51

BAB III

TINJAUAN KASUS

Dalam bab ini penulis akan menguraikan asuhan keperawatan klien

dengan Abortus Incompletus di ruang Mawar Rumah Sakit Umum Abdul Wahab

Sjahranie Samarinda dari tanggal 7 Agustus 2003 sampai dengan 9 Agustus 2003.

Adapun pelaksanaannya asuhan keperawatan ini difokuskan melalui

proses keperawatan yang meliputi pengkajian, perumusan diagnosa, perencanaan,

pelaksanaan dan evaluasi hasil.

A. Pengkajian

1. Biodata

Klien berinisial Ny.P, berumur 33 tahun, suku sasak, beragama

Islam, pendidikan terakhir SPG, selain sebagai ibu rumah tangga

pekerjaan klien adalah guru honor SD, klien bertempat tinggal di Bantuas

Rt 07 Palaran, bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia bila

dirumah bersama suami menggunakan bahasa sasak. Perawakan tubuh

sedang, tinggi badan 155 cm, berat badan 44,5 kg dengan penampilan

yang sederhana. Nama suami klien Tn B, umur 34 tahun, beragama islam,

pendidikan terakhir D II ( PGSD ), suku sasak, alamat Bantuas Rt 07

Palaran, pekerjaan PNS.

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Perdarahan keluar dari kemaluan, pinggang nyeri.

 52

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Seminggu sebelum masuk Rumah Sakit klien mengalami

perdarahan pervagina sedikit-sedikit atau bercak-barcak kemudian

klien berobat ke bidan terdekat dan dianjurkan oleh bidan tersebut

untuk masuk rumah sakit saja, klien masuk Rumah Sakit Umum

Daerah Abdul Wahab Sjahranie Samarinda pada tanggal 5 Agustus

2003 pukul 05.00 Wita, pada saat dikaji klien mengatakan pada

tanggal 6 Agustus 2003 pukul 19.00 keluar lagi darah dari

kemaluannya kira-kira sebanyak 1 ½ gelas atau ± 250 ml beseta

gumpalan-gumpalan darah ( stolsel ) berwarna merah tua bau amis.

Pada tanggal 7 agustus 2003 pukul 09.00 darah masih ada keluar dari

kemaluan klien sedikit sedikit atau satu tella ± 15 ml adapun klien juga

mengeluh nyeri pinggang, perut terasa mules dan badan terasa lemes.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien tidak menderita penyakit yang berat dan belum pernah di

rawat di Rumah Sakit manapun sebelumnya. Klien mempunyai

saudara dua orang dan tidak ada anggota keluarga yang mengalami

kelainan kehamilan seperti yang dialami oleh klien. Keluarga klien

tidak ada riwayat penyakit herediter atau kongenital.

d. Riwayat Haid

Klien pertama haid umur 15 tahun dengan siklus haid 28 hari,

lama haid 5 hari, banyaknya darah yang keluar ± 25 ml/hari,

 53

datangnya haid setiap bulannya teratur, masalah pada haid adalah perut

terasa sakit dan nyeri.

e. Riwayat Kontrasepsi

Alat kontrasepsi yang digunakan klien pada anak pertama

adalah suntikan yang tiga bulanan ( Depo provera ) klien

menggunakannya sejak bulan Juni tahun 1998. Kemudian berhenti

memakai suntikan tersebut dan klien beralih ke kontrasepsi pil

( mikroginon ) pada bulan april 2000. Pada bulan Mei 2002 klien tidak

memakai kontrasepsi karena klien dan suaminya mengiginkan anak

lagi.

f. Riwayat Kehamilan Dahulu

Kehamilan yang pertama tidak ada permasalahan, anak lahir

hidup dengan jenis kelamin perempuan, jenis persalinan spontan

ditolong oleh dukun bersalin, tempat lahir dirumah.

Klien mengetahui kalau dirinya hamil, saat klien mengalami

keterlambatan bulan ( amenorhoe ) klien secepatnya memeriksakan dirinya ke

puskesmas dan didapatkan hasil klien positif hamil. Saat dikaji haid terakhir

klien 12 mei 2003. Ini merupakan kehamilan yang kedua ( G ² P¹ A¹ ), tinggi

fundus uteri tidak teraba.

3. Pola Aktifitas Sehari-hari

a). Pola nutrisi

 54

Kebiasan klien makan 3 kali sehari dengan porsi yang cukup

( satu piring ) dan nafsu makan baik. Menu makanan klien dirumah

memenuhi kategori empat sehat yaitu nasi, lauk, sayur dan kadang-

kadang buah. Pada saat dikaji, makan yang dihidangkan sebanyak 3

kali sehari dan makanan ekstra dihabiskan dengan nafsu makan yang

baik demikian juga kebiasaan minum atau pemenuhan kebutuhan

cairan terpenuhi ± 8 gelas setiap hari.

b). Pola Eliminasi

Pola eliminasi dalam hal buang air besar sekali sehari, warna

kuning dengan konsistensi lembek, buang air kecil dengan frekuensi

3-5 kali sehari warna kuning dan bau khas amoniak.

Saat dikaji pola eliminasi dalam hal buang air besar dan

buang air kecil tidak ada perubahan yang mengarah kelainan atau

menjadi suatu masalah.

c). Pola Istirahat

Saat dikaji kebiasaan tidur klien dalam sehari sampai 8 jam

sehari; malam tidur jam 20.00 dan bangun jam 05.00 sedangkan

siang hari kadang-kadang tidur jam 14.00 bangun jam 16.00. Hal

yang mempermudah tidur bagi klien adalah jika lingkungan sekitar

tenang dan suasana yang nyaman, namum jika lingkungan sekitar

tidak tenang atau berisik, hal ini akan mempermudah klien

terbangun.
 55

Saat dikaji kebiasan tidur klien dalam sehari sama yaitu 8 jam

sehari dan tidak mengalami masalah dalam pola istirahat/tidur klien.

d). Personal Hygiene

Kebiasaan mandi klien dua kali sehari, yaitu pagi dan sore

hari, gosok gigi dua kali bersamaan pada saat mandi, keramas dua

kali dalam seminggu, memotong kuku bila kuku sudah terlihat

panjang.

Saat dikaji kebiasaan personal personal hygiene klien tidak

mengalami masalah.

e). Pola Hubungan Sexual

Kebiasaan pola hubungan sexual klien sebelum sakit 3 x

seminggu, selama klien sakit klien tidak pernah melakukan hubungan

sexual lagi.

f). Persepsi dan harapan klien atau keluarga

1) Persepsi klien atas masalahnya

Klien mengungkapkan bahwa kehamilan ini sangat

diharapkan karena sudah setahun lebih klien dan suaminya

menantikan agar mempunyai anak lagi, klien mengungkapkan

bahwa dia sedih karena keadaannya sekarang ini.

2) Persepsi keluarga atas masalahnya

 56

Suami klien mengatakan bahwa sebelum dibawa kerumah

sakit, klien dibawa ke bidan . Setelah diberikan penjelasan klien

dianjurkan ke Ruma Sakit. Setelah mengetahui hal tersebut

suami mengantar klien ke Rumah Sakit Umum Daerah Abdul

Wahab Sjahranie untuk diberikan perawatan dan pengobatan

lebih lanjut.

3) Harapan klien dan keluarga

Klien dan keluarga mengharapkan petugas kesehatan

membantunya menyembuhkan keadaannya yang sekarang ini

agar cepat sembuh dan pulang dalam keadaan sehat.

4) Pengkajian Psikososial

a. Status

Ekspresi wajah tegang karena berakhirnya kehamilan

dan dilakukannya tindakan kuretase, ini adalah pengalaman

pertama klien dikuret. Ekspresi wajah meringis sesuai dengan

respon nyeri yang dirasakan. Klien tampak cemas dengan

dilakukan tindakan kuretase.

a. Perilaku Verbal

Klien selalu menunjukkan sikap kooperatif dengan

tenaga kesehatan di Rumah Sakit khususnya di ruang

Mawar, terlihat dari sikap yang mengikuti instruksi yang

 57

diberikan oleh petugas kesehatan baik itu pemberian terapi

sampai dengan perawatan klien sehari-hari.

c. Gaya Komunikasi

Klien menggunakan bahasa yang umum yaitu bahasa

Indonesia dan bahasa sasak, komunikasi dengan klien dapat

terjalin dengan baik, setiap pertanyaan yang diajukan

kepadanya dengan baik, hal ini hubungan kedua belah pihak

yaitu klien dan perawat menjadi sangat baik dan

menimbulkan saling membutuhkan.

d. Lingkungan Tempat Tinggal dan Pekerjaan

Klien tinggal di rumah sendiri tepatnya di Bantuas

Rt 07 Palaran Samarinda, lingkungan rumah cukup tenang .

Klien bekerja sebagai guru honor SD dan sebagai Ibu

rumah tangga dan mengurus anaknya yang pertama yang

berusia lima tahun.

e. Hubungan Sosial

Hubungan klien dan penderitanya baik dengan

perawat menunjukkan sikap yang baik, hal ini terjadi saat

pengkajian hari pertama.

5) Faktor Sosial Budaya

Klien beragama islam yang taat pada ajaran agamanya, namun

setelah masuk rumah sakit klien tidak dapat menjalankan

ibadahnya.
 58

4. Pemerisaan Fisik

Keadaan umum Ny.P secara keseluruhan baik ; tingkat kesadaan

composmentis dan dari hasil pengukuran tanda vital tekanan darah 80/60

mmhg, nadi 84 x/menit, pernafasan 20 x/menit, suhu tubuh 37,1C

Pada Pemerisaan kepala dan leher, kepala tidak terdapat adanya

benjolan, kulit kepala bersih, rambut klien rontok dan tidak berbau, warna

rambut hitam keriting. Pada pemeriksaan didapat bahwa kedua mata lengkap

dan simetris, oedema kelopak mata tidak ada, konjungtiva pucat serta sklera

tidak icterik, pupil isokor, sedangkan kornea dan iris tidak ada tanda-tanda

infeksi, kornea jernih,ketajaman penglihatan baik.

Tidak ada polip, terdapat silia, gerakan cuping hidung tidak ada.

Telinga simetris, ketajaman pendengaran baik.

Keadaan bibir dan mulut kering, gigi lengkap dan bersih, karang gigi

tidak ada, lidah bersih dan basah.

Pada pemeriksaan kulit terlihat pucat, tekstur kulit ysng lembut/halus,

turgor kulit kurang, puting susu menonjol keluar, pada areola terdapat

hiperpigmentasi.

Bentuk Abdomen datar konsistensi lunak, tidak ada masa atau benjolan,

tidak ada bekas luka jahitan, fundus uteri tidak teraba, kontraksi uterus sedang,

gerakan dinding perut tidak ada.

Daerah genetalia bagian vulva bersih, terdapat sedikit darah yang

keluar dari vagina kira-kira 15 ml, tidak ada varices dan oedema vulva, portio
 59

lunak, pada pemeriksaan vagina toucher serviks dilatasi  1 cm atau seujung

jari, pemerisaan rektal terdapat haemoroid grade 1 ( eksternal ).

Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 5 Agustus 2003 HB 11,7 gr%,

leukosit 6500 per mm3, Waktu perdarahan 3 menit, Waktu pembekuan 12

menit, tanggal 7 Agustus 2003 HB 10,4 gr %. Pemeriksaan USG tanggal 8

Agustus menggambarkan fetus tidak ada, masih ada sisa-sisa darah dalam

kavum uteri. Therapi yang diberikan adalah infus RL 20 tetes/menit, Amoxillin

3x1 tab, biosanbe 1x1 tab, paracetamol 3x500 mg.

Data Fokus

Dari hasil pengkajian pada pasien diatas didapatkan data fokus sebagai berikut :

Data Subyektif

 “Badan terasa lemah “

 “Nyeri pinggang dan mules pada perut “

 “Kemarin keluar darah dari kemaluan saya  250 ml beserta gumpalan

gumpalan darah berwarna merah tua bau amis”

 “Sebelum masuk RS kurang lebih satu minggu yang lalu keluar darah

sedikit-sedikit “

 “Hari ini masih ada keluar darah sedikit”

 “Saya takut dengan kehamilan ini”

 “Saya takut mau dikuretase”

 “Sebenarnya saya berharap anak ini”

 “Ini adalah pengalaman pertama saya dikuret”

 60

Data Obyektif :

 G² P¹ A¹

 HPHT 12 Mei 2003

 Vital Sign ( Suhu badan 37,1ºC, tekanan darah 80/60 mmhg, nadi 84

x/menit, pernafasan 20 x/menit ).

 HB 10,4 gr %

 Ekspresi wajah tegang

 Bibir dan membram mukosa kering

 Konjugtiva pucat

 Terpasang infus disebelah tangan kiri RL 20 tts/menit

 Perdarahan pervagina masih ada ± 15 ml

 Ekspresi wajah kesakitan dan meringis

 Turgor kurang

 Pembukaan serviks kurang lebih 1 cm / seujung jari ( Data Sekunder )

 Pasien tampak cemas

 Klien tampak sedih dan kecewa

 Klien sering bertanya tentang prosedur kuretage

 Berkeringat dingin

Post Kuretage tgl 9 agustus 2003 jam 13.00 Wita

Data Subyektif :

Data Obyektif :
 61

 Keadaan umum Baik

 Tensi 100/70 mmhg, nadi 88x/mnt, temp 36ºC, pernafasan 20x/mnt

 Kesadaran composmentis

 Klien belum sadar penuh

Pukul 19.00 Wita

 Klien bertanya-tanya tentang perawatan di rumah, kontrasepsi yang tepat

dan kehamilan mendatang.

i.
62