LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN AMAN DAN NYAMAN: NYERI AKUT
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT

AMBARWATI
30190122070

PROGRAM PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS
PADALARANG
2022
 BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Pengumpulan
a. Data Umum
1)Identitas Klien
Nama : Tn H
Usia : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Suku/Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status marital : Menikah
Tanggal, jam pengkajian : 13 Oktober 2022, Jam 14.00
Tanggal, jam masuk : 12 Oktober 2022, Jam 19.50
Diagnosa Medis : STEMI Inferior, Dispepsia, DM tipe 2, HT
Alamat : Kp Leiwicatangan RT 01 RW 05, Jasinga

2) Identitas Keluarga/Penanggung Jawab

Nama : Ny Titin
Usia : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Kp Leiwicatangan RT 01 RW 05, Jasinga

b. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Klien
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Alasan Masuk Rumah sakit
 Berdasarkan hasil pengkajian pada tanggal 13 oktober 2022
PUKUL 14.00 diruang ICU Klien mengatakan sebelum masuk
rumah sakit Klien mengatakan mengeluh nyeri dada sejak pukul
10.00 pagi. Nyeri menjalar sampai lengan kiri dan tembus ke bahu
kiri, nyeri seperti di tindih beban berat, makin bertambah ketika
beraktifitas, klien juga mengatakan selain nyeri klien merasakan
mual tidak disertai muntah.
2) Keluhan utama saat pengkajian
Nyeri dada sebelah kiri
3) Keluhan Riwayat Sekarang (PQRST)
P : Nyeri dada sejak pukul 10.00 pagi
Q : Nyeri seperti di remas remas dan seperti ditimpa beban berat
R : Nyeri terasa menjalar sampai punggung kiri
S : Skala nyeri 5 NRM dari rentang 0-10
T : Nyeri muncul lebih dari 5 menit muncul tiba tiba saat istirahat
akan bertambah berat apabila beraktifitas
4) Keluhan yang menyertai
Klien mengeluh mual perut terasa kembung, sakit kepala
dan badan terasa lemas
b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Riwayat penyakit yang pernah dialami
Saat pengkajian klien mengatakan mempunyai riwayat Penyakit
Dispepsia, Hipertensi dan Diabetes Melitus yang sudah dialaminya
sejak taun 2012.
2) Riwayat rawat inap sebelumnya
Saat pengkajian klien mengatakan pernah dirawat inap dengan
diagnosa Dispepsia dan pernah dilakukan Gastroscopy tahun 2019
di Ciputra Hospital CitraRaya
3) Riwayat Alergi dan reaksinya
Klien tidak mempunyai riwayat alergi
4) Riwayat Operasi
Klien belum pernah dilakukan tindakan operasi
 5) Riwayat Transfusi
Klien belum pernah mendapatkan transfusi darah
6) Riwayat Pengobatan yang diminum
Klien rutin minum obat amlodipin 5 mg 1x/hari setiap pagi setelah
makan untuk pengobatan hipertensinya.
c) Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut klien keluarga klien terutama Orang tua klien tidak ada yang
menderita penyakit jantung, Hipertensi dan penyakit keturunan lainnya
d) Keadaan kesehatan lingkungan rumah
Klien tinggal di daerah perumahan, lingkungan rumah bersih terdapat
ventilasi yang baik.
c. Pola Kesehatan Fungsional
1. Pola Pengelolaan Kesehatan dan Persepsi Kesehatan
Klien mengatakan sebelum sakit klien biasa minum kopi hitam tanpa
gula 2x sehari, klien tidak merokok, tidak minum alkohol klien hanya
berobat ke klinik bila ada keluhan sakit ringan seperti sakit lambung.
Semenjak klien mengetahui penyakitnya klien semakin menyadari akan
pentingnya hidup sehat klien berusaha menghindari minuman manis dan
makanan yang mengandung pengawet serta menjaga kesehatan.
2. Pola nutrisi metabolic
Klien mengatakan sehari makan 3x dengan menu nasi, sayur, dan lauk.
Klien mengatakan jarang mengkomsumsi buah buahan. Klien minum air
putih 1000-1500 cc/hari dan biasa minum kopi hitam sehari bisa 2 gelas.
Klien mengatakan tidak ada alergi atau pantangan terhadap jenis makanan.
Klien mengatakan tidak ada penurunan berat badan, berat badannya
stabil. Saat sakit klien nafsu makan berkurang karena ada keluhan mual.
Porsi makan habis 1/4 porsi
3. Pola eliminasi
Klien mengatakan BAK sehari 5-6x/ hari dengan warna urin jernih.
Klien BAB 1x/hari
Saat di rawat di RS Klien mengatakan belum BAB karena masih bedrest,
Untuk BAK klien memakai selang kencing warna urine kuning jernih.
4. Pola Aktivitas dan latihan
Klien mangatakan saat di rumah dapat melakukan aktifitas secara
mandiri tanpa batuan siapapun, Klien mengatakan jarang melakukan olah
raga dalam satu bulan 2x olah raga jalan pagi dari pukul 06.00-07.00 di
hari minggu, Klien mengatakan saat libur meluangkan waktu berlibur
bersama keluarga dirumah atau sekedar jalan jalan makan diluar.
Klien dirumah biasa mandi 2x sehari, gosok gigi pagi sore dan
malam sebelum tidur, Klien mengatakan selama dirawat di RS aktivitas
seperti mandi, BAB dan BAK dibantu oleh perawat. Untuk makan dan
minum klien masih bisa melakukannya sendiri.

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

5. Makan dan minum V Pola

Mandi/ personal hygiene V
Toileting V
Berpakaian V
Berpindah V
istirahat tidur
Klien mengatakan sebelum sakit, Klien mengatakan tidak ada
masalah dengan pola tidur, Klien mengatakan jarang tidur siang karena
bekerja. Saat di rawat klien dapat beristirahat meskipun saat dirawat di
ruang ICU sering terbangun karena kaget mendengar bunyi monitor.
6. Pola persepsi kognitif
Klien mengatakan tidak memakai kacamata saat beraktivitas,
pendengaran juga masih berfungsi dengan baik. Saat ini klien masih bisa
mengontrol nyerinya terkadang harus minum obat nyeri bila nyeri muncul
dan di bantu di berikan minyak kayu putih untuk mengurangi nyerinya.
7. Pola konsep diri- persepsi diri
Klien mengatakan bekerja dengan membuka usaha toko kelontong
buka pukul 6 sampai pukul 9 malam. Klien adalah seorang ayah yang
 sudah memiliki 3 orang anak laki laki dan 1 orang putri. Klien adalah anak
1 dari 6 bersaudara, orangtua pasien tinggal dekat rumah klien
Klien mengatakan setelah tahu tentang penyakitnya ini klien khawatir siapa
yang akan mencari nafkah dan pengobatan lanjutan klien nantinya.
8. Pola hubungna – peran
Klien mengatakan tidak pernah ada masalah hubungan dengan
istri, keluarga dan lingkungan sekitar. Mereka semua mendukung dan
mendoakan kesembuhan klien.

9. Pola reproduksi-seksualitas
Klien mengatakan selama ini tidak ada masalah tentang reproduksi
dan seksualitas
10. Pola toleransi terhadap stress dan mekanisme koping yang digunakan
Klien mengatakan ketika ada masalah selalu komunikasi dengan
istrinya dan merasa lebih tenang ada yang membantu untuk memecahkan
masalah.
11. Pola keyakinan-nilai
Klien mengatakan beragama islam dan selalu menjalankan
ibadahnya sehari 5 waktu, Klien rutin mengikuti kegiatan pengajian setiap
malam jumat di Selama dirawat klien tetap melaksanakan sholat meskipun
sambil berbaring atau duduk.

d. Data biologis
1. Penampilan umum : keadaan umum tampak lemah, kesadaran compos
mentis, pasien terpasang infus di tangan metakarpal tangan kanan,
pernafasan spontan dibantu oksigen nasal canul 3 lpm, terpasang folley
cateter no 16..
2. Tanda- tanda vital
a. Tekanan Darah : 135/81 mmHg
b. Frekuensi Nadi 98 x/mnt
c. Suhu 36,4
d. Saturasi Oksigen : 99 %
e. Respirasi Rate : 20 x/mnt.
3. Atropometri
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 63 kg
IMT : 26.2
4. Pemeriksaan fisik
a) Kepala : Rambut warna hitam pendek ikal dan bersih,distibusi
rambut merata tidak ada pitak atau alopesia, tidak ada benjolan di
kepala.
b) Wajah : wajah bersih, warna kulit sawo matang, struktur wajah
simetris.
c) Mata : Konjungtiva tampak merah, sklera putih, tidak ada
bayangan hitam/ lingkar mata
d) Hidung : Bentuk simetris, kelainan pada hidung tidak ada
e) Telinga : Telinga bersih tidak tampak serumen, memban timpani
utuh.
f) Mulut dan tenggorokan : Tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab,
gigi tidak tampak ada caries.
g) Leher : Tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid, tak teraba
pembesaran kelenjar getah bening.
h) Dada :
1) Inspeksi :Tidak ada luka, ekspansi paru kanan dan kiri sama,
bentuk dada simetris.
2) Perkusi : Suara paru saat di perkusi sonor
3) Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada krepitasi tidak ada
nyeri tekan.
4) Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada semua lapang paru
i) Jantung :
1) Inspeksi : Tidak tampak pembesaran iktus kordis (<1 cm)
2) Auskultasi : Terdengar BJ I di Linea sternalis kiri (ICS 5) dan
BJ II di Linea sternalis kanan dan kiri (ICS 2 kanan dan kiri), serta
tidak terdengan bunyi jantung tambahan.
j) Abdomen :
 1) Inspeksi : Tidak ada bekas luka, Supel
2) Auskultasi : Bising usus 18x/mnt
3) Perkusi : suara abdomen pada saat di perkusi tympani
4) Palpasi : Tidak teraba pembesaran hati, limfe, tidak ada
nyeri tekan di abdomen dan di titik mc. burney
k) Genetalia : pasien terpasang folley Cactheter no. 16
l) Rectum : tidak terkaji
m) Punggung : Tidak ada kelaian bentuk tulang belakang
n) Ekstermitas :
1) Atas : Kekuatan otot tangan dan fungsi motorik normal
2) Bawah : Kekuatan otot kaki dan fusngsi motorik normal

e. Data PsikoSosial Spiritual

Klien mengatakan tidak ada masalah dalam berhubungan dengan
keluarga, teman, atau masyarakat sekitar, klien rutin mengikuti acara
keagamaan mengaji setiap malam jumat di masjid dekat rumahnya. Klien
percaya dengan berdoa, dan berserah diri kepada Allah SWT semua akan
terasa ringan dan akan di mudahkan dalam penyembuhan penyakitnya.

f. Data penunjang
1. Hasil laboratorium
Tanggal periksa : 12 Oktober 2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 14.7 14.0-18.0 g/dl
Hematokrit 41 40-54 Vol%
Leukosit 12720 4500-11500 /ul
Trombosit 230000 150000-450000 /ul
Eritrosit 5.01 4.00-5.40 Juta/ul
RDW 12.2 11.5-14.5 %
Nilai eritosit rata-rata
MCV 82 80-94 Fl
MCH 29 26-32 Pg
 MCHC 36 32-36 %
LED 16 0-20 mm/jam
Hitung jenis
Basofil 0.5 0.0-2.0 %
Eosinofil 4.3 1.0-3.0 %
Segmen 69.6 50.0-70.0 %
Limfosit 19.4 18.0-42.0 %
Monosit 6.2 2.0-11.0 %
ACL 2470 - /ul
NLR 3.59 <3.14
Kimia
SGOT 75 <3 U/L
SGPT 38 <45 U/L
Fungsi Ginjal
Ureum 28 13-43 mg/dl
Creatinin 0.9 0.6-1.1 mg/dl
Diabetes
Glukosa Darah Sewaktu 235 70-140 mg/dl
HBA1C 8.6 <6.5 %
Jantung
Troponin I 2.67 0.00-0.30 Ng/ml

Tanggal periksa : 13 Oktober 2022

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan satuan
Lemak
Cholestrol 177 <200 mg/dl
LDL Cholestrol 38 <130 mg/dl

HDL Cholestrol 22 >55 mg/dl

Trigliserida 584 <150 mg/dl

Kimia
 Glukosa Darah Sewaktu 217 70-140 mg/dl
Pukul 02:19
Glukosa Darah Sewaktu 104 70-140 mg/dl
Pukul 18:46

Tanggal periksa : 14 Oktober 2022

Pemeriksaan urinalisa Hasil Nilai rujukan satuan
Warna Kuning tua Kuning
Kekeruhan Keruh Jernih
BJ 1.010 1005-1030
pH 5.0 5.0-8.5
Keton NEGATIVE NEGATIVE
Protein/albumin 2+ NEGATIVE
Glukosa NEGATIVE NEGATIVE
urobilinogen 1.0 0.2-1.0
Bilirubin NEGATIVE NEGATIVE
Nitrit NEGATIVE NEGATIVE
Lekosit 3-5 0-5
Blood 2+ NEGATIVE
Sedimen urine
Lekosit 3-5 0-5 /LPB
Eritrosit 35-40 0-2 /LPB
Silinder NEGATIVE NRGATIVE /LPK
Epitel 1+ 1+
Bakteri Positif NEGATIVE
Kristal NEGATIVE NEGATIVE
Lain-lain NEGATIVE NEGATIVE

g. Hasil Diagnostik
Pemeriksaan X FOTO THORAX PA, Tanggal periksa : 12 Oktober 2022
 Hasil pemeriksaan :
Trakhea ditengah
Tak tampak pelebaran mediasternum
Cor : CTR <50%
Bentuk dan letak dalam batas normal
Pulmo : Corakan bronkovaskuler tampak normal
Tak tampak bercak infiltrat di kedua lapangan paru
Diagfragma dan sinus kostofrenikus kanan-kiri lancip
Kesan :
Cor tak membesar, eleongatio aorta
Pulmo tak tampak kelainan
h. Hasil EKG : Terlampir
i. Hasil Echokardiografi
j. Hasil Echo LVEF 41%
k. Terapi Obat
a) Obat Oral :
No Nama Obat Indikasi Kontra Efek samping
Indikasi
1 CPG 1x75mg Mengurangi Obat ini tidak Pemakaian obat
kejadian boleh diberikan umumnya
aterosklerosis kepada pasien memiliki efek
(infark miokard, dengan kondisi: samping tertentu
stroke dan Hipersensitif dan sesuai dengan
kematian terhadap masing-masing
vaskular) pada Clopidogrel. individu. Jika
pasien dengan Perdarahan terjadi efek
aterosklerosis patologis aktif samping yang
yang ditandai seperti tukak berlebih dan
dengan stroke lambung atau berbahaya, harap
yang belum perdarahan konsultasikan
lama, terjadi intrakranial. kepada tenaga
infark miokard medis. Efek
 atau penyakit samping yang
arteri lain mungkin terjadi
dalam penggunaan
obat adalah: Sakit
kepala, pusing,
ruam, insomnia,
gangguan
gastointestinal
(seperti: sembelit,
muntah).
2 Aspilet Pengobatan dan Hipersensitivita Efek samping yang
1x80mg pencegahan s terhadap mungkin terjadi
angina pektoris aspirin atau dalam penggunaan
dan Infark NSAID lainnya. obat adalah:
Miokard Ulkus Signifikan:
peptikum, Sensitivitas
penyakit salisilat, tinitus.
hemoragik, Gangguan sistem
gangguan darah dan limfatik:
koagulasi Anemia,
(misalnya hipoprotrombinae
hemofilia, mia,
trombositopenia trombositopenia.
), asam urat. Gangguan
Gangguan hati gastrointestinal:
dan ginjal yang Dispepsia, iritasi
parah. Anak- lambung, mual,
anak <16 tahun muntah. Gangguan
dan pulih dari sistem saraf:
infeksi virus. Pusing,
Kehamilan kebingungan.
(dosis >100 mg Gangguan
 setiap hari pernapasan, toraks
selama dan mediastinum:
trimester ke-3) Asma,
dan menyusui. bronkospasme,
Penggunaan dispnea, rinitis.
bersamaan Gangguan kulit
dengan NSAID dan jaringan
lain dan subkutan: Ruam,
metotreksat. urtikaria.
Berpotensi Fatal:
Bronkospasme
paroksismal dan
dispnea. Koma,
kolaps KV, gagal
napas,
hipoglikemia berat.
Jarang, sindrom
Reye. Reaksi
hipersensitivitas
(misalnya sindrom
Stevens Johnson,
angioedema),
perdarahan
gastrointestinal dan
perforasi.
3 Esilgan Mengobati Hipersensitivita Beberapa efek
1x2mg macam s terhadap samping yang
gangguan tidur kandungan dapat terjadi pada
karena gugup, estazolam serta selama
cemas dan pasien dengan menggunakan
ketegangan kondisi sebagai Esilgan tablet:
berlebih, berikut :
1. Depresi
 gangguan
1. Glaukoma pernapasan
psikosis dan
2. Myasthenia 2. Mengantuk
gangguan lain
gravis 3. Pusing
seperti nyeri
3. Penyakit 4. Kepala terasa
setelah operasi,
hati dan ringan
trauma.
ginjal 5. Gangguan
kronik koordinasi
4. Depresi Gerakan
pernapasan 6. Sakit kepala
5. Hamil 7. Lemas
6. Asma akut 8. Gatal
7. Obesitas 9. Penurunan daya
8. Depresi ingat
9. Mengonsu
msi alkohol

4 Glucovance Sebagai terapi Penderita Pemakaian obat

1x5/500mg lini ke-2 ketika hipersensitif umumnya
diet, olahraga, terhadap memiliki efek
dan pengobatan Metformin, samping tertentu
awal dengan Glibenclamide, dan sesuai dengan
sulfonylurea atau Sulfonylurea, masing-masing
metformin tidak atau individu. Jika
menghasilkan sulfonamide. terjadi efek
kontrol glikemik Pasien samping yang
yang memadai penderita berlebih dan
pada pasien ganguan ginjal, berbahaya, harap
diabetes tipe 2 gagal jantung konsultasikan
dengan HbA 1c kongestif yang kepada tenaga
di atas 8%. memerlukan medis. Efek
pengobatan samping yang
farmakologis, mungkin terjadi
atau pasien dalam penggunaan
gangguan hati. obat adalah:
Penderita Infeksi saluran
asidosis napas atas, reaksi
metabolik akut pada
atau kronis, gastrointestinal
termasuk (saluran cerna)
ketoasidosis seperti diare,
diabetikum mual/muntah dan
dengan atau nyeri perut, sakit
tanpa koma. kepala, pusing,
Pasien yang hipoglikemia.
mengkonsumsi
alkohol.
Pengobatan
harus
dihentikan
sementara pada
pasien yang
menjalani
pemeriksaan
radiologis yang
melibatkan
pemberian
bahan kontras
beryodium
secara
intravaskular.
Pasien
penderita
kelainan darah
(porphyria).
 Pengunaan
bersama
Miconazole.
Wanita
menyusui.
5 Episan Terapi jangka Hipofosfatemia, Konstipasi &
3x10cc pendek tukak Reaksi alergi, mulut kering;
duodenum disfungsi ginjal diare, mual,
(hingga 8 yang parah muntah, rasa tidak
minggu). nyaman pada
lambung,
kembung, pruritus,
ruam kulit,
mengantuk,
vertigo, nyeri
punggung, & sakit
kepala.

b) Obat Injeksi :
No Nama Obat Indikasi Kontra Indikasi Efek samping
1 Vomizole 2x bat ini gunakan Hipersensitivitas Pemakaian obat
40mg IV untuk ulkus umumnya
duodenum, memiliki efek
ulkus lambung, samping
refluks esofagus tertentu dan
(sedang dan sesuai dengan
berat), dan masing-masing
Sindrom individu. Jika
Zollinger- terjadi efek
Ellison. samping yang
Pantoprazole berlebih dan
bekerja dengan berbahaya,
 menghambat harap
sistem enzim konsultasikan
adenosin kepada tenaga
trifosfatase medis. Efek
hidrogen- samping yang
kalium (pompa mungkin terjadi
proton) dari sel dalam
parietal penggunaan
lambung obat adalah:
Gangguan
saluran cerna
(seperti mual,
muntah, nyeri
lambung,
kembung, diare
dan konstipasi),
sakit kepala dan
pusing. Efek
samping yang
kurang sering
terjadi
diantaranya
adalah mulut
kering,
insomnia,
mengantuk,
malaise,
penglihatan
kabur, ruam
kulit dan
pruritus.
2 Ondansentro Merupakan obat Hipersensitivitas. emakaian obat
n 2x8mg IV antiemetik yang Sindrom QT umumnya
digunakan panjang bawaan. memiliki efek
untuk Penggunaan samping
meredakan bersamaan tertentu dan
mual dan dengan sesuai dengan
muntah akibat apomorphine. masing-masing
kemoterapi individu. Jika
serta terjadi efek
pencegahan samping yang
mual dan berlebih dan
muntah paska berbahaya,
operasi. harap
konsultasikan
kepada tenaga
medis. Efek
samping yang
mungkin terjadi
dalam
penggunaan
obat adalah :
Signifikan:
Nyeri dada,
bradikardia,
hipotensi,
aritmia,
hipoksia,
peningkatan
sementara
enzim hati.
Jarang terjadi:
kebutaan
sementara,
 gejala
ekstrapiramidal
(misalnya
reaksi distonik,
krisis
okulogirik,
diskinesia),
kejang,
nekrolisis
epidermal
toksik, sindrom
serotonin.
3 Diviti 1x2,5 Diviti 1. Hipersensitif Umum: anemia,
SC digunakan terhadap perdarahan (di
untuk komponen berbagai tempat
pencegahan obat termasuk kasus
venous 2. Perdarahan jarang seperti
thromboembolic aktif perdarahan
events (VTE) 3. Endokarditis intrakranial,
pada pasien bakterial intraserebral,
yang menjalani akut (infeksi retroperitoneal),
pembedahan pada lapisan purpura
ortopedi mayor bagian dalam (peradangan
pada anggota jantung) pembuluh
badan bagian 4. Gangguan darah),
bawah seperti ginjal berat hematoma
fraktur tulang (kreatinin (kumpulan
pinggul, operasi klirens < 20 darah tidak
penggantian mL/menit). normal diluar
lutut atau pembuluh
pinggul, pasien darah),
yang menjalani hematuria
 operasi perut (darah dalam
yang berisiko urine),
komplikasi hemoptisis
tromboemboli, (batuk darah),
pasien yang perdarahan
berisiko gusi.
komplikasi
tromboemboli
karena penyakit
akut,
pengobatan akut
deep vein
thrombosis
(DVT),
pengobatan akut
pulmonary
embolism (PE).
4 Ketorolac obat anti Alergi OAINS, Gangguan GI,
2x30mg IV inflamasi non tukak peptik SSP, sistem
steroid yang akut, perdarahan muskuloskeletal
digunakan KV, diastesis , saluran kemih,
untuk hemoragik, ginjal,
meredakan hamil dan kardiovaskular,
peradangan dan menyusui, anak atau
rasa nyeri. < 16 tahun. hematologi,
sistem
perdarahan,
abnormalitas
tes fungsi hati,
astenia, edema.
5 Cedocard Terapi Angina Hipotensi, syok Sakit kepala,
3mg/jam drip Pektoris, kardiogenik, hipotensi
 Pencegahan anemia berat. postural, mual
serangan angina
pada penyakit2
koroner
khronik,
gangguan
Angina paska
Infark Miokard,
Gagal Jantung
6 Morphine k/p mengatasi nyeri Kontraindikasi 1.
bila nyeri berat. Morphine mengonsumsi
dada termasuk ke obat ini jika
dalam golongan mempunyai
obat analgesik kondisi medis, 2.
opioid yang seperti:
digunakan 3.
1. Alergi
untuk
terhadap
mengobati nyeri 4.
morphine.
hebat, misalnya
2. Penyakit
rasa sakit
saluran napas
setelah operasi 5.
obstruktif.
dan cedera
3. Gangguan
serius, serta
pergerakan
nyeri akibat
usus akibat
kanker atau
kelumpuhan
serangan
otot usus
jantung. 6.
(ileus
paralitik).
4. Penyakit hati
akut.
5. Cedera
 kepala.
6. Peningkatan
tekanan
rongga
kepala
(intrakranial)
7. Asma
bronkial akut
atau berat.
8. Gagal
jantung
sekunder
akibat
penyakit
paru-paru
kronis.
9. Penggunaan
bersama
selama atau
dalam 14
hari setelah
terapi obat
golongan
monoamine
oxidase
inhibitors
(MAOI)

l. Diit
Klien selama dirawat mendapatkan diit DM, Jantung, Rendah
garam, Protein 10-15% dari kalori berdasarkan hasil pengukuran
antropometri dengan BB 63 kg dan TB 155 cm biasa 3x sehari
a. Cairan infus Klien : Asering 1000cc 24 jam selama dalam perawatan
b. Mobilisasi : Saat di rawat aktivitas klien di bantu sebagian oleh perawat
seperti mandi berganti baju karena tangan kanan masih terpasang infus
dan terpasang DC. Untuk makan dan minum klien masih bisa melakukan
secara mandiri.
2. Pengelompokan data ( data subjektif dan data objektif )
a) Data subjektif
- Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri hilang timbul
P : nyeri terutama bila beraktifitas
Q : rasa tertekan/ tertimpa beban berat
R : bagian dada sebelah kiri
S : skala 5/10
T : Muncul saat istirahat dan beraktifitas
Data objektif :
- Klien tampak meringis kesakitan bila nyeri muncul
- Pasien tampak menahan nyeri
- Nadi 98 x/mnt kuat dan regular
- Terpasang folley catheter
- Terpasang Oksigen 3 lpm nasal canul
- Terpasang Infus cedocard drip 3 mg/jam

b) Data subjektif
- Klien mengatakan perut terasa begah
- Klien mengatakan tidak napsu makan karena mual
- Klien mengatakan tidak napsu makan makanan yang disediakan
RS
Data objektif
- Klien tampak lemas
- Klien hanya mampu menghabiskan 1/4 porsi yang disediakan
c) Data subjektif
- Klien mengatakan badan terasa pegal pegal
- Klien mengatakan tidak bisa tidur karena adanya nyeri dada
yang hilang timbul
 - Klien mengatakan tidak nyaman karena terpasang Kateter
Data objektif :
- Klien tampak lemas
- Klien tampak mengeluh tidak bisa tidur
- Kelopak mata tampak sayu
- Klien tampak tidak mampu rileks
- Tampak terpasang Folley Cateter

Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 Data Subjektif Vaskularisasi Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri terganggu
dada sebelah kiri, nyeri
terasa menjalar sampai Aliran darah
punggung kiri belakang arterike koronari
P = nyeri terasa terutama terganggu
bila beraktifitas
Q = nyeri seperti tertimpa Iskemia
beban berat
R = nyeri menjalar sampai PenumpukanAs
punggung kiri am Laktat
S = skala nyeri 5/10
T = nyeri muncul bisa Nyeri Akut
sampai 2-3 menit
- Pasien mengatakan sulit
tidur karena nyeri yang
dirasakan dan tidak bisa
melakukan aktivitas seperti
biasanya

Data Objektif
- Nadi 98 x/mnt kuat dan
 regular
- Pasien tampak meringis
kesakitan bila nyeri muncul
- Pasien tampak menahan
nyeri
- Nadi 98x/ mnt kuat dan
reguler
- Terpasang folley catheter
- Terpasang Oksigen 3 lpm
nasal canul
- Terpasang Infus cedocard
drip 3 mg/jam

2 Data Subjektif Distensi pada Nausea

- Klien mengatakan perut terasa lambung
begah
- Klien mengatakan tidak napsu
makan karena mual
- Klien tidak napsu makan
makanan dari RS

Data Objektif
- Klien tampak lemas
- Klien hanya mampu
menghabiskan 1/4 porsi yang
disediakan

3 Data subjektif Suplai oksigen Intoleransi

- Klien mengatakan badan terasa menurun ke aktivitas
pegal pegal miokard
- Klien mengatakan tidak bisa
tidur karena adanya nyeri dada Metabolism
yang hilang timbul
 anaerob
Data objektif :
- Klien tampak lemas Timbungan
- Klien tampak mengeluh tidak asam laktat
bisa tidur
- Kelopak mata tampak sayu Kelemahan
- Klien tampak tidak mampu
rileks Intoleransi
- Tampak terpasang Folley aktivitas
Cateter
- TTV :
a. Tekanan Darah : 135/81
mmHg
b. Frekuensi Nadi 98 x/mnt
c. Suhu 36,4
d. Saturasi Oksigen : 99 %
e. Respirasi Rate : 20 x/mnt.

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan agen pencedera fisiologis di buktikan dengan :

Data Subjektif
- Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri, nyeri terasa menjalar sampai
punggung kiri belakang
P = nyeri terasa terutama bila beraktifitas
Q = nyeri seperti tertimpa beban berat
R = nyeri menjalar sampai punggung kiri
S = skala nyeri 5/10
T = nyeri muncul bisa sampai 2-3 menit
 - Pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri yang dirasakan dan tidak bisa
melakukan aktivitas seperti biasanya
Data Objektif
- Nadi 98 x/mnt kuat dan regular
- Pasien tampak meringis kesakitan bila nyeri muncul
- Pasien tampak menahan nyeri
- Nadi 98x/ mnt kuat dan reguler
- Terpasang folley catheter
- Terpasang Oksigen 3 lpm nasal canul
- Terpasang Infus cedocard drip 3 mg/jam

2. Nausea berhubungan dengan Distensi pada lambung di buktikan dengan

Data Subjektif
- Klien mengatakan perut terasa begah
- Klien mengatakan tidak napsu makan karena mual
- Klien mengatakan tidak napsu makanan RS
Data Objektif
- Klien tampak lemas
- Klien hanya mampu menghabiskan 1/4 porsi yang disediakan
3. intoleransibaktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan kebutuhan
oksigen
-Data subjektif
- Klien mengatakan badan terasa pegal pegal
- Klien mengatakan tidak bisa tidur karena adanya nyeri dada yang hilang timbul
Data objektif :
- Klien tampak lemas
- Klien tampak mengeluh tidak bisa tidur
- Kelopak mata tampak sayu
- Klien tampak tidak mampu rileks
- Tampak terpasang Folley Cateter
- TTV :
a. Tekanan Darah : 135/81 mmHg
b. Frekuensi Nadi 98 x/mnt
c. Suhu 36,4
d. Saturasi Oksigen : 99 %
Respirasi Rate : 20 x/mnt
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tanggal Diagnosis Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. 13/10/2022 Nyeri akut (D 0077) Setelah dilakukan asuh Manajemen nyeri (L 0823 Observasi:
berhubungan dengan an keperawatan selama 8)
1. Mengetahui
agenfisiologis dibuktikan 2x24 jam maka dihara Observasi:
keadaan sejauh
dengan pkan nyeri akut menur 1. Identifikasi lokasi,
mana nyeri terjadi
Data subjektif: un dengan kriteria hasi karakteristik, duras
pada klien
- Klien mengatakan l: i, frekuensi, kualita
2. Mengetahui skala
nyeri dada sebelah - Mampu menunta s, intensitas nyeri
nyeri yang timbul
kiri, nyeri terasa skan aktivitas 2. Identifikasi skala n
pada klien
menjalar sampai - Keluhan nyeri m yeri
3. Membantu
punggung kiri enurun 3. Identifikasi respon
mengevaluasi
belakang - Meringis menuru non verbal
derajat nyeri dan
P = nyeri terasa n
perubahannya
terutama bila - Kesulitan tidur
4. Memberikan rasa
beraktifitas menurun 4. Identifikasi faktor y
nyaman pada klien
Q = nyeri seperti - Frekuensi nadi m ang memperberat d
dengan mengurangi
tertimpa beban embaik an memperingan ny
 berat eri faktor pemicu nyeri
R = nyeri menjalar 5. mengetahui fungsi
sampai punggung 5. Monitor efek sampi analgetik untuk
kiri ng penggunaan ana menurunkan nyeri
S = skala nyeri lgetik
Edukasi:
5/10
1. mengetahui keadaan
T = nyeri muncul
klien secara umum
bisa sampai 2-3
Edukasi: 2. menjelaskan kepada
menit
1. Jelaskan penyebab, klien tentang
- Pasien mengatakan
periode dan pemicu dampak nyeri dan
sulit tidur karena
nyeri cara mengatasinya
nyeri yang
2. Jelaskan strategi m 3. mendorong klien
dirasakan dan tidak
eredakan nyeri melakukan tindakan
bisa melakukan
3. Anjurkan memonit mengurangi rasa
aktivitas seperti
or nyeri secara man nyeri
biasanya
diri 4. membantu
Data Objektif
4. Anjurkan menggun menurunkan rasa
- Nadi 98 x/mnt kuat
akan analgetik seca nyeri yang tidak
dan regular
 - Klien tampak ra tepat terkontroL
meringis kesakitan 5. Ajarkan teknik non
Kolaborasi:
bila nyeri muncul farmakologis untuk
1. pemberian analgetik
- Klien tampak mengurangi rasa ny
untuk
menahan nyeri eri
menghilangkan
- Terpasang folley
Kolaborasi: nyeri dan
catheter
1. Kolaborasi pember mempermudah
- Terpasang Oksigen
ian analgetik, jika kerja sama dengan
3 lpm nasal canul
perlu intervensi terapi
- Terpasang Infus
cedocard drip 3
mg/jam

2 13-10-2022 Nausea (D.0076) b.d Setelah dilakukan I. 03117 Manajemen Mual Observasi:
distensi lambung ditandai tindakan intervensi Observasi - Mengetahui faktor
dengan selama 2 x 24 jam - Identifikasi yang memungkinkan
diharapkan nausea pengalaman mual terjadinya mual
Data Subjektif akan menurun dengan - Identifikasi dampak - Mengidentifikasi
- Klien mengatakan kriteria hasil : mual terhadapkualitas pengaruh mual
perut terasa begah - Nafsu makan hidup (mis. Nafsu terhadap kualitas
- Klien mengatakan meningkat makan, aktivitas, hidup klien
tidak nafsu makan - Keluhan mual kinerja, tanggung - Mengetahui faktor
karena mual menurun jawab peran, dan yang memungkinkan
- Klien mengatakan - Perasaan ingin tidur) terjadinya mual.
tidak nafsu makanan muntah menurun - Identifikasi faktor - Mengetahui tingkat
RS - Jumlah saliva penyebab mual (mis. mual yang dialami
menurun Pengobatan dan klien.
Data Objektif - Kontrol prosedur) - Menjaga nutrisi tetap
- Klien tampak lemas mual/muntah - Monitor mual (mis. terpenuhi dan
- Klien hanya mampu meningkat Frekuensi, durasi, dan mencegah terjadinya
menghabiskan 1/4 porsi - Kemampuan tingkat keparahan) mual dan muntah yang
yang disediakan mengenali gejala - Monitor asupan nutrisi berlanjut.
meningkat dan kalori
- Kemampuan Terapeutik
mengenali Terapeutik - Meminimalkan
penyebab/pemicu - Kendalikan faktor dampak yang
 meningkat lingkungan penyebab mengakibatkan mual.
- Kemampuan mual - Mempertahankan
melakukan - Kurangi atau saturasi oksigen pada
tindakan untuk hilangkan keadaan pasien agar tetap stabil
mengontrol penyebab mual - Menjaga nutrisi tetap
mual/muntah - Berikan makan dalam terpenuhi dan
meningkat jumlah kecil dan mencegah terjadinya
- Menghindari bau menarik mual dan muntah yang
tidak enak berlanjut.
meningkat Edukasi
- Melaporkan gejala - Anjurkan istirahat dan Edukasi
yang tidak tidur yang cukup - Dapat membuat klien
terkontrol menu - Anjurkan makanan jadi lebih baik dan
run tinggi karbohidrat dan melupakan mual.
rendah lemak - Menjaga nutrisi tetap
- Ajarkan penggunaan terpenuhi dan
teknik mencegah terjadinya
nonfarmakologis mual dan muntah yang
untuk mengatasi berlanjut.
 - Dapat membuat klien
Kolaborasi jadi lebih baik dan
rileks.
- Kolaborasi pemberian
antiemetik, jika perlu
Kolaborasi

- Analgetik dapat
memblok reseptor
mual dan mengurangi
rasa mual.
3 13-10-2022 Intoleransi aktifitas
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO JAM NO DX IMPLEMENTASI NAMA & TTD

1 13-10-2022 1 - Mengukur TTV PASIEN Ambarwati
14.00 RS : Untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien
RO : Hasil TTV : TD 135/81 mmHg, nadi 98 x/mnt, suhu 36,4 saturasi
99 %, respirasi 22 x/mnt. Terpasang oksigen 3 lpm nasal canul
- Memberikan pasien posisi semi fowler,
14.30 RS : Klien mengatakan nyaman dengan psosisi semi fowler
RO : Klien tampak nyaman
- Mengkaji lokasi dan tingkat nyeri Klien
14.45 RS : Klien mengatakan nyeri di bagian dada dengan skala 5
RO : Skala nyeri 5
Teraputik:
Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
15.00 RS : Klien Dengan tehnik relaksasi dapat membantu mengurangi
nyeri pasien
Menganjurkan pasien istirahat tidur
 16.00 RS : Klien mengatakan dengan beristirahat yang cukup dapat
membuat badan lebih segar
Edukasi :
Mengajarkan tehnik relaksasi distraksi dengan cara tarik nafas dalam
RS : Klien mampu mengikuti tehnik yang diajarkan
Mengidentifikasi pengalaman mual klien
RS : Klien mengatakan mual masih ada
17.00 RO : Porsi makan pasien habis 1/4 porsi
(misalnya biofeedback, hypnosis, relaksasi, terapi music,
akupresur

2 14-10-2022 Mengukur Tanda tanda vital dan kesadaran pasien Ambarwati

14.00 RS : Untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien
RO : Hasil TTV : TD 127/78 mmHg, nadi 88 x/mnt, suhu 36,4 saturasi
99 %, respirasi 21 x/mnt. Terpasang oksigen 3 lpm nasal canul
Mengkaji intake klien
14.30 RS : Klien mengatakan porsi makan siang sudah meningkat RO: Porsi
makan habis 1/2 porsi
Mengkaji keluhan nyeri pasien
 RS : Klien mengatakan nyeri dada berkurang
15.00 RO : Klien tampak lebih rileks skala nyeri 3
Menganjurkan klien untuk istirahat yang cukup
RS : Klien mengatakan mengerti pentingnya istirahat tidur dan pasien
16.00 mau melakukannya.
Menganjurkan klien tehnik nonfarmakologis untuk mengatasi mual
RS : Klien mengatakan dengan diajarkan tehnik distraksi seperti
17.30 menonton tv dapat membantu mengalihkan rasa mual

15-10-2022 Mengukur Tanda tanda vital dan kesadaran pasien

RS : Untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien
RO : Hasil TTV : TD 127/78 mmHg, nadi 88 x/mnt, suhu 36,4 saturasi
99 %, respirasi 21 x/mnt. Terpasang oksigen 3 lpm nasal canul
Mengkaji intake klien
RS : Klien mengatakan porsi makan siang sudah meningkat RO: Porsi
makan habis 1/2 porsi
Mengkaji keluhan nyeri pasien
RS : Klien mengatakan nyeri dada berkurang
RO : Klien tampak lebih rileks skala nyeri 3
 Menganjurkan klien untuk istirahat yang cukup
RS : Klien mengatakan mengerti pentingnya istirahat tidur dan pasien
mau melakukannya.
Mencatat intake klien
RS : Klien mengatakan makan dan minum sudah mulai membaik

E. EVALUASI KEPERAWATAN

TGL NO. DX SOAP NAMA & TTD

15/10/2022 1 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang Ambarwati
O : Kesadaran umum compos mentis
TD : 128/74 mmhg
N : 88x/menit
S : 36.2”C
R : 20 x/mnt
Spo2 : 99%
- Skala nyeri 3
 - Wajah klien tampak lebih segar dan rileks
A : Nyeri teratasi sebagian
P : Intervensi Lanjutkan

2 S : Klien mengatakan mual berkurang Ambarwati

O : Keadaan umum klien compos mentis, akral hangat, nadi teraba
kuat
Porsi makan yang dihabiskan hanya 3/4 posri
A : Mual teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
3 S : Klien mengatakan badan sudah tidak lemas Ambarwati
O : Kesadaran umum compos mentis
TD : 120/75 mmhg
N : 84 x/menit
R :19x/menit
S : 36.5 ‘c
Spo2 : 100% room air
Bantu ADL pasien
Tampak terpasang DC
A : Intoleransi aktifitas teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan