BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Laporan Kasus

1. Pengkajian Keperawatan

a. Identitas Klien

Setelah dilakukan pengkajian pada tanggal 15 November 2021,

di dapatkan data identitas pasien. Nama pasien Tn. C, umur 45

tahun 8 bulan 1 hari, tempat tanggal lahir karawang 1 Januari

1975, jenis kelamin laki-laki. Tn. T bekerja sebagai Tukang

bangunan dengan nomor register 00841660 Pasien Tn. C datang

ke rumah sakit pada tanggal 14 November 2021 dan dirawat di

Ruang Cikampek dengan diagnosa medis Obs Dyspnea, Tb Paru

On Oat (Bulan Ke-3) Ditandai dengan Pneumonia..

Adapun istri klien yang bertanggung jawab atas Tn.C. adalah Ny.

A berumur 39 tahun beragama islam. Sehari – hari Ny. A bekerja

sebagai ibu rumah tangga, Tn. C tinggal dengan keluarga di

Pojok Laban Pedes RT/RW. 007/002, kelurahan rengas dengklok

Kabupaten Karawang, Provinsi Jawa Barat.

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 60

b. Keluhan Utama

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 15 November 2021

pukul 08.00, klien mengeluh sesak napas, sesak dirasakan terus

menerus, batuk berdahak terasa karena seputum purulent sulit di

keluarkan.

c. Riwayat Kesehatan Sekarang

Sejak kurang lebih 5 tahun sebelum masuk rumah sakit, klien

sudah merasakan batuk dan nyeri dada, klien berobat ke mantri,

dan dikatakan sakit sesak. Batuk biasa kurang lebih 3 bulan

sebelum masuk rumah sakit. Klien berobat ke rumah sakit

Proklamasi, karena tidak sembuh-sembuh dan diduga TBC.

Klien mendapat terapi OAT, dan kontrol selanjutnya di

puskesmas rengas dengklok, kurang lebih 1 hari sebelum masuk

rumah sakit klien kembali sesak napasnya, di bawa ke puskesmas

rengas dengklok kemudian di rujuk ke RSUD Karawang. Klien

masuk IGD selanjutnya di rawat di ruang cikampek kamar 104.

Saat dikaji tanggal 15 november. Klien hari ke-2 dengan keluhan

batuk, sesak napas, klien mengatakan pada saat bekerja sebagai

tukang bangunan, selama klien bekerja klien tidak menggunakan

masker, sehingga udara dari serbuk semen, serpihan kayu,

terhisap langsung oleh klien pada saat bekerja

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 61

d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Didapati pengkajian di luar keluhan sesak napas dan batuk sejak 5

tahun yang lalu, klien tidak memiliki penyakit lainnya, klien selalu

mengkonsumsi OAT tanpa putus sejak 3 bulan yang lalu. Klien

mengatakan bahwa keluhan sesak napasnya mulai dirasakan saat

bekerja sebagai tukang bangunan.

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien tidak memiliki riawayat penyakit genetik seperti

diabetes miletus, hipertensi, dan lain-lain. Keluarga klien tidak

memiliki riwayat penyakit menular seperti TBC, hepatitis, dan

lain-lain.

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 62

 GENOGRAM TN.C DALAM 3 GENERASI

Ket :

: Laki-laki

: Perempuan

: Garis pernikahan

: Garis Keturunan

: Meninggal

: Klien

: tinggal satu rumah

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 63

f. Pola dan Kebiasaan

1) Pola Nutrisi

Di Rumah :

Selama klien di rumah, klien tidak nafsu makan, klien hanya

makan 1 hari sekali selama dir umah dengan porsi 1 piring

habis, dan komposisi makanan biasanya nasi, tahu, tempe,

dan seminggu sekali biasanya dengan daging ayam, makanan

yang di sukai klien nasi, sop daging ayam, makanan yang

tidak disukai klien sayur bayam, klien menyukai roko

sampurna mild, sehari bisa merokok dan menghabiskan

sampai 5 batang roko

Di Rumah Sakit :

Klien mengatakan saat di rumah sakit klien makan 3x sehari

dengan 1 porsi habis, komposisi makanan yang di sajikan

biasanya bubur, daging, tahu dan tempe, dan diet yang di

jalani klien diet TKTP (Tinggi Karbohidrat Tinggi Protein)

2) Pola Eliminasi

Di Rumah :

- BAK

Klien mengatakan frekuensi bak 4 – 5 kali perhari, total

produksi urine 300 – 600 ml/cc, warna merah, bau urine

khas, tidak ada keluhan, tidak terpasang kateter.

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 64

 - BAB

Klien mengatakan frekuensi bab 1 kali perhari,

konsistensi lunak, bau khas, warna merah, tidak ada

keluhan.

Di Rumah Sakit :

- BAK

Klien mengatakan frekuensi bak 3 – 4 kali perhari, total

produksi urine 300 ml/cc, warna merah, bau urine khas,

tidak ada keluhan, tidak terpasang kateter.

- BAB

Klien mengatakan frekuensi bab 1 kali perhari,

konsistensi lunak, bau khas, warna merah, tidak ada

keluhan.

