ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

A
DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN JIWA
RESIKO PRILAKU KEKERASAN

Disusun oleh:
DINDA AZKA MAHARANI
20902900019

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2021

1
 FORMULIR PENGKAJIANA KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : UPIP TANGGAL DIRAWAT : 28 Mei 2021

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny.A (L) Tanggal Pengkajian : 28 Mei 2021
Umur : 32 Tahun RM No. : -

II. ALASAN MASUK

3 hari pasien sulit tidur dan sering marah-marah, 4 hari pasien marah-marah karena mengingat
almarhum suaminya dan kedua orangtuanya sering membanding-bandingkan dengan adiknya,
pasien merasa gelisah dan susah tidur. 1 minggu bicara melantur

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? √ ya Ya tidak
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil √ kurang berhasil tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

√ 25
Aniaya fisik

Aniaya seksual √ 25

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga √ 7

Jelaskan No. 1, 2, 3 : klien mengatakan pernah dilecehkan dan diperkosa

oleh orang tidak dikenal lalu menjadi korban aniaya fisik dengan dipukul

Masalah Keperawatan : resiko prilaku kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya

√ Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

_______________________ _______________ ______

2
 Masalah Keperawatan : tidak ada gangguan atau masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien ditinggal meninggal oleh suaminya dan harus bekerja untuk membayar hutang almarhum
suaminya serta pernah menjadi korban pelecehan seksual oleh orang asing.

Masalah Keperawatan resiko perilaku kekerasan

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 130/80mmHg N : 98x/menit S : 36,9 P : 22x/menit
2. Ukur : TB : 170 BB : 84

3. Keluhan fisik : Ya √ Tidak

Jelaskan : tanda vital, berat badan dan tinggi badan klien menunjukan normal

Masalah keperawatan :-

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram
Jelaskan : Klien anak pertama dari 4 bersaudara, adik kedua dan ketiga perempuan
dan adek terakhir laki-laki

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep diri
a Gambaran diri : klien mengatakan suka pada tubuhnya yang gendut
b. Identitas : klien mengatakan bahwa dirinya janda dan bekerja untuk membayar
hutang-hutang almarhum suaminya dan sering kali di banding-bandingkan dengan adiknya oleh
orangtuanya dan membuat membenci lingkungannya
c. Peran : klien merupakan anak pertama dari 4 bersaudara dan bekerja untuk
mencukupi kebutuhan keluarga serta membayar hutang almarhum suaminya
d. Ideal diri : klien mengatakan ingin menikah lagi serta me miliki anak
e. Harga diri : klien mengatakan dirinya selalu dibanding-bandingkan dengan adik-
adiknya sehingga sering membuat jengkel dan marah klien

Masalah Keperawatan : harga diri rendah

3
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : klien mengatakan tidak ada orang yang berarti bagi klien karena merasa
semua orang jahat pada dirinya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien merupakan pekerja swasta
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : klien mengatakan tidak ada hambatan
Masalah keperawatan : harga diri rendah

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien beragama islam
b. Kegiatan ibadah : klien mengatakan sebelum sakit melakukan ibadah.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah atau gangguan keperawatan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

√ Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

i
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : Penampilan klien lusuh tapi masih sesuai dengan warna atasan bawahannya
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan
√ √
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

Pembicaraan

lelaskan : saat dilakukan pengkajian klien berbicara dengan nada keras dan cepat dan terlihat
raut wajah marah dan sering mengeluarkan kalimat kasar dan memaki-maki orang lain
Masalah Keperawan : resiko perilaku kekerasan
3. Aktivitas Motorik:
√ √
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : saat dilakukan pengkajian klien terlihat gelisah dan sering mondar-mandir serta
menggedor-gedor pintu
Masalah Keperawatan : resiko prilaku kekerasan
4. Alam perasaaan
√ √
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : Klien mengatakan sehabis pulang dari RSJ ingin mengakhiri hidupnya karena merasa
tidak ada yang menyayangi dirinya dan sudah lelah dengan hidup yang ia jalani
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

4
5. Afek

Datar Tumpul √ Labil Tidak sesuai

Jelaskan : klien terlihat marah-marah ketika keinginannya tidak terpenuhi dengan nada tinggi dan
bicara kasar, namun bisa menjadi tiba-tiba tenang dan baik.

Masalah Keperawatan : resiko perilaku kekerasan

6. lnteraksi selama wawancara

√
bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif √ Curiga

Jelaskan : saat diwawancara klien tampak curiga dengan perawat dan memaki-maki perawat
yang hendak mendekat
Masalah Keperawatan : resiko prilaku kekerasan

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan :

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

√ flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan :ketika ditanya oleh perawat,klien merespon pertanyaan perawat namun tiba-tiba
mudah beralih ke topik lain
Masalah Keperawatan : resiko prilaku kekerasan

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

5
 Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : klien tidak memiliki gangguan pada isi pikirnya

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : klien tidak memiliki gangguan tingkat kesadaran

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : ketika dikaji klien dapat menceritakan masa lalunya jika dia pernah menjadi korban
kekerasan seksual dan fisik di umur 25 tahun
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung

sederhana

Jelaskan : klien memapu berhitung sederhana dengan menjawab jumlah gelas

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : klien mampu mengambil keputusan

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

14. Daya tilik diri

√ mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

6
 Jelaskan :klien merasa dirinya sehat dan tidak ada gangguan kejiwaan
Masalah Keperawatan : harga diri rendah

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : Klien mampu melakukan BAB dan BAK secara mandiri

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 13.00 s/d 14.00

Tidur malam lama : 21.00 s/d 05.00

Kegiatan sebelum / sesudah tidur = melakukan kegiatan BAK

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan
√
Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya √ tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

√
Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah √ Ya tidak

7
 Mencuci pakaian √ Ya tidak

Pengaturan keuangan √
Ya tidak

9. Kegiatan di luar rumah

√
Belanja Ya tidak

Transportasi √ Ya tidak

Lain-lain Ya √ tidak

Jelaskan : klien mampu melakukan pekerjaan rumah

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif
√
Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : menyelakai orang lain

Masalah Keperawatan :RPK

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

________________________________________
________________________________________________________________________

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

_____________________________________
_______________________________________________________________________

Masalah dengan pendidikan, spesifik

________________________________________________

8
 _______________________________________________________________________
√
Masalah dengan pekerjaan, spesifik Klien merupakan pekerja pabrik yang harus melunasi
hutang-hutang almarhum suaminya

Masalah dengan perumahan, spesifik

________________________________________________
_______________________________________________________________________

Masalah ekonomi, spesifik

_________________________________________________________
________________________________________________________________________
______
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
________________________________________
________________________________________________________________________
______
Masalah lainnya, spesifik
__________________________________________________________
________________________________________________________________________
______

Masalah Keperawatan : HDR

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

√ Faktor presipitasi penyakit fisik

√
Koping obat-obatan

Lainnya :
______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : HDR

Analisa Data

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : skizofrenia paranoid

_____________________________________________________________________
Terapi Medik : cpz 1x100mg, disp 2x2mg,qvertiapine 1x100mg,stelozin 2x25mg,injeksi
diazepam

Perawat,

9
 (Dinda Azka Maharani)

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1 DS : Resiko Prilaku Kekerasan
- klien mengatakan jengkel karena sering dibandingkan
dengan adiknya
- klien mengatakan benci dengan orang-orang disekitarnya
DO :
- klien tampak berbicara dengan nada tinggi dan kasar
- mata klien tampak merah melotot
- klien menggedor-gedor pintu
- klien bebicara melantur
2 DO : Harga diri rendah
- klien mengatakan dirinya minder dan iri karena selalu
dibandingan oleh kedua adiknya
DS :
- Klien tampak bingung
- klien tampak sedih

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. resiko prilaku kekerasan
2. Harga diri rendah
POHON MASALAH
Mencederai diri sendiri, lingkungan

Resiko prilaku kekerasan

10
 Harga diri rendah

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA MEDIS DAN TERAPI MEDIS
DAN TERAPI KEPERAWATAN

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : DIAGNOSA MEDIK :

a. Pertama: resiko prilaku kekerasan Skizofrenia paranoid
b. Kedua : harga diri rendah
PROGRAM TERAPI MEDIK :
cpz 1x100mg, disp 2x2mg,qvertiapine 1x100mg,stelozin
2. TERAPI KEPERAWATAN : 2x25mg,injeksi diazepam
a. Diagnosa pertama : ...
b. Diagnosa kedua : Melatih klien
untuk melakukan kegiatan dan
memotivasi diri untuk lebih
positif

