 79 x/m
RR : 20 x/m
Suhu : 36,5 c
Spo2 : 98%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi