ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

“A”
DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN “DISPEPSIA”
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KMB I

Disusun Oleh :

NELI MUSHAFIYAH
P1337420318004
2 REGULER A

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

PRODI DIII KEPERAWATAN PEKALONGAN

2020
 PENGKAJIAN PRAKTEK KLINIK
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

Tanggal pengkajian : 13 April 2020 Ruang/RS : R. Kenanga/ RSUD Kraton

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
Nama Klien : Tn. “A”
Umur : 26 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Islam
Alamat : Kraton lor, Kota Pekalongan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Sopir
Status : Kawin
Tanggal Masuk RS : 10 April 2020
Diagnosa Medis : Dispepsia
No. Reg : 262656
2. Biodata penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 24 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Kraton lor, Kota Pekalongan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan Dengan Klien : Istri Klien

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh nyeri pada abdomen atas

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga klien mengatakan sebelum kien masuk rumah sakit pada tanggal 10 April
2020 klien sedang berpusa, kemudian ketika klien berbuka puasa dengan minum
penyegar berupa Adam sari (cairan yang asam), klien tidak ada makan dan merasa
nyeri pada abdomen, kemudian klien minum obat puyer dan nyerinya bertambah
dan rasanya sangat hebat, lalu klien langsung dibawa ke UGD RSUD Kraton
pukul 18:30 , pasien dipindah ke ruang Kenanga pada tanggal 11 April 2020.
Pada saat pengkajian klien mengatakan nyeri pada abdomen atas dan mual serta
muntah, tidak nafsu makan, pasien mengatakan cemas akan penyakitnya.
 2. Riwayat penyakit masa lalu
Keluarga klien mengatakan bahwa klien sebelumnya juga pernah mengalami nyeri
pada abdomennya, namun tidak terlalu lama dan tidak sampai dibawa ke Rumah
Sakit.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan ibu klien juga pernah mengalami hal seperti apa
yang dirasakan klien, tapi tidak sampai masuk Rumah Sakit dan tidak separah
klien.

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola persepsi dan managemen kesehatan
Pasien mengatakan sebelum mengerti diagnosis penyakit pasien jka sakit biasanya
membeli obat di apotik.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan sayur, lauk, porsi
habis dan minum kurang lebih 8 gelas per hari
Saat sakit : Pasien mengatakan makananya sangat jarang dan tidak nafsu, klien
hanya dapat makan ± 5 sendok makan, klien mengatakan merasa mual dan minum
jarang  ±  2-3 gelas sehari.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB lancar dan BAK tidak menentu, feses
klien padat dan lembek
Saat sakit : pasien mengatakan belum BAB dan BAK hanya 1 kali
4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : pasien mengatakan setiap harinya berangkat kerja sebagai sopir.
Saat sakit : pasien mengatakan hanya tiduran di bed.
AKTIVITA 0 1 2 3 4
S
Mandi 
Berpakaian 
Toiletting 
Berpindah 
Makan/ 
minum

5. Pola reproduksi dan seksual

Pasien mengatakan sudah menikah
6. Pola istirahat dan tidur
 Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit melakukan aktivitas sehari-hari
yaitu sebagai sopir. Klie mengatakan tidur siang dan tidur malamnya ± 8 jam. Saat
klien tidur siang ± 2 jam dan tidur malamnya ± 9 jam.
Saat sakit : Kien tampakm lemah dan hanya berbaring ditempat tidur. Klien
mengatakan tidurnya sangat jarang dan hany dapat tidur ± 1 jam kadang-kadang,
serta tidurnya tidak puas.
7. Pola persepsi sensori
Pasien mengatakan tidak ada gangguan penciuman, pengllihatan, perabaan dan
pendengaran
8. Pola peran dan hubungan
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga, perawat, dan pasien lain sangat
baik.
9. Pola persepsi dan konsep diri
Pola persepsi
Sikap terhadap diri Baik
Dampak sakitr terhadap diri Cemas
Gugup/ rileks Gugup
Postur tubuh Normal
Kontak mata Ada
Konsep diri
Gambaran diri Pasien mengatakan cemas dengan
kondisi tubuhnya
Identitas diri Persepsi diri baik
Peran diri Pasien mengatakan perannya dirumah
sebagai kepala keluarga
Ideal diri Paisen mengatakan menerima dirinya
Harga diri Pasien mengatakan percaya diri dan rasa
senang atas semua keluarga dan sodara
yang memperhatikan.

