BAB III

LAPORAN STUDI KASUS

A. Pengkajian Keperawatan
Ruang /Kamar : Bedah/2/7
No.MR/CM : 23.83.22
Pukul : 10.10 WIB
Tanggal Pengkajian : 14 Mei 2019
1. Data Dasar
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. B
Usia : 74 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Suku : Ogan
Bahasa yang digunakan : Ogan dan Indonesia
Alamat Rumah : Sabuk Empat
Sumber Biaya : BPJS
Tanggal Masuk RS : 13 Mei 2019
Diagnosa Medis : BPH

b. Sumber Informasi (Penanggung Jawab)

Nama : Ny. M
Umur : 40 Tahun
Hubungan dengan klien : Anak
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Mulang Maya

26
 27

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan masuk RS
Hasil pengkajian di dapatkan, klien datang dengan kesadaran
penuh yaitu komposmentis pada tanggal 09 Mei 2019 pukul 13.05,
dengan keluhan tidak bisa buang air kecil sejak 2 hari yang lalu,
sakit pada saat ingin berkemih. Skala nyeri 6, buang air besar tidak
teratur, feses keras dan keluar darah kental saat buang air besar.
Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital tekanan darah 200/100 mmHg,
nadi 89x/menit, pernafasan 20x /menit, suhu 36,80C, dengan
penatalaksanaan dilakukan pemasangan kateter, pemberian
paracetamol 3x500 mg, cefotaxim 2x1 tablet, amlodipin 1x5 mg,
lalu klien di pulangkan untuk berobat rawat jalan.

Empat hari kemudian klien datang pada tanggal 13 Mei 2019

langsung masuk melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD) di
karenakan mengeluh tidak bisa buang air kecil dan merasa nyeri
saat berkemih, kemudian tindakan yang dilakukan yaitu
pemasangan kateter ukuran 24F di Instalasi Gawat Darurat.

3. Riwayat kesehatan saat pengkajian

a. Keluhan utama

Dari hasil pengkajian didapatkan hasil klien mengatakan mengeluh

nyeri saat berkemih, rasa nyeri hilang setelah berkemih, wajah
klien meringis, dan skala nyeri 6 (0-10), waktu nyeri yang
dirasakan yaitu pada saat ingin berkemih.

b. Keluhan penyerta

Dari hasil pengkajian klien mengatakan merasa cemas karena akan

di lakukan tindakan operasi. Wajah terlihat tegang, muka tampak
pucat, dan klien mengatakan merasakan khawatir untuk berkemih
karena akan merasakan nyeri pada saat akan buang air kecil.
4. Riwayat kesehatan lalu

Dari hasil pengkajian klien mengatakan tidak ada alergi obat, dan
belum pernah menjalani tindakan operasi sebelumnya. Klien
mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit, dan hanya rawat
jalan tanggal 09 Mei 2019 yang lalu di karenakaan sudah tidak bisa
buang air kecil selama 2 hari, dan sakit saat berkemih sehingga klien
masuk melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD).

5. Riwayat Psikososial – Spiritual

Dari hasil pengkajian klien mengatakan tidak terlalu memikirkan
tentang penyakitnya. Ketika klien mengalami masalah ia akan
meluapkan dengan cara bercerita kepada istrinya. Keluarga
mengatakan sangat mendukung klien untuk cepat sembuh dari
penyakit yang dideritanya. Klien berkomunikasi baik dengan istri
ataupun anaknya, dan klien mengatakan percaya akan agama yang
dianutnya, sehingga klien percaya bahwa ia akan segera sembuh
kembali dan dapat beraktifitas seperti biasanya.

6. Lingkungan
a. Rumah
Dari hasil pengkajian klien mengatakan lingkungan di sekitar
rumahnya bersih, tidak kotor bebas polusi dan aman dari polusi.
b. Pekerjaan
Dari hasil pengkajian klien bekerja sebagai tani, dan lingkungan
bersih bebas dari polusi udara yang ada disekitar kebun klien.

7. Pola kebiasaan sehari-hari (sebelum dan saat sakit):

a. Pola nutrisi dan cairan
1) Pola Nutrisi
Pola asupan nutrisi klien sebelum dan saat sakit baik tidak ada
masalah, asupan nutrisi melalui oral, klien makan 3x sehari,
dengan nafsu makan baik, dan menghabiskan 1 porsi makanan
 yang di berikan, tidak ada pantangan dalam makanan, sebelum
makan membiasakan untuk membaca doa makan.
2) Pola Cairan
Pada saat sebelum dan saat sakit asupan cairan klien melalui
oral, klien minum air putih 6-8 gelas perhari, dengan frekuensi
kurang lebih 2500 ml/hari, dan pada saat sakit klien terpasang
infus (Triofusin 1500 ml 20 tetes permenit).
b. Pola Eliminasi
1) Buang Air Kecil (BAK)
Dari hasil pengkajian sebelum sakit klien tidak ada masalah
saat buang air kecil, frekuensi buang air kecil 3-4 kali dalam
sehari, jumlah urin yang keluar 1000 ml/hari, warna jernih
tidak pekat, bau khas urin, dan tidak ada keluhan, pada saat
klien sakit, klien mengatakan nyeri saat ingin buang air kecil,
frekuensi buang air kecil 6-8 kali dalam sehari, warna urin
kuning jernih tidak pekat, bau khas urin, jumlah urin 1800 ml.
2) Buang Air Besar (BAB)
Dari hasil pengkajian sebelum sakit klien tidak pernah
mengalami konstipasi, saat sakit klien mengatakan buang air
besar lama dan sulit, harus mengejan saat buang air besar, feses
keras dan klien tidak pernah menggunakan obat pencahar.

8. Personal Higiene
Dari hasil pengkajian sebelum dan saat tidak ada perubahan yaitu saat
sakit klien mengatakan mandi 2x dalam sehari pagi dan sore hari, klien
menggosok gigi 2x sehari pada saat pagi dan sore hari, dan keramas 3x
dalam seminggu.

9. Pola istirahat dan tidur

Dari hasil pengkajian pada saat sebelum dan saat sakit tidak ada
masalah tidur pada klien, klien tidur 8 jam perhari, tidur siang 1 jam
dan tidur malam 7 jam mulai pukul 22.00 wib sudah tidur, dan tidak
 ada keluhan pada saat ingin tidur, tidak pernah menggunakan obat-
obatan untuk membantu tidur.

10. Pola aktifitas dan latihan

Dari hasil pengkajian pada saat sebelum sakit klien adalah seorang
petani, lama waktu kerja 6 jam dalam sehari, klien memiliki waktu
luang yang banyak setelah selesai bekerja dari kebun, tidak pernah
merasa sesak jika sehabis beraktifitas seperti pulang dari kebun, tidak
pernah olahraga di karenakan menurutnya bahwa dengan ia berkerja
di kebun saja sudah sama seperti melakukan olahraga karena
mengeluarkan keringat, tidak ada hambatan dalam hal makan,
menggunakan pakaian, berhias, makan minum ataupun berjalan.

11. Pola persepsi dan manajemen kesehatan

Dari hasil pengkajian klien mengatakan mengetahui tentang penyakit
yang dideritanya, tetapi klien mengatakan belum mengetahui
bagaimana cara pengobatan dan perawatan tentang penyakitnya,
wajah tampak bingung, dari keluarga tidak ada riwayat penyakit
seperti yang dideritanya, tidak pernah merokok, tidak pernah minum-
minuman keras apalagi ketergantungan obat-obatan.

12. Pola seksual reproduksi

Pola seksual reproduksi tidak terkaji dikarenakan situasi dan kondisi
yang tidak mendukung pada saat melakukan pengkajian.

13. Pengkajian Fisik

a. Pemeriksaan Umum
Dari hasil pemeriksaan klien dalam keadaan komposmentis,
E4V5M6 tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 90x/menit, pernafasan
24x/menit, suhu aksila 36,50C, tinggi badan 150 cm, dan berat
badan 38 kg.
b. Pemeriksaan fisik persistem
1) Sistem Penglihatan
Dari hasil pengkajian klien mengatakan penglihatan kurang
jelas, usia 74 tahun, posisi mata simetris, konjungtiva tidak
anemis, sklera anikterik, pupil isokor, reaksi pupil terhadap
cahaya normal, lapang pandang baik, dan tidak menggunakan
alat bantu penglihatan, tidak ada keluhan pada sistem
penglihatan klien.
2) Sistem pendengaran
Pada saat pengkajian didapatkan hasil sistem pendengaran
kurang baik karena klien mengatakan kurang mendengar
dengan jelas, tiga tahun yang lalu telinga klien pernah
kemasukan hewan, dan sudah di obati. Warna serumen kuning,
cairan serumen keras, kering dan menebal, bau khas serumen,
tidak ada tanda-tanda radang pada telinga, dan tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
3) Sistem Wicara
Pada saat pengkajian klien tidak mengalami kesulitan dalam
berbicara.
4) Sistem Pernafasan
Dari hasil pengkajian didapatkan klien nafasnya tidak sesak,
tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sekret, tidak ada
batuk, tidak ada tanda-tanda sesak nafas, dengan frekuensi
nafas 24x/menit, irama teratur, suara nafas vesikuler, klien
tidak menggunakan otot bantu pernafasan maupun alat bantu
nafas.
5) Sistem Kardiovaskuler
Pada saat pengkajian didapatkan hasil denyut nadi klien
90x/menit, irama teratur, denyut nadi kuat, tidak ada distensi
vena jugularis, suhu 36,50C, suhu kulit tidak teraba dingin,
warna kulit tidak ada kemerahan, pengisian kapiler kurang dari
2 detik, dan tidak ada edema.
6) Sirkulasi Jantung
Dari hasil pengkajian tidak ada kelainan pada bunyi jantung,
tidak keluar keringat dingin, jantung tidak berdebar-debar, dan
tidak pernah nyeri pada daerah dada.
7) Sistem Neurologi
Dari hasil pengkajian klien Glasgow Coma Scale (GCS)
E4M5V6 komposmentis.
8) Sistem Pencernaan
Dari hasil pengkajian di dapatkan keadaan mulut klien bersih
tidak mengalami kesulitan dalam menelan, tidak merasa ingin
muntah, bising usus 4x/menit, tidak ada asites.
9) Sistem Imunologi
Dari hasil pengkajian didapatkan klien tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening.
10) Sistem Endokrin
Dari hasil pengkajian didapatkan nafas klien tidak berbau
keton dan tidak ada luka, dan klien mengatakan tidak ada
riwayat penyakit kencing manis di keluarganya.
11) Sistem Urogenital
Dari hasil pengkajian klien mengeluh sulit mengeluarkan urin,
terpasang kateter urin menentap, ukuran 24 F dan keadaan
genital bersih tidak kotor.
12) Sistem Integumen
Dari hasil pengkajian klien didapatkan rambut dalam keadaan
bersih, kuat, warna putih, tidak bau, kuku bersih ,tidak panjang
dan kotor, keadaan kulit bersih tidak kotor, warna kulit tidak
ada kemerahan, ataupun tanda-tanda luka.
13) Sistem Muskuloskletal
Dari hasil pengkajian klien tidak ada masalah dalam
keterbatasan gerak, klien mengatakan tidak pernah jatuh, tidak
mengalami sakit pada tulang dan sendi, dan tidak pernah
mengalami patah tulang. Hasil pengkajian tonus otot kekuatan
 otot penuh dan tidak mengalami penurunan kekuatan otot, dan
tidak menggunakan alat bantu gerak.

