LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA

POLIP ENDOMETRIUM PADA Ny. S

DI RUANG BAITUNNISA2
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Disusun Guna Memenuhi Tugas Individu Stase Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh:
RISMAWATI
209020000059

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2021
 FORMAT PENGKAJIAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 26 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Indonesia
Alamat : pesagi 3/3 kayen pati
Diagnosa medis : Polip Endometrium
Tgl/jam masuk : 30 Agustus 2021
Tgl pengkajian : 31 Agustus 2021

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. R
Umur : 27 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : Indonesia
Alamat : pesagi 3/3 kayen pati
Hub. Dengan klien : Suami

2. Riwayat Kesehatan Saat ini

a. Keluhan utama
Klien mengatakan lemes setelah melakukan operasi
b. Riwayat kesehatan sekarang
pasien mengatakan takut saat bergerak, setelah operasi, pasien
melakukan operasi histeroskopi operative-curetage pada jam 07.15 dan
selesai pada jam 09.40 pasien mengatakan nyeri saat digerakan dengan
skala 3 pada perut bagian bawah nyeri terasa tersedut-sedut nyeri hilang
timbul pada jam 15.00, pasien mengatakan tidak mengetahui cara
perawatan luka setelah operasi
 c. Riwayat menstruasi
1) Menarche : 15 tahun
2) Teratur/tidak teratu : Teratur
3) Siklus : Normal 28 hari
4) Lamanya : 5-7 hari
5) Banyaknya : 1 pembalut penuh (ganti 2x/hari)
6) Sifat darah : Merah segar, bau anyir, encer
7) Dismenorrhoe : Ya

3. Riwayat kesehatan lalu

a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit
sekarang)
Pasien mengatakan awalnya bingung karena sudah 2 tahun
menikah tetapi tidak memiliki anak. Dokter menyarankan
untuk suami periksa kesuburan setelah 3x periksa
kesuburannya baik, setelah itu dokter menyarankan untuk
pasien periksa sampai akhirnya saya disarankan untuk
melakukan operasi
b. Kecelakaan (yang berkaitan dengan penyakit saat ini)
pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Pernah dirawat : (penyakit, operasi, waktu)
pasien mengatakan tidak pernah mengalami tindakan operasi
sebelumnya.
d. Alergi (obat atau lainnya)
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi
e. Imunisasi
Klien mengatakan dahulu klien mendapatkan imunisasi
lengkap sesuai dengan waktunya.
4. Riwayat obstetric masa lalu
No G/P/A BBL Cara Lahir Penolong L/P Umur Laktasi
1 0/0/0 - - - - - -

5. Keluarga Berencana
 a. Jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan: pasien mengatakan
belum pernah menggunakan kontrasepsi sebelumnya
b. Apakah ada masalah dengan cara tersebut: tidak ada masalah
c. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan
sekarang: pasien mengatakan belum tau akan menggunakan
kontrasepsi apa
d. Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga: pasien
mengatakan ingin memiliki 2 anak

6. Riwayat Kesehatan keluarga

a. Susunan kesehatan keluarga (genogram: 3 generasi)

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Paien
: Tinggal satu rumah
: Menikah
: Garis keturunan

b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga (Dx. Medis

yang berhubungan dengan penyakit klien)
Pasien mengatakan anggota keluarga pasien tidak pernah
mengalami penyakit yang berhubungan dengan penyakit
klien, tetapi ibu pasien memiliki darah tinggi
 c. Penyakit yang sedang diderita keluarga (Dx. Medis yang
berhubungan dengan penyakit keluarga klien)
Pasien mengatakan anggota keluarga pasien tidak menderita
suatu penyakit

7. Riwayat kesehatan lingkungan

a. Kebersihan rumah dan lingkungan
Pasien mengatakan rumah dan lingkungan tempat tinggal pasien
tampak bersih dan rapi.
b. Kemungkinan terjadinya bahaya
Pasien mengatakan tidak terdapat kemungkinan munculnya resiko atau
bahaya.

II. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (DATA FOKUS)

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Menjelaskan tentang pola yang dipahami pasien tentang kesehatan &
bagaimana kesehatannya dikelola
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri:
Pasien mengatakan kesehatan baginya sangat penting, mampu
memelihara kesehatan sendiri dan keluarga dengan baik.
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya:
Pasien mengatakan ketika dirinya atau anggota keluarganya sakit
maka harus segera di periksakan ke pelayanan kesehatan terdekat dan
diobati.
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
(gizi /makanan yang kuat pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan
kebersihan diri, imunisasi, dll ):
Pasien mengatakan pemberian asupan makanan sehari 3x sangat
penting, dan kebersihan lingkungan sangat penting untuk dijaga.
d. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan (apa yang dilakukan
pasien bila sakit, kemana pasien biasa berobat bila sakit):
 pasien mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada
keluarga yang sakit maka akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan
terdekat.
e. Kebiasaan hidup (konsumsi obat-obatan/ jamu, konsumsi alkohol,
konsumsi rokok, konsumsi kopi, kebiasaan berolahraga):
Pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan seperti mengkonsumsi
jamu atau berolahraga
f. Faktor sosio-ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan (penghasilan,
asuransi/ jaminan kesehatan, keadaan lingkungan tempat tinggal):
Pasien mengatakan memiliki kartu BPJS

2. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
1) Pola BAB (frekwensi, waktu, warna, konsistensi, penggunaan
pencahar/enema, adanya keluhan diare/konstipasi)
- Sebelum Sakit: pasien mengatakan pola BAB sehari sekali pada
pagi hari, bau khas feses, tidak menggunakan alat bantu.
- Sesudah Sakit: pasien mengatakan selama masa sakit BAB
sehari sekali, bau khas feses, tidak menggunakan alat bantu
2) Adakah perubahan dalam kebiasaan BAB (terpasang
kolostomi/ileostomy)
pasien mengatakan tidak terdapat perubahan dalam kebiasaa BAB
b. Pola BAK (frekwensi, waktu, warna, jumlah)
- Sebelum Sakit: pasien mengatakan pola BAK 3-5 kali dalam
sehari, warna urine kuning bening, berbau khas urine, tidak merasa
nyeri
- Sesudah Sakit: pasien mengatakan baru BAK 2x, warna unrine
kuning keruh, bau khas urine, tidak merasa nyeri

3. Pola aktifitas dan latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan
 - Sebelum Sakit: pasien mengatakan sering melakukan pekerjaan
rumah menyapu dan membereskan rumah
b. Sesudah Sakit: pasien mengatakan sering melakukan pekerjaan rumah
menyapu dan membereskan rumah
c. Olahraga yang dilakukan (jenis dan frekwensi)
- Sebelum Sakit: pasien mengatakan tidak pernah berolahraga
- Sesudah Sakit: klien mengatakan tidak pernah berolahraga
d. Kesulitan /keluhan dalam aktifitas
1) Pergerakan tubuh
Pasien mengatakan dapat melakukan gerakan tubuh seperti
semestinnya.
2) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll)
Pasien mengatakan untuk masalah perawatan diri klien
melakukanya sendiri, seperti mandi, makan, ganti baju.
3) Berhajat (BAK/BAB)
Pasien mengatakan aktivitas BAK dan BAB tanpa bantuan
4) Keluhan sesak nafas setelah melakukan aktifitas
Pasien mengatakan setelah melakukan aktivitas klien tidak merasa
cepat lelah.
5) Mudah merasa kelelahan
Pasien mengatakan terkadang merasa kelelahan namun tidak terlalu
sering.

4. Pola Istirahat dan Tidur

a. Kebiasaan tidur (Waktu tidur, lama tidur dalam sehari)
- Sebelum sakit: pasien mengatakan sehari tidur 2 kali, malam dan
siang hari, untuk malam hari selama 6-7 jam, untuk siang kurang
lebih 1 jam.
- Sesudah sakit: pasien mengatakan sehari tidur bisa berkali-kali, dan
waktunya tidak tentu.
b. Kesulitan tidur (mudah terbangun, sulit memulai tidur, insomnia, dll)
 - Sebelum Sakit: pasien mengatakan tidak mengalami masalah
kesulitan tidur.
- Sesudah Sakit: pasien mengatakan mengalami masalah kesulitan
tidur, dikarenakan pusing di malam hari

5. Pola Nutrisi-Metabolik
a. Pola makan : pasien mengatakan sebelum sakit makan sehari 3x satu
porsi habis, namun setelah sakit sakit makan sehari 3x hanya setengah
porsi
b. Pola minum : pasien mengatakan jarang minum, minum ketika merasa
haus
c. Diet khusus : pasien mengatakan tidak melakukan program diit khusus
d. Nafsu makan : pasien mengatakan nafsu makan menurun
e. Mual : pasien mengatakan tidak merasakan mual
f. Muntah : pasien mengatakan tidak mengalami muntah
g. Stomatitis : pasien mengatakan tidak mengalami stomatitis
h. BB naik turun 6 bulan terakhir : pasien mengatakan tidak memiliki
penurunan berat badan sebelum dan sesudah sakit
i. Kesulitan menelan : pasien mengatakan tidak mempunyai masalah
kesulitan menelan

6. Pola Kognitif-Perseptual sensori

a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi (penglihatan,
pendengaran):
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan panca indranya, dalam
keseharianya menggunakan bahasa jawa.
b. Kemampuan kognitif (kemampuan mengingat, bicara dan memahami
pesan yang diterima, pengambilan keputusan yang bersifat
sementara):
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan daya ingat nya, mampu
memahami suatu pesan yang diterima, dalam mengambil keputusan
selalu di musyawarahkan dengan suami dan ibunya.
 c. Kesulitan yang dialami (sering pusing, menurunnya sensitifitas
terhadap nyeri dan panas/dingin):
Pasien mengatakan tadi malam mengalami pusing
d. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan P, Q, R, S,T
Pasien mengatakan merasakan nyeri,
P: nyeri saat mesntruasi
Q: berdenyut
R: didaerah perut
S: 3
T: nyeri hilang timbul
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
a. Persepsi diri (hal yang dipikirkan saat ini, harapan setelah menjalani
perawatan, perubahan yang dirasa setelah sakit):
Paisen mengatakan saat ini hanya memikirkan kesehatan, harapan
setelah menjalani pemeriksaan dan perawatan yaitu Paisen dapat
sembuh dan semoga hasilnya baik.
b. Status emosi: bagaimana perasaan pasien saat ini, apakah perilaku non
verbal sesuai dengan perilaku verbalnya:
Pasien mengatakan merasa lega setelah dilakukan operasi awalnya
merasa cemas dan takut. Perilaku non verbal sesuai dengan perilaku
verbalnya.
c. Konsep diri:
1) Citra diri/body image: bagaimana persepsi pasien terhadap
tubuhnya, adakah pengaruh penyakit yang dialami terhadap
persepsi pasien tersebut.
- Sebelum Sakit: pasien mengatakan sangat bersyukur dengan
bentuk tubuhnya
- Sesudah Sakit: pasien mengatakan bersyukur dengan bentuk
tubuhnya
2) Identitas: bagaimana status dan posisi pasien sebelum dirawat,
bagaimana kepuasan pasien terhadap status dan posisinya,
bagaimana kepuasan pasien sebagai laki-laki dan perempuan.
 - Sebelum Sakit: pasien mengatakan bahwa ia seorang
perempuan, dan puas terhadap identitas tersebut
- Sesudah Sakit: pasien mengatakan ia seorang perempuan dan
merasa tidak puas karena sakitnya
3) Peran: tugas/peran apa yang diemban pasien dalam
keluarga/kelompok/masyarakat/, bagaimana kemampuan pasien
dalam melaksanakan peran tersebut, apakah selama dirawat
pasien mengalami perubahan dalam peran.
- Sebelum Sakit: pasien mengatakan ketika di rumah ia adalah
seorang istri, pasien kurang puas terhadap hal tersebut karena
ingin menjadi seorang ibu
- Sesudah Sakit: pasien mengatakan ketika di rumah ia adalah
seorang istri, pasien kurang puas terhadap hal tersebut karena
ingin menjadi seorang ibu
4) Ideal diri: bagaimana harapan pasien terhadap
tubuh/posisi/perannya, bagaimana harapan pasien terhadap
lingkungan, bagaimana harapan pasien terhadap dirinya.
- Sebelum Sakit: pasien mengatakan mempunyai harapan
seperti yang diinginkan
- Sesudah Sakit: pasien mengatakan harapan yang terjadi saat
ini tidak sesuai dengan yang diharapkan
5) Harga diri: bagaimana penilaian/penghargaan orang lain terhadap
dirinya, apakah pasien merasa rendah diri dengan keadaanya.
- Sebelum Sakit: pasien mengatakan lingkungan disekitar
pasien saling menghormati
- Sesudah Sakit: pasien mengatakan lingkungan disekitar
pasien saling menghormati
8. Pola Mekanisme Koping
Menjelaskan tentang pola koping, toleransi terhadap stress dan support
system
a. Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu)
 - Sebelum Sakit: pasien mengatakan ketika mengambil keputusan
selalu di musyawarahkan dengan suami
- Sesudah Sakit: pasien mengatakan ketika mengambil keputusan
selalu di musyawarahkan dengan suami.
b. Yang dilakukan jika menghadapi masalah (misal: memecahkan
masalah, mencari pertolongan/beerbicara dengan orang lain, makan,
tidur, minum obat-obatan, marah, diam dll)
- Sebelum Sakit: pasien mengatakan ketika menghadapi suatu
masalah maka pasien akan mencari pertolongan dan bercerita
dengan suami dan ibunya
- Sesudah Sakit: pasien mengatakan ketika menghadapi suatu
masalah maka pasien akan mencari pertolongan dan bercerita
dengan suami dan ibunya
c. Bagaimana upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang
- Sebelum Sakit: pasien mengatakan ketika menghadapi suatu
masalah maka pasien akan bercerita dengan suami dan ibu pasien
- Sesudah Sakit: pasien mengatakan ketika menghadapi suatu
masalah maka pasien akan bercerita dengan suami dan ibu pasien
d. Menurut pasien apa yang dapat dilakukan perawat agar pasien merasa
nyaman
- Sebelum Sakit: pasien mengatakan perawat harus mengajak
komunikasi dengan klien
- Sesudah Sakit: pasien mengatakan perawat harus mengajak
komunikasi dengan klien

9. Pola Seksual-Reproduksi
a. Bagaimana pemahaman pasien tentang
fungsi seksual.
 - Sebelum Sakit: pasien mengatakan mengerti dan memahami
terkait dengan fungsi seksual
- Sesudah Sakit: pasien mengatakan mengerti dan memahami
terkait dengan fungsi seksual
b. Adakah gangguan hubungan seksual
disebabkan oleh berbagai kondisi (fertilitas, libido, ereksi, menstruasi,
kehamilan, pemakian alat kontrasepsi)
- Sebelum Sakit: Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam
hubungan seksual karena masalah kesehatan Pasien.
- Sesudah Sakit: Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam
hubungan seksual karena masalah kesehatan Pasien.
c. Adakah permasalahan selama melakukan
aktifitas seksual (ejakulasi dini, impotent, nyeri selama berhubungan,
perdarahan dll) terutama terkait dengan penyakit yang diderita.
- Sebelum Sakit: pasien mengatakan sudah menikah
- Sesudah Sakit: pasien mengatakan sudah menikah
d. Pengkajian pada perempuan terutama pada
pasien dengan masalah tumor atau keganasan system reproduksi
1) Riwayat menstruasi (keteraturan, keluhan selama menstruasi)
- Sebelum sakit: pasien mengatakan menstruasi teratur satu
bulan sekali sekitar 5-7 hari
- Setelah sakit: pasien mengatakan menstruasi teratur satu
bulan sekali sekitar 5-7 hari
2) Riwayat kehamilan (jumlah kehamilan, jumlah kelahiran, jumlah
anak)
Pasien mengatakan belum mempunyai anak
3) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear
Pasien mengatakan belum pernah melakukan pemeriksaan pap
smear.

10. Pola Peran-Berhubungan dengan orang lain

 Mengkaji bagaimana hubungan pasien dengan orang lain (keluarga, tenaga
kesehatan, pasien lain), apakah keadaan penyakitnya mempengaruhi
hubungan tersebut.
a. Kemampuan pasien dalam berkomunikasi (relevan, jelas, mampu
mengekspresikan, mampu mengerti orang lain)
- Sebelum Sakit: pasien mengatakn mampu berkomunikasi dengan
baik, dan mampu mengekspresikan dirinya dengan baik
- Sesudah Sakit: pasien mengatakn mampu berkomunikasi dengan
baik, dan mampu mengekspresikan dirinya dengan baik
b. Siapa orang yang terdekat dan lebih berpengaruh pada pasien
- Sebelum Sakit: pasien mengatakan suami merupakan orang
terdekat dan yang berpengaruh terhadap pasien
- Sesudah Sakit: pasien mengatakan suami merupakan orang
terdekat dan yang berpengaruh terhadap pasien
c. Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah.
- Sebelum Sakit: pasien mengatakan ketika ada masalah maka
pasien akan meminta bantuan suami, ibu dan anggota keluarganya
- Sesudah Sakit: pasien mengatakan ketika ada masalah maka klien
akan meminta bantuan suami, ibu dan anggota keluarganya
d. Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua,
hubungan dengan saudara, hubungan perkawinan)
- Sebelum Sakit: pasien mengatakan tidak ada masalah hubungan
dengan suami dan anggota keluarga besar pasien
- Sesudah Sakit: pasien mengatakan tidak ada masalah hubungan
dengan suami dan anggota keluarga besar pasien
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
a. Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan.
-Sebelum Sakit: pasien mengatakan beragam islam, mampu
melaksanakan shalat 5 waktu
-Sesudah Sakit: pasien mengatakan beragam islam, mampu
melaksanakan shalat 5 waktu
b. Masalah yang berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat.
 -Sebelum Sakit: pasien mengatakan mengikuti kegiatan pengajian di
lingkungan rumahnya
-Sesudah Sakit: pasien mengatakan mengikuti kegiatan pengajian di
lingkungan rumahnya
c. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut pasien yang
bertentangan dengan kesehatan.
-Sebelum Sakit: pasien mengatakan agama yang dianut tidak
bertentangan dengan kesehatan
-Sesudah Sakit: pasien mengatakan agama yang dianut tidak
bertentangan dengan kesehatan
d. Adakah pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap
pengobatan yang dijalani.
-Sebelum Sakit: pasien mengatakan tidak ada pertentangan dengan
keyakinan terhadap pengobatan yang sedang dijalani
-Sesudah Sakit: pasien mengatakan tidak ada pertentangan dengan
keyakinan terhadap pengobatan yang sedang dijalani

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Umum
a. Keadaan umum: Baik
b. Kesadaran: Composmentis
GCS: 15 (E :4, M:6, V:5)
c. Tanda-tanda vital:
HR: 88x/m RR: 20x/m S: 36,4oC TD: 99/63 mmHg
d. Antropometri:
TB: 150 BB: 40 kg IMT: 21,48
e. Head to toe
1) Kepala
- Inspeksi: kulit kepala sedikit berminyak, warna rambut hitam
lurus, bentuk kepala bulat, tidak ada pembengkakan kelenjar
tiroid, mukosa bibir kering
- Palpasi: Tidak terdapat benjolan abnormal
2) Muka
Inspeksi: Ibu tidak berjerawat, tidak ada flek-flek, tidak oedem,
tidak ada Hyperpigmentasi
3) Mata
Inspeksi: Conjungtiva merah muda, sclera putih, penglihatan
tidak berkunang Kunang, kemampuan penglihatan baik, terdapat
reaksi terhadap cahaya
4) Hidung
Inspeksi: Hidung dalam keadaan bersih, tidak ada secret, tidak
ada polip, bernapas tidak menggunakan cuping hidung dan tidak
menggunakan alat bantu napas
5) Telinga
Inspeksi: Tidak ada kelainan bentuk pada telinga, pendengaran
normal, tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak terdapat
infeksi Mulut dan
6) Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi: warna bibir merah muda, bibir lembab, tidak sariawan,
Tidak mengalami gangguan bicara, gigi tampak kuning terawat,
tidak terasa nyeri, tidak mengalami kesulitan mengunyah/
menelan, tidak terdapat benjolan di leher, keadaan vena jugularis
normal.
7) Dada
Pemeriksaan Paru-paru Jantung

Inspeksi Simetris, tidak terdapat Tidak ada lesi

retraksi dada
Auskultasi Suara napas vesikuler Terdengan bunyi
reguler
Palpasi Tidak ada nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan

Paerkusi sonor Pekak

8) Abdomen
- Inspeksi: simetris, tidak buncit
- Auskultasi: terdapat peristaltik usus 20x/menit
- Palpasi: terdapat nyeri tekan pada bekas luka operasi
- Perkusi: terdapat bunyi tympani
9) Genetalia
- Inspeksi: bersih, mukosa lembab, tidak ada tanda-tanda
infeksi
- Pemeriksaan rektum dan anus: tidak ada hemoroid, tidak ada
nyeri
10) Ekstremitas atas-bawah
- Inspeksi kuku, kulit
kuku tampak bersih terawat, tidak terdapat turgor kulit, tidak
terdapat edema, warna kulit sawo matang, kulit tamapk pucat
dan kering
- Capilarry refill < 3 detik
- Kemampuan berfungsi
Kekuatan otot menurun ektremitas atas dan bawah,
koordinasi gerak terbatas, keseimbangan baik, tidak
menggunakan alat bantu.
11) Bila terpasang infus : terpasang infus
12) Kulit
- Tampak bersih terawat, warna sawo matang dan pucat,
kering, tidak terdapat turgor, tidak terdapat edema
- Tidak terdapat luka di kulit
13) Data Penunjang
a) Hasil Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin : 11.9
Hematokrit : 34.5
Leukosit : 4.84
Trombosit : 275
 APTT : 29.9
Natrium : 133.0
b) Diit yang diperoleh: Nasi
c) Therapy:
B. ANALISA DATA

Tgl/ Data Fokus Etiologi Problem TTD

Jam
31-08- Ds : Risma
2021 - Pasien mengatakan nyeri pada
perut bagian bawah
P: luka operasi
Q: berdenyut
R: perut bagian bawah
S: 3 Agen Nyeri akut
T: hilang timbul Pencedraan (D. 0077)
Do : Fisik
- pasien tampak cemas
- pasien tampak gelisah
- Observasi vital sign:
TD: 88 / 58mmHg
HR: 93 x/m
RR: 20 x/mnt
S: 36,8
31-08- Ds: Nyeri Mobilitas fisik Risma
2021 - Pasien mengatakan takut (D.0054)
bergerak
- Pasien mengatakan nyeri saat
melakukan pergerakan
Do:
- Pasien tampak cemas
- Gerakan pasien terbatas
- Observasi vital sign:
TD:88/58
HR: 93
RR:20
S:36,8
31-08- Ds : Risma
2021 - Klien menggatakan tidak tau Kurang Defisit
cara perawaan setelah operasi Terpapar Pengetahuan
Do : Informasi (D. 0111)
-
Klien tampak binggung
-
Klien terlihat banyak bertanya-
tanya
- Observasi vital sign:
TD: 88 / 58mmHg
HR: 93 x/m
RR: 20 x/mnt
S: 36,8
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. (D. 0077) Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedraan fisik
2. (D.0054) Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Nyeri
3. (D. 0111) Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
D. PLANNING / INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl/ Diagnosa keperawatan Rencana Tindakan TTD
Jam Tujuan & Kriteria Hasil Planning
31-08- (D. 0077) Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238) Risma
2021 berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 5 jam
Agen pencedraan fisik nyeri akut dapat teratasi Observasi
dengan kriteria hasil: - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Kontrol Nyeri (L.08063) kualitas, intensitas nyeri
1. Melaporkan nyeri terkontrol - Identifikasi skala nyeri
(dari menurun menjadi - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
sedang) nyeri
2. Kemampuan mengenali - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
penyebab nyeri (dari Terapeutik
menurun menjadi cukup - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
meningkat) - Berikan teknik non-farmakologis untuk mengurangi rasa
3. Kemampuan menggunakan nyeri (distraksi, kompres hangat/dingin, relaksasi)
teknik non-farmakologis - Fasilitasi istirahat dan tidur
(menurun menjadi cukup) Edukasi
4. Kemampuan mengenali - Jelaskan penyebab, periode, dan pemi cu nyeri
onset nyeri (dari menurun - Jelaskan strategi meredakan nyeri
menjadi cukup) - Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
5. Dukungan orang terdekat - Ajarkan teknik non-farmakologis untuk mengurangi rasa
(dari menurun menjadi nyeri
meningkat) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
31-08- (D.0054) Gangguan Setelah dilakukan Tindakan Dukungan Mobilisasi (I.05173)
2021 Mobilitas Fisik keperawatan selama 2x5 jam Observasi:
berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik dapat - identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
Nyeri teratasi dengan kriteria hasil: - identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
1. pergerakan ekstremitas Terapeutik
 meningkat - Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
2. nyeri menjadi menurun - Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
3. kecemasan menjadi meningkatkan pergerakan
menurun Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobiliasasi
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(seperti duduk ditempat tidur, duduk disisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur kekursi)
31-08- Defisit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Edukasi kesehatan (I.12383) Risma
2021 b.d kurang terpapar keperawatan selama 2x5 jam
informasi Defisit pengetahuan dapat Observasi
(D. 0111) teratasi dengan kriteria hasil: - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
(L.12111) Tingkat informasi
Pengetahuan - Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan
1. Pertanyaan tentang masalah menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
yang dihadapi dari Terapeutik
meningkat menjadi cukup - Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
menurun - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
2. Pesepsi yang keliru - Berikan kesempatan untuk bertanya
terhadap masalah dari Edukasi
meningkat menjadi cukup - Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi
menurun kesehaan
3. Perilaku dari memburuk - Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
menjadi cukup membaik - Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Hari/ Jam Implementasi Respon TTD
Dx Tgl
I Selasa 10.3 - Mengidentifikasi Ds : Risma
31- 0 lokasi, karakteristik, - Paisen mengatakan merasakan nyeri, P: luka operasi Q:
08- durasi, frekuensi, berdenyut, R: dibagian bawah perut, S: 3, T: nyeri hilang timbul
2021 10.4 kualitas, intensitas Do:
0 nyeri - Tanda vital Nadi: 93 x/menit RR: 20 x/menit S: 36,8oC
TD: 88/58 mmHg
10.5 - Mengidentifikasi - Skala nyeri 3, intensitas sedang
0 skala nyeri

- Mengidentifikasi
11.0 faktor yang
0 memperberat dan
memperingan nyeri

II 11.1 - Mengidentifikasi Ds : Risma

0 adanya nyeri dan - pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
keluhan fisik - pasien mengatakan bersedia
11.2 Do :
0 - Melibatkan keluarga - pasien tampak menahan nyeri
untuk membantu
11.3 pasien dalam - pasien kooperatif
0 melakukan
pergerakan

- mengajarkan
mobilisasi sederhana
11.4 yang harus dilakukan
III - Mengidentifikasi Ds: Risma
kesiapan dan - Paisen mengatakan tidak mengerti cara perawatan dirumah
kemampuan Do:
menerima informasi - Pasien tampak bingung
- Mengidentifikasi - Pasien bertanya-tanya
faktor-faktor yang
dapat meningkatkan
0 dan menurunkan
motivasi perilaku
11.5 hidup bersih dan sehat
0 - Mengidentifikasi
kesiapan dan
kemampuan
menerima informasi
I Rabu 13.0 - Mengid Ds : Risma
1-09- 0 entifikasi lokasi, - Paisen mengatakan sudah tidak merasakan nyeri
2021 karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, Do:
intensitas nyeri - Tanda vital
13.1 HR: 88 x/menit
5 RR: 20 x/menit
- Mengid S: 36,4oC
entifikasi faktor yang TD: 93/60 mmHg
memperberat dan
14.3 memperingan nyeri
0
II - Mengidentifikasi Ds : Risma
adanya nyeri dan - Pasien mengatakan tidak merasakan nyeri
keluhan fisik - Pasien mengatakan sudah bisa duduk
14.4 Do :
 - Pasien kooperatif
III - Mengidentifikasi Ds: Risma
kesiapan dan - Pasien mengatakan paham mengenai pola hidup bersih dan sehat
kemampuan Do:
menerima - Pasien kooperatif
informasi
- Mengidentifikasi
0 faktor-faktor yang
14.5 dapat
0 meningkatkan dan
menurunkan
motivasi perilaku
hidup bersih dan
sehat
F. EVALUASI
Hari/ Tgl Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan TTD
selasa, 31- 11.05 Nyeri akut b.d agen pencedra fisik S: Risma
08-2021 - pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
P: luka operasi
Q: berdenyut
R: dibagian bawah perut
S: 3
T: hilang timbul
O:
-pasien cemas
-pasien tampak gelisah
-Observasi vital sign:
TD: 88 / 58mmHg,
HR: 93 x/m,
RR: 20 x/mnt
S:36,8
A: Masalah teratasi sebagian
11.35 - Nyeri (+)

P : Pertahankan intervensi
- Manajemen Nyeri (I.08238)

Gangguan Mobilitas Fisik b.d S: Risma

Nyeri - Pasien mengatakan takut saat bergerak
12.00 - Pasien mengatakan nyeri saat melakukan pergerakan
O:
- Pasien tampak cemas
- Paien bergerak terbatas

A: Masalah teratasi sebagian

- Enggan untuk bergerak karena nyeri (+)

Defisit pengetahuan berhubungan
kurang terpapar informasi
(D. 0111)
P: Pertahankan Intervensi
- Dukungan mobilitas (I.05173)
S: Risma
- pasien menggatakan tidak tau cara perawatan setelah
operasi
O:
- pasien tampak binggung
- pasien terlihat banyak bertanya-tanya

A: Masalah teratasi sebagian

- Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi (+)

P: Pertahankan Intervensi
Edukasi kesehatan (I.12383)
Rabu , 1- 13.20 Nyeri akut b.d agen pencedraan S: Risma
09-2021 fisik - Pasien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri
O:
- Pasien tampak kooperatif
- Observasi vital sign: TD: 93 / 60mmHg, N: 88 x/m,
RR: 20 x/mnt S: 36,4

A: Masalah teratasi sebagian

14.35 - Nyeri (-)

P : Pertahankan intervensi
- Manajemen nyeri
Gangguan mobilitas fisik b.d S:
nyeri - Pasien mengatakan sudah bisa duduk
- Pasien mengatakan tidak merasakan nyeri
15.00 O:
- Pasien tampak kooperatif

Defisit pengetahuan berhubungan
kurang terpapar informasi
(D. 0111)
A: masalah teratasi
- Melakukan mobilisasi (-)
P:
- Edukasi mobilisasi
S: Risma
- pasienmenggatakan sudah tau tentang pola hidup
bersih dan sehat
O:
- pasien tampak paham dengan penjelasan perawat
- pasien kooperatif
A: Masalah teratasi
- Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi (-)
P: Lanjutkan Intervensi
- Edukasi aktivitas/istirahat (I.12362)