FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. W_________ (L/P) Tanggal Pengkajian : 13 februari 2021___
Umur : 45 Tahun __________ RM No. : 0122____________
Informan : klien

II. ALASAN MASUK

Keluarga menyatakan bahwa klien tidak mau keluar kamar semenjak sebulan lalu,
menolak berinteraksi dengan siapapun, tidak mau makan dan minum. Kejadian ini sudah
kedua kalinya klien masuk RSJ setelah dua tahun lalu yang dikarenakan ditinggal mati
oleh suaminya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? V Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

V
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan V 45 th

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : klien pernah mengalami gangguan jiwa dan sudah pernah masuk RSJ
tetapi pengobatan dinyatakan tidak berhasil dikarenakan klien masih menolak keluar kamar, menolak
berinteraksi dengan siapapun, tidak mau makan dan minum .
Masalah Keperawatan : isolasi sosial

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa V Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

________kakek klien___ mengamuk ___ pengobatan berhasil

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasaan

1
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Keluarga klien mengatakan bahwa klien sedih karena ditinggal mati oleh suaminya

Masalah Keperawatan : Berduka

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 100/80 mmHg__ N : 80 x/menit___S : 36,20 C___ P : 20 x/menit
2. Ukur : TB : 150 cm_____ BB : 45 Kg

3. Keluhan fisik : Ya
V Tidak

Jelaskan : klien tidak mengalami gangguan fisik

Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

4
5

Jelaskan : klien merupakan anak ketiga dari 4 bersaudara yang semuannya perempuan, klien sudah
menikah dan dikaruniai 3 orang anak laki-laki semua, yang mana anak pertamannya sudah menikah.
Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

2. Konsep diri
a Gambaran diri : klien menyatakan menerima anggota tubuh yang dimiliki
b. Identitas : klien menyatakan anak ke 3 dari 4 bersaudara,klien tidak puas terhadap kondisi
sekarang karena ditinggal pergi suaminya untuk selamanya
c. Peran : klien menyatakan berperan sebagai ibu dari anak-anaknya,
d. Ideal diri : klien menyatakan hidupnya akan bahagia jika dekat dengan suaminya dan menjadi
seorang istri yang berguna bagi suaminya
e. Harga diri : Klien menyatakan dirinya berharga, tetapi untuk saat ini karena tidak ada suami, klien
merasa tidak bisa mengerjakan apapun, sudah tak berguna untuk hidup, merasa sendiri.
Masalah Keperawatan : harga diri rendah kronik

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : klien menyatakan bahwa orang yang sangat berarti bagi kehidupan klien adalah
suaminya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien menyatakan tidak mengikuti kegiatan masyarakat
karena klien menyatakan sudah tidak berguna untuk hidup dan merasa kesepian (sendiri)
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain : klien sulit untuk memulai pembicaraan, pembicaraan lambat
karena minder dan sering mengulangi pembicaraanya
Masalah keperawatan: gangguan interaksi sosial

2
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien menyatakan percaya dan yakin atas adanya pencipta yaitu Allah SWT,
tetapi klien belum ikhlas terhadap kematian suaminya dan selalu teringat yang membuat klien sedih dan
pingin ikut suaminya.
b. Kegiatan ibadah : klien menyatakan selalu beribadah karena selalu teringat suami klien yang
semenjak masih hidup rajin beribadah
Masalah Keperawatan distress spiritual : resiko distress spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya
Jelaskan : penampilan klien rapi tetapi gigi kuning dan rambut kusut, dan wajah lesu
Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis V Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
Jelaskan : pembicaraan klien lambat
Masalah Keperawan : gangguan interaksi sosial

3. Aktivitas Motorik:

V Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : wajah klien tampak lesu

Masalah Keperawatan : berduka

4. Alam perasaaan

V Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : klien tampak sedih mengingat kejadian masa lalu yaitu suaminya telah meninggal
Masalah Keperawatan : berduka

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : saat diwawancarai dan menceritakan masalahnya , respon yang diperhatikan klien sesuai dengan stimulus
ketika ditanya klien dapat menjawab, meskipun klien sering mengualngi pembicaraan tentang bahwa dia ingin ikut
suami
Masalah Keperawatan : -

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

V Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : klien selalu menunduk terus selama wawancara dan tidak mau menatap perawat.
Masalah Keperawatan : harga diri rendah kronik

3
7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : klien tidak mengalami persepsi halusinasi

Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan
8. Proses Pikir

V sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : saat diajak bicara klien sering mengulangi pembicaraan tentang bahwa dia ingin ikut suami

Masalah Keperawatan : gangguan interaksi sosial

9. Isi Pikir

V Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : klien kadang menangis tiba-tiba saat kepikiran akan suaminya

Masalah Keperawatan : berduka

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

V waktu V tempat orang

Jelaskan : klien mampu menjawab dengan baik Saat ditanya tentang waktu dan tempat
Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : klien menyatakan ingat akan peristiwa yang dahulu saat bersama suaminya
Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

4
 Jelaskan : klien dapat menjawab perhitungan 2000 + 5000 tetapi dalam waktu yang sangat lama.
Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan V gangguan bermakna

Jelaskan : Saat klien ditanya jika lapar apa yang dilakukan? klien menjawab akan mencari suaminya .
Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Klien merasa tidak sakit apa-apa dan sehat.

Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

V Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : klien bisa makan, minum tetapi dengan sedikit bantuan , dan BAB/BAK secara mandiri
Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan
3. Mandi

V Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

V Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

V Tidur siang lama : 13.00 s/d 14.15 WIB

V Tidur malam lama : 20.10 s/d 04.30 WIB

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

Jelaskan : klien bisa mandi, istirahat tetapi dengan sedikit bantuan, bisa tertidur dan istirahat pada waktunya
Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

6. Penggunaan obat

V Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan V Ya tidak

5
 Perawatan pendukung Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya V tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya V tidak

Mencuci pakaian Ya V tidak

Pengaturan keuangan Ya V tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya V tidak

Transportasi Ya tidak
V

Lain-lain Ya V tidak

Jelaskan : kegiatan klien saat masih di rumah ialah enggan untuk keluar dari kamar sehingga klien tidak melakukan
kegiatan di dalam rumah maupun diluar rumah
Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah V reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya -_______________ lainnya : -__________________

Masalah Keperawatan : ganggaun interaksi sosial

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok : klien mengatakan sekarang sudah tidak mempunyai teman lagi, sejak
masuk RSJ tidak ada satupun temannya yang menjenguk

Masalah berhubungan dengan lingkungan : klien menyatakan bahwa lingkunganya respon biasa,
keluarganya peduli dengan klien sehingga klien dibawa ke RSJ

Masalah dengan pendidikan : klien menyatakan pendidikan terakhir adalah SMA dan tidak ada permasalahan

Masalah dengan pekerjaan : klien menyatakan sejak dahulu klien memang tidak bekerja

Masalah dengan perumahan : klien menyatakan tinggal bersama kedua orang tua dan anak anaknya

6
 Masalah ekonomi : klien menyatakan yang menjadi tulang punggung keluarga sekarang adalah bapak dan
anak pertama klien yang sudah menikah, karena klien sudah tidak berdaya lagi untuk bekerja

Masalah dengan pelayanan kesehatan : klien tidak mempunyai permasalahan dengan tenaga kesehatan karena
klien selalu patuh terhadap aturan pelayanan kesehatan dan klien akan patuh minum obat jika pulang dan rajin priksa ke
poliklinik RSJ.

Masalah lainnya : -

Masalah keperawatan :

X. Pengetahuan Kurang Tentang

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya : -
Masalah Keperawatan : klien tidak mengetahui mengenai pengetahuan yang kurang dari dirinya karena
klien hanya lulusan SMA.

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : skizofrenia

Terapi Medik : cpz 3 kali sehari, haloperidol 2x sehari

Perawat,

( hesti khumairoh )

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1 Subyektif : klien Gangguan isolasi sosial : menarik diri
menyatakan malu
dan menolak
berinteraksi dengan
orang lain
Obyektif : klien
tampak lemah, lesu
dan tidak
bersemangat. Kontak

7
 mata berkurang dan
lebih sering
menyendiri
2 Subyektif :
……………………
Obyektif :
…………………

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan isolasi sosial : menarik diri

POHON MASALAH
Perubahan persepsi/sensori :
Halusinasi

ISOLASI SOSIAL :

MENARIK DIRI

Gangguan konsep diri : harga

diri rendah kronis

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA MEDIS DAN TERAPI MEDIS
DAN TERAPI KEPERAWATAN

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : DIAGNOSA MEDIK :

a. Pertama : isolasi sosial
b. Kedua
c. Dst PROGRAM TERAPI MEDIK :

2. TERAPI KEPERAWATAN :
a. Diagnosa pertama : mengajarkan

8
 klien cara berkenalan
b. Diagnosa kedua : ....
c. Dst

RENCANA KEPERAWATAN
NO Diagnosa Rencana Tindakan Rasional Tindakan
Keperawatan
1 Diagnosa keperawatan Tujuan :
1 Kriteria :
Intervensi :
2 Diagnosa keperawatan Tujuan :
2 Kriteria :
Intervensi :
3 Diagnosa keperawatan Tujuan :
3 Kriteria :
Intervensi :
4 Dst Dst

IMPLEMENTASI DAN EVALUSAI

IMPLEMENTASI/
TINDAKAN EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN
Hari, Tanggal-bulan-tahun
1. Data : S : Klien mengatakan...
- Data diagnosa pertama Keluarga mengatakan...
- Data diagnosa kedua
- Dst O : Klien mampu...
2. Diagnosa keperawatan Keluarga mampu...
- Diagnosa pertama
- Diagnosa kedua A:- HDR (+),
- Dst - MD (-) dst....
3. Terapi/tindakan keperawatan
- Diagnosa pertama : Planning klien :
SP...... latihan Tarik nafas dalam 3 x/hari, pukul 8.00,
- Diagnosa kedua : SP.... 12.00 dan 16.00
- Dst
4. Rencana tindak lanjut :
- Diagnosa pertama : tgl....
SP.... TTD
- Diagnosa kedua : Perawat
tgl....SP....

9
 - Dst
5. Planning perawat :
- Diagnosa pertama : terapi
aktivitas kelompok dan
rehabilitasi melukis
- Diagnosa kedua :
- Dst

10