C.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO Diagnosa
Hari/Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
. Keperawatan
1. Selasa, 02 Nyeri akut b.d Aktivitas Regulator: S:
November 2021 Agen Injury: Ulkus Observasi: - pasien mengatakan nyeri pada kaki
DM dikaki kanan - Identifikasi lokasi karakteristik kanan
durasi frekuensi kualitas P: Proses implamasi (infeksi)
intensitas nyeri Q: Nyeri terasa panas
- Identifikasi skala nyeri R: Ekstremitas kanan
- Identifikasi respon nyeri non S: 6 (sedang)
verbal T: Hilang timbul durasi 2-3 menit
- Identifikasi faktor yang  O:
memperberat dan memperingan - pasien tampak meringis
nyeri - Nyeri pada kaki kanan
- Identifikasi pengetahuan dan - Klien tampak gelisah
keyakinan tentang nyeri  - Akral teraba dingin
- Identifikasi pengaruh budaya - Klien tampak memagang area nyeri
terhadap respon nyeri pada bagian kaki kanan
- Identifikasi pengaruh nyeri pada - Td: 120/74 mmHg, N 63x/menit
kualitas hidup P: Proses implamasi (infeksi)
- Monitor keberhasilan terapi Q: Nyeri terasa panas
komplementer yang sudah R: Ekstremitas kanan
diberikan  S: 6 (sedang)
- Monitor efek samping T: Hilang timbul durasi 2-3 menit
penggunaan analgetik
Terapeutik A: Masalah keperawatan Nyeri akut b.d
- Berikan teknik non farmakologis Agen Injury: Ulkus DM dikaki kanan
 untuk mengurangi rasa nyeri
(slow deep breathing)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.  Observasi:
Suhu ruangan,  pencahayaan,  - Identifikasi lokasi karakteristik
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
Aktivitas Kognator:
Edukasi:
- Jelaskan penyebab,  periode,  dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
Ajarkan teknik  nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
P: intervensi dipertahankan
Aktivitas Regulator:
durasi frekuensi kualitas
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non
verbal
- Identifikasi faktor yang 
memperberat dan memperingan
nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri 
- Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan 
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(slow deep breathing)
 - Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. 
Suhu ruangan,  pencahayaan, 
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
Aktivitas Kognator:
Edukasi:
- Jelaskan penyebab,  periode, 
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
Ajarkan teknik  nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
1. Rabu, 03 Nyeri akut b.d Aktivitas Regulator: S:
November 2021 Agen Injury: Ulkus Observasi: - pasien mengatakan nyeri pada kaki
DM dikaki kanan - Identifikasi lokasi karakteristik
kanan
durasi frekuensi kualitas
intensitas nyeri P: Proses implamasi (infeksi)
- Identifikasi skala nyeri Q: Nyeri terasa panas
- Identifikasi respon nyeri non R: Ekstremitas kanan
 verbal
- Identifikasi faktor yang  T: Hilang timbul durasi 2-3 menit
memperberat dan memperingan
nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri 
- Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan  pada bagian kaki kanan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(slow deep breathing)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. 
Suhu ruangan,  pencahayaan,  A: Masalah keperawatan Nyeri akut b.d
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Kolaborasi
S: 5 (sedang)
O:
- pasien tampak meringis
- Nyeri pada kaki kanan
- Klien tampak gelisah
- Akral teraba dingin
- Klien tampak memagang area nyeri
- Td: 120/74 mmHg, N 63x/menit
P: Proses implamasi (infeksi)
Q: Nyeri terasa panas
R: Ekstremitas kanan
S: 5 (sedang)
T: Hilang timbul durasi 2-3 menit
Agen Injury: Ulkus DM dikaki kanan
P: intervensi dipertahankan
Aktivitas Regulator:
Observasi:
- Identifikasi lokasi karakteristik
durasi frekuensi kualitas
 - Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
Aktivitas Kognator:
Edukasi:
- Jelaskan penyebab,  periode,  dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
Ajarkan teknik  nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Terapeutik
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non
verbal
- Identifikasi faktor yang 
memperberat dan memperingan
nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri 
- Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan 
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
- Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(slow deep breathing)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. 
Suhu ruangan,  pencahayaan, 
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber
 nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
Aktivitas Kognator:
Edukasi:
- Jelaskan penyebab,  periode, 
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
Ajarkan teknik  nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Selasa, 02 Ketidakefektifan Manajemen Jalan Nafas S:
November 2021 pola napas b.d  Mengatur posisi pasien - Pasien mengatakan napasnya
proses penyakit semi fowler.
terasa sesak
 Mengauskultasi bunyi
napas, catat jika adanya bunyi - Pasien mengatakan sesak
napas tambahan.
bertambah ketika beraktivitas
Terapi Oksigen - klien mengatakan sesak jika
a. Memonitor aliran oksigen
b. Memberikan oksigen melalui perut terasa penuh atau makan
nasal kanul terlalu banyak
c. Mengamati tanda-tanda
hipoventilasi dengan memasang D:
monitor - Tampak sesak napas
Monitor TTV
a. Memonitor vital sign - akral dingin
b. Mengidentifikasi perubahan - klien tampak gelisah
status vital sign.
c. Memonitor frekuensi nafas - klien tampak meringis
Manajemen Cairan - perut tampak buncit
a. Memonitor indikasi dari
- TTV TD : 120/74 mmHg N: 63x/
 kelebihan volume cairan (asites)
dengan mengukur lingkar perut
b. Monitor vital sign.
c. Monitor hasil labor yang sesuai
dengan retensi cairan (Hb, Ht,)
menit, S : 36,8 celcius P : 24x/
menit
- O2 4 l/menit
- Sat O2: 99 %
- Hb: 14,4 g/dl
- Ht 44 %
- CRT < 2 detik pada ekstremitas atas
dan > 2 detik pada ekstremitas bawah
A:
- Masalah ketidakefektipan pola
napas teratasi sebagian

