ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

L DENGAN HIPERTENSI
DI DESA MARGA MULYA KECEMATAN BUMI AGUNG
LAMPUNG TIMUR

OLEH
AHMAD NURSAHID
2022207209085

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PRINGSEWU LAMPUNG
2022
 LAPORAN KASUS

A. Data Kasus Kelolaan

1. Pengkajian

a. Identitas Pasien

Identitas Partisipan Partisipan

Nama : Tn. M

Usia : 55 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Menikah

Pedidikan : SD

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Petani

Diagnose medis : Hipertensi

b. Pengkajian Riwayat Kesehatan

1) Riwayat Masuk Puskesmas

Ketika dilakukan pengkajian pada 7 Okotober 2022 diketahui

bahwa keluhan nyeri kepala, mual dan muntah. ±1 minggu lalu

klien terjatuh dari tangga karena merasakan sakit kepala berat,

klien mengatakan mual tetapi tidak munutah, badan klien terlihat

lemas. Tekanan darah 190/100 mmHg.

1
 2

2) Keluhan Utama klien

Nyeri kepal, nyeri dirasakan dirasakan ketika pasien melakukan

aktifitas, nyeri dirasakan seperit ditusuk-tusuk, skala nyeri 7.

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat kecelakaan, klien tidak

ada riwayat operasi, klien mempunyai riwayat hipertensi lebih dari

30 tahun lalu, klien tidak ada riwayat penyakit kronik dan riwayat

pengobatan

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga klien sebagian besat memiliki penyakit hipertensi

baik, orang tua maupun saudara kandung pasien, koien tidak

memiliki riwayat penyakit menular.

c. Riwayat Psiko-Sosial-spiritual

1) Psikologis

a) Konsep diri

Klien mengatakan masih mengetahui identitas dirinya

b) Peran

Klien mengatakan dirinya sebagai suami dan ayah dari anak-

anaknya.

c) Ideal diri

Klien mengatakan ingin cepat sembuh.

d) Kecemasan :

Klien mengatakan cemas jika sakitnya makin parah.

 3

2) Sosial

Keluarga selalu memberikan dukungan dan selalu membantu klien

dalam beraktivitas.

3) Spiritual

Ibadah klien menjadi tidak lancar dan terganggu

d. Pendidikan dan Pengajaran

1) Tentang Penyakit

Menurut pengetahuan klien mengetahui tentang penyakitnya,

namun klien tidak mengetahui penatalaksanaan yang harus

dilakukan serta hal yang harus dihindari.

2) Program Pengobatan

Klien mengatakan pengobatannya dengan cara menggunakan obat

tradisional, mengkonsumsi obat warung dan sesekali melakukan

pengobatan ke Puskesmas.

3) Diit

Klien mengatakan tidak mengetahui diit yang dianjurkan ataupun

diet yang harus dihindari pada penderita pasien diabetes melitus.

4) Perawatan

Klien mengatakan tidak mengetahui perawatan tentang

penyakitnya.
 4

e. Lingkungan

1) Rumah

Klien mengatakan rumahnya bersih. Klien mengatakan rumahnya

jauh dari jalan raya yang menyebabkan polusi. Klien mengatakan

rumahnya jauh dari lingkungan yang bahaya

2) Pekerjaan

Klien mengatakan bekerja sebagai petani tempat pekerjaannya

kurang bersih karena bekerja di kebub. Klien mengatakan tempat

bekerjanya tidak menimbulkan polusi. Klien mengatakan

pekerjaannya tidak menimbulkan bahaya.

f. Pola kebiasaan Sehari-hari

1) Pola Nutrisi

Klien makan dengan cara oral, makan 3x / hari, nafsu makan klien

baik,tidak ada diit makanan, tidak ada makanan yang tidak disukai,

tidak ada keluhan saat makan BB : 60 kg.

2) Pola cairan

Klien minum dengan cara oral, jenis minuman air putih 7

gelas/hari (1680 cc).

3) Pola Eliminasi

Klien buang air kecil pagi, siang, sore dan malam sebanyak 5

x/hari, dengan warna bersih, bau khas, tidak ada keluhan saat BAK.

Klien buang air besar 2 x / hari,waktu pagi dan sore, warna kuning
 5

kecoklatan, bau khas, konsistensi padat, tidak ada keluhan saat bab

dan tidak ada penggunaan obat pencahar

4) Pola Kebutuhan rasa aman Nyaman

Klien mengatakan sulit untuk tidur dan sering terbangun ketika

tidur akibat nyeri kepada yang dialami.

5) Pola Personal Hygiene

Klien mandi 2 x / hari, Klien sikat gigi 2 x / hari pada saat mandi

dirumah. Klien cuci rambut 1 x /hari pada sore saat mandi

dirumah.

6) Pola istirahat dan tidur

Klien sebelum sakit tidur 8 jam, siang 1 jam dan malam 7 jam

klien tidak ada ketergantungan obat tidur dan tidak ada kesulitan

saat tidur.

7) Pola aktivitas dan latihan

Klien bekerja sebagai petani, klien mengatakan selama bertani

mudah lelah dan capek.

g. Keadaan Umum

1) Kesadaran : Composmentis

2) Tekanan darah : 190/100 mmHg

3) Frekuensi Nadi : 90x/menit.

4) Frekuensi Nafas : 20x/menit

5) Suhu : 36,5 C.

6) Berat badan : 51 Kg.

 6

h. Pemeriksaan Fisik Persistem

1) Sistem Penglihatan

Posisi mata : simetri, kelopak mata : tidak ptosis dan dapat

berkedip pergerakan bola mata : bias bergerak ke segala arah

konjungtiva : ananemis, sklera : an iterik pupil : isokor , ukuran : 2

mm, reaksi pupil pada cahaya +/+ dapat mengecil ketika terkena

cahaya (miosis), tidak ada tanda-tanda radang, tidak memakai alat

bantu penglihatan dan tidak ada keluhan.

2) Sistem Pendengaran

Telinga klien simetris /sejajar antara kanan dan kiri, adanya

serumen, berwarna kuning, padat, fungsi, pendengaran baik dan

klien tidak memakai alat bantu pendengaran.

3) Sistem Wicara

Klien terganggu dalam berbicara setiap bicara sesak

4) Sistem Pernafasan

Klien mengeluh sesak, sesak terasa saat beraktivitas, jalan nafas

klien bersih, irama nafas tidak teratur, cepat, dan dangkal,

frekuensi pernafasan 30 x / menit, suara nafas ronchi pada

pulmonal dextra dan sinister tidak ada suara tambahan, klien tidak

batuk.

5) Sistem Kardiovaskuler

Palpasi dinding dada : dada kiri lebih tinggi dari pada dada kanan,

saat dilakukan taktil fremitus getaran yang terasa tidak sama antara
 7

kanan dan kiriPerkusi dada : sonor disemua bagian dada Klien

tidak memakai otot bantu pernafasan, klien tidak terpasang

oksigen. Sirkulasi perifer nadi 90 x / menit, irama teratur, denyut

kuat, adanya distensi vena jugularis, temperature kulit hangat,

warna kulit coklat, pengesian kapiler < 2 detik. Sirkulasi jantung :

kecepatan denyut apikal 74 x / menit, irama teratur, bunyi jantung

lup dup, keluhan lemah dan mudah lelah, klien mengatakan tidak

nyeri di dadanya

6) Sistem Neurologi

GCS : 15 E: 4 V : 5 M : 6 Tidak ada tanda-tanda peningkatan

intracranialdan tidak ada tanda-tanda meningen

7) Sistem Pencernaan

Keadaan mulut klien kotor, mukosa mulut bibir kering, klien tidak

ada kesulitan dalam menelan, bising usus 11 x / menit, setiap klien

makan mual, tidak ada luka post op

8) Sistem Immunologi

Pasien tidak mengalami pembesaran kelenjar getah bening.

9) Sistem Endokrin

Pasien tidak mengalami pembesaran kelenjar tyroid.