11
RENCANA KEPERAWATAN
NO Diagnosa Rencana Tindakan Rasional Tindakan
Keperawatan
1 Resiko Prilaku Tujuan : 1. Perawat mengajarkan klien
Kekerasan Klien dapat mengontrol perilaku untuk mengontrol PK klien
kekerasan
2. Klien mampu mengenali
Kriteria : tanda gejala dari PK
Setelah dilakukan tindakan 3x24
jam diharapkan klien mampu
mengontrol prilaku kekerasan

Intervensi :
- ajarkan pasien mengontrol PK
dengan cara fisik 1: nafas dalam
- jajarkan pasien mengontrol PK
dengan cara fisik 2 : pukul
bantal/kasur/mengeluarkan
energi negatif dengan fisik
- ajarkan klien mengontrol PK
dengan cara verbal
- Ajarkan klien mengontrol PK
dengan cara spiritual
- anjurkan klien meminum obat
rutin
2 Harga Diri Rendah Tujuan : 1. Perawat melakukan
Tujuan umum : klien dapat hubungan interaksi
bersosialisasi kembali dengan selanjutnya
lingkungannya 2. Perawat menjelaskan
Tujuan khusus : maksut dan tujuan dan
1. Klien dapat membina membuat kontrak
hubungan saling percaya setiap kali bertemu
2. Klien dapat 3. Mengajarkan klien
memotivasi dirinya sendiri untuk mengenal diri
3. Klien mampu melakukan sendiri dan lingkungan
kegiatan yang positif sekitarnya

Kriteria : Setelah dilakukan

tindakan 2x24 jam klien mampu
meningkatkan harga dirinya
dengan kriteria hasil :
1. Klien dapat membina
hubungan saling percaya

12
 2. Memberikan motivasi
terhadap dirinya sendiri
3. Klien dapat melakukan
kegiatan yang positif untuk
mengalihkan pikiran
negatif
4. Klien mengkonsumsi obat
dengan bantuan minimal
5. Klien mengungkapkan
sudah tidak merasakan
gelisah dan sedih lagi

IMPLEMENTASI DAN EVALUSAI

Hari/tanggal IMPLEMENTASI / TINDAKAN EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN
sabtu, 29 Mei DIAGNOSA : Resiko Prilaku DX : Resiko Prilaku Kekerasan
2021 Kekerasan S :
15.00 1. Data :
- DS : klien mengatakan ingin O:
banyak hal, dan mengatakan  Klien tampak marah
ingin diperkosa oleh pegawai  Libido klien tinggi
RS  Klien bicara dengan nada tinggi
- DO : mata klien mlotot, klien dan keras
menggedor-gedor pintu, klien  Klien mengeluarkan kata-kata
mengeluarkan umpatan kasar kasar
dan kotor
2. Diagnosa Keperawatan : A:
Resiko Prilaku Kekerasan RPK (+)

3. Terapi/tindakan keperawatan Planning klien :

SP 1 :
1) Mendiskusikan penyebab PK Melatih pasien mengontrol PK dengan
2) Mendiskusikan tanda dan gejala cara fisik II (pukul bantal/kasur)
PK
3) Mendiskusikan PK yang
dilakukan
4) Mendiskusikan akibat PK
5) Mendiskusikan cara mengontrol

13
 PK
6) Melatih cara mengontrol PK
dengan cara fisik 1: nafas dalam
7) Menganjurkan pasien
memasukakn dalam jadwal
kegiatan harian