3) Pola Aktivitas

Di Rumah :

Klien mengatakan aktivitas sehari – hari sedang, mobilisasi

tidak terbatas, , tingkat aktivitas mampu miring kanan – kiri,

mampu duduk dan berdisi sendiri, mampu ke kamar mandi

sendiri, mampu makan dan minum sendiri, keluhan dalam

beraktivitas cepat terasa lelah.

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 65

 Di Rumah Sakit :

Klien mengatakan badan klien terasa lemas karena efek dari

batuk yang klien alami setiap harinya, klien mengatakan

ketika hendak beraktivitas seperti pergi ke kamar mandi

klien selalu di dampingi. Klien mampu melakukan miring

kanan miring kiri

Pola Tidur

Di Rumah :

Klien mengatakan lama tidur malam 2 jam perhari, lama

tidur siang 1 jam per hari, kualitas tidur terganggu karena

seminggu sebelum masuk rumah sakit klien batuk terus

menerus, tidak ada masalah yang mengganggu tidur, pola

kebiasaan tidur menonton tv.

Di Rumah Sakit :

Klien mengatakan lama tidur malam 3 – 6 jam per hari, lama

tidur siang 1 jam per hari, kualitas tidur baik, tidak ada

masalah yang mengganggu tidur, pola kebiasaan tidur

mendengarkan murotal dari youtube

4) Pola Kebersihan

Di Rumah :

Klien mengatakan frekuensi mandi 2 kali perhari (pagi dan

sore), menggunakan sabun mandi, frekuensi menyikat gigi 3

kali perhari (pagi, sore, dan setelah makan), menggunakan

sikat gigi dan pasta gigi, frekuensi mencuci rambut 3 kali

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 66

 seminggu, menggunakan sampo, tidak ada hambatan dalam

membersihkan diri, persepsi dalam membersihkan diri

sebelum sakit baik.

Di Rumah Sakit :

Klien mengatakan tidak mandi sama sekali semenjak masuk

rumah sakit, dikarenakan tidak membawa peralatan mandi

seperti sabun, shampo, sikat gigi.

g. Riwayat Seksualitas

Klien mengatakan sudah mempunyai 2 anak yaitu laki-laki dan

perempuan , klien dan istrinya saling mencintai. Klien

mengatakan dihargai oleh istrinya, dan klien sangat menyayangi

istri serta anak – anaknya.

h. Riwayat Pengetahuan

Klien mengatakan mengetahui tentang penyakit yang

dideritanya yaitu tuberkulosis paru, klien harus melakukan

tminum obat rutin OAT (obat anti tuberkulosis).

Klien mengetahui cara penularan penyakit tuberkulosis paru ini

bisa ditularkan melalui droplet, bekas makanan dan minuman,

klien mengetahui pada saat membuang dahak harus di buang

kemana dan cara membuang nya seperti apa, klien mengetahui

tentang kamar klien tidur harus terpisah dan terbuka agar sinar

matahari bisa masuk, klien mengetahui peralatan makan seperti

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 67

 piring, gelas, garpu dan sendok harus khusus tidak boleh

bebarengan dengan anggota keluarga yang lain.

i. Riwayat Psikososial Spiritual

1) Psikis

Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya, klien

mengatakan ingin sembuh dan sehat kembali. Klien

mengatakan tidak merasa cemas karena sudah diberikan

penyuluhan kesehatan tentang penyakit yang dideritanya.

2) Sosial

Klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik dan tidak

ada masalah, klien tinggal dirumah dengan istri serta anaknya

dan terletak di perkampungan, kerabat terdekat klien yaitu

sodara kandung (kakak dan adik). Hubungan klien dengan

pasien lain serta perawat baik dan tidak ada masalah.

3) Spiritual

Klien mengatakan seorang muslim, kegiatan keagamaan yang

selalu dilakukan yaitu beribadah lima waktu, keyakinan klien

disaat sakit yaitu beribadah dan selalu berdoa kepada tuhan

untuk kesembuhannya serta bisa beraktivitas kembali

dirumah bersama keluarganya.

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 68

j. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pemeriksaan fisik pada tanggal 15 November 2021

pada pukul 10.00 WIB.

1) Keadaan Umum

Kesadaran klien compos mentis, GCS : E4 V5 M6, klien

tampak lemas dan. TTV: Tekanan Darah : 110/80 mmHg,

Nadi : 81 kali/menit, Respiratori : 27 kali/menit, Suhu : 37.2

ºC, Tinggi Badan : 170 , Berat Badan : 60 kg. Berat Badan

Ideal : 63 kg. IMT : 20,76

2) Sistem Penginderaan

Telinga

- Inspeksi :

Telinga nampak bersih, Fungsi pendengaran baik,

nampak simetris, tidak ada serumen, tidak menggunakan

alat bantu pendengaran.

- Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.

Mata

- Inspeksi :

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 69

 Mata simetris, tidak ada pembengkakan palpebra,

konjungtiva anemis, sklera ikterik, pupil isokor, diameter

kanan/kiri 2 mm/2mm, reflek cahaya +/+, tidak

menggunakan alat bantu penglihatan.

- Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan pada bola mata, tidak ada

peningkatan tekanan intra okuler.

Hidung

- Inspeksi :

Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret,

tidak ada sumbatan, terpasang nasal kanul 3 Lpm.

- Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan.

Mulut

- Inspeksi :

Mulut nampak bersih, mukosa bibir kering/pucat, jumlah

gigi lengkap, tidak ada peradangan gusi, lidah nampak

bersih.

3) Sistem Integumen

- Inspeksi :

Warna kulit sawo matang, kulit nampak lengket

- Palpasi :

Turgor kulit elastis.

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 70

4) Sistem Kardiovaskuler

- Palpasi :

Iktus kordis teraba pada intercostals V, tidak ada

peningkatan JVP (Jugularis Vena Pressure), CRT

(Cafilrary Refilling Time) dapat kembali dalam waktu 2

detik, akral teraba hangat, denyut nadi teraba kuat

dengan irama teratur.

- Auskultasi :

Bunyi jantung normal S1 dan S2 terdengar murni

regular.

5) Sistem Pernafasan

- Inspeksi :

Respirasi 27x/menit, tidak terdapat pernafasan cuping

hidung, pengembangan paru saat bernafas simetris,

terdapat retraksi intercostal, klien terpasang nasal kanul.

- Palpasi :

Tidak terdapat nyeri tekan sinus, tidak ada nyeri tekan.

- Perkusi :

Perkusi suara paru resonan.

- Auskultasi :

Bunyi napas mengi

6) Sistem pencernaan

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 71

 - Inspeksi :

Abdomen nampak simetris.

- Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada

pembesaran hepar dan limpa.

- Perkusi :

Tympani.

- Auskultasi :

Bising usus 10 kali/menit.

7) Sistem Perkemihan

- Inspeksi :

Tidak nampak massa, dan tidak ada pulsasi, tidak

terpasang alat bantu kateter, output urine 1000 cc/24 jam.

Warna urine merah seperti obat TB

- Palpasi :

tidak ada tanda hidronefrosis, tidak ada nyeri tekan.

8) Sistem Persarafan

Test Nervus Cranial :

- Nervus Olfaktorius

Klien mampu membedakan bau kopi dan kayu putih.

- Nervus Optikus

Klien mampu membaca papan nama perawat dalam

jarak 30 cm.

- Nervus Okulomotoris, Troklearis, Abdusen

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 72

 Klien mampu menggerakkan bola mata kearah atas,

bawah, dan samping serta mengedip secara spontan.

- Nervus Trigeminus

Klien mengatakan sentuhan kapas diwajahnya, klien

dapat menggerakkan rahangnya.

- Nervus Fasialis.

Klien dapat menggerakkan dahi, dapat membedakan rasa

asin, manis pada lidahnya, tidak terdapat parese.

- Nervus Auditorius

Klien mendengar dengan jelas dibuktikan dapat

menjawab semua pertanyaan.

- Nervus Glosofaringeus dan Vagus

Klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior

lidah, klien dapat menelan, uvula bergetar saat klien

mengucapkan kata “Ach “.

- Nervus Acessorius

Klien dapat menggerakkan leher, kekuatan otot sama

saat diberi tekanan pada dagu disaat klien menoleh, klien

dapat mengangkat bahunya tanpa rasa nyeri dan

melawan tekanan yang diberikan.

- Nervus Hipoglosus

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 73

 Klien mampu menjulurkan lidahnnya kekiri dan kekanan

dan dapat menariknya dengan baik dan pergerakan

terkontrol.

9) Sistem Endokrin

- Inspeksi :

Tidak ada tanda – tanda gangguan hormonal seperti

moonface dan exophthalmos, tidak terdapat tremor pada

kedua belah tangan.

- Palpasi :

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening.

Gds klien 89mg/dl

- Auskultasi :

Tidak ada bunyi desiran.

10) Sistem Muskuloskeletal

- Ekstremitas Atas :

Pergelangan tangan dapat (ekstensi, fleksi, dan rotasi),

jari – jari tangan dapat (abduksi, reflek bisep, dan tricep),

kekuatan otot ++/++, tidak terdapat edema, terpasang

infus pada tangan kanan.

- Ekstremitas Bawah :

Pergelangan kaki dapat (fleksi dan ekstensi), jari – jari

kaki dapat (versi, inversi, abduksi, dan reflek fatella),

kekuatan otot ++/++,

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 74

 k. Penilaian Risiko Jatuh, Kemampuan Fungsional, Risiko

Dekubitus

Dilakukan pengkajian pada tanggal 15 november 2021.

