Nama : Erni Ayu Wulandari

NIM : 202001018

Tugas Narasi Pengkajian

TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Keperawatan

Klien masuk di ruang Teratai kamar 303.2 RSUD dr. Chasbullah Abdulmadjid Kota
Bekasi pada tanggal 20-03-2021 . Pengkajian dilakukan pada tanggal 22-03-2021.
Nomor register 18-25-17-10. Diagnosa medis klien adalah TB paru, B20.

1. Identitas Klien
Klien bernama Tn. B Berusia 38 tahun dengan jenis kelamin laki-laki, agama
islam dan suku bangsa Indonesia. Status perkawinan klien Menikah, Pendidikan
klien tidak ada dan bahasa sehari-hari yang digunakan oleh klien adalah Bahasa
Indonesia . saat ini klien merupakan Karyawan, klien beralamat di jl Babelan,
Bumi Anggrek. Sumber biaya klien untuk biaya rumah sakit adalah Badan
Penyelenggaraan Jaminan Sosial (BPJS) , sumber informasi adalah keluarga klien.

2. Resume
Klien datang ke IGD pada hari Kamis 18-03-2021 dengan keluhan sesak nafas,
batuk selama 2 minggu, dan nyeri pada dada. Tindakan yang telah dilakukan
pemasangan infuse RL 500 cc/ 12 jam, Terpasang O2 NRM 10 L/menit. Tindakan
kolaborasi Omeprazole amp 1x40 mg, Mp 3x62,5 mg, Ceptriazone 2x 1 gram
(IV), Nacl 0,9% 500cc/12 jam (IV)

3. Riwayat keperawatan
a. Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan Klien sekarang dengan keluhan utama Sesak nafas dan batuk
produktif. Kronologis keluhan klien seperti faktor pencetus tidak ada, timbulnya
keluhan klien secara mendadak, waktu atau lamanya sakit pasien 2 minggu,
upaya pasien mengatasi penyakitnya dengan cara berobat ke klinik.

b. Riwayat kesehatan pada masa lalu

Klien dengan riwayat penyakit sebelumnya tidak ada. Riwayat alergi pada klien
tidak ada, Riwayat Klien dalam pemakaian obat tidak ada.

c. Riwayat kesehatan keluarga (Genogram dan keterangan tiga generasi dari klien)
Klien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara
d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor risiko
tidak ada.

e. Riwayat Psikososial dan Spiritual

Orang yang dekat dengan klien adalah keluarga terutama istri dan anak. Pola
komunikasi pasien baik, pembuatan keputusan klien, klien mengikuti kegiatan
kemasyarakatan. Masalah yang mempengaruhi klien tidak ada. Mekanisme
koping klien terhadap stress adalah pemecahan masalah dan cari pertolongan. Hal
yang sangat di pikirkan klien saat ini adalah Tn. B mengatakan tidak tahhu
tentang penyakitnya dan ingin cepat sembuh. Harapan klien setelah menjalani
perawatan adalah klien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang.
Perubahan klien yang dirasakan setelah jatuh sakit adalah menjadi lebih lemah,
bb menurun, tidak dapat beraktifitas. Nilai-nilai yang bertentangan dengan
kesehatan klien tidak ada. Aktivitas agama/kepercayaan yang di lakukan klien
adalah sholat 5 waktu. Klien mengatakan kondisi lingkungan rumah diperumahan
yang tidak terlalu padat dan memiliki sanitasi yang baik.

f. Pola kebiasaan
1) Pola nutrisi
Frekuensi makan klien sebelum sakit adalah 3x/ sehari dengan porsi besar
dan setelah di rs dengan porsi makan 3x/ sehari dengan porsi sedikit.
Nafsu makan klien sebelum sakit baik dan setelah di RS berubah menjadi
kurang karena mual. Porsi makanan klien sebelum sakit adalah 1 porsi
(1piring) namun setelah di RS menjadi ¼ atau ½ porsi makan. Makanan
yang tidak disukai oleh klien tidak ada, dan makanan yang memuat klien
alergi tidak ada. Makanan pantangan klien tidak ada dan makanan diet
klien tidak ada. Penggunaan obat-obatan sebelum makan pada klien tidak
ada. Penggunaan alat bantu pada klien tidak ada.

2) Pola eliminasi
Buang air kecil (BAK) pada klien sebelum sakit dengan frekuensi
4x/sehari dan setelah di RS 2x/sehari. Warna urine sebelum sakit adalah
kuning jernih namun setelah di RS kemerahan. Keluhan pasien saat
berkemih tidak ada. Penggunaan alat bantu setelah di RS adalah kateter.
Buang air besar (BAB) pada klien sebelum sakit dengan frekuensi 2x
namun setelah di RS belum BAB. Waktu bab tidak tentu. Warna dari feses
adalah coklat dengan konsistensi lembek dan tidak ada keluhan.
Penggunaan laxatif tidak ada
3) Pola Hygiene
Pola mandi klien sebelum sakit 2x namun setelah di rs belum. Waktu saat
klien mandi sebelum sakit adalah pagi dan sore. Oral hygiene pasien
sebelum sakit dengan frekuensi 2x/sehari dalam waktu pagi dan sore. Cuci
rambut klien sebelum sakit dengan frekuensi 3x/minggu.

4) Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur siang klien sebelum sakit adalah 1 jam/ hari dan setelah di rs
4 jam/ hari, namun lama tidur malam klien sebelum sakit 8jam/hari dan
setelah dir s 6jam/hari. Kebiasaan klien sebelum tidur tidak ada.
5) Pola aktivitas dan latihan
Pola aktivitas sebelum sakit yaitu waktu bekerja pagi hingga siang namun
setelah di rs tidak. Klien tidak melakukan olahraga, jenis olahraga tidak
ada, frekuensi tidak ada. Keluhan dalam beraktivitas setelah di rs lemah.

6) Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Klien mengatakan bahwa ia merokok sebelum sakit dengan frekuensi 2
bungkus / hari setelah di rs sudah tidak merokok. Klien tidak
menggunakan minuman keras / NABZA.

4. Pengkajian fisik
a) Pemeriksaan Fisik Umum
Berat badan klien sebelum sakit yaitu 60kg namun setelah sakit menjadi
50kg. tinggi badan klien adalah 160cm dengan keadaan umum sedang.
Pembesaran kelenjar getah bening pada klien tidak ada.

b) Sistem Pengeihatan
Posisi mata klien adalah simetris dengan kelompak mata normal,
pergerakan mata klien normal namun kongjungtiva klien anemis. Kornea
mata klien normal, skelra klien anikterik dan pupil klien isokor. Tidak ada
kelainan otot-otot mata pada klien dan fungsi penglihatan klien baik.
Tanda-tanda radang pada klien tidak ada, pemakaian kacamata dan lensa
kontak tidak. Reaksi terhadap cahaya positif.

c) Sistem Pendengaran
Daun telinga klien normal dengan karakteristik serumen tidak ada. Kondisi
telinga tengah klien normal dan cairan dari telinga klien tidak ada.
Perasaan penuh ditelinga klien tidak ada dan tinnitus klien tidak ada.
Fungsi dari pendengaran klien normal dan gangguan keseimbangan tidak
ada. Klien juga tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

d) Sistem Wicara pada klien normal tidak terjadi kelainan.

e) Sistem Pernafasan
Jalan nafas klien mengalami sumbatan mengakibatkan sesak dan
menggunakan otot bantu nafas dengan frekuensi 24x/menit. Irama nafas
klien teratur, jenis pernafasan klien spontan dengan kedalaman dalam.
Klien mengalami batuk produktif dengan sputum kinung/kehijauan,
konsistensi sputum kental dan terdapat darah. Palpasi dada tinnitus positif
topang dada kiri dan perkusi pada dada klien bronco vesicular dengan
suara nafas wheezing. Klien mengeluh nyeri saat bernafas dan
menggunakan alat bantu nafas.

f) Sistem Kardiovaskuler
1) Sirkulasi peripher
Nadi klien adalah 100x/menit dengan irama teratur dan denyut kuat.
Tekanan darah klien saat ini 100/60 mm/Hg. Distensi vena jungularis
klien kanan dan kiri tidak ada. Temperatur kulit pasien hangat dengan
 warna kulit pucat dan pengisian kapiler <2 detik. Tidak terjadi edema
pada klien.

2) Sirkulasi Jantung
Klien mengatakan sakit pada dada dengan timbulnya saat berkativitas
dan tanpa aktivitas dengan karakteristik seperti di tusuk-tusuk. Skala
nyeri pada pasien adalah 6

g) Sistem hematologi
Klien terlihat pucat dan tidak adanya pendarahan.

h) Sistem syaraf Pusat

Keluhan klien sakit kepala adalah pusing dengan tingkat kesadaran
compos mentis. GCS pada klien adalah E dengan skala 4, M dengan skala
6, dan V dengan skala 5. Tanda-tanda peningkatan TIK pada klien tidak
ada. Reflek fisiologis pada klien normal dan refelek patologis pada klien
tidak ada.

i) Sistem Pencernaan
Di dalam mulut Klien tidak terdapat caries,penggunaan gigi palsu dan
stomatitis. Lidah klien tidak kotor dengan salifa normal. Klien tidak
mengalami muntah dan tidak terjadi nyeri pada daerah perut. Suara bising
usus pada klien adalah 20x/menit. Tidak terjadi diare namun terjadi
konstipasi selama 3 hari. Hati pada klien tidak teraba dan abdomen
lembek.