P:
- Intervensi dilanjutkan
2. Rabu, 03 Ketidakefektifan Manajemen Jalan Nafas S:
November 2021 pola napas b.d  Mengatur posisi pasien - Pasien mengatakan napasnya
proses penyakit semi fowler.
tidak terasa sesak lagi
 Mengauskultasi bunyi
napas, catat jika adanya bunyi - Pasien mengatakan sesak
napas tambahan.
berkurang ketika beraktivitas
Terapi Oksigen D:
a. Memonitor aliran oksigen
b. Memberikan oksigen melalui - Tampak tidak sesak napas lagi
nasal kanul - akral hangat
 c. Mengamati tanda-tanda - klien tampak tenang
hipoventilasi dengan memasang
- perut tampak buncit
monitor
Monitor TTV - TTV TD : 120/74 mmHg N: 63x/
a. Memonitor vital sign
menit, S : 36,8 celcius P : 22x/
b. Mengidentifikasi perubahan
status vital sign. menit
c. Memonitor frekuensi nafas
- Sat O2: 99 %
Manajemen Cairan
a. Memonitor indikasi dari - Hb: 14,4 g/dl
kelebihan volume cairan (asites)
- Ht 44 %
dengan mengukur lingkar perut
b. Monitor vital sign. - CRT < 2 detik pada ekstremitas atas
c. Monitor hasil labor yang sesuai dan > 2 detik pada ekstremitas bawah
dengan retensi cairan (Hb, Ht,)