55555555

55555555

14. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium Tn.B seperti tabel 3.1 dibawah ini:

Tabel 3.1

Hasil Pemeriksaan Labolatorium Tn. B di Ruang Bedah RSD Mayjend HM

Ryacudu Kotabumi Lampung Utara Tanggal 13 Mei 2019

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

1 Glukosa sewaktu 150 100-200 mg/dl

2 SGOT/AST 24 5-40 U/L
3 SGPT/ALT 26 5-41 U/L
4 Ureum 21 15-39 mg/Dl
5 Kreatinin 0,8 L:0,9-1,2;P:0,6-1,1
6 Gol. Darah ABO -O-
7 Rhesus (+)
8 Waktu perdarahan 4,0’ 1-7 menit
9 Waktu pembekuan 3,30’ 9-15menit

b. Pemeriksaan Diagnostik
1) Pemeriksaan Rotgen Dada hasilnya tidak ada kelainan
2) Pemeriksaan EKG hasilnya tidak ada kelainan

15. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan medis
1) Ceftriaxone 2x1 gr/12 jam intravena
2) Injeksi Ranitidine 2x1ampul/12 jam intravena
 16. Data Fokus

Dari hasil pengkajian telah didapatkan beberapa data yang terdapat

pada tabel 3.2 berikut:

Tabel 3.2

Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif

1 2
1. Klien mengatakan mengeluh 1. Jumlah urin 1800 ml.
nyeri saat berkemih 2. Terpasang kateter ukuran 24 F
2. Klien mengeluh sulit 3. Wajah klien meringis
4. Skala nyeri 6 (0-10)
mengeluarkan urin
5. Tekanan darah 110/80 mmHg
3. Klien mengatakan merasa 6. Wajah terlihat tegang
cemas karena akan di lakukan 7. Muka tampak pucat
tindakan operasi 8. Feses keras
4. klien mengatakan merasakan 9. Bising usus 4x/menit
khawatir untuk berkemih karena 10. Wajah tampak bingung
akan merasakan nyeri pada saat 11. Cairan serumen keras, kering
dan menebal
akan buang air kecil.
12. Usia 74 tahun
5. Klien mengatakan buang air 13. Ceftriaxone 2x1 gr IV
besar lama dan sulit 14. Injeksi Ranitidine 2x1 ampul IV
6. Klien mengatakan harus
mengejan saat buang air besar
7. Klien mengatakan belum
mengetahui bgaimana cara
pengobatan dan perawatan
tentang penyakitnya
8. Klien mengatakan penglihatan
kurang jelas
9. Klien mengatakan kurang
mendengar dengan jelas
0. Tiga tahun yang lalu telinga
klien pernah kemasukan hewan
 17. Analisa Data

Tabel 3.3

Analisa data Gangguan Eliminasi Urin pada Kasus Perioperatif Benigna Prostat
Hiperplasia di Ruang Bedah RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung
Utara tanggal 14-16 Mei 2019

No Tanggal Data Masalah Masalah Etiologi

1 14/05/19 DS: Retensi Urin Peningkatan
- Klien mengatakan tekanan uretra
mengeluh nyeri
saat berkemih
- Klien mengeluh
sulit mengeluarkan
urin
DO:
- Jumlah urin 1800 ml.
- Terpasang kateter
ukuran 24F
- Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Injeksi Ranitidine
2x1ampul IV

2 14/05/19 DS: Nyeri Akut Agen

- Klien mengatakan pencidera
mengeluh nyeri saat fisiologis
berkemih

DO:
- Wajah klien meringis
- Skala nyeri 6 (0-10)

3 14/05/19 DS: Ansietas Kurang

- Klien mengatakan terpapar
merasa cemas karena informasi
akan di lakukan
tindakan operasi
- klien mengatakan
merasakan khawatir
untuk berkemih karena
akan merasakan nyeri
pada saat akan buang
air
kecil
1 2 3 4 5
DO:
- Wajah tampak tegang
- Muka tampak pucat

4 14/05/19 DS: Konstipasi Ketidak

- Klien mengatakan cukupan
buang air besar lama asupan serat
dan sulit
- Klien mengatakan
harus mengejan saat
buang air besar

DO:
- Feses keras
- Bising usus 4x/menit
5 14/05/19 DS: Defisit Kurang
- Klien mengatakan pengetahuan mampu
belum mengetahui mengingat
bagaimana cara
pengobatan dan
perawatan tentang
penyakitnya

DS:
- Wajah tampak bingung

6 14/05/19 DS: Risiko jatuh Usia >

- Klien mengatakan 65 tahun
kurang
mendengar
dengan jelas
- Tiga tahun yang
lalu telinga klien
pernah kemasukan
hewan
DO:
- Cairan serumen
keres, kering dan
menebal
- Usia 74 tahun
B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan perioperatif yang dapat ditegakkan berdasarkan

data hasil pengkajian terhadap Tn. B adalah sebagai berikut:

a. Retensi urin berhubungan dengan peningkatan tekanan uretra

ditandai dengan klien mengatakan mengeluh nyeri saat berkemih,
mengeluh sulit mengeluarkan urin, jumlah urin 1800 ml, terpasang
kateter ukuran 24F, ceftriaxone 2x1 gr intravena, injeksi ranitidine
2x1ampul intravena.
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisiologis ditandai
dengan klien mengatakan mengeluh nyeri saat berkemih, wajah
klien meringis, skala nyeri 6 (0-10).
c. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai
dengan klien mengatakan merasa cemas karena akan di lakukan
tindakan operasi, merasakan khawatir untuk berkemih karena akan
merasakan nyeri pada saat akan buang air kecil, wajah tampak
tegang, muka tampak pucat
d. Risko jatuh berhubungan dengan usia > 65 tahun
e. Konstipasi berhubungan dengan ketidakcukupan asupan serat
ditandai dengan klien mengatakan buang air besar lama dan sulit,
harus mengejan saat buang air besar, feses keras, bising usus
4x/menit
f. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang mampu mengigat
ditandai dengan klien mengatakan belum mengetahui bagaimana
cara pengobatan dan perawatan tentang penyakitnya, wajah tampak
bingung
g. Nyeri akut berhungan dengan agen pencidera fisik ditandai dengan
klien mengatakan nyeri pada area bekas operasi, wajah klien
meringis, skala nyeri 7(0-10), tekanan darah 130/80mmHg,
ketorolax 3x1 gr (iv), asam tranexsamal 3x250 gr (iv).
h. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur infeksi
 Sehingga urutan tiga diagnosa perioperatif keperawatan yang dapat
ditegakan berdasarkan data hasil pengkajian keperawatan terhadap Tn.B
adalah sebagai berikut:

a. Retensi urin berhubungan dengan peningkatan tekanan uretra

ditandai dengan klien mengatakan mengeluh nyeri saat berkemih,
mengeluh sulit saat mengeluarkan urin, jumlah urin 1800 ml,
terpasang kateter ukuran 24F, ceftriaxone 2x1 gr intravena, injeksi
ranitidine 2x1ampul intravena.
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisiologis ditandai
dengan klien mengatakan mengeluh nyeri saat berkemih, wajah
klien meringis, skala nyeri 6 (0-10).
c. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai
dengan klien mengatakan merasa cemas karena akan di lakukan
tindakan operasi, merasakan khawatir untuk berkemih karena akan
merasakan nyeri pada saat akan buang air kecil, wajah terlihat
tegang, muka tampak pucat.

C. Rencana Keperawatan

Tabel 3.4

Rencana keperawatan Gangguan Eliminasi Urin pada Kasus Perioperatif Benigna

Prostat Hiperplasia di Ruang Bedah RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi
Lampung Utara 14-16 mei 2019

No Tanggal Dx. Keperawatan Tujuan Rencana tindakan

1 2 3 4 5
1 14/05/19 Retensi urin Eliminasi Urin Perawatan Selang:
berhubungan Setelah dilakukan Perkemihan
dengan asuhan 1. Jaga sistem
peningkatan keperawatan drainase kemih
tekanan uretra selama 3 x 24 jam tertutup, steril
ditandai dengan diharapkan tidak dan tidak
klien mengatakan mengalami retensi terkoyak
mengeluh nyeri urin, kriteria hasil 2. Tentukan indikasi
saat berkemih, : untuk
1. Jumlah dalam digunakannya
1 2 3 4 5
kandung terasa batas normal kateter urin
penuh, distensi (400-2000 ml/ indwelling
kandung kemih, hari) 4. Pertahankan
jumlah urin 2. Dapat kapatenan sistem
200ml, terpasang mengosongkan kateter urin
kateter ukuran kandung kemih 5. Catat karakteristik
24F, ceftriaxone seutuhnya drain urin
2x1 gr (iv), 3. Tidak ada 6. Monitor terkait
injeksi ranitidine nyeri saat adanya distensi
2x1 ampul (iv) kencing kandung kemih
Irigasi Kandung
Kemih
1. Jelaskan tindakan
yang akan akan
dilakukan kepada
pasien
2. Monitor dan
pertahankan
kepatenan aliran
yang tepat
3. Catat jumlah
cairan yang
digunakan,
karakterisktik
cairan, jumlah
caiaran yang
keluar dan
respon pasien
Manajemen
Pengobatan
1. Tentukan obat apa
yang diperlukan
2 14/05/19 Nyeri akut Kontrol Nyeri Manajamen Nyeri
berhubungan Setelah dilakukan 1. Lakukan
dengan agen asuhan pengkajian nyeri
pencidera keperawatan komprehensif yang
fisiologis ditandai selama 3 x 24 meliputi lokasi,
dengan klien jam diharapkan karakterikstik,
mengatakan nyeri klien durasi, frekuensi,
mengeluh nyeri hilang, dengan dan faktor
saat berkemih, kriteria hasil : pencetus
wajah klien 1. Tidak nyeri 2. Observasi adanya
tampak meringis, saat berkemih petunjuk
skala nyeri 6(0- 2. Wajah tidak nonverbal
10). meringis mengenai
ketidaknyamanan
1 2 3 4 5
3. Ajarkan teknik
nonfarmakologi
(relaksasi nafas
dalam)
4. Dukung istirahat/
tidur yang
adekuat
Pemberian Analgesik
1. Cek perintah
pengobatan
meliputi obat,
dosis dan frekuensi
obat, analgesik
2. Monitor tanda-
tanda vital
3 14/05/19 Ansietas Tingkat Pengurangan
berhubungan Kecemasan Kecemasan
dengan kurang Setelah dilakukan 1. Dorong keluarga
terpapar informasi asuhan untuk
ditandai dengan keperawatan mendampingi klien
klien mengatakan selama 3 x 24 2. Kaji untuk
merasa cemas jam diharapkan tanda verbal
karena akan kecemasan klien dan nonverbal
dilakukan hilang dengan kecemasan
tindakan operasi, kriteria hasil : 3. Pahami situasi
merasakan 1.Wajah tidak krisis yang
khawatir untuk tegang terjadi dari
berkemih karena 2.Tidak merasa persepektif klien
akan merasakan cemas 4. Instruksikan
nyeri pada saat klien untuk
akan buang air menggunakan
kecil, wajah teknik relaksasi
tampak tegang Koordinasi
muka tampak Preoperatif
pucat 1. Review operasi
yang
direncanakan
Pengajaran
Perioperatif
1. Informasikan
pada pasien dan
keluarga untuk
menjadwalkan
tanggal, waktu
dan lokasi
operasi
1 2 3 4 5
2. Jelaskan prosedur
persiapan pre-
operasi
pengosongan
cairan saluran,
persiapan
laboratoruim,
persiapan area
operasi, terapi
terapi intravena,
pakaian operasi
Persiapan
Pembedahan
1. Lengkapi ceklist
perioperatif
Pastikan riwayat
dan pemeriksaan
fisik lengkap
tercatat
2. Periksa lembar
persetujuan
tindakan
pembedahan
telah
ditandatangani
dengan benar
3. Periksa terhadap
pemeriksaan
laboratorium
dan diagnostik
yang dibutuhkan
Periksa darah
transfusi
4. Periksa EKG
telah dilakukan
5. Jelaskan selang
dan alat yang
berhubungan
dengan persiapan
6. Bantu pasien
pindah ke
brankar
7. Persiapan ruang
untuk kembalinya
pasien post-
operasi
 D. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi

Tabel 3.5

Implementasi dan Evaluasi Gangguan Eliminasi Urin pada Kasus Perioperatif

Benigna Prostat Hiperplasia di Ruang Bedah RSD Mayjend HM Ryacudu
Kotabumi Lampung Utara 14-16 mei 2019

Tanggal No Implementasi Evaluasi

Diagnosa
14/05/2019 1 Tanggal: 14 Mei 2019/ 07.50- Tanggal : 14 Mei 2019/
18.00 WIB 07.50-18.30 WIB
Pukul: 07.50 WIB S:
- Menentukan indikasi Pukul:07.50 WIB
dipasang kateter - Klien mengeluh sulit
indwelling berkemih
Pukul: 08.00 WIB Pukul: 18.30 WIB
- Memeriksa distensi - Klien mengatakan
kandung kemih merasakan mual,
Pukul : 08.03 WIB tidak ada rasa gatal
pada daerah genetalia
- Memonitor sistem
O:
drainase Pukul : 08.05 WIB
Pukul: 08.00 WIB
- Mengecek kepatenan
- Tidak ada distensi
kateter urin
kandung kemih
Pukul : 14.00 WIB
Pukul : 08.03 WIB
- Mengecek drain
- Drainase tidak
urin Pukul: 18.00 WIB
terkoyak/robek
- Memberikan terapi obat tertutup tetap steril
ceftriaxone 1 gr (iv) dan Pukul: 08.05 WIB
injeksi ranitidine 1ampul - Kateter masih
(iv) terpasang pada
tempatnya
Pukul : 14.00 WIB
- Jumlah urin 1800 ml
- Pengeluaran urin
tidak lancar
- Warna kuning pucat,
tidak ada darah

A: Masalah retensi urin

belum teratasi
 1 2 3 4
15/05/2019 1 Tanggal: 15 Mei 2019/ 05.40-
08.00 WIB
Pukul: 05.40 WIB
- Menayakan keluhan
sulit bekemih
Pukul: 06.00 WIB
- Memberikan terapi obat
ceftriaxone 1 gr (iv) dan
injeksi ranitidine 1ampul
(iv)
Pukul: 08.00 WIB
- Mengecek drain urin
P: Lanjutkan intervensi:
- Catat karakteristik
drain urin
- Observasi kesulitan
berkemih
- Jelaskan tindakan
yang akan akan
dilakukan kepada
pasien
- Monitor dan
pertahankan
kepatenan aliran
yang tepat
- Catat jumlah cairan
yang digunakan,
karakterisktik cairan,
jumlah caiaran yang
keluar dan respon
pasien
- Berikan terapi
obat ceftriaxone
2x1 gr dan
ranitidine 2x1
ampul
Tanggal: 15 Mei
2019/ 05.40- 08.00
WIB
S:
Pukul: 05.40 WIB
- Klien mengeluh sulit
berkemih
Pukul: 06.30 WIB
- Klien mengatakan
tidak merasa mual,
tidak ada rasa gatal
pada daerah
genetalia
O:
Pukul:08.00 WIB
- Jumlah urin 1850 ml
- Pengeluaran urin tidak
lancar
- Warna kuning pucat,
 1 2 3 4
- tidak ada darah
A: Masalah retensi
urin belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Jelaskan tindakan
yang akan dilakukan
kepada pasien
- Observasi kesulitan
berkemih
- Monitor dan
pertahankan
kepatenan aliran
yang tepat
- Catat jumlah cairan
yang digunakan,
karakterisktik cairan,
jumlah caiaran yang
keluar dan respon
pasien
- Berikan terapi obat
post-operasi BPH
Pemberian terapi
obat vicilin 3x1 gr
(iv)

16/05/2019 1 Tanggal: 16 mei 2019/ 08.00- Tanggal: 16 mei 2019/

20.00 WIB 08.00 -20.30 WIB
Pukul: 08.00 S:
- Observasi kesulitan Pukul: 08.00
berkemih - Klien mengeluh sulit
(Post-operasi) berkemih
Pukul: 11.00 Pukul: 20.30 WIB
WIB - Klien mengatakan
- Observasi tidak merasa mual
kesulitan berkemih dan tidak gatal pada
Pukul: 11.05 WIB area genetalia
- Menjelaskan tindakan (Post-operasi)
irigasi kandung kemih Pukul:11.00 WIB
pada pasien - Klien mengeluh tidak
Pukul: 12.00 WIB sakit saat berkemih
- Memonitor tanda-tanda Pukul: 11.05 WIB
vital - Klien mengatakan
Pukul: 12.05 WIB
1 2 3 4
- Pemberian terapi sudah mengetahui
obat vicilin 1 gr (iv) tujuan dipasangya
Pukul: 14.00 WIB irigasi kandung
- Mencatat karakteristik kemih
dan pemberian cairan Pukul: 12.30 WIB
sodium choride 500 ml - Klien mengatakan
diguyur merasakan mual,
Pukul: 15.00 tidak ada rasa gatal
- Memonitor aliran pada daerah genetalia
urin Pukul: 20.00 WIB O:
- Pemberian terapi obat Pukul: 12.00 WIB
vicilin 1 gr (iv) - Tekanan darah
130/90 mmHg
- Nadi 98 x menit
- SPO2 98%
- Pernafasan 22x
permenit
Pukul: 14.10 WIB
- Cairan sodium
chloride 500ml
diguyur
- Warna cairan
jernih tidak ada
darah
Pukul: 15.05 WIB
- Aliran irigasi
urin lancar
- Jumlah cairan
irigasi per 1 jam
3.600 ml
A: Masalah retensi
urin sebagian teratasi
P: Lanjutkan intervensi
(Irigasi kandung kemih)
- Monitor dan
pertahankan kepatenan
aliran yang tepat
- Catat jumlah cairan
yang digunakan
karakterisktik cairan,
jumlah caiaran yang
keluar dan respon
pasien
- Berikan terapi obat
post-operasi BPH
Pemberian terapi
obat vicilin 3x1 gr
(iv)
 1 2 3 4