10. Pola koping dan toleransi stress

Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu terbuka dengan keluarga
11. Pola nilai kepercayaan
Pasien mengatakan saat sakit ibadah kurang

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kadaan umum
 Keadaan pasien gelisah, cemas, merintih kesakitan,terpasang infus ditangan kiri,
kesadaran compos mentis.
2. Tanda – tanda vital
Tekanan Darah     : 110/70 mmHg
Nadi                     : 80 x/menit
Suhu                     : 36,5oC
RR : 22 x/menit
S : 36,5 C
BB sebelum sakit : 64 kg
BB saat sakit : 63kg
TB : 166 cm
Skala nyeri 7 : nyeri berat
Pengkajian dengan PQRST
P   :  Klien mengatakan nyeri akan dirasakan ketika klien makan sesuatu yang
asam dan pedes
Q  : Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti pedis di daerah ulu hati tembus
kebelakang dan hilang timbul
R  : Klien mengatakan nyeri terdapat pada abdomen atas
S   : Klien mengatakan nyeri skala 7 berat
T   : Klien mengatakan nyeri dirasakan selama ± 2 hari sebelum klien masuk RS.
3. Pemeriksaan kepala dan leher
 Kepala : simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
 Rambut : warna rambut hitam, kusam
 Wajah : kusam, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
 Mata simetriskiri dan kanan, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis,
pergerakan bola mata normal
 Telinga : simetris, pendengaran baik, tidak ada nyeri tekan
 Mulut dan tenggorokan : bibir tampak pucat, tidak ada lesi, gigi nampak kotor
4. Pemeriksaan integumen
 Kulit : warna kulit sawo matang, tidak ada jaringan parut, turgor kulit jelek
 Kuku : warna kuku putih, tidak ada lesi
5. Pemeriksaan payudara dan ketiak
Simetris kanan dan kiri, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, terdapat bulu
ketiak
6. Pemeriksaan thorax / dada
Bentuk normal, tidak ada lesi, frekuensi 22x/ mnt
 Paru
Inspeksi : pergerakan dada normal
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikular
 Jantung
Inspeksi : ictus cordis normal
Palpasi : dinding thoraks teraba
Perkusi : batas kanan kiri, atas bawah simetris
Auskultsi : bunyi dan detak jantung normal
7. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen datar, simetris, tidak ada lesi
Palpasi : ada nyeri tekan
Perkusi : terdengan suara timpani
Auskultasi : bising usu 12x/mnt
8. Pemeriksaan genetalia
Tidak terpasang kateter
9. Pemeriksaan ekstremitas
Otot kanan kiri simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, terdapat infus RL di
tangan kiri
10. Sistem Syaraf
1) Fungsi Cerebral
 Status Mental Orientasi     : daya ingat baik, klien dapat mengingat
kejadian  dimasa lalu dan sekarang, klien dapat mengenal orang, tempat
dan waktu dimana ia berada sekarang dan mengenal bahasa dengan jelas
saat dilakukan pengkajian.
  Kesadaran (GCS)
Eyes               : membuka mata spontan               4
Motorik         : menurut pada perintah                  6
Verbal            : Orientasi baik                               5
 Bicara Jelas
2) Fungsi Cranial
 Nervus I (olfaktorius)        : klien mampu membedakan bau minyak kayu
putih dan bau parfum yang diberikan
 Nervus II (Optikus)           : Klien mampu melihat objek dengan jarak jauh
 Nervus III (okulomotorius) : klien mampu menggerakkan bola mata
 Nervus IV (trokhlearis)     : reaksi pupil baik terhadap cahaya
 Nervus VI (abdusen)         : mampu membuka dan menutup kelopak mata
 Nervus V(trigeminus)        : klien dapat menutup dan mengatupkan
mulutnya.
  Nervus VII (fasialis)         : klien tidak mampu membedakan rasa manis
dan pahit
 Nervus VIII (akustikus)    : fungsi pendengaran baik, klien dapat
mendengar detik jarum jam tangan
 Nervus IX (glosofaringeus) : klien mampu merasakan makanan
 Nervus X (vagus)              : klien mampu menelan dengan baik
 Nervus XI (asccesiorius)   : klien mampu mengerakkan kepala leher dan
bahunya
 Nervus XII (Hupoglosus) : klien dapat mengerakkan lidahnya kesegala
arah.
3) Fungsi Motorik
 Massa otot             : baik                           5                      5
 Tonus otot             : baik
 Kekuatan otot       : baik                           5                      5
Keterangan          :
-    Klien mampu mengangkat tangan kiri dan mampu melawan gravitasi
dan tekanan/beban. Tangan kanan mampu diangkat dan melawan
gravitasi dan tekanan/beban.
-     Klien mampu mengangkat kaki kiri dan mampu melawan gravitasi
dan tekanan/beban. kaki kanan mampu diangkat dan melawan
gravitasi dan tekanan/beban.
4) Fungsi Sensorik
 Suhu           : klien dapat mebedakan suhu panas dan dingin
 Nyeri          : klien dapat merasakan nyeri
 Getaran      : terasa
5) Fungsi Cerebellum
 Koordinasi : klien dapat menunjukkan anggota tubuh dengan baik sesuai
perintah
6) Refleks       : tidak dikaji
7) Iritasi meningen   : tidak ada kaku kuduk
11. Sistem Muskuloskeletal
1) Kepala        : normal dan tidak ada pembengkakan
2) Vertebrae   : tidak ada scoleosis, lordosis, kiposis
3) Lutut          : tidak terdapat pembengkakan, gerakan baik
4) Kaki           : tidak terdapat pembengkakan, dapat digerakkan dengan baik
5) Tangan       : tidak terdapat pembengkakan, dapat digerakkan dengan baik
12. Sistem Endokrin
1) Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 2) Ekskresi urine lancar
3) Tidak ada riwayat air seni dikelilingi semut

