IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI

Nama Pasien/ NoRM : Tn.M. I / 967561

RuangRawat : Unit Luka Bakar
Tanggal : 1 Maret 2022

Tgl Diagnosis Jam Implementasi Evaluasi/

perkembangan
2/3/2 Nyeri akut 11.0 a. Mengidentifikasi 13.00
2 0 lokasi, kualitas S: Pasien mengatakan
berhubungan
nyeri nyeri pada luka bakar
dengan agen Hasil : Pasien tangan kanan dan kaki
mengatakan nyeri kiri kanan
pencedera
pada luka bakar
fisik (luka dan terasa seperti P : Bergerak
tertusuk-tusuk. Q : Tertusuk-tusuk
bakar) R: tangan kanan
b. Mengidentifikasi
skala nyeri S :Skala nyeri 4
Hasil : Skala nyeri T : Hilang timbul
4 dengan durasi 3-5
c. Mengidentifikasi menit
faktor yang O: Tanda-tanda vital:
memperberat dan TD : 140/90
memperingan N : 88x/menit
nyeri S : 37,3 ° C
Hasil : nyeri P : 20 x/menit
dirasakan ketika
ketika pasien - Pasien masih terlihat
bergerak dan nyeri meringis pada saat
akan berkurang nyeri timbul
saat pasien - Pasien masih terlihat
beristirahat atau merasakan nyeri
membatasi gerak. pada saat bergerak.
d. Memberikan A: Masalah belum
teknik relaksasi teratasi
napas dalam
Hasil : pasien P : Lanjutkan intervensi
diajarkan tehnik - Identifikasi lokasi,
relaksasi napas karakteristik, durasi,
dalam (tarik napas frekuensi, kualitas
melalui hidung dan nyeri
buang melalui - Identifikasi skala
mulut). nyeri
- Identifikasi faktor
 e. Mengkolaborasika yang memperberat
n dengan tim dan memeperingan
medis pemberian nyeri
anti nyeri - Berikan terapi non
farmakologi untuk
mengurangi rasa
nyeri ( terapi musik,
tehnik relaksasi
napas dalam)
- Fasilitasi istirahat
dan tidur
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri.
- Kolaborasi
pemberian anti nyeri
2/3/2 Gangguan 11.1 13.10
2 0 1. Mengidentifikasi S:
Integritas penyebab gangguan Pasien mengatakan
kulit/jaringa integritas kulit akan minum air yang
(perubahan status cukup dan makan
n b.d faktor nutrisi, penurunan makanan bergizi, seperti
elektris( ener mobilitas) sayur dan buah.
Hasil : Pasien O:
gy listrik nampak bedrest di - Pasien tampak
bertegangan atas tempat tidur berbaring
dengan mobilitas
tinggi ) terlentang dan
/pergerakan yang
belum bisa banyak
sangat terbatas
bergerak
2. Menganjurkan
minum air yang - Suhu kulit pasien
cukup normal: 37.3°C
Hasil : pasien - Tampak luka
selalu meminta bakar tertutup
minum verban di bagian
3. menganjurkan tangan kanan atas
meningkatkan dan paha kanan
asupan nutrisi dan kiri
tinggi kalor, A: Masalah belum
protein, buah dan teratasi
sayur P:
Hasil: Porsi makan Pertahankan intervensi
pasien sedikit tapi yang diberikan
sering, makanan - monitor kondisi luka
yang diberikan - Anjurkan
 dihabiskan secara mengkonsumsi
bertahap. makanan tinggi
4. Merubah posisi kalori, protein, buah
pasien dengan cara dan sayur
memiringkan - Lakukan perawatan
Hasil: pasien luka
dimiringkan ke kiri - Ubah posisi tiap 2
jam jika tirah baring