A:
- Masalah ketidakefektipan pola
napas teratasi

P:
- Intervensi dihentikan
3. Selasa, 02 Infeksi b.d Melakukan Pengcegahan Infeksi S:
November 2021 peningkatan Observasi
leukosit - Pasien mengatakan ada ulkus pada
a. Memon
itor tanda dan gejala infeksi lokal kaki kanan
dan sistematik
O:
b. Terapeti
k - Pasien masih tampak lemas
a. M
- leukosit 27,00 mm3
embeerikan perawatan kulit pada
area edema - tampak ulkus pada kaki kanan
b. M
- tampak edema pada ekstremitas
encuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien bawah
dan lingkungan pasien
- tampak ulkus basah dan berair
Edukasi
a. Menjelaskan tanda dan gejala - tampak ukuran ulkus 80 cm, dengan
infeksi
di bagi 2 ukuran 48 cm (dari pangkal
b. Mengajarkan cara memeriksa
kondisi luka paha sampai bawah lutut), 32 cm
Kolaborasi
(dari pertengahan betis sampai ujung
a. Melakukan kolaborasi pemberian
analgetik kaki),
b. Melakukan Perawatan luka
- dengan kedalaman kurang lebih 6
Observasi:
a. Memonitor karakteristik luka cm, warna merah dan sudah ada
(drainase, warna ukuran, bau)
yang kehitaman dibanding kulit
 b. Memonitor tanda tanda infeksi sekitar, terdapat jaringan nekrotik
Terapeutik:
disekitar tepi dan permukaan ulkus,
a. Melepaskan balutan dan plester
seccara perlahan ulkus tampak basah dan lembab dan
b. Memebersihkan dengan Nacl
terdapat pus pada area lutut yang
c. Membersihkan jaringan nikrotik
d. Memberikan salaf yang sesuai dijahit, warna pus kuning kecoklatan
kekulit
dan sudah mulai berbau, pada area
ulkus teraba panas dan mengeras
- pernafasan 25x/menit, spo2 99%,
Td: 120/74, nadi 63x/menit
- CRT > 2 detik pada ekstremitas
bawah
A:
Masalah Infeksi b.d
peningkatan leukosit belum
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
a. Melakukan perawatan
luka
b. Melakukan edukasi
perawatan kulit

3 Rabu, 03 Infeksi b.d Melakukan Pengcegahan Infeksi S:

November 2021 peningkatan Observasi - Pasien mengatakan ada ulkus pada
leukosit c. Memon
kaki kanan
itor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistematik O:
d. Terapeti
- Pasien masih tampak lemas
k
a. M - leukosit 27,00 mm3
embeerikan perawatan kulit pada
- tampak ulkus pada kaki kanan
area edema
b. M - tampak edema pada ekstremitas
encuci tangan sebelum dan
bawah
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien - tampak ulkus basah dan berair
Edukasi
- tampak ukuran ulkus 80 cm, dengan
c. Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi di bagi 2 ukuran 48 cm (dari pangkal
d. Mengajarkan cara memeriksa
paha sampai bawah lutut), 32 cm
kondisi luka
Kolaborasi (dari pertengahan betis sampai ujung
c. Melakukan kolaborasi pemberian
kaki),
analgetik
d. Melakukan Perawatan luka - dengan kedalaman kurang lebih 6
Observasi:
cm, warna merah dan sudah ada
c. Memonitor karakteristik luka
(drainase, warna ukuran, bau) yang kehitaman dibanding kulit
d. Memonitor tanda tanda infeksi
sekitar, terdapat jaringan nekrotik
Terapeutik:
e. Melepaskan balutan dan plester disekitar tepi dan permukaan ulkus,
 seccara perlahan ulkus tampak basah dan lembab dan
f. Memebersihkan dengan Nacl
terdapat pus pada area lutut yang
g. Membersihkan jaringan nikrotik
h. Memberikan salaf yang sesuai dijahit, warna pus kuning kecoklatan
kekulit
dan sudah mulai berbau, pada area
ulkus teraba panas dan mengeras
- pernafasan 25x/menit, spo2 99%,
Td: 120/74, nadi 63x/menit
- CRT > 2 detik pada ekstremitas
bawah
-
A:
Masalah Infeksi b.d
peningkatan leukosit belum
teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
c. Melakukan perawatan
luka
d. Melakukan edukasi
perawatan kulit