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Darah Lengkap Hasil Normal

LED(Westergenmod 43 4- 20 mm/L
)

Diabetes(GOD PAP) Hasil Normal

Gula darah sesaat 91 <125/neg mg/dl

Faal ginjal Hasil Normal

Ureum 28 15- 5 mg/dl
Kreatin 0,81 0,7- 1, 4 mg/dl

Faal hati Hasil Normal

SGOT 19 < 33 µ/L
SGPT 19 < 42 µ/L

Program therapi
 Inj.Antrain 3x1 ampul/iv
 Inj.Ondan 3x1 mg/iv
 Inj.Codein 3x10 mg/iv
 Inj.Ranitidin 3x1 ampul/iv
 DATA FOKUS

Nama Klien     : Tn.”A”                                              Diagnosa Medik          : Dispepsia

Umur               : 26 Tahun                                           Ruangan                      :
Jenis Kelamin  : Laki – Laki                                        Tanggal                       : 10 April 2020

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Klien mengatakan nyeri pada abdomen -
atas
- Klien mengatakan nyeri jika makan
makanan asam dan pedas
Klien tampak meringis kesakitan
- Tangan kanan klien memegang
abdomen yang sakit
- Pengkajian PQRST:
P   :  Klien mengatakan nyeri akan
dirasakan ketika klien makan sesuatu
yang asam dan pedis
Q  : Klien mengatakan nyeri dirasakan
seperti pedis di daerah ulu hati tembus
kebelakang dan hilang timbul
R  : Klien mengatakan nyeri pada
abdomen atas
S   : Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan pada skala 7 (berat)
T   : Klien mengatakan Nyeri dirasakan
selama ± 2 hari sebelum klien masuk
RS
- Bising usus hiperaktif
- TTV
Tekanan Darah      : 110/70 mmHg
Nadi                     : 80 x/menit
Suhu                     : 36,5oC
Pernapasan           : 22 x/menit
 - Pasien mengatakan tidak nafsu makan - Porsi makan tidak dihabiskan hanya 5
- Klien mengatakan sering muntah sendok
- Klien mengatakan sering mual - Klien lemah
- Pasien mengatakan cemas dengan - Klien pucat
kondisinya - Mukosa bibir kering
- Turgor kulit jelek

1. ANALISA DATA

Nama Klien     : Tn.”A”                                              Diagnosa Medik          : Dispepsia

Umur               : 26 Tahun                                           Ruangan                      : 
Jenis Kelamin  : Laki – Laki                                        Tanggal                       : 10 April 2020