2/3/2 Resiko 11.2 1. Monitor tanda dan 13.15

2 infeksi 0 gejala infeksi S:
Hasil : Terdapat O:
luka bakar - Kerusakan
2. Mencuci tangan integritas kulit
sebelum dan dan jaringan
sesudah kontak (luka bakar
dengan pasien - Tampak luka
Hasil :istri pasien bakar tertutup
mengerti penjelasan verban dan belum
perawat untuk diganti.
sebelum dan - Tanda-tanda
sesudah menyentuh vital:
pasien harus TD: 140/90
mencuci tangan mmhg
3. Menjelskan tanda N: 88 x/menit
dan gejala infeksi P: 20 x/menit
Hasil : pasien S: 37,3 °C
memahami tanda
dan gejala infeksi A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda dan
gejala infeksi
lokal dan
sistematik
2. Cuci tangan
sebelum dan
sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
3. Pertahankan
tehnik aseptic
pada pasien
beresiko tinggi
Tgl Diagnosis Jam Implementasi Evaluasi/
perkembangan
3/3/2 Nyeri akut 08.3 1. Mengidentifikasi 12.00
2 0 lokasi, kualitas nyeri S: Pasien mengatakan
berhubung
Hasil : Pasien nyeri pada luka bakar
an dengan mengatakan nyeri tangan kanan
pada luka bakar dan
agen P : Bergerak
terasa seperti
pencedera tertusuk-tusuk. Q : Tertusuk-tusuk
2. Mengidentifikasi R: tangan kanan
fisik (luka S :Skala nyeri 3
skala nyeri
bakar) Hasil : Skala nyeri 4 T : Hilang timbul
3. Mengidentifikasi dengan durasi
faktor yang 3-5 menit
memperberat dan O: Tanda-tanda vital:
memperingan nyeri TD : 130/80
Hasil : nyeri N : 72 x/menit
dirasakan ketika S : 37,4 ° C
ketika pasien P : 18 x/menit
bergerak, dan pada
saat perawatan luka - Pasien masih
di lakukan dan nyeri terlihat meringis
akan berkurang saat pada saat nyeri
pasien beristirahat timbul
atau membatasi - Pasien masih
gerak, dan pemberian terlihat
obat analgetik merasakan nyeri
 4. Memberikan teknik pada saat
relaksasi napas dalam bergerak dan
Hasil : pasien pada saat di
diajarkan tehnik lakukan
relaksasi napas dalam perawatan luka
(tarik napas melalui A: Masalah belum
10.0
hidung dan buang teratasi
0
melalui mulut).
5. Memberikan injeksi P : Lanjutkan
ketorolac 1 amp/iv intervensi
- Identifikasi
lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas nyeri
- Identifikasi skala
nyeri
- Identifikasi
faktor yang
memperberat dan
memeperingan
nyeri
- Berikan terapi
non farmakologi
untuk
mengurangi rasa
nyeri ( terapi
musik, tehnik
relaksasi napas
dalam)
- Fasilitasi istirahat
dan tidur
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri.
- Kolaborasi
pemberian anti
nyeri
3/3/2 Gangguan 09.0 1. Mengidentifikasi 10.10
2 0 penyebab gangguan S:
Integritas
integritas kulit Pasien mengatakan
kulit/jaring (perubahan status mengkomsumsi
nutrisi, penurunan putih telur tiap hari
an b.d
mobilitas) O:
 faktor Hasil : Pasien - Pasien tampak
nampak bedrest di berbaring
elektris( en
atas tempat tidur terlentang dan
ergy listrik dengan mobilitas belum bisa
/pergerakan yang banyak
berteganga
sangat terbatas bergerak
n tinggi ) 2. Menganjurkan - Suhu kulit
minum air yang pasien normal:
cukup
37,4°C
Hasil : pasien selalu
- Tampak luka
meminta minum
3. menganjurkan bakar 33,5%
meningkatkan asupan A: Masalah belum
nutrisi tinggi kalor, teratasi
protein, buah dan P:
sayur Pertahankan
Hasil: Porsi makan intervensi yang
pasien sedikit tapi diberikan
sering, makanan yang - monitor kondisi
09.0 luka
0 diberikan dihabiskan
secara bertahap - Anjurkan
4. melakukan perawatan mengkonsumsi
luka ( memandikan makanan tinggi
dan menganti kalori, protein,
verban ) buah dan sayur
5. Monitoring kondisi - Lakukan
luka (derajat perawatan luka
luka,perdarahan,warn - Monitoring
a dasar kondisi luka
luka,infeksi,bau (derajat
luka,kondisi tepi luka,perdarahan,
memonitoring warna dasar
kondisi luka luka,infeksi,bau
Hasil : luka,kondisi tepi
Derajat luka IIA memonitoring
(dada,perut,punggung kondisi luka
,kaki kanab,kaki kiri)
dengan warna luka
pada tangan kanan
putih kekuning-
kuningan,kehitam-
hitaman)
3/3/2 Resiko 08.4 1. Monitor tanda dan 13.15
2 infeksi 5 gejala infeksi S:
Hasil : Terdapat luka O:
bakar - Kerusakan
 2. Mencuci tangan integritas kulit
sebelum dan sesudah dan jaringan
kontak dengan pasien luka bakar
Hasil :istri pasien - Tampak luka
mengerti penjelasan bakar dengan
perawat untuk total luas luka
sebelum dan sesudah bakar 33,5%
menyentuh pasien - Tanda-tanda
harus mencuci tangan vital:
3. Menjelskan tanda dan TD: 130/80
gejala infeksi mmhg
Hasil : pasien N: 37,4
memahami tanda dan x/menit
gejala infeksi P: 18 x/menit
S: 37,4 °C

A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan
intervensi
2 Monitor tanda
dan gejala
infeksi lokal
dan sistematik
3 Cuci tangan
sebelum dan
sesudah
kontak dengan
pasien dan
lingkungan
pasien
4 Pertahankan
tehnik aseptic
pada pasien
beresiko
tinggi