j) Sistem Endokrin
Klien tidak mengalami pembesaran tiroid dan nafas pasien tidak berbau
keton. Tidak ada luka ganggren pada klien.

k) Sistem Urogenital
cairan pada klien dengan intake 1700ml dan output 720ml balancenya
adalah 980ml. warna urine klien adalah kuning kental/coklat kemerahan.
Tidak terjadi distensi dan keluhan sakit pinggang.

l) Sistem intergumen
Turgor kulit klien elastis, temperature hangat, warna kulit klien pucat.
Keadaan kulit klien baik dan kelainan kulit pada klien tidak ada. Kondisi
kulit klien pada daerah penusukan baik. Keadaan rambut klien dengan
tekstur baik namun kebersihan tidak.

m) Sistem musculoskeletal
Klien tidak mengalami kesulitan dalam pergerakan, sakit pada
tulang,sendi, kulit. Kekuatan otot pada klien adalah
4444 4444
4444 4444
Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit) :

 Klien mengeluh lemas : BU + N

 nyeri hepar : NT Epigastium +
 sesak nafas : B20 +
 OAT hari ke-2 mual
Data penunjang

 Leuokosit 22.0 ribu/ µ nilai normal 5-10 ribu/ µ

 Hemoglobin 9,6 g/dl nilai normal 13-17,5 g/dl
 Hematokrit 28.0% nilai normal 40-54%
 Trombosit 398 ribu/ µ nilai normal 150-400 ribu/ µ
 Albumin 2.48 g/dl nilai normal 6.6-8,0 g/dl
 Globulin 4,29 g/dl nilai normal 1,5-3,0 g/dl
 GDS 78 mg/dl nilai normal 60-110 mg/dl
 Natrium 135 mmol/L nilai normal 135-145 mmol/L
 Kalium 4,8 mmol/L nilai normal 3,5-5,0 mmol/L
 Clorida 97 mmol/L nilai normal 94-111 mmol/L
 AST(SGOT) 45 u/l nilai normal <37 u/l
 ALT (SGPT) 30 u/l nilai normal <41 u/l
Penatalaksanaan

 NRM : 10 l/menit
 RL iv 500cc 20 tpm/8jam
 Omepraide 1x10mg (iv)
 Cedtriazone 2x1 gram (iv)
 Amirofilin ½ (drip)

Data Fokus
a) Data Subyektif
 Klien mengatakan sesak
 Klien mengatakan mual,anoreksia
 Klien mengatakan lemah saat beraktifitas
 Klien mengatakan sulit tidur karena sesak dan batuk
 Klien mengatakan nyeri saat batuk
 Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya

b) Data Obyektif
 Akral dingin
 Suara nafas ronchi dan wheezing
 CRT > 2 detik
 TD 100/60 mmHg
 N 100x menit
 RR 32x/menit
 Suhu 35
 Tampak lemah
  Tampak terdapat jamur di langit mulut
 Terpasang NRM 10L/menit
 Terpasang cateter
 Hb 9,6 g/dl
 Ht 28%
 Leukosit 22 ribu/ul
 Albumin 2,48 g/dl
 Globulin 4,29 g/dl

Analisa data
1. Ds : klien mengatakan sesak
Do : RR 32x/ menit, N 100x/menit, suara napas ronchi dan wheezing
Masalah : bersihan jalan napas tidak efektif
Etiologi : peningkatan produksi Sputum

2. Ds : klien mengatakan mual, dan tidak nafsu makan

Do : tampak kurus, tampak lemah, bb turun 60-50
Masalah : Resiko deficit nutrisi
Etiologi : keenganan untuk makan ketidakmampuan menelan

3. Ds : klien mengatakan tidak bisa tidur karena sesak, dan nyeri saat batuk
Do : TD 100/60, N 100x/menit, RR 32x/menit
Masalah : Gangguan pola istirahat tidur
Etiologi : sesak dan batuk
Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif dan peningkatan produksi sputum dank lien
mengatakan sesak, suara nafas ronchi dan wheezing RR 32x/menit tanggal di temukan
(22-03-2021). Tanggal teratasi (24-03-2021)
2. Resiko deficit nutrisi, ketidakmampuan menelan, klien mengatakan tidak nafsu
makan, mual, tampak kurus Tanggal di temukan (22-03-2021). Tanggal teratasi (24-
03-2021)
3. Gangguan pola istirahat tidur, sesak dan batuk, klien mengatakan tidak bisa tidur
karena batuk dan sesak, RR 32x menit N 100x/menit, TD 100/60mmHg. Tanggal di
temukan (22-03-2021). Tanggal teratasi (24-03-2021)
4. Defisit pengetahuan, kurang terpapar informasi, klien mengatakan tidak mengetahui
tentang penyakitnya, tampak klien bertanya (22-03-2021). Tanggal teratasi (24-03-
2021)