14/05/19 2 Tanggal: 14 Mei 2019/09.30- Tanggal: 14 Mei

17.00 WIB
Pukul: 09.30 WIB
- Melakukan pengkajian nyeri
Pukul: 09.35 WIB
- Mengajarkan teknik
relaksasi nafas
dalam
Pukul: 12.00 WIB
- Memeriksa tanda-tanda
vital Pukul: 17.00 WIB
- Memeriksa tanda-
tanda vital
2019/09.30-17.05 WIB
S:
Pukul: 09.30 WIB
- Klien mengeluh
nyeri saat berkemih
O:
Pukul: 09.30 WIB
- Nyeri tekan
pada daerah
bawah kandung
kemih
- Skala nyeri 6 (0-10)
- Nyeri pada saat
ingin berkemih
Pukul: 09.40 WIB
- Wajah klien
tampak meringis
- Memengangi area
kandung kemih
Pukul: 12.00 WIB
Hasil tanda-tanda vital:
- Tekanan darah:
110/80 mmHg
- Nadi 88x/menit
- Pernafasan
20x/menit
Pukul: 17.05 WIB
- Tekanan darah
110/80 mmHg
- Nadi 78x/ menit
- Pernafasan 18x/
menit
A:Masalah nyeri akut
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Anjurkan teknik
relaksasi nafas
dalam
- Observasi nyeri
klien adanya
petunjuk
nonverbal mengenai
 1 2 3 4
ketidaknyamanan
- Dukung istirahat/
tidur yang
adekuat
- Cek perintah
pengobatan meliputi
obat, dosis dan
frekuensi obat,
analgesik
- Monitor tanda-tanda

vital

15/05/19 2 Tanggal: 15 Mei 2019/ 05.00- Tanggal: 15 Mei

20.00 WIB
Pukul: 05.00 WIB
- Memeriksa tanda-tanda
vital
Pukul: 09.00 WIB
- Menganjurkan teknik
relaksasi nafas
dalam
Pukul: 12.00 WIB
- Memeriksa tanda-tanda
vital
Pukul: 17.00 WIB
- Memeriksa tanda
tanda vital
pukul: 16.00 WIB
- Mengobservasi nyeri
klien Pukul: 20.00 WIB
- Menganjurkan pasien
istirahat/ tidur yang
cukup
2019/05.05-06.00 WIB
S:
Pukul: 09.05 WIB
- Klien
mengatakan
masih nyeri saat
berkemih
O:
Pukul: 05.05 WIB
- Tekanan darah 120/80
mmHg
- Nadi 80x/ menit
- Pernafasan 20x/menit
Pukul: 12.05 WIB
Hasil tanda-tanda vital:
- Tekanan
darah: 120/80
mmHg
- Nadi 80x/menit
- Pernafasan 18x/menit
Pukul: 17.05 WIB
- Tekanan darah
120/80 mmHg
- Nadi 80x/menit
- Pernafasan 18x/
menit Pukul: 16.00
WIB
- Skala nyeri 5 (0-10)
- Nyeri pada saat
ingin berkemih
- Wajah klien
tampak meringis
 1 2 3 4
16/05/19 2 Tanggal: 16 Mei 2019/05.00-
20.00 WIB
Pukul: 05.00 WIB
- Memeriksa tanda-
tanda vital
pukul: 09.10 WIB
- Mengobservasi mengenai
ketidaknyamanan nyeri
Pukul: 12.00 WIB
- Memonitor tanda-tanda
vital
(Post-operasi)
Pukul: 12.05 WIB
- Pemberian terapi obat
ketorolax 30mg dan asam
tranexsamal 250 mg (iv)
Pukul: 17.00 WIB
- Memonitor tanda- tanda
vital
Pukul: 20.00 WIB
- Pemberian ketorolax 30mg
Pukul: 06.00 WIB
- Lama jam tidur
malam 8 jam
A: Masalah nyeri
akut belum teratasi P:
Lanjutkan intervensi
- Mengobservasi
nyeri klien
- Cek perintah
pengobatan meliputi
obat, dosis dan
frekuensi obat,
analgesik
- Monitor tanda-tanda
vital
- Lakukan tindakan –
tindakan untuk
menurunkan efeknya
Tanggal: 16 Mei
2019/ 05.10-20.30
WIB
S:
Pukul: 20.30 WIB
- Klien mengatakan
nyeri bekas
operasi
Pukul: 12.30 WIB
- Klien mengeluh nyeri
bekas lukan operasi
Skala nyeri 7 (0-10)
O:
Pukul: 05.10 WIB
- Tekanan darah 120/80
mmHg
- Nadi 80 x/menit
- Pernafasan 20x/menit
Pukul:09.10 WIB
- Skala nyeri 5 (0-10)
- Nyeri pada saat
ingin berkemih
- Wajah klien tampak
meringis
 1 2 3 4
dan asam tranexsamal
250 mg (iv)
14/05/19 3 Tanggal: 14 Mei 2019/19.00-
19.35 WIB
Pukul: 19.00 WIB
- Mengkaji tanda
kecemasan klien
Pukul: 19.05 WIB
- Memberitahu keluarga
agar selalu mendampingi
klien
Pukul: 19.30 WIB
- Memahami situasi
yang terjadi pada klien
Pukul: 19.35 WIB
- Mengajarkan teknik
relaksasi nafas
dalam
(Post-Operasi)
Pukul: 12.00
WIB
Hasil tanda-tanda vital:
- Tekanan darah
130/90 mmHg
- Nadi 98x/menit
- SPO2 98%
- Pernafasan 22x
permenit
Pukul: 17.00 WIB
- Tekanan darah 120/80
mmHg
- Nadi 80x/ menit
- Pernafasan 18x/menit
P: Lanjutkan intervensi
- Pemberian terapi obat
ketorolax 3x30mg
dan asam
tranexsamal 3x250
mg (iv)
- Monitor tanda-tanda
vital
Tanggal: 14 Mei
2019/19.00-19.40 WIB
S:
Pukul: 19.00 WIB
- Klien mengatakan
merasa cemas
karena akan
dilakukan tindakan
operasi
Pukul: 19.05 WIB
- Keluarga mengatakan
akan selalu
mendampingi dan
mendukung klien
Pukul: 19.30 WIB
- Klien mengatakan
merasa khawatir
untuk berkemih
karena akan
terasa nyeri
1 2 3 4
O:
Pukul: 19.00 WIB
- Wajah klien pucat
- Wajah terlihat
tegang Pukul: 19.40
WIB
- Wajah tampak rileks
- Nyeri sedikit
berkurang 6(0-10)
A: Masalah kecemasan
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- 15 Mei konsultasi
ke Dokter Sp.Pd
(Koordinasi preoperatif)
- Review operasi
yang direncanakan
(Persiapan pembedahan)
- Lengkapi ceklist
perioperatif
- Pastikan riwayat dan
pemeriksaan fisik
lengkap tercatat
- Periksa lembar
persetujuan tindakan
pembedahan telah
ditandatangani dengan
benar
- Periksa terhadap
pemeriksaan
laboratorium dan
diagnostik yang
dibutuhkan
- Periksa darah
transfuse
- Periksa EKG
telah dilakukan
- Jelaskan selang dan
alat yang berhubungan
dengan aktifitas
persiapan
- Bantu pasien
pindah ke brankar
 1 2 3 4
15/05/19 3 Tanggal: 15 Mei 2019/10.00-
22.30 WIB
Pukul: 10.00 WIB
- Mengobservasi kecemasan
klien
Pukul: 10.15 WIB
- Melihat kembali
rencana operasi
Pukul: 10.20 WIB
- Menginformasikan dan
menjelaskan prosedur
persiapan operasi
Pukul:22.30 WIB
- Memberitahukan keluarga
pasien untuk berpuasa
mulai pukul 23.00 sampai
dilakukan operasi
- Persiapan ruang untuk
kembalinya pasien
post-operasi
(Pengajaran perioperatif)
- Informasikan pada
pasien dan keluarga
untuk menjadwalkan
tanggal, waktu dan
lokasi operasi
- Jelaskan prosedur
persiapan pre-operasi
pengosongan cairan
saluran, persiapan
laboratoruim,
persiapan area operasi,
terapi intravena,
pakaian operasi
- Observasi tanda
kecemasan
Tanggal: 15 Mei
2019/10.00- 22.30
WIB S:
Pukul: 10.00 WIB
- Klien mengatakan
merasa cemas
karena akan
dilakukan tindakan
operasi
Pukul: 10.35 WIB
- Klien mengatakan
sudah mengerti
informasi yang
dijelaskan oleh
perawat
Pukul: 22.30 WIB
- Klien mengatakan
akan berpuasa
O:
Pukul: 10.00 WIB
- Wajah klien pucat
- Wajah terlihat
tegang Pukul: 10.15
WIB
 1 2 3 4
16/05/19 3 Tanggal: 16 Mei 2019/06.00-
08.00 WIB
Pukul:06.00 WIB
- Melihat kembali
ceklis preoperatif
- Melihat lembar
persetuan pembedahan
Pukul: 06.20
- Mengecek persediaan
kantong darah untuk
operasi
Pukul: 07.00 WIB
- Menjelaskan pemasangan
- Acc dokter operasi
pukul 08.00
tanggal
16 mei 2019
A: Masalah
sebagian teratasi
P: Lanjutkan intervensi
(Persiapan pembedahan)
- Lengkapi ceklist
perioperatif
- Periksa lembar
persetujuan tindakan
pembedahan telah
ditandatangani
- Periksa terhadap
pemeriksaan
laboratorium dan
diagnostik yang
dibutuhkan
- Periksa darah
transfuse
- Periksa EKG
telah dilakukan
- Jelaskan selang dan
alat yang berhubungan
dengan aktifitas
persiapan
- Bantu pasien
pindah ke brankar
- Observasi kecemasan
Tanggal: 16 Mei
2019/ 06.00- 08.00
WIB
S:
Pukul: 07.40 WIB
- Klien mengatakan
tidak merasa
cemas
Pukul: 07.05WIB
- Klien mengerti
pemasangan irigasi
kandung kemih
Pukul: 06.00 WIB
- Pemeriksaan
laboratarium rotgen
1 2 3 4
selang untuk dan EKG lengkap
irigasi kandung (dokumen lengkap)
kemih - Tanda tangan
Pukul:07.30 WIB klien sudah ada
- Memasangkan klien baju Pukul:06.20 WIB
dan topi operasi - Satu kantong
Pukul: 07.40 WIB darah O+
- Mengobservasi kecemasan Pukul: 07.35 WIB
klien - Baju dan topi
Pukul: 08.00 WIB sudah terpasang
- Membantu pasien Pukul:07.40 WIB
pindah ke brankar - Wajah tidak
- tegang Wajah tidak
pucat Pukul: 08.03
WIB
- Pasien pindah
ke brankar
A: Masalah sudah
teratasi
P: Hentikan intervensi
(klien masuk ruang
operasi pukul 08.00
WIB)