Tgl Diagnosis Jam Implementasi Evaluasi/

perkembangan
4/3/2 Nyeri akut 09.0 a. Mengidentifikasi 13.00
2 0 lokasi, kualitas S: Pasien mengatakan
berhubunga
nyeri nyeri pada luka bakar
n dengan Hasil : Pasien tangan kanan
mengatakan nyeri
agen P : Bergerak
pada luka bakar dan
pencedera terasa seperti Q : Tertusuk-tusuk
tertusuk-tusuk. R: tangan kanan
fisik (luka
b. Mengidentifikasi S :Skala nyeri 3
bakar) skala nyeri T : Hilang timbul
Hasil : Skala nyeri dengan durasi 3-
3 5 menit
c. Mengidentifikasi O: Tanda-tanda vital:
faktor yang TD : 130/60
memperberat dan N : 100x/menit
memperingan nyeri S : 38,0 ° C
Hasil : nyeri P : 22 x/menit
dirasakan ketika
ketika pasien - Pasien masih
bergerak dan nyeri terlihat meringis
akan berkurang saat pada saat nyeri
pasien beristirahat timbul
atau membatasi - Pasien masih
gerak. terlihat
d. Memberikan teknik merasakan nyeri
relaksasi napas pada saat
dalam bergerak.
Hasil : pasien A: Masalah belum
diajarkan tehnik teratasi
relaksasi napas
dalam (tarik napas P : Lanjutkan
melalui hidung dan intervensi
buang melalui - Identifikasi lokasi,
mulut). karakteristik,
e. Mengkolaborasikan durasi, frekuensi,
dengan tim medis kualitas nyeri
pemberian anti - Identifikasi skala
nyeri nyeri
- Identifikasi faktor
yang memperberat
dan
memeperingan
nyeri
- Berikan terapi non
farmakologi untuk
mengurangi rasa
nyeri ( terapi
musik, tehnik
relaksasi napas
dalam)
- Fasilitasi istirahat
dan tidur
 - Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri.
- Kolaborasi
pemberian anti
nyeri
2/3/2 Gangguan 09.1 1. Mengidentifikasi 13.10
2 0 penyebab gangguan S:
Integritas
integritas kulit Pasien mengatakan
kulit/jaring (perubahan status akan minum air yang
nutrisi, penurunan cukup dan makan
an b.d
mobilitas) makanan bergizi,
faktor Hasil : Pasien seperti sayur dan
nampak bedrest di buah dan
elektris( en
atas tempat tidur mengkomsumsi putih
ergy listrik dengan mobilitas telur
/pergerakan yang O:
berteganga
sangat terbatas - Pasien tampak
n tinggi ) 2. Menganjurkan
berbaring
minum air yang
terlentang dan
cukup
Hasil : pasien belum bisa
selalu meminta banyak bergerak
minum - Suhu kulit
3. menganjurkan pasien: 38,1°C
meningkatkan - Tampak luka
asupan nutrisi bakar tertutup
tinggi kalor, verban di bagian
protein, buah dan tangan kanan
sayur atas dan paha
Hasil: Porsi makan kanan dan kiri
pasien sedikit tapi A: Masalah belum
sering, makanan teratasi
yang diberikan P:
dihabiskan secara Pertahankan
bertahap. intervensi yang
4. Menganjurkan diberikan
mengkomsumsi - monitor kondisi
putih telur tiap hari luka
- Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi
kalori, protein,
buah dan sayur
- Lakukan
 perawatan luka

4/3/2 Resiko 09.1 1. Monitor tanda dan 13.15

2 infeksi 5 gejala infeksi S:
Hasil : Terdapat O:
luka bakar - Kerusakan
2. Mencuci tangan integritas kulit
sebelum dan dan jaringan
sesudah kontak (luka bakar
dengan pasien - Tampak luka
Hasil :istri pasien bakar tertutup
mengerti penjelasan verban dan
perawat untuk belum diganti.
sebelum dan - Tanda-tanda
sesudah menyentuh vital:
pasien harus TD:130/60mm
mencuci tangan hg
3. Menjelaskan tanda N: 100 x/menit
dan gejala infeksi P: 22 x/menit
Hasil : pasien S: 37,5°C
memahami tanda
dan gejala infeksi A: masalah belum
4. Menggompres teratasi
pasien P: lanjutkan intervensi
hasil : pasien di 1. Monitor tanda
kompres dengan dan gejala
menggunakan air infeksi lokal
hangat dan sistematik
5. Memberikan obat 2. Cuci tangan
antipeuretik sebelum dan
Hasil: terpasang sesudah kontak
paracetamol drips dengan pasien
500 mg/iv dan lingkungan
pasien
3. Pertahankan
tehnik aseptic
pada pasien
beresiko tinggi