NO HARI/TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH PENYEBAB

1 Senin, 13 April Ds : Pasien mengatakan Gangguan rasa aman Agen cidera
2020 nyeri pada abdomen dan nyaman : nyeri fisiologis
10 : 00 WIB bagian atas epigastrium
Do :
 Px tampak
lemah, wajah
pucat.
 Pasien tampak
meringis
kesakitan
 TTV
TD : 110/70
mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5 0C
RR : 22 x/menit
 Skala nyeri 7
2 Senin, 13 April Ds : Ketidakseimbangan Ketidakmampuan
2020  pasien nutrisi mencerna makanan
10: 00 mengatakan
tidak nafsu
makan
 pasien
mengatakan
makan hanya 5
sendok
Do : porsi makan tidak
habis
3 Senin, 13 April Ds : Kehilangan cairan Kehilangan cairan
2020  pasien dan elektrolit aktif
10: 00 mengatakan
mual
 pasien
mengatakan
muntah
Do :
 mukosa bibir
kering
 turgor kulit jelek
 pasien terlihat
lemas
4 Senin, 13 April Ds : pasien mengatakan Ansietas Perubahan status
2020 cemas dengan kesehatan
10: 00 kondisinya
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri epigastrium berhubungan dengan agen cedera fisiologis ditandai dengan
pasien mengatakan nyeri pada abdomen atas, pasien tampak meringis
kesakitan, skala nyeri 7.
b. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna
makanan ditandai dengan pasien tidak nafsu makan, makan hanya 5 sendok,
terlihat porsi makan tidak habis.
c. ketidakkeseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kahilangan
cairan aktif ditandai dengan pasien mengatakan mual, pasien mengatakan
muntah, turgor kulit jelek, pasien terlihat lemas.
d. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatannya ditandai
dengan pasien mengatakan cemas dengan kondisinya.

C. RENCANA RINDAKAN KEPERAWATAN

TA NO TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL PARAF

NG .D KRITERIA
GA P HASIL
L

Setelah dilakukan 1. Monitor TTV. 1. Untuk

13 1 tindakan 2. Lakukan mengetahui
Apri keperawatan keadaan
l selama 3 x 24 jam pengkajian nyeri umum pasien
2020 diharapkan nyeri 3. Anjurka klien 2. Untuk
Puk dapat berkursng untuk mengetahui
ul dengan menghindari skala nyeri
11: kriteria hasil : 3. Untuk
makanan yang
00 1. Skala mengetahui
nyeri dapat faktor
berkurang meningkatkan pencetus
2. Mampu kerja asam nyeri
mengontro lambung 4. Mengurangi
l nyeri 4. Diskusikan dan rasa nyeri
3. Mengatak ajarkan teknik 5. Melihat
ann rasa relaksasi dapas respon non
nyaman dalam. verbal
setelah 5. Observasi reaksi 6. Mengurangi
nyeri rasa nyeri
 berkurang verbal dan non pasien
verbal
6. Pemberian obat
analgesik

13 II Setelah dilakukan 1. Memonitor 1. Mengetahui

Apri
tindakan 3x24 intake dan output perkembagan
l
2020 jam diharapkan 2. Mengukur BB TTV
kebutuhan nutrisi 3. Anjurkan makan 2. Untuk
Puk
ul tubuh dapat sedikit tapi mengetahui
11.0
terpenuhi dengan sering perubahan
0
criteria hasil : 4. Kolaborasi berat badan
dengan ahli gizi 3. Menambah
1. Adanya
untuk kebutuhan
peningkat
menentukan intake yang
an nafsu
jumlah kalori dan adekuat
makan
nutrisi yg 4. Mempercepat
2. Membran
dibutuhkan kebutuhn
mukosa
pasien intake
lembab
5. Berikan terpenuhi
3. Pasien
informasi tentang 5. Mengidentifik
tidak
kebutuhan nutrisi asi kebutuhan
lemas
nutrisi yang
4. Mampu
diperlukan
mengident
ifikasi
kebutuhan
nutrisi

13 III Setelah 1. Bantu pasien 1. Pasien

Apri dilakukan mengekspresi mampu
l tindakan mengekspresi
2020 kan
keperawatan perasaannya kan
Puk selama 1x 24 jam 2. Berikan perasaanya.
ul Diaharapkan informasi 2. Pasien
 11.0 pasien tidak tentang mampu
0 merasa cemas penyakit mengetahui
dengan kriteria yang informasi
hasil dialaminya tentang
1. Pasien 3. Mengajarkan penyakitnya
mengetah teknik nafas 3. Agar pasien
ui faktor merasa
dalam
kecemasa tenang
nnya
2. Pasien
mampu
menguraik
an
perasaaan
ya

D. CATATAN KEPERAWATAN

N HARI/TGL/JA N IMPLEMENTASI RESPON Para

O. M O. f
DX
1. Senin, 13 April I Monitor TTV S : pasien
2020 mengatakan
bersedia di cek
Pukul 08.00
O : TTV :

- TD :
110/70
mmH
- N : 80
- S :
36,5’C
- RR :
22x/mn
t

Pukul II Monitor intake dan output S : pasien

08 : 14 mengatakan
makan 5
sendok

O : terlihat
porsi makan
tidak habis

Pukul 08.15 Mengukur berat badan S : pasien

bersedia
II
O: BB : 63 kg
Pukul I Mengkaji nyeri S : pasien
08: 18 mengatakan
skala nyeri 7