Tabel 3.1

PENILAIAN RISIKO JATUH (Skala Morse)

Parameter Nilai Skor

1. Apakah ada riwayat jatuh dalam 3 bulan Tidak 0
terakhir Ya 25
2. Apakah ada penyakit penyerta (diagnosis Tidak 0
sekunder) Ya 15
3. Alat bantu jalan
 Dibantu perawat/tidak menggunakan alat bantu Ya 0
 Menggunakan alat bantu: kruk/tongkat, Ya 15
kursiroda
 Merambat dengan berpegangan pada meja, Ya 30
kursi (furniture)
4. Apakah terpasang infus/pemberian Tidak 0
antikoagulan (heparin)/obat lain yang Ya 20
mempunyai efek samping risiko jatuh
5. Kondisi untuk melakukan gerakan berpindah /
mobilisasi
 Normal/tirah baring/imobilisasi Ya 0
 Lemah Ya 10
 Ada keterbatasan berjalan Ya 20
6. Status mental
 Menyadari kelemahannya Ya 0
 Tidak menyadari kelemahan nya Ya 15
Jumlahskor……………………………….. 30
0-24 TIDAK BERISIKO
Interpretasi 25-50 RISIKO RENDAH
≥ 51 RISIKO TINGGI
PENILAIAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL (BarthelIndeks)
Aktivitas yang dinilai 0 5 10
1. Makan √
2. Berubah sikap dari berbaring ke duduk/dari √
kursi roda ke bed
√
3. Mandi
4. Berpakaian √
5. Membersihkan diri √
6. Berpindah/berjalan √
7. Toileting (masuk keluar toilet sendiri) √
8. Naik turun tangga
9. Mengendalikan buang air kecil √
10. Mengendalikan buang air besar √
√
Jumlah skor 70 Interpretasi 0-20 Ketergantungan TOTAL
21-99 Ketergantungan SEBAGIAN
100 (Ringan,Sedang,Berat)

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 75

 MANDIRI
PENILAIAN RISIKO DEKUBITUS (METODE NORTON)
YANG SKOR
DINILAI 1 2 3 4
Kondisi fisik Sangat Buruk Sedang Baik
buruk
Status mental Sopor Bingung Apatis Sadar
Aktifitas Ditempat Kursi roda Jalan dengan Jalansendiri
tidur bantuan
Mobilitas Tidak Sangat Gerak terbatas Bebas bergerak
bergerak terbatas
Inkontinensia Inkontinen Selalu Kadang Kontinen
urin dan alvi kontinen inkontinen
Jumlah skor Interpretasi 16-20 : tidak 12-15 : Rentan < 12 : Risiko tinggi
18 ada risiko risiko

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 76

 l. Pemeriksaan Penunjang

Tabel 3.2
DATA LABORATORIUM
Tanggal pemeriksaan : 11 November 2021
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hematologi :
1. Hemoglobin 11,7 13,2-17,3
2. Eritrosit 4 4,50-5,90
3. Leukosit 19,94 4,40-11,30
4. Trombosit 508 150-400
5. Hematokrit 34,1 40,0-52,0
6. Basofil 0 0-1
7. eosinofil 0 2-4
8. neutrofil 81 50-70
9. limposit 10 25-40
10. monosit 9 2-8
11. Mcv 85 80-100
12. Mch 29 26-34
13. Mchc 34 32-36
14. Rdm cv 12,26 12,2-15,3
Kimia :
Gula darah sewaktu 89mg/dl 70-110 mg/dl
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LAIN
Tanggal pemeriksaan : 11 november 2021
Jenis pemeriksaan Hasil
Ekg
Irama sinus rytem

Rontgen

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 77

 m. Terapi Obat

Tabel 3.3
THERAPI OBAT
NamaObat Dosis Frekuensi Rute Waktu Kegunaan
IUFD NaCL 40 mg 1 (Pagi) (09.00) Terapi cairan,
0,9% ampul/12j dan obat injek via
+Aminophilin am drip untuk
mengurangisesak
napas
Ceftriaxome 1g 2x1gr (Pagi) (09.00) antibiotik
M.frednisolon 125mg 3x125 (Pagi) (09.00) Untuk
mgf mengurangi
sesak napas
Omeprazole 1000m 1x1 (Pagi) (09.0) Untuk mengatasi
g mual
N-acetylcysteine 50mg 3x200 (Pagi) (09.00) Untuk terapi
tuberkulosis
teosal 100 2x1/2 (pagi) 09.00 Untuk mengatasi
ml tablet gangguan
pernapasan
akibat
penyempitan
bronkus
curcuma 1x3 tablet (pagi) 09.00 Vitamin
4edc(ripampisin, 1x3 tablet (pagi) 09.00 Obat anti
etambutol, INH, tubekulosis
pyraziinamide)

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 78

n. Patofisiologi Berdasarkan Kasus

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 79

 o. Analisa Data

Pada Pasien TN.C dengan TBC di Ruang Cikampek Kamar

104 RSUD Karawang

Tabel 3.4

No Data Etiologi Masalah

1 DS : proses infeksi Bersihan jalan
- Klien mengeluh napas tidak
sesak setiap saat, efektip (D.0001)
batuk, dan badan Benda asing dalam
terasa lemas jalan napas
DO :
-TTV :
-Tekanan darah Bersihan jalan nafas
110/80mmhg tidak efektip
-nadi 81x/menit
-respirasi 27x/menit
-Spo2 96%
-suhu 37,2
-adanya bunyi mengi
setelah diaskultasi
-adanya retraksi
dinding dada
-adanya sputum
purulen
-adanya batuk setelah
di auskultasi

2 DS : Kurang kontrol tidur Gangguan pola

-klien mengatakan tidur(D.0055)
sulit berkonsentrasi
karena dampak dari Gangguan pola tidur
batuk yang dialaminya
DO :
-pola tidur klien
terganggu
-sebelum masuk
rumah sakit, klien
kurang lebih
mengalami kesulitan
tiudr selama seminggu
-klien nampak gelisah,
karena kerap kali
terbangun pada saat
tiudr ketika batuknya

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 80

 kambuh
3 DS : Krisis situasional Ansietas
-klien mengeluh (D.0080)
pusing
-klien merasa tidak ansietas
berdaya
DO :
-ttv
-tekanan darah 110/80
mmhg
-nadi 81x/menit
-respirasi 27x/menit
-Spo2 96%
-suhu 37,2
-kontak mata klien
buruk
-

2. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Bersihan jalan napas tidak efektip (D.0001)

2. Gangguan pola tidur (D.0055)

3. Ansietas (D.0080)

3. Tujuan dan Intervensi Keperawatan

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 81

 Pada Pasien Tn.C dengan TBC di Ruang Cikampek kamar 104

RSUD Karawang

Tabel 3.5

No. Tujuan dan

Intervensi
Dx Kriteria Hasil
1 Setelah dilakukan latihan batuk epefktip (I.01006)
tindakan Observasi :
keperawatan selama 1. Identifikasi kemampuan batuk
3 x 24 jam 2. Monitor adanya retensi seputum
diharapkan pola 3. Monitor tanda dan gejala infeksi
napas membaik, saluran pernapasan
dengan Kriteria 4. Monitor input dan autput cairan
Hasil : (mis. Jumlah dan karakteristik)
Terapeutik :
1. Atur posisi semi powler atau powler
Batuk efektip 2. Pasang perlak dan bengkok
(L.01001) 3. Bunang sekret pada tempat seputum
1. Batuk efektip Edukasi :
menurun 1. Jeklaskan tujuan dan prosedur
2. Produksi sputum tindakan
menurun 2. Anjurkan tarik napas dalam melalui
3. Mengi menurun hidung selama 4 detik, di tahan
4. Gelisah selama 2 detik, kemudian di
menurun keluarkan dari mulut dengan bibir
5. Frekuensi nafas mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
membaik 3. Anjurkan mengulangi tarik nafas
6. Pola napas dalam hingga 3 kali
membaik 4. Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik nafas dalam
yang ketiga
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian mukolitik dan
ekspektoran jika perlu

2 Setelah dilakukan Dukungan tidur (I.05174)

tindakan Observasi :
keperawatan selama 1. Identifikasi pola aktifitas dan tidur
3 x 24 jam 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
diharapkan 3. Identifikasi makan dan minuman
dukungan tidur yang mengganggu tidur (mis.
membaik, dengan Kopi,teh, alkohol,makan mendekati
Kriteria Hasil : waktu tidur,minum banyak air
sebelum tidur)
Pola tidur (L. 4. Dentifikasi obat tidur yang di

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 82

 05045) komsumsi
1. Keluhan sulit Terapeutik :
tidur 1. Modifikasi lingkungan (mis.
menurun Pencahayaan,kebisingan,suhu,matras
2. Keluhan dan tempat tidur )
sering terjaga 2. Batasi waktu tidur siang,jika perlu
menurun 3. Pasilitasi menghilangkan stres
3. Keluhan sebelum tidur
tidak puas 4. Tetapkan jadwal tidur rutin
tidur 5. Lakukan prosedur untuk
menurun meningkatkan kenyamanan (mis.
4. Keluhan Pijat,pengaturan posisi,terapi
istirahat tidak akupresure)
cuku 6. Sesuaikan jadwal pemberian obat
menurun dan atau tindakan untuk menunjang
siklus tidur-terjaga
Edukasi
1. Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama tidur
2. Anjurkan menempati kebiasaan
waktu tidur
3. Anjurkan menghindari makanan atau
minuman yag mengganggu tidur
4. Anjurkan penggunaan obat tidur
yang tidak mengandung supresor
terhadap tidur rem
5. Ajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan
pola tidur (mis. Fsikologis, gaya
hidup, sering berubah sif bekerja )
6. Ajarkan relaksasi otot outogenik atu
cara non farmakologi lainnya

3 Setelah dilakukan Terapi relaksasi (I.09326)

tindakan Observasi :
keperawatan selama 1. identifikasi penurunan tingkat
3 x 24 jam ansietsa energi,ketidak mampuan
membaik , dengan berkonsentrasi, atau gejala lain
Kriteriansietas nyang mengganggu kemampuan
membaik dengan kognitif
kriteria Hasil : 2. identifikasi teknik reksasi yang
pernah efektip digunakan
3. identifikasi kesediaan,kemampuan
dan penggunaan teknik sebelumnya
4. periksa ketegangan otot, prekuensi
Tingkat ansietas nadi,tekanan darah, dan suhu
1. Prilaku sebelum dan sesudah latihan
gelisah 5. monitor respon terhadap terapi
menurun

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 83

 2. Keluhan relaksasi
pusing Terapeutik
menurun 1. ciptakan lingkungan tenang dan
3. Prekuensi tanpa gangguan dengan pencahayaan
pernapasan dan suhu ruang nyaman,jika
menurun memungkinkan
4. Konsentrasi 2. berikan informasi tertulis tentang
pola tidur persiapan dan prosedur teknik
membaik relaksasi
3. gunakan pakaian longgar
4. gunakan nada suara lembut dengan
irama lambat dan berirama
5. gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau
tindakan medis lain, jika sesuai
Edukasi
1. jelaskan tujauan, manfaat,
batasan,dan jenis relaksasi yang
tersedia (mis. Musik,meditasi nafas
dalam,relaksasi otot progresif )
2. jelaskan secara rinci intervensi
relaksasi yang di pilih
3. anjurkan mengambil posisi nyaman
4. anjurkan rileksasi dan merasakan
sensasi relaksasi
5. anjurkan sering mengulangi atau
melatih teknik yang di pilih
6. demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi (mis. Nafas
dalam,peregangan atau imajinasi
terbimbing)

4. Implementasi Keperawatan

Nama Pasien : Tn. C Ruangan : Cikampek

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 84

No.RM : 00841660. Nama Mahasiswa : Robby. R

Tabel 3.6 Catatan Keperawatan

Hari/ Jam No. Dx TindakanKeperawatan&Respon Paraf

Tanggal
selasa/ 09.00 1, 1. Mengidentifikasi kemampuan
16-11- batuk
2021 Respon : klien kesulitan batuk
2. Memonitor adanya retensi
sputum
Respon : adanya sputum purulen
3. Memonitor tanda dan gejala
infeksi saluran nafas
Respon : tidak terdapat
4. Mengatur posisi semipowler
atau powler
Respon : pasien mampu
melakukannya
5. Membuang secret pada tempat
sputum
Respon : klien mampu
melakukannya
6. Melakukan kolaborasi
pemberian mukolitik
Respon : klien menerima obat
10:00 2. mukolitik aminopilin

7. Mengidentifikasi pola aktifitas

dan tidur
.respon : klien mengatakan sulit
tidur
8. Mengidentifikasifator
pengganggu tidur
13:00 3 Respon : klien mengatakan sulit
tidur karna batuk batuk
9. Mengidentifikasi teknik
relaksasi yang pernah efektip
di gunakan
Respon : klien mengatakan merasa
rilek saaat melakukan tarik zikir
nafas
10. Mengidentifikasi kesediaan,
kemampuan dan penggunaan
teknik sebelumnya
Respon ; klien bersedia
11. Memonitor respon terhadap
trapi relaksasi

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 85

 Respon : klien menerima dan
antusian melakuakan teknik
relaksasi tersebut
12. Memberikan informasi tertulis
tentang persiapan dan prosedur
teknik relaksasi
Respon : klien memahami dan
mengikuti prosedur
13. Menggunakan relaksasi
sebagai strategi penunjang
dengan analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai
Respon : klien selalu
menggunakan teknik relaksasi saat
merasa cemas
14. Menjelaskan secara rinci
tindakan relaksasi yang di pilih
Repon : klien memahami teknik
relaksasi jikir nafas
15. Menganjurkan mengambil
posisi nyaman
Respon : klien mengikuti instruksi
perawat dan mengambil posisi
semi powler

Rabu / 15:00 1,2,3 1. Memonitor adanya retensi

17-11- sputum
2021 Respon : sputum purulen
berkurang
2. Mengatur posisi semi powler
atau powler
Respon : klien sering
menggunakan posisis semi powler
karna klien mangatakan posisinya
membuat nyaman
3. Menganjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah tarik
nafas dalam ke 3
Respon ; klien mulai bisa batuk
efektik dan sputumnya keluar
4. Membatasi waktu tidur siang
Respon : klien tidur siang selama 1
jam
5. Mengidentifikasi teknik
relaksasi yang pernah efektip
digunakan
Respon :klien merasa nyaman
dengan teknik relaksasi jikir nafas

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 86

 yang di berikan perawat
6. Mengidentifikasi kesedian,
kemampuan dan penggunaan
teknik sebelumnya
Respon : klien bersedia melakuan
teknik relaksasi jikir nafas
7. Memonitor respon terhadap
terapi relaksasi
Respon : tingkat ansietas klien
menurun setelah di lakuakan
teknik relaksasi jikir

16. Evaluasi Keperawatan

Nama Pasien : Tn.C Ruangan : Cikampek

No.RM : 00841660. Nama Mahasiswa : Robby.r

Tabel 3.7 Catatan Perkembangan

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 87

Hari/Tanggal No.Dx SOAP Paraf
Selasa / 1 S : Klien mengeluh sesah setiap saaat, batuk,
17-11-2021 dan badan terasa lemas
O : TTV : TD : 110/80 mmHg, Nadi : 81
kali/menit, Respiratori : 27 kali/menit, Suhu :
37.2 ℃, turgor kulit elastis, spo2 96% adanya
bunyi mengi stetelah di auskultasi, adanya
retrasi diding dada, adanya sputum purulen,
adanya batuk setelah di auskultasi,
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi no 1 : batuk efektip

2
S : Klien mengatakan sulit berkonsentrasi
karena dampak dari batuk yang di alaminya
O:
- Pola tidur klien terganggu
- Sebelum masuk RS klien
kurang lebih mengalami
kesuliytan tidur selama
seminggu
- Klien nampak gelisah,
karena kerapkali terbangun
pada saat tidur ketika
batuknya kambuh

A : Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi no 2 : dukungan tidur

S : Klien mengatakan mengeluh pusing dan

merasa tidak berdaya
O:
- TTV 110/80mmhg, Nadi 81x/ menit,
RR 27x/ menit, Spo2 96%, Suhu 37,2
kontak mata klien buruk

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi no 3 terapi relaksasi
Rabu/ 1. S : Klien sudah tidak merasa sesak, batuk
18-11-2021 berkurang, dan badan terasa segar
O:
- TTV : TD : 120/80 mmhg Nadi 81 x/
menit RR 20x / menit , spo 2 99% Suhu
36,3, tidak terdengar bunyi mengi, tidak
retrasi diding dada, tidak ada sputum
purulen, tidak ada batuk setelah di
asukultasi

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 88

 A : Masalah teratasi
P : intervensi di henyikan

2. S : Klien mengatakan sudah bisa

berkonsentrasi
O : - pola tidur klien membaik, klien tidur
dengan nyenyank, klien nampak tenang
A : Masalah teratasi
P : intervensi di hentikan

3.
S: Klien mengatakan sudah tidak mengeluh
pusing
O:
- Ttv 120/80 mmhg
- Nadi 80x/ menit
- RR 20x/ menit
- Spo2 99%
- Suhu 36,3
- Kontak mata klien baik

A : Masalah teratasi
P : intervensi di hentikan

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 89

B. Pembahasan Kasus

Penulis akan membahas masalah yang ditemukan selama melaksanakan Asuhan

Keperawatan pada pasien Tn.C dengan diagnosa Obs Dyspnea, Tb Paru On Oat

(Bulan Ke-3) Ditandai dengan Pneumonia. di Ruang Cikampek RSUD Karawang.

Adapun masalah tersebut berupa kesenjangan antara teori dan pelaksanaan

praktek secara langsung.

Masalah yang penulis temukan selama melaksanakan Asuhan Keperawatan pada

Tn. C dengan diagnosa Obs Dyspnea, Tb Paru On Oat (Bulan Ke-3) Ditandai

dengan Pneumonia. adalah sebagai berikut.

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan yaitu

pengumpulan data yang dilakukan melalui pasien, keluarga, catatan perawat,

dan pemeriksaan fisik. Selanjutnya data tersebut dianalisa dan ditegakan

diagnosa keperawatan (Potter & Perry, 2010).

Pengkajian yang dilakukan pada tanggal 15 november 2021, di dapatkan

data identitas pasien. Nama pasien Tn. C, umur 45 tahun, tempat tanggal

lahir karawang 1 Januari 1975, jenis kelamin laki-laki. Tn. C bekerja

sebagai tukang bangunan dengan nomor register 00841660. Pasien Tn. C

datang ke rumah sakit pada tanggal 14 november 2021 dan dirawat di

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 90

Ruang Cikampek dengan dianosa medis Obs Dyspnea, Tb Paru On Oat

(Bulan Ke -3) Ditandai dengan Pneumonia.

Dengan keluhan utama klien mengeluh sesak napas, sesak

dirasakan terus menerus, batuk berdahak terasa karena sputum

purulent sulit di keluarkan. Sejak kurang lebih 5 tahun sebelum

masuk rumah sakit, klien sudah merasakan batuk dan nyeri dada,

klien berobat ke mantri, dan dikatakan sakit sesak. Batuk biasa

kurang lebih 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Klien berobat

ke rumah sakit Proklamasi, karena tidak sembuh-sembuh dan

diduga TBC. Klien mendapat terapi OAT, dan kontrol

selanjutnya di puskesmas rengas dengklok, kurang lebih 1 hari

sebelum masuk rumah sakit klien kembali sesak napasnya, di

bawa ke puskesmas rengas dengklok kemudian di rujuk ke

RSUD Karawang. Klien masuk IGD selanjutnya di rawat di

ruang cikampek kamar 104. Saat dikaji tanggal 15 november.

Klien hari ke-2 dengan keluhan batuk, sesak napas, klien

mengatakan pada saat bekerja sebagai tukang bangunan, selama

klien bekerja klien tidak menggunakan masker, sehingga udara

dari serbuk semen, serpihan kayu, terhisap langsung oleh klien

pada saat bekerja

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 91

2. Diagnosa Keperawatan

Dari literatur yang penulis yang penulis pelajari, secara teoritis Penyakit

Tuberculosis Paru menurut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017), Terdiri

dari 3 diagnosa keperawatan, yaitu : Bersihan jalan nafas tidak efektip,

Gangguan pola tidur, Dan Ansietas. Sedangkan pada tinjauan kasus atau

praktek asuhan keperawatan pada Tn.C dengan diagnosa Obs Dyspnea, Tb

Paru On Oat (Bulan Ke -3) Ditandai dengan Pneumonia. terdapat 3

diagnosa keperawatan yaitu :Bersihan Jalan napas tidak efektip, gangguan

pola tidur, Ansietas.

3. Tujuan dan Intervensi Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang utama berdasarkan prioritas yaitu, Bersihan jalan

napas tidak efektip. Dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 2 x 24 jam diharapkan status cairan membaik dengan kriteria hasil

menurut (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019) Batuk efektip menurun, Produksi

sputum menurun, Mengi menurun, gelisah menurun, Frekuensi nafas

membaik

Pola napas membaik Serta intervensi keperawatan utama menurut (Tim Pokja

SIKI DPP PPNI, 2018) yaitu : Latihan batuk efektip.

Diagnosa keperawatan ke dua berdasarkan prioritas yaitu, Gangguan pola

tidur. Dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 92

 jam diharapkan Keluhan sulit tidur menurun, keluhan sering terjaga menurun,

keluhan tidak puas tidur menurun Keluhan istirahat tidak cuku menurun (Tim

Pokja SLKI DPP PPNI, 2019). Serta intervensi keperawatan utama menurut

(Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) yaitu :Dukungan Tidur.

Diagnosa keperawatan ke tiga berdasarkan prioritas yaitu, Ansietas. Dengan

tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan

Ansietas menurun dengan kriteria hasil menurut (Tim Pokja SLKI DPP PPNI,

2019) : Prilaku gelisah menurun, keluhan pusing menurun, frekuensi

pernapasan menurun, konsentrasi pola tidur membaik. Serta intervensi

keperawatan utama menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) yaitu : Terapi

relaksasi.

4. Implementasi Keperawatan

Menurut (Supratti & Ashriady, 2016) Implementasi adalah pengelolaan dan

perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap

perencanaan. Ukuran intervensi keperwatan yang diberikan kepada klien

terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi,

pendidikan untuk klien – keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah

kesehatan yang muncul di kemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan

implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat

harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam

hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses

pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor –

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 93

faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan. Tindakan

keperawatan yang dilakukan selama praktek di rumah sakit pada pasien Tn.C

dengan Obs Dyspnea, Tb Paru On Oat (Bulan Ke-3) Ditandai dengan

Pneumonia : Mengidentifikasi kemampuan batuk R/: klien kesulitan batuk,

memonitor adanya retensi sputum R/: adanya sputum purulen, Memonitor

tanda dan gejala infeksi saluran nafas R/: : tidak terdapat Mengatur posisi

semifowler atau powler R/: pasien mampu melakukannya. membuang secret

pada tempat sputum R/: klien mampu melakukannya, melakukan kolaborasi

pemberian mukolitik R/: klien menerima obat mukolitik aminopilin,

mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur R/: klien mengatakan sulit tidur,

mengidentifikasi faktor pengganggu tidur, R/: klien mengatakan sulit tidur

karna batuk batuk Mengidentifikasi teknik relaksasi yang pernah efektip di

gunakan R/: klien mengatakan merasa rilek saaat melakukan tarik zikir nafas,

Mengidentifikasi kesediaan, kemampuan dan penggunaan teknik sebelumnya

R/; klien bersedia Memonitor respon terhadap trapi relaksasi R/: klien

menerima dan antusias melakuakan teknik relaksasi tersebut, memberikan

informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi R/: klien

memahami dan mengikuti prosedur, menggunakan relaksasi sebagai strategi

penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai R/: klien

selalu menggunakan teknik relaksasi saat merasa cemas, menjelaskan secara

rinci tindakan relaksasi yang di pilih R/: klien memahami teknik relaksasi jikir

nafas, menganjurkan mengambil posisi nyaman R/: klien mengikuti instruksi

perawat dan mengambil posisi semi powler, Memonitor adanya retensi

sputum R/: sputum purulen berkurang, Mengatur posisi semi powler atau

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 94

 powler R/: klien sering menggunakan posisis semi powler karna klien

mangatakan posisinya membuat nyaman, Menganjurkan batuk dengan kuat

langsung setelah tarik nafas dalam ke 3 R/; klien mulai bisa batuk efektik dan

sputumnya keluar, Membatasi waktu tidur siang R/: klien tidur siang selama 1

jam, Mengidentifikasi teknik relaksasi yang pernah efektip digunakan R/:klien

merasa nyaman dengan teknik relaksasi jikir nafas yang di berikan perawat,

Mengidentifikasi kesedian, kemampuan dan penggunaan teknik sebelumnya

R/: klien bersedia melakuan teknik relaksasi jikir nafas, Memonitor respon

terhadap terapi relaksasi

R/: tingkat ansietas klien menurun setelah di lakuakan teknik relaksasi jikir

5. Evaluasi Keperawatan

Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana

tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan

berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.

Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan

keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan

klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan (Supratti &

Ashriady, 2016).

Setelah pemberian asuhan keperawatan selama 3 hari hasil evaluasi masalah

keperawatan risiko ketidakseimbangan cairan pada pasien Tn. C teratasi

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 95

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 96