RESUME KEPERAWATAN

I. Idetintas klien
Nama : Tn. I
Umur : 16 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Jl Kudu RT 2 RW 7 Genuk, Semarang
Status perkawinan : belum kawin
Agama : islam
Suku : jawa/Inonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Lama bekerja :-

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS
Klien mengatakan nyeri pada bagian kaki kiri
2. Riwayat Penyakit sekarang
Klien mengatakan merasa kesakitan jika kaki kiri digerakkan
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit sebelumnya dan belum pernah
dirawat di Rumah Sakit.
a. Diagnosa Medis : Post Orif
b. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan laboratorium
HEMATOLOGI
Darah rutin 1
Hemoglobin 13.4 13.2 – 17.3 g/dL
Hematokrit 41.6 33.0 – 45.0 %
Leukosit 8.60 4.50 – 13.00
ribu/uL
Trombosit 370 140 – 392
ribu/uL
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 98 < 200
mg/dL
Ureum 21 10 – 50
mg/dL
Creatinin 0.81 0.70 – 1.30 mg/Dl
ELEKTROLIT (Na, K, Cl)
Natrium (Na) 136.0 135 – 147
mmol/L
 Kalium (K) 4.10 3.5 – 5.0
mmol/L
Klorida (Cl) 109.0 95 – 105
mmol/L
IMUNOLOGI
HBsAg (Kuantitatif) 0.00 Non reaktif <0.05
IU/mL
Reaktif >=0.05
- Pemeriksaan Radiologi Thoraks
Cor : bentuk dan letak normal
Pulmo : coracan vascular tak meningkat
Tak Nampak gambaran infiltrate
Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan kiri baik
Kesan :
Cor tidak membesar
Pulmo tak nampak kelainan
a. Diit yang diperoleh : Nasi
b. Therapy
Obat injeksi
- Injeksi cefoperazon sulbactan 2x1
- Renasis 700cc
- Ketorolac 3x30 mg
- Omiprazol 1a/12 J
- Satulet dengan busa yang besar
- Infus RL 20tetes/mnt

a. Analisa Data

N Tgl/Jam Data Fokus Proble Etiologi TT

o m D
1 08/3/202 Ds : klien mengatakan nyeri Nyeri Agen cedera
2 bagian kaki kiri Akut biologis
08.00 P : nyeri hilang timbul
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada kaki kiri
S : Skala nyeri 4
T : Hilang timbul
Do :
TD : 114/77 mmHg
RR : 20x/menit
N : 91x/menit
S : 36,5 C
 2 08/3/202 Ds : klien mengatakan dalam Ganggua Kerusakan
2 beraktivitas merasa terganggu n neuromuskule
karena nyeri mobilitas r (nyeri)
Klien mengatakan nyeri fisik
bertambah bila bagian kaki kiri
digerakkan
Do :
- Pasien terlihat
lemah

- Pasien tampak
membatasi gerak
karena nyeri

TD : 114/77 mmHg
RR : 20x/menit
N : 91x/menit
S : 36,5 C
3 08/3/202 Ds : klien mengatakan saat ini Ganggua Kendala
2 hanya tidur 2-3jam dalam n pola lingkungan
sehari, klien merasa tidak tidur
nyaman dengan kondisi
lingkungan karena baru
ppertama kali dirawat di rumah
sakit
Do : mata klien tampak sayu,
anemia, klien tampak lemas
TD : 114/77 mmHg
RR : 20x/menit
N : 91x/menit
S : 36,5 C

b. Diagnosa Prioritas Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular (nyeri)
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kendala lingkungan
 c. Intervensi

N Tgl/ Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Planning TT

o Jam Keperawat D
an
1 09/3/20 Nyeri akut Tujuan : 1. Lakukan
22 berhubunga Setelah dilakukan pengkajian
10.00 n dengan tindakan keperawatan Nyeri secara
agen cidera selama 3x24 jam maka komprehensi
biologis masalah nyeri akan f
teratasi dengan NOC 2. Observasi
yaitu control nyeri reaksi
1. Pain level nonverbal
berkurang/hilang dari ketidak
2. Pain control nyamanan
tercapai 3. Ajarkan
3. Comfort level tentang
meningkat teknik
Kriteria hasil : relaksasi dan
- Mampu distraksi)
mengontr 4. Tingkatkan
ol nyeri istirahat yang
(mengeta nyaman
hui untuk
penyebab mengurangi
nyei, rasa nyeri
mampu 5. Kolaborasika
menggun n dengan
akan dokter untuk
teknik pemberian
untuk analgetik
mengura
ngi nyeri,
mencari
bantuan).
- Melapork
an bahwa
nyeri
berkuran
g dengan
menggun
akan
manajem
en nyeri
- Mampu
mengenal
i nyeri
(skala,
 intensitas
,
frekuensi
dan tanda
nyeri)
- Menyata
kan rasa
nyaman
setelah
nyeri
berkuran
g
- Tanda
vital
dalam
rentang
normal
2 09/3/20 Gangguan NOC : NIC : Exercise
22 mobilitas Mobility Level therapy (ambulation)
11.00 fisik Self care : ADLs 1. Monitoring
berhubunga Setelah dilakukan TTV
n dengan tindakan keperawatan sebelum/sesu
kerusakan selama 3x24 jam dah laatihan
neuromuscu diharapkan terjadi dan lihat
lar (nyeri) peningkatan mobilitas respon klien
fisik pasien dengan saat latihan
kriteria hasil : 2. Kaji
1. Meningkatkan kemampuan
aktivitas fisik klien dalam
pasien mobilisasi
2. Mengerti tujuan 3. Latih klien
dari peningkatan dalam
mobilitas fisik pemenuhan
3. Klien nampak kebutuhan
segar dan tidak ADLs secara
mengalami mandiri
kelemahan fisik sesuai
4. Pasien mampu kemampuan
beraktivitas 4. Damping dan
sendiri bantu klien
saat
mobilisasi
5. Ajarkan
bagaimana
merubah
posisi dan
berikan
bantuan jika
diperlukan
3 09/3/20 Gangguan NOC : kualitas tidur 1. Pantau
 22 pola tidur Setelah dilakukan keadaan
13.00 berhubunga tindakan keperawatan umum dan
n dengan 3x24 jam klien dapat TTV
kendala memenuhi kebutuhan 2. Ciptakan
lingkungan istirahat dan tidur lingkungan
Kriteria hasil : yang nyaman
1. Jumlah jam tidur 3. Monitor
dalam batas waktu makan
normal 6-8 dan minum
jam/hari dengan
2. Pola tidur, waktu tidur
kualitas dalam 4. Pertahankan
batas normal waktu tidur
3. Perasaan segar teratur dan
sesudah tidur waktu
/istirahat bangun

d. Implementasi

N Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TT

o Keperawata D
n
1 10/03/202 Nyeri akut - Melakukan Ds : klien
2 berhubungan pengkajian mengatakan
10.00 dengan agen nyeri secara mengalami
cidera komprehensi nyeri bagian
biologis f kaki kiri
(lokasi,duras P : nyeri
i, frekwensi, hilang timbul
kualitas) Q : Nyeri
- Mengajarkan seperti
teknik ditusuk-tusuk
relaksasi R : nyeri
nafas dalam pada kaki kiri
- Mengukur S : Skala
TTV nyeri 4
T : Hilang
timbul
Do :
TD : 114/77
mmHg
RR :
20x/menit
N :
91x/menit
S : 36,5 C
 Bagian kaki
kiri klien
dibalut bidai
agar
meminimalisi
r nyeri akibat
gerakan
tertentu

Ds : Klien
mengatakan
bisa
melakukan
teknik
relaksasi
nafas dalam
Do : Klien
terlihat
mengikuti
yang
diajarkan
2 10/03/202 Gangguan - Memberikan Ds : klien
2 mobilitas posisi yang mengatakan
fisik nyaman dalam
berhubungan - Mengkaji beraktivitas
dengan kemampuan merasa
kerusakan ADL klien terganggu
neuromuscula karena nyeri
r (nyeri) Klien
mengatakan
nyeri
bertambah
bila bagian
kaki kiri
digerakkan
Do :
klien terlihat
lebih nyaman

Ds : klien
mengatakan
saat aktivitas
dibantu oleh
keluarga dan
perawat
Do : klien
terlihat
terbaring tak
berdaya
 TD : 114/77
mmHg
RR :
20x/menit
N :
91x/menit
S : 36,5 C
3 10/03/202 Gangguan - Membatasi Ds : klien
2 pola tidur pengunjung mengatakan
berhubungan agar pasien ingin tidur
dengan dapat tidur siang tetapi
kendala siang tidak bias
lingkungan - Melakukan Do : klien
pengkajian, terlihat
mengobserv berbaring
asi KU ditempat
- Memotivasi tidur namun
klien untuk tidak
istirahat memejamkan
matanya
Klien terlihat
baik,
composmenti
s

e. Evaluasi

N Tgl/Jam Diagnosa Catatan Perkembangan TTD

o Keperawatan
1 11/03/2022 Nyeri akut S : klien mengatakan mengalami nyeri
09.00 berhubungan namun berkurang
dengan agen P : bila kaki kiri digerakkan
cidera biologis Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : kaki bagian kiri
S:3
T : hilang timbul

O:
TD : 120/77 mmHg
RR : 20x/menit
N : 91x/menit
S : 36,5 C
Bagian kaki kiri klien dibalut bidai agar
meminimalisir nyeri akibat gerakan
tertentu
A : Nyeri akut berhubungan dengan
agen cidera biologis teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Ajarkan teknik relaksasi
 nafas dalam
- Monitor TTV
- Kolaborasi pemberian
obat analgetik
- Memberikan posisi
yang nyaman

2 11/03/2022 Gangguan S : klien mengatakan sudah bisa sedikit

mobilitas fisik beraktivitas, tetapi terkadang nyeri pada
berhubungan kaki kiri masih terasa
dengan Klien mengatakan nyeri berkurang
kerusakan O : klien dalam beraktivitas tampak
neuromuscular sudah tidak dibantu oleh keluarganya
(nyeri) TD : 120/77 mmHg
RR : 20x/menit
N : 90x/menit
S : 36,5 C

A : Gangguan mobilitas fisik

berhubungan dengan kerusakan
neuromuscular (nyeri) teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Damping klien saat
beraktivitas

3 11/03/2022 Gangguan S : klien mengatakan saat ini sudah bisa

pola tidur tidur +- 6 jam walau belum rutin
berhubungan O : klien terlihat bisa tidur pada malam
dengan hari dan segar dipagi hari
kendala TD : 120/77 mmHg
lingkungan RR : 20x/menit
N : 90x/menit
S : 36,5 C

A : Gangguan pola tidur berhubungan

dengan kendala lingkungan teratasi
sebagian
P : monitor TTV, berikaan posisi dan
lingkungan yang nyaman