STASE KEPERAWATAN PRIMARY HEALTH CARE (PHC)

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MIALGIA DI

PUSKESMAS PAJANGAN BANTUL

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Primary Health Care (PHC

Disusun Oleh:

RISTA DWI AYU

203203083

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2021
Nama Mahasiswa : Rista Dwi Ayu
NPM : 203203083
Tempat Praktik : Puskesmas Pajangan
Tanggal pengkajian : 22 October 2021

A. Data Subyektif
1. Identitas Pasien
Nama pasien : Tn. p
Tanggal lahir/usia : 10-01-1981
Jenis kelamin : laki-laki
No RM : 23XXX
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Suku bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Beji wetan
Keluhan Utama : pasien mengatakan nyeri pada bagian, pundak sampai leher sebelah kiri sejak 3 hari yang lalu, terlihat
ada benjolan pada leher pasien mengatakan hal tersebut diketahui sejak kemarin siang setelah habis bekerja, pasien
mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul nyeri terasa seperti senut-senut, pasien mengatakan tidak nyaman dengan
kondisi saat ini karena sangat mengganggu aktivitas sehari-hari

Tgl/ Data Fokus dan
penunjang
22/10/ DS:
2021 - Pasien mengatakan nyeri cidera fisik
pada pundak sampai ke
leher
- P:mengangkat benda berat
- Q : seperti senat senut
- R : pundak smpai leher
- S : Skala nyeri 4
- T : hilang timbul
DO
- Tampak meringis saat di
palpasi
- Terlihat adanya benjolan
- Gelisah
- Nadi 89x/mnit
FORMAT RESUME KEPERAWATA INDIVIDU
DI POLI UMUM PUSKESMAS
Diagnosis SLKI SIKI Paraf
Keperawatan
Nyeri akut b/d Agen setelah dilakukan tindakan Menejemen Nyeri I. 08238 Rista
keperawatan selama 1 x pertemuan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
diharapkan klien dapat teratasi kualitas dan intensitas nyeri
dengan kriteria hasi: 2. Identifikasi skala nyeri
Tingkat Nyeri L.08066 3. Identifikasi respon non verbal
1. Keluhan nyeri dari sedang 3
4. Berikan terapi non farmakologi untuk mengurangi
menjadi menurun 1
rasa nyeri
2. Meringis dari sedang 3 menjadi
5. Kolaborasi pemberian analgetik
menurun 1
3. Gelisah dari sedang 3 menjadi
menurun1
 - 140/80 mmHg
- Suhu 36,8°C
- Rr : 21x/menit

2. DS: Gangguan rasa setelah dilakukan tindakan Terapi Relaksasi I.09326 Rista
22/10/ - Pasien mengatakan tidak nyaman b/d proses keperawatan selama 1 x pertemuan 1. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
2021 nyaman dengan penyakit diharapkan klien dapat teratasi digunakan
kondisinya saat ini dengan kriteria hasi: 2. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan
DO: Status kenyamanan L. 08064 darah, dan suhu
- TD : 140/80 1. Keluhan tidak nyaman dari 3. Monitor respon terhadap terapi relaksasi
- N : 89 cukup meningkat 2 menjadi 4. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan
- Rr : 21x/menit cukup menurun 4 analgetik atau tindakan medis lainnya
- Suhu : 36,8°C 2. Gelisah dari sedang 3 menjadi 5. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis, nafas
menurun 5 dalam, peregangan, atau imajinasi terbimbing).
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan proses penyakit
 INPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No Dx /tgl Inplementasi Evaluasi Paraf
1. 22/10/21 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S: Rista
Pukul 10.40 frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri - Pasien mengatakan nyeri pada pundak sampai leher
2. Mengidentifikasi skala nyeri - P : mengangkat benda berat
3. Mengidentifikasi respon non verbal - Q : senat senut
4. Memberikan terapi non farmakologi untuk - R : pundak sampai leher
mengurangi rasa nyeri - S : Skala nyeri 4
- T : hilang timbul
O:
- Pasien tanpak meringis
- T : 140/80 mmHg
- N : 89x/menit
- Suhu : 36,8°C
- Rr : 21x/menit
A: intervensi belum teratasi
P:
- Hentikan intervensi dengan menjelaskan cara meredakan
 nyeri dengan relaksasi napas dalam
- Kolaborasi pemberian analgesik
2. 22/10/21 1. Mengidentifikasi teknik relaksasi yang pernah S : Rista
Pukul 10.45 efektif digunakan - Pasien mengatakan tidak nyaman dengan kondisi nya
2. Memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan saat ini karena sangat mengganggu aktivitas pasien
darah, dan suhu O:
3. Memonitor respon terhadap terapi relaksasi - Td 140/80
4. Menggunakan relaksasi sebagai strategi penunjang - N: 89 x/mnt
dengan analgetik atau tindakan medis lainnya - Rr : 21 x/mnt
- Suhu : 36,8°C
- Gelisah
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Hentikan intervensi dengan mendemonstrasikan dan latih
teknik relaksasi yang sudah di ajrkan(mis, nafas dalam,
peregangan, atau imajinasi terbimbing).
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan:

Dewan Pengurus Pusat.
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan:
Dewan Pengurus Pusat.
PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan:
Dewan Pengurus Pusat.
STIK Avicenna. 2016. Buku Panduan Seminar Keperawatan Program Studi Ners.
Kendari : SULTRA
NANDA International.Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2017 –
2020. Jakarta: EGC