O : pasien
memegangi
perut dan
meringis
kesakitan

Pukul I Mengobservasi reaksi verbal dan S : pasien

08 : 23 non verbal kenyamanan mengatakan
tidak nyaman
karena nyeri
pada abdomen
atas

O : pasien
terlihat
meringis
kesakitan

Pukul II Memberikan informasi tentang S : pasien

08 : 23 kebutuhan nutrisi mengatakan
lebih mengerti
pentingnya
nutrisi

O : pasien
memahami apa
yang dikatakan
 perawat

Pukul 08.25 III Memberi informasi tentang S : pasien

penyakitnya mengatakan
sudah
mengetahui
penyakitnya
O : pasien aktif
memperhatika
n

Pukul II Menganjurkan makan sedikit tapi S : pasien

08: 40 sering mengatakan
akan
melakukan
sesuai arahan

O : pasien
memahami
arahan

Pukul I Melakukan relaksasi napas dalam S : pasien

08 : 43 melakukan
sesuai arahan

O : pasien
tampak
antusias
mengikuti

Selasa,14 April I Monitor TTV S : pasien

2020 bersedia di cek
07: 30
O : TTV
 - TD :
120/80
mmHg
- N :
80x/mn
t
- RR :
22x/mn
t
- S : 36,5

Pukul II Mengukur BB S : pasien mau

07:45 di timbang

O : BB : 63 kg

Pukul I Mengkaji skala nyeri S : pasien

07 : 45 mengatakan
skala nyeri 6

O : pasien
meringis
kesakitan
Pukul II Monitor intake dan output S : pasien
07 : 50 mengatakan
nafsu makan
me ningkat

0 : terlihat
porsi makan
habis

Pukul I Mengajarkan teknik napas dalam S : pasien

07: 50 memahami
arahan

O : pasien
terlihat
antusias
mengikuti
arahan

Pukul I Pemberian obat analgesik S : pasien

08 : 05 bersedia
O:-

Rabu, 15 April I Monitor TTV S : pasien

2020 bersedia di cek
Pukul
16 : 00 O : TTV

- TD :
110/80
mmHg
- N :
80x/mn
t
 - RR :
21x/mn
t
- S : 36,5

Pukul I Mengkaji skala nyeri S : pasien

16: 15 mengatakan
nyeri masih
dirasakan

O : skala nyeri
5

Pukul III .Mengukur BB S : pasien mau

16 : 20 di timbang

O : BB : 63,2
kg

Pukul Monitor intake dan output S : pasien

16 : 22 mengatakan
porsi makan
habis

0 : terlihat
porsi makan
habis
Pukul Mengajarkan teknik napas dalam S : pasien
16 : 25 I memahami
arahan

O : pasien
terlihat
 antusias
mengikuti
arahan

Pukul Pemberian obat analgesik S : pasien

18: 00 bersedia
O:-

E. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/tgl/jam NO Dx Catatan Perkembangan

(SOAP)
Senin 13 April I S : Klien mengatakan nyeri pada abdomen atas
2020 O : skala 7, pasien meringis kesakitan

TTV :

- TD : 110/70 mmH
- N : 80
- S : 36,5’C
- RR : 22x/mnt

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

II S : klien mengatakan tidak nafsu makan

O : terlihat porsi makan tidak habis, BB 63kg
A : masalah belum teratasi
 P : lanjutkan intervensi

S : Pasien mengatakan mengetahui tentang

III penyakitnya
O : pasien memahami
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

S : pasien mengatakan nyeri pada abdomen atas

Selasa 14 April I O :Skala nyeri 6
2020 TTV
Pukul 21.00
- TD : 120/80 mmHg
- N : 80x/mnt
- RR : 22x/mnt
- S : 36,

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

S : Pasien mengatakan nafsu makan meningkat

II

O : terlihat porsi makan habis

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
 S : pasien mengatakan nyeri berkurang
Rabu 8 April I
2020 O : skala nyeri 5
Pukul
TTV

- TD : 110/80 mmHg
- N : 80x/mnt
- RR : 21x/mnt
- S : 36,5

A : maslah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

S : pasien mengatakan porsi makan habis

II
O : terlihat porsi makan habis

BB : 63,2 kg

A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi