BAB III

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis akan mengurai tentang asuhan keperawatan pada Tn M .

dengan diagnosa ulkus diabetikum diruang lantai VI Perawatan Umum RSPAD

GATOT SOEBROTO , Jakarta digunakan pendekatan proses keperawatan yang terdiri

dari lima tahap, yaitu pengkajian, diagnose keperawatan, perencanaan, implementasi

dan evaluasi.

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 10 November 2014, data yang didapat

berdasarkan hasil wawancara dengan klien, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

penunjang, catatan keperawatan dan catatan rekam medic yang berhubungan

dengan kondisi pasien serta penulis melakukan wawancara dengan keluarga klien,

perawat ruang dan CI ruangan.

1. Identitas klien

Klien bernama Tn. M dengan nomor register 44-55-25 berjenis kelamin laki-

laki berusia 46 tahun, status perkawinan sudah menikah, pendidikan D3, klien

beragama islam, klien adalah wiraswasta, alamat klien di Jl. Bendungan Jago

Rt 011/003 Serdang Kemayoran, Jakarta Pusat, klien masuk rumah sakit pada

tanggal 28 Oktober 2014 pukul 17.38 dengan diagnose medis ulkus

diabetikum.
31
 33

2. Riwayat keperawatan

a. Riwayat kesehatan saat ini

Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri dan luka infeksi pada kaki kiri,

klien mengatakan tidak nyaman pada luka , klien mengatakan tidak nafsu

makan , klien mengatakan mual , klien mengatakan badan lemas dan klien

mengatakan malas minum air putih . Tekanan darah klien 140/90mmHg ,

nadi 80x/m , suhu 36C , dan pernafasan 20x/m . Pada luka klien ditemukan

tanda-tanda infeksi dan klien terpasang Nacl 0,9% , kesadaran klien

compos mentis .

b. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan pernah di rawat di RSCM dengan diagnosa DM pada

tahun 2012 . dan klien mengatakan mempunyai alergi terhadap obat nyeri

tetapi klien lupa nama obat , klien mengatakan tidak pernah

mengkonsumsi obat-obatan atau minum-minuman keras .

 34

c. Riwayat kesehatan keluarga

Keterangan :

: laki - laki

: perempuan

: tinggal satu rumah -------------

: meninggal

: menikah

: pasien
 35

Klien mengatakan orang tua nya memiliki penyakit diabetes melitus dan

klien tinggal berasama ke lima anak nya dan satu istri nya . dan kedua

orang tua klien sudah meninggal dan orang tua istri klien meninggal satu

orang tua .

d. Riwayat psikososial dan spritual

Orang terdekat dengan klien adalah istri dan anak nya , pola komunikasi

yang di gunakan dalam keluarga adalah komunikasi terbuka , yang

mengambil keputusan dalam keluarga klien adalah kien sendiri . klien

mengatakan kegiatan di masyarakat kegiatan gotong royong setiap hari

minggu dalam 2 minggu sekali . dampak penyakit klien terhadap keluarga

klien merasa tidak nyaman dan klien terlalu memikirkan penyakitnya .

Masalah yang mempengaruhi klien adalah klien tidak bisa beraktivitas

seperti biasa karena ada luka di kaki kiri . mekanisme koping klien

terhadap masalah klien klien mencari pemecahan masalah dengan di

bicarakan kepada keluarga . klien beragama islam dan nilai kepercayaan

yang di lakukan sebelum sakit adalah sholat lima waktu dan berdoa.

e. Kondisi lingkungan rumah

Klien mengatakan rumah nya jauh dari daerah pabrik dan tetangga klien

ramah dan saling tolong menolong .

f. Pola kebiasaan sehari-hari

1. Sebelum sakit

Pola nutrisi Frekuensi makan 3x/hari , nafsu makan baik , jenis makan

yang di konsumsi bervariasi dengan menu lauk pauk , sayur dan tidak
 36

ada pantangan maupun alergi , berat badan klien 65 kg dan tinggi

badan 168cm

a. Pola eliminasi

Frekuensi Bak 4-6 x/hari , warna kuning jernih dan tidak ada

keluhan selama BAK , frekuensu BAB 2x/hari pada waktu pagi

dan malam , warna coklat , bau khas , konsistensi lembek tidak

ada keluhan saat BAB .

b. Personal hygine

Frekuensi mandi 2x/hari menggunakan sabun dan sikat gigi

2x/hari pada waktu pagi dan sore , cuci rambut 2x/minggu

menggunakan shampo .

c. Pola istirahat dan tidur

klien tidur siang 2jam/hari dan lama tidur malam 8jam/hari

kebiasaan sebelum tidur adalah berdoa .

d. Pola aktivitas dan latihan

Klien berolahraga1x/minggu olahraga yang dilakukan yaitu

jogging dan tidak ada keluhan saat melalukan aktivitas .

e. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Klien tidak merkok dan tidak mengkonsumsi minuman

beralkohol .
 37

2. Di rumah sakit

a. Pola nutrisi

Klien mengatakan makan 3x/hari , klien tidak nafsu makan dan

porsi makan klien ½ porsi klien mempunyai makanan diit

karbohidrat dan klien tidak menggunakan alat bantu makan (ngt) .

b. Pola eliminasi

Klien mengatakan frekuensi BAK 5x/hari dan warna kuning

pekak dan klien mengatakan tidak ada keluhan dan klien

menngunakan alat bantu ( cateter ) . klien mengatakan frekuensi

BAB 3x/hari pada waktu pagi , siang dan siang warna coklat dan

konsistensi padat dan klien penggunanan laxatif .

c. Pola personal hygine

Klien mengatakan frekuensi mandi 1x/hari pada waktu pagi hari

menggunakan sabun dan sikat gigi 2x/hari dan klien cuci rambut

frekuensi 1x/minggu menggunakan shampo .

d. Pola istirahat dan tidur

Klien mengatakan tidur siang 3jam/hari dan tidur malam

5jam/hari sebelum tidur klien berdoa.

e. Pola aktivitas dan latihan

Klien selama di rimah sakit tidak olahraga karena kaki kiri belum

bisa melakukan aktivitas .

 38

f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Klien mengatakan selama di rawat tidak pernah merokok dan

tidak minum beralkohol .

3. Pemeriksaan fisik

a. Sytem penglihatan

Posisi mata simetris, kelopak mata normal, penggerakan bola

mata normal, konjungtiva merah muda, kornea normal, sclera

anikterik, pupil iskor, klien sulit membuka mata sebelah kiri,

fungsi penglihatan mata kanan baik, tidak ada tanda-tanda radang,

tidak menggunakan kacamata, relaksi terhadap cahaya baik

b. Sistem pendengaran

Kedua daun telinga normal, tidak ada serumen, tidak ada cairan

ditelinga, tidak ada rasa penuh ditelinga, tidak ada tinnitus, fungsi

pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

c. Sytem wicara

normal

d. Sytem pernafasan

Jalan napas bersih, tidak ada sumbatan, klien mengatakan tidak

sesak, frekuensi nafas 20/mentit, dengan suara nafas vesikuler,

tidak ada ronkhi/wheezingnafas normal, irama teratur, tidak ada

sputum, tidak menggunakan alat bantu nafas

 39

e. Sytem kardiovaskuler

Sikulasi perifer baik, nadi 80/menit, irama teratur, denyut kuat,

tekanan darah 140/90 mmHg temperatur kulit hangat, warna kulit

pucat, tidak ada distensi vena jugularis. Pengisian kapiler 4 detik,

tidak ada edema, tidak ada buny mur mur, tidak ada sakit dada

f. Sytem hematologi

Tidak ada pendarahan

g. Sytem saraf pusat

Tidak ada kesadaran somnolent, GCS (Glasgow coma scale ) (E) 4

, (M) 5 , (V) 6 total score 15 tidak ada tanda tanda peningkatan

TIK , tidak kejang .

h. System pencernaan

Keadaan mulut baik , gigi tidak caries tidak menggunakan gigi

palsu tidak ada stomatitis , tidak ada muntah , nafsu makan

berkurang , klien mengeluh mual , BB 60kg . bising usus 6x/m

i. System endokrin

Ada poliuria , polidipsia , polifagia dan tidak ada pembesaran

kelejar tiroid , ada luka gangren di kaki kiri kondisi luka ada tanda

infeksi .

j. Sytem urogenital

Terjadi retensi urine , klien terpasang cateter urine , warna kuning

pekak tidak ada distensi kandung kemih dan tidak ada nyeri

pinggang.
 40

k. Sytem integument

Turgor kulit elastis warna kulit pucat keadaan kulit baik .

l. Sytem muskuloskeletal

Tidak ada kesulitan dalam pergerakan , tidak sakit pada tulang

sedi dan tidak ada fraktur . nilai kekuatan otot 5

4. Pemerikasaan penunjang

 hb : 10.1 ( 13-18 g/dl)

 ht : 31 (40-52%)

 eritrosit : 3,7(4,3-60 juta /ul)

 leukosit : 15600(4800-10800/ul)

 trombosit 511000(150000-400000/ul)

 gds : 66 (<140 mg/dl)

 albumin 2,9 (35-50g/dl)

5. Penatalaksanaan medis

lantus 1x20 (SC)

metronidazole 3x500 (drip)

tramadol 100mg drip dalam 100cc Nacl 0,9% 3x100mg

simiastin 1x20mg(oral)

ranitidin 2x50mg (IV)

energi : 1900 kalori

protein : 71 gr
 41

lemak : 52 gr

karbohidrat : 285 gr

6. Resume

Klien datang ke IGD pukul 17.38 tanggal 29/10/14/ dengan keluhan

nyeri pada kaki kiri bagian ibu jari ± 2 minggu, luka infeksi pada kaki

kiri bagian ibu jari ± 2minggu. TD: 91/50 mmHg V: 108 x/m P:

20x/ms: 38ºc, kesadaran kompos mentis dan tanda-tanda infeksi kolor

(+), Pus (+) dan rubbor (+). Masalah keperawatan: 1. Nyeri akut b.d

trauma jaringan 2. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume

zat aktif 3. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan dan

ketahanan tubuh. Tindakan keperawatan diagnosa 1. Mandiri: kaji

TTV, kaji skala nyeri, atasi nyeri kolaborasi: Pemberian terapi

analgesic 1x500mg (IV) 2. Mandiri kaji TTV, monitor Intake Output.

Monitor gula darah, kolaborasi: Pemasangan Infus NAcl 0,9%, pasang

catter, pemberian terapi can glulems 1x1(IV) 3. Mandiri kaji TTV,

kaji KU, observasi luka, perawatan luka kolaborasi: kunsul dokter

bedah. Evaluasi S: klien mngatakan nyeri pada kaki kiri bagian ibu

jari O: Luka infeksi pada kaki kiri ibu jari kolor(+), Pus(+), dan rubbor

(+)A: tujuan belum tercapai masalah belum teratasi. P: lanjutkan

Intervensi di L 6 PU. Pada pukul 18.00 tanggal 29 Oktober 2014

pasien datang dari IGD ke lantai 6 PU sudah terpasang infus Nacl

0,95% ditangan kiri dan sudah terpasang catter urin. Pada saat
 42

dilakukan pengkajian klien mengtakan nyeri pada kaki kiri bagian ibu

jari dan terdapat luka infeksi di bagian kaki kiri ibu jari , klien

mengatkan pernah dirawat di RSCM pada tahun 2010 bulan maret

selama 2 minggu di diagnosa ulkus diabetikum. Klien mempunyai

alergi terhadap obat nyeri klien lupa nama obatnya. Klien mengatkan

terkena penyakit diabetes melitus sejak tahun 2007 dan klien

mengkonsumsi obat sudah 7 tahun obat lantus , ca glucusmes samapai

tahun 2014 klien mengkonsumsi obat .

7. Data fokus

Data subjektif : klien mengatakan tidak nyaman terhadap luka di kaki

kiri bagian ibu jari , klien mengatakan nyeri pada kaki kiri bagian ibu

jari , klien mengatakan tidak nafsu makan karena luka di kaki kiri

bagian ibu jari , klien mengatakan badan lemas , klien mengatakan

malas minum air putih , klien mengatakan haus , klien mengatakan

ada penurunan berat badan selama sakit 5kg dan klien mengatakan

pernah dirawat di RSCM selama 2minggu di bulan maret dengan

diagnosa ulkus diabetikum.

Data objektif :

Kesadaran compos mentis GDS: 66m/dl, terpasang infus Nacl 0,9%

500cc/8jam, murkosa mulut kering, TD: 140/90 mmHg, P: 20 x/m N:

80 x/m, S: 36ºc, makan klien habis ½ porsi, input: 200c, output:

500cc, bising usus 6 x/m, klien bedrest, natrium : 133 mmol/dl,

 43

kalium: 4,0 mmol/dl, klorida: 100mmol/dl, luka klien dikaki kiti

bagian ibu jari bau, luka-luka dikaki bagian ibu jari terdapat jaringan

nekrotik, luka klien dikaki kiri ibu jari bagian ibu ari terdapat pus,

polipagi, polidipsi, poluria, Hb: 10,1g/dl, leukosit:15600 ul, Ht: 31%,

dan Albumin: 2/9 g/dl.

8. Analisa data

Dari data pengkajian penulis mendapatkan beberapa data dan

disimpulkan dalam analisa data sebagai berikut

No Data Masalah Etiologi

1 Ds : klien mengatakan Kekurangan Intake tidak

malas minum air putih volume cairan adekuat

klien mengatakan haus tubuh

klien mengatakan badan

lemas

Do : intake : 200cc

Output : 500cc mukosa

mulut kering kesadaran

kompos mentis klien

bedrest Td :

140/90mmHg N: 80x/m

P:20x/m S;36C dan

klien terpasang infus

 44

nacl 0,9%/500cc/8jam

natrium : 133mmol/dl ,

ht : 31%

2 Ds: klien mengatakan Gangguan Adanya luka

tidak nyaman terhadap integritas kulit gangren

luka di kaki kiri bagian

ibu jari

Do: luka klien di kaki

kiri bagian ibu jari luka

klien dikaki kiri bagian

ibu jari terdapat pus dan

jaringan nekrotik

3 Ds : klien mengatakan Perubahan Intake makan

tidak nafsu makan nutrisi kurang yang kurang

karena luka dikaki kiri dari kebutuhan

bagian ibu jari , klien tubuh

mengatakan mual ,

klien mengatakan ada

penurunaan berat badan

selama sakit 5kg

Do : GDS : 66mg/dl

Makan klien habis

1/2porsi
 45

Bising usus 6x/m

Hb : 10,1g/dl

Albumin : 2,9g/dl

4 Ds : klien mengatakan Infeksi Adanya

nyeri pada kaki kiri perubahan

bagian ibu jari , klien kadar gula

mengatakan pernah darah / adanya

dirawat di RSCM luka gangren

selama 2minggu di

bulan maret tahun 2010

dengan diagnose ulkus

diabetikum

Do: luka klien di kaki

kiri bagian ibu jari luka

klien dikaki kiri bagian

ibu jari terdapat pus dan

jaringan nekrotik

Leukosit : 15600ul

Kesadaran compos

mentis
 46

B. Diagnosa keperawatan

Dari hasil pengkajian yang penulis lakukan pada tanggal 10-11 november

2014, diperoleh data-data dan berdasarkan analisa,penulis memperoleh beberapa

diagnose keperawatan pada Tn M antara lain .

1. Kekurangan volume cairan tubuh b.d intake tidak adekuat

2. Gangguan integritas kulit b.d adanya luka gangren

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makan yang kurang

4. Infeksi b.d adanya perubahan kadar gula darah / adanya luka gangren

C. Rencana keperawatan

a. Kekurangan voleme cairan tubuh b.d intake tidak ade kuat

Tujuan: kekurangan voleme caiarn tubuh dapat teratasi setelah di lakukan

tindakan keperawatan 3x 24 jam dengan kriteria hasil klien mengatakan mau

minum air putih, klien mengatakan tidak haus dank lien mengatakan badan

tidak lemas , intake 120-200cc , output 1000-1500cc, mukosa mulut tidak

kering, natrium 135-147mmol/dl , ht 40-52%. Rencana tindakan mandiri kaji ttv

, kaji keadan umum, monitor intake dan output, pantau cairan nacl 0,9%.

Kolaborasi pemasangan infis nacl 0,9%/500cc/8jam dan pemeriksaan lab

elektrolit.

b. Gangguan intergeritas kulit b.d adanya luka gangrene

Tujuan: intergeritas kulit dapat terpenuhi setelah di lakukan tindakan

keperawatan 3x 24jam dengan kriteria hasil klien mengatakan nyaman terhadap

luka di kaki kiri bagian ibu jari, luka klien di kaki kiri ibu jari tidak bau, luka
 47

klien di kaki kiri bagian ibu jari berkurang pus dan jaringan nekrotik . Rencana

tindakan mandiri kaji ttv, observasi keadaan luka, lakukan perawatan luka

menggunakan nacl 0,9% 1x sehari. Kolaborasi pemeriksan kultur pus .

c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makan yang kurang

Tujuan : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi setalah

dilakukan tindakan keperawatan 2x24jam dengan kriteria hasil klien

mengatakan nafsu makan , klien mengatakan tidak mual , klien mengatakan ada

peningkatan berat badan 0,5kg . GDS 100-140m/dl makan klien habis 1 porsi ,

bising usu 5-12x/m , hb : 13-18g/dl , albumin : 3,5-50 g/dl .Rencana tindakan

mandiri kaji ttv , kaji pola makan , motivasi klien agar mau makan sedikit tapi

sering , ukur gds per 2jam/hari . kolaborasi pemberian terapi ranitidine 2x50mg

(iv) , lantus 1x20unit (sc)

d. Infeksi b.d adanya perubahan kadar gula darah / adanya luka gangrene

Tujuan : infeksi dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam

dengan kriteria hasil klien mengatakan nyeri berkurang pada kaki kiri bagian

ibu jari , klien tidak bedrest , luka klien di kaki kiri ibu jari tidak bau, luka klien

di kaki kiri bagian ibu jari berkurang pus dan jaringan nekrotik . Rencana

tidakan mandiri kaji ttv , kaji tanda-tanda infeksi , lakukan perawatan luka

menggunakan nacl 0,9% pada 1xsehari , ukur gds per 2jam/hari . kolaborasi

pemberian terapi antibiotic cefotaxim 1x100mg , pemeriksaan darah lengkap ,

terapi metronidazole 1x500mg (drip) , terapi tramadol 100mg drip nacl 0,9% .
 48

D. Implementasi keperawatan

Setelah perencanaan maka tahap selanjutnya adalah

implementasi.implementasi yang telah dilakukan pada Tn M selama 5 hari dari

tanggal 10-14 november 2014 antara lain :

1. Pada tanggal 10 november 2014 pukul 08.30 mengukur tanda – tanda vital hasil

: TD:140/90mmHg N:80x/m P:20x/m S:36C

2. Pada tanggal 10 november 2014 pukul 09.30 mengobservasi keadaan umum

klien hasil : respon subjektif : klien mengatakan malas minum air putih , klien

mengatakan haus , klien mengatakan badan lemas , klien mengatakan tidak

nyaman terhadap luka di kaki kiri bagian ibu jari , klien mengatakan nyeri pada

kaki kiri bagian ibu jari , mukosa mulut kering , intake 200cc , output 500cc ,

kesadaran compos mentis .

3. Pada tanggal 10 november 2014 pukul 10.30 mangobservasi luka pada kaki kiri

bagian ibu jari luka klien dikaki kiri bagian ibu jari terdapat jaringan nekrotik

dan terdapat pus.

4. Pada tanggal 10 november 2014 pukul 11.30 melakukan perawatan luka

menggunakan nacl 0,9% dan menggunakan setsteril hasil luka bau berkurang

pada kaki kiri bagian ibu jari luka berkurang tidak ada pus pada kaki kiri bagian

ibu jari luka jaringan nakrotik berkurang pada kaki kiri bagian ibu jari klien

mengatakan nyaman pada bagian luka luka dikaki kiri bagian ibu jari karena

tidak dibersihkan klien mengatakan nyeri berkurang pada kaki kiri bagia ibu jari
 49

5. Pada tanggal 10 november 2014 pukul 13.00 mengukur nilai GDS per 2 jam

hari menggunakan alat ukur nilai gula digital hasil : TD :130/70 mm Hg

p :20x1m N 80x/m S:36o c

6. Pada tanggal 10 november 2014 pukul 13.30 mengukur tanda-tanda vital

hasilhasil :TD :130/70 mmHg S: 36oC N:76x1m P:18x/m

7. Pada tanggal 11 november pukul 20.30 mengukur tanda-tanda vital hasil : TD:

130/70mm hg S:36oc N:76x1m P:18x/m

8. Pada tanggal 11 november 2014 pukul 22.00 memberikan terapi obat

metronidazol 1x50mg (drip) tramadol 100mg drip dalam 100cc nacl 0,9%

1x50mg (drip) hasil:obT masuk dan benar7 benar obat nama pasien, nama

obat,dosis,waktu dan cara pemberian, dokumentasi

9. Pada tanggal 11 november 2014 pukul 23.00 mengukur nilai GDSper 1 jam

/hari menggunakan alat ukur nilai gula digital hasi :GDS:71g /dl

10. Pada tanggal 11 november 2014 pukul 24.00 mengganti cairan intus D0,5%

hasil: di area intus tidak edema cairan 20 tetes / menit klien mengatakan badan

lemas.

11. Pada tanggal 12 november pukul 01.00 mengukur nilai GDS per 1jam /hari

menggunakan alat ukur nilai gula digital hasil GDS:91 g/dl.

12. Pada tanggal 12 november 2014 pukul 01.20 menganjurkan klien untuk makan

manis-manis hasil: klien mengatakan makan biskuit dan permen .

13. Pada tanggal 12 november 2014 pukul 02.00 mengukur nilai GDS per 1jam/hari

menggunakan alat ukur digital hasil:GDS:113g/dl.

 50

14. Pada tanggal 12 november 2014 pukul 02.30 menggati cairan intus nacl 0,9 %

hasil: diarea intus tidak edema .

15. Pada tanggal 12 november 2014 pukul 07.30 mengukur tanda-tanda vital

hasil :TD120/80mm HG p:20x/m N:76x/m S:36oc

16. Pada tanggal 13 november 2014 pukul 07.30 mengukur tanda-tanda vital hasil:

TD : 130/70mm HG P:20x/m N:80x/m S:36oc

17. Pada tanggal 13 november 2014 pukul 11.30 mengukur nilai GDS

menggunakan alat ukur digital hasil :GDS:98g/dl

18. Pada tanggal 13 november 2014 pukul 12.00 memberikan insulin 1x18 unit (sc)

hasil obat masuk dan 7 benar obat nama pasien, nama obat ,dosis, waktu, cara

pemberian dokumentasi.