10) Sistem Urogenital

Tidak terdapat distensi kandung kemih, tidak ada keluhan nyeri

tekan saat BAK, tidak terdapat darah saat BAK, klien tidak

menggunakan kateter.
 8

11) Sistem Integumen

Keadaan rambut kotor, kekuatan rambut tidak rontok, warna hitam

keadaan kuku bersih, warna putih, keadaan kulit bersih, kulit klien

berwarna coklat, tidak ada tanda- tanda radang pada kulit, tidak ada

luka dekubitus dan tidak ada tanda-tanda perdarah

12) Sistem Muskuloskeletal

Klien memiliki keterbatasan dalam bergerak, saat berjalan harus

pelan-pelan jika beraktivitas sesak. klien mengatakan tangan dan

kaki sering keram, tidak ada tanda-tanda fraktur tonus otot lemah

i. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemerikaan Laboratorium

Tidak dilakukan.

j. Therapy

1) Amlodipin : 10 mg/24 Jam (oral)

2) Ranitidin : 150 mg/12 jam (oral)

3) Paracetamol : 500 mg/12 jam (oral)

B. Data Fokus

Data Subjektif :

- Klien mengatakan nyeri pada kepala

- Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk dan ditekan

- Klien mengatakan nyeri kepala bagian belakang, leher, dan tengkuk

- Klien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul

 9

- Klien mengatakan kurang begitu paham tentang penyakit yang

dideritanya.

- Klien mengatakan tubuhnya terasa dingin

Data Objektif :

- TD : 190/100 mmHg

- N : 90x/menit

- RR : 20x/menit

- T : 36,5 C

- Klien tampak lemas dan hanya berbaring di tempat tidur

- Nadi perifer teraba lemah

- Akral teraba dingin

- Warna kulit pucat

C. Analisa Data

Tabel 4.10
Analisa Data

No Data Etiologi Diagnosa

1 Data Subjektif : Peningkatan Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada tekanan vaskuler
kepala selebral dan
- Klien mengatakan nyeri seperti iskemia
ditusuk dan ditekan
- Klien mengatakan nyeri kepala
bagian belakang, leher, dan
tengkuk
- Klien mengatakan nyeri dirasakan
hilang timbul
Data Objektif :
- Skala nyeri 7
- TD : 190/100 mmHg
 10

- N : 90x/menit
- RR : 20x/menit
- T : 36,5 C
- Klien tampak lemas dan hanya

2 Data Subjektif : Peningkatan Perfusi perifer

- Klien mengatakan nyeri pada tekanan darah tidak efektif
kepala
- Klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk dan ditekan
- Klien mengatakan nyeri kepala
bagian belakang, leher, dan
tengkuk
- Klien mengatakan tubuhnya
terasa dingin

Data Objektif :
- Klien tampak lemas dan hanya
berbaring di tempat tidur
- Nadi perifer teraba lemah
- Akral teraba dingin
- Warna kulit pucat

D. Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. Nyeri akut b.d peningkatan tekanan vaskuler selebral dan iskemia

2. Perfusi perifer tidak efektif b.d peningkatan tekanan darah

E. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil
1 Nyeri akut b.d Setalah dilakukan Manajemen Nyeri
peningkatan asuhan keperawatan (L.08066)
tekanan vaskuler klien mampu
selebral dan mengontrol nyeri - Identifikasi lokasi,
iskemia dengan kriteria : karakteristik nyeri,
- Pasien mengatakan durasi, frekuensi,
nyeri berkurang intensitas nyeri
- Pasien - Identifikasi skala
menunjukan nyeri
ekspresi wajah - Identifikasi faktor
tenang yang memperberat
dan memperingan
- Pasien dapat
nyeri
beristirahat dengan
nyaman ( - Berikan terapi non
L.08066) 1) farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri (mis:
akupuntur,terapi
musik hopnosis,
biofeedback, teknik
imajinasi
terbimbing,kompres
hangat/dingin)
- Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis: suhu
ruangan,
pencahayaan,kebisin
gan)
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Kolaborasi
pemberian analgetik,

1
 2

jika perlu

2 Perfusi perifer Setelah dilakukan Pemantauan tanda

tidak efektif b.d tindakan keperawatan vital ( I.02060 )
peningkatan diharapkan perfusi
tekanan darah perifer meningkat - Memonitor tekanan
dengan kriteria : darah
- Nadi perifer teraba - Memonitor nadi
kuat (frekuensi, kekuatan,
- Akral teraba irama)
hangat - Memonitor
- Warna kulit tidak pernapasan
pucat (frekuensi,
kedalaman)
- Memonitor suhu
tubuh
- Memonitor oksimetri
nadi
- Identifikasi
penyebab perubahan
tanda vital
- Atur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien
- Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan
F. Implementasi Keperawatan

No Diagosa Waktu Tindakan Evaluasi

1 Nyeri akut 7 Oktober 2022 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
berhubungan karakteristik nyeri, durasi, - Klien mengatakan nyeri pada kepala
dengan frekuensi, intensitas nyeri - Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk
Peningkatan 2. Mengidentifikasi skala nyeri dan ditekan
tekanan 3. Mengidentifikasi faktor yang - Klien mengatakan nyeri kepala bagian
vaskuler memperberat dan memperingan belakang, leher, dan tengkuk
selebral dan nyeri - Klien mengatakan nyeri dirasakan
iskemia 4. Memerikan terapi non hilang timbul
farmakologis dengan relaksasi - Klien mengatakan nyeri berkurang
nafas dalam apabila digunakan istirahar
5. Kontrol lingkungan yang 0:
memperberat rasa nyeri (mis: suhu - Skala nyeri 7
ruangan, pencahayaan,kebisingan) - TD : 190/100 mmHg
6. Kolaborasi pemberian analgetik, - N : 90x/menit
jika perlu - RR : 20x/menit
- T : 36,5 C
- Klien tampak lemas
- Terapi Paracetamol 500 mg/12 jam

A:
Masalah Nyeri akut belum teratasi

1

2 Nyeri akut 8 Oktober 2022 1. Mengidentifikasi lokasi,
berhubungan karakteristik nyeri, durasi,
dengan frekuensi, intensitas nyeri
Peningkatan 2. Mengidentifikasi skala nyeri
tekanan 3. Mengevaluasi kemampuan pasien
vaskuler dalam melaksanakan teknik
selebral dan relaksasi nafas dalam
iskemia 4. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis: suhu
ruangan, pencahayaan,kebisingan)
5. Kolaborasi pemberian analgetik.
2
P:
- Kaji status nyeri pasien
- Berikan lingkungan nyaman
- Evaluasi kemampuan melakukan teknik
relaksasai
- Kolorasi pemberian analgetik
S:
- Klien mengatakan nyeri kepala sudah
berkurang
- Klien mengatakan nyeri dirasakan
masih hilang timbul
- Klien mengatakan nyeri berkurang
apabila digunakan istirahar
- Klien mengatakan sudah dapat
beristirahat dengan nyenyak
0:
- Skala nyeri 4
- TD : 140/90 mmHg
- N : 84x/menit
- RR : 20x/menit
- T : 36,8 C
- Klien tampak rileks
- Klien mampu melakukan teknik
 3

relaksasi nafas dalam dengan baik

- Terapi Paracetamol 500 mg/12 jam

A:
Masalah Nyeri akut teratasi sebagian

P:
- Kaji status nyeri pasien
- Berikan lingkungan nyaman
- Evaluasi kemampuan melakukan teknik
relaksasai
- Kolorasi pemberian analgetik

3 Nyeri akut 9 Oktober 2022 1. Mengkaji skala nyeri S:

berhubungan 2. Mengevaluasi kemampuan pasien - Klien mengatakan nyeri kepala sudah
dengan dalam melaksanakan teknik hilang
Peningkatan relaksasi nafas dalam - Klien mengatakan sudah dapat
tekanan 3. Mengontrol lingkungan yang beristirahat dengan nyenyak tanpa
vaskuler memperberat rasa nyeri (mis: suhu terbangun
selebral dan ruangan, pencahayaan,kebisingan) 0:
iskemia 4. Kolaborasi pemberian analgetik. - TD : 130/80 mmHg
- N : 90x/menit
- RR : 20x/menit
- T : 36,9 C
 4

- Klien tampak rileks

- Klien mampu melakukan teknik
relaksasi nafas dalam dengan baik
- Terapi Paracetamol 500 mg/12 jam

A:
Masalah Nyeri akut teratasi sebagian

P:
- Hentikan Intervensi