4. Rencana tindak lanjut :

30 Mei 2021 SP 2

5. Planning perawat :
- Menyiapkan media untuk klien
melakukan SP 2
- Membuat jadwal harian untuk
klien

sabtu, 29 Mei DIAGNOSA : Harga Diri Rendah DX : Harga Diri Rendah

2021 1. Data :
17.00 - DS : klien mengatakan dirinya S:
minder dan iri karena selalu Klien masih mengatakan merasa sedih
dibandingan oleh kedua adiknya karena keluarganya tidak ada yang saya
- DO : pada dirinya
- klien tampak bingung O:
- klien tampak sedih  Klien masih tampak bingung dan
sedih
2. Diagnosa Keperawatan :
Harga Diri Rendah A:
harga diri rendah (+)
3. Terapi/tindakan keperawatan
SP 1 :
Asesmen harga diri rendah dan
Planning klien :
latihan melakukan kegiatan
melakukan kegiatan positif untuk
mengalihkan perasaan yang klien alami
4. Rencana tindak lanjut :
Mei 2021 SP 2

5. Planning perawat :
Evaluasi assesmen harga diri
rendah, manfaat latihan melakukan
kemampuan positif 1, melatih

14
 kemampuan positif 2

Minggu, 30 DIAGNOSA : Resiko Prilaku S :

Mei 2021 Kekerasan
1. Data : O:
09.00
- DS :  Klien sudah tampak lebih tenang
 Klien mengatakan membenci
 Klien bisa berkomunikasi dengan
orangtuanya baik
 Klien meminta banyak hal dengan
- DO : nada kasar ke perawat
 Klien menggedor gedor
A : RPK (+)
pintu
 Klien teriak-teriak dengan
sedikit kata kasar
Planning klien :
 Klien menendang petugas
Membuat jadwal untuk melakukan
ketika akan di fiksasi
latihan SP 2
2. Diagnosa Keperawatan :
Resiko Prilaku Kekerasan

3. Terapi/tindakan keperawatan
SP 2 :
1) Mengevaluasi kemampuan
pasien mengontrol PK dengan
cara fisik 1
2) Melatih pasieen mengontrol
PK dengan cara fisik II (pukul
bantal/kasur)
3) Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian)
- Terapi ECT medikasi
4. Rencana tindak lanjut :
31 Mei 2021 SP 3

5. Planni ng perawat :
- Mengevaluasi kegiatan klien

15
minggu, 30 DIAGNOSA : Harga Diri Rendah DX : Harga Diri Rendah
Mei 2021 1. Data :
11.00 - DS : - S:
O:
- DO :  Klien sudah terlihat lebih tenang
 Klien tampak murung
dan stabil
 Klien tampak labil

A:
2. Diagnosa Keperawatan : harga diri rendah (-)
Harga Diri Rendah

3. Terapi/tindakan keperawatan
SP 2 :
evaluasi assesmen harga diri
rendah, manfaat latihan melakukan
kemampuan positif 1, melatih
kemampuan positif 2
Planning klien :
melanjutkan melakukan aktivitas
berkelompok untuk menghindari
perasaan harga diri rendah muncul
kembali

4. Rencana tindak lanjut :

28 Mei 2021 Terapi obat

5. Planning perawat :
- Mengidentifikasi pola koping
yang biasa diterapkan pasien
- Menilai pola koping yang biasa
dilakukan
- Mengidentifikasi pola koping
yang konstruktif
- Mendorong pasien memilih pola
koping yang konstruktif
- Menganjurkan pasien
menerapkan pola koping
konstruktif dalam kegiatan
harian

Senin, 31 Mei DIAGNOSA : Resiko Prilaku S :-

2021 Kekerasan
1. Data : O:
09.00
- DS :  Klien sudah lebih tenang
 Klien terlihat lebih stabil
- DO : emosinya dan tidak teriak-teriak
 Klien terlihat di fiksasi lagi
 Klien teriak2 minta dilepas
fiksasi
A:

16
  Klien menolak tindakan dari RPK (-)
perawat dan menendang
Planning klien :
2. Diagnosa Keperawatan : Melakukan kegiatan yang mampu
Resiko Prilaku kekerasan mengontrol PK klien

3. Terapi/tindakan keperawatan
SP 3 :
1) Mengevaluasi kemampuan
pasien mengontrol PK dengan
cara fiaik 1 dan II
2) Melatih pasien mengontrol
PK dengan cara verbal
3) Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian

4. Rencana tindak lanjut :

Pindah ke ruangan bangsal

5. Planning perawat :
- Menyiapkan perawatan lanjut
klien
- Mengajarka tepat waktu minum
obat

17