19. Pada tanggal 13 november 2014 pukul 13.00 menganjurkan pasien untuk makan

karena obat insulin berreaksi cepat hasil: pasien makan abis 1 porsi.

20. Pada tanggal 14 november 2014 pukul 14.00 mengukur tanda-tanda vital hasil:

TD :130/80 mm HG P:20x/m N :80x/m S:36.

21. Pada tanggal 14 november 2014 pukul 15.10 mengganti cairan intus nacl 0,9%

per 8jam hasil: diarea intus tidak adema dan intus benar 20 tetes/menit klien

mengatakan badan tidak lemas .

22. Pada tanggal 14 november 2014 pukul 17.00 membarikan obat ranitidin

1x50mg (IV bolus) hasil : obat masuk dan 6 benar obat nama pasein , nama obat

, waktu dan cara pemberian dokumentasi klien tidak mual.

23. Pada tanggal 14 november 2014 pukul 20.00 mengukur tanda-tanda vital hasil:

TD 110/70 mm HG N : 78x / m S : 36 c P: 18x /m

 51

E. Evaluasi

1. Pada tanggal 10 november 2014 pukul 14.00

a. Kekurangan volume cairan b.d intake tidak adekuat

S : klien mengatakan malas minum air putih , klien mengatakan haus ,

klien mengatakan lemas

O : mukosa mulut kering, intake : 200cc , output : 500cc ,

A : tujuan belum tercapai masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,3

b. Gangguan integritas kulit b.d adanya luka gangren

c. Infeksi b.d adanya perubahan kadar gula darah/ adanya luka gangren

S : klien mengatkan nyeri berkurang pada kaki kiri bagian ibu jari , klien

mengatkan nyaman terhadap luka dikaki kiri bagian ibu jari karena

sudah dibersihkan menggunakan nacl 0,9%

O : luka bau berkurang pada kaki kiri bagian ibu jari , luka berkurang

tidak ada pus pada kaki kiri bagian ibu jari , luka jaringan nekrotik

berkurang pada kaki kiri bagian ibu jari

A : tujuan tercapai sebagian masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 2,3

2. Pada tanggal 11 november 2014 pukul 24.10

a. Kekurangan volume cairan b.d intake tidak adekuat

S : klien mengatkan badan lemas

O : di area infus tidak edema , cairan 20 tetes/m

 52

A : tujuan tercapai sebagian masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 3,4

3. Pada tanggal 12 november 2014 pukul 08.00

a. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makan yang

kurang

b. Infeksi b.d adanya perubahan kadar gula darah / adanya luka gangren

S : klien mengatkan makan biskuit dan premen

O : GDS: 113 g/dl

A : tujuan tercapai masalah teratasi

P : modifikasi intervensi 3

4. Pada tanggal 13 november 2014 pukul 13.30

a. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makan yang

kurang

b. Infeksi b.d adanya perubahan kadar gula darah/adanya luka gangren

S : klien mengatakan badan tidak lemas

O : GDS: 98 g/dl , insulin masuk hemalog 18 unit , makan habis 1 porsi

A : tujuan tercapai masalah teratasi

P : modifikasi intervensi 3
 53

5. Pada tanggal 14 november 2014

a. Kekurangan volume cairan b.d intake tidak adekuat

b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makan yang

kurang

S : klien mengatakan badan tidak lemas , klien mengatkan tidak mual

O : di area infus tidak edema , td : 110/70mmHg n:78x/m p:18x/m s:36c

A : tujuan tercapai masalah teratasi

P : hentikan intervensi