Nyeri Akut - Nanda NIC NOC Versi I
Ana Nurkhasanah Diagnosa Nanda NIC NOC Versi I
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Nyeri akut
berhubungan dengan:
- Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis),
kerusakan jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, -
menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
 pain control, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
 comfort level presipitasi
Setelah dilakukan tinfakan Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
keperawatan selama …. Pasien Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
tidak mengalami nyeri, dengan menemukan dukungan
kriteria hasil:  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
- Mampu mengontrol nyeri (tahu seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
penyebab nyeri, mampu Kurangi faktor presipitasi nyeri
menggunakan tehnik Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
nonfarmakologi untuk mengurangi Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
nyeri, mencari bantuan) relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
dengan menggunakan manajemen Tingkatkan istirahat
nyeri  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
Mampu mengenali nyeri (skala, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
intensitas, frekuensi dan tanda ketidaknyamanan dari prosedur
nyeri)  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
- Menyatakan rasa nyaman setelah analgesik pertama kali
nyeri berkurang
- Tanda vital dalam rentang normal
- Tidak mengalami gangguan tidur
 NYERI AKUT
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Nyeri akut NOC NIC

Definisi : Pengalaman sensori dan Pain Management
emosional yang tidak menyenangkan  Pain Level,
yang muncul akibat kerusakan jaringan  Pain control  Lakukan pengkajian nyeri
yang aktual atau potensial atau  Comfort level secara komprehensif
digambarkan dalam hal kerusakan termasuk lokasi,
sedemikian rupa (International karakteristik, durasi
Association for the study of Pain): Kriteria Hasil : frekuensi, kualitas dan
awitan yang tiba-tiba atau lambat dan faktor presipitasi
intensitas ringan hingga berat dengan  Mampu  Observasi reaksi nonverbal
akhir yang dapat diantisipasi atau mengontrol nyeri dan ketidaknyamanan
diprediksi dan berlangsung <6 bulan. (tahu penyebab  Gunakan teknik
nyeri, mampu komunikasi terapeutik
Batasan Karakteristik : menggunakan untuk mengetahui
tehnik pengalaman nyeri pasien
 Perubahan selera makan nonfarmakologi  Kaji kultur yang
 Perubahan tekanan darah untuk mengurangi mempengaruhi respon
 Perubahan frekwensi jantung nyeri, mencari nyeri
 Perubahan frekwensi pernapasan bantuan)  Evaluasi pengalaman nyeri
 Laporan isyarat  Melaporkan bahwa masa lampau
 Diaforesis nyeri berkurang  Evaluasi bersama pasien
 Perilaku distraksi (mis,berjaIan dengan dan tim kesehatan lain
mondar-mandir mencari orang menggunakan tentang ketidakefektifan
lain dan atau aktivitas lain, manajemen nyeri kontrol nyeri masa Iampau
aktivitas yang berulang)  Mampu mengenali  Bantu pasierl dan keluarga
 Mengekspresikan perilaku (mis, nyeri (skala, untuk mencari dan
gelisah, merengek, menangis) intensitas, menemukan dukungan
 Masker wajah (mis, mata kurang frekuensi dan tanda  Kontrol lingkungan yang
bercahaya, tampak kacau, gerakan nyeri) dapat mempengaruhi nyeri
mata berpencar atau tetap pada  Menyatakan rasa seperti suhu ruangan,
satu fokus meringis) nyaman setelah pencahayaan dan
 Sikap melindungi area nyeri nyeri berkurang kebisingan
 Fokus menyempit (mis, gangguan  Kurangi faktor presipitasi
persepsi nyeri, hambatan proses nyeri
berfikir, penurunan interaksi  Pilih dan lakukan
dengan orang dan lingkungan) penanganan nyeri
 Indikasi nyeri yang dapat diamati (farmakologi, non
 Perubahan posisi untuk farmakologi dan inter
menghindari nyeri personal)
 Sikap tubuh melindungi  Kaji tipe dan sumber nyeri
  Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri secara verbal
 Gangguan tidur
Faktor Yang Berhubungan :
 Agen cedera (mis, biologis, zat
kimia, fisik, psikologis)
untuk menentukan
intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
 Berikan anaIgetik untuk
mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil
 Monitor penerimaan
pasien tentang manajemen
nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
  Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala

DAFTAR PUSTAKA :
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction.
Diagnosa Keperawatan Nanda 2015-2017.
Domain 12 Kenyamanan
Standar
DOMAIN 12. KENYAMANAN

Rasa sejahtera atau nyaman secara mental, fisik atau sosial

Kelas 1. Kenyamanan fisik

Rasa sejahtera atau nyaman dan/atau bebas dari nyeri

Kode Diagnosis Halaman
00214 Gangguan rasa nyaman 466
00183 Kesiapan meningkatkan rasa nyaman 467
00134 Mual 468
00132 Nyeri akut 469
00133 Nyeri kronis 471
00256 Nyeri persalinan 473
00255 Sindrom nyeri kronis 474
Kelas 2. Kenyamanan lingkungan

Rasa sejahtera atau nyaman di dalam/dengan lingkungannya

Kode Diagnosis Halaman
00214 Gangguan rasa nyaman 466
00183 Kesiapan meningkatkan rasa nyaman 467
Kelas 3. Kenyamanan sosial

Rasa sejahtera atau nyaman dengan situasi sosialnya

Kode Diagnosis Halaman
00214 Gangguan rasa nyaman 466
00183 Kesiapan meningkatkan rasa nyaman 467
00054 Resiko kesepian 475
00053 Isolasi sosial 476

Domain 12. Kenyamanan Kelas 1. Kenyamanan fisik

Kelas 2. Kenyamanan lingkungan

Kelas 3. Kenyamanan sosial

00214

Gangguan rasa nyaman

Definisi

Merasa kurang nyaman, lega, dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan,
budaya, dan/ atau sosial.

Batasan Karakteristik

 Ansietas
 Berkelu kesah
 Gangguan pola tidur
 Gatal
 Iritabilitas
 Ketidakmampuan untuk relaks
 Kurang puas dengan keadaan
 Menangis
 Merasa dingin
 Merasa kurang senang dengan situasi
 Merasa hangat merasa lapar
 Merasa tidak nyaman
 Merintih
 Takut

Faktor yang Berhubungan

 Gejala terkait penyakit

 Kurang kontrol situasi lingkungan
 Kurang privasi
 Program pengobatan
 Stimuli lingkungan yang mengganggu
 Sumber daya tidak adekuat (mis., finansia, pengetahuan, dan sosial)

00183

Kesiapan Meningkatkan Rasa Nyaman

Definisi

Suatu pola kesenangan, kelegaan, dan kesempurnaan dalam dimensi fisik, psikospiritual,
lingkungan, dan/ atau sosial yang dapat di tingkatkan

Batasan Karakteristik
  Menyatakan keinginan meningkatkan perasaan puas
 Menyatakan keinginan meningkatkan rasa nyaman
 Menyatakan keinginan meningkatkan relaksasi
 Menyatakan keinginan meningkatkan resolusi tahapan keluhan

Domain 12. Kenyamanan Kelas 1. Kenyamanan fisik

00134

Mual

Defenisi

Suatu fenomena supjektif tentang rasa tidak nyaman pada bagian belakang tengorokan atau
lambung, yang dapat atau tidak dapat mengakibatkan muntah.

Batasan Karakteristik

 Keengganan terhadap makanan

 Mual
 Peningkatan menelan
 Peningkatan salivasi
 Rasa asam di dalam mulut
 Sensasi muntah

Faktor yang Berhubungan

biosfisik

 Distengsi lambung
 Gangguan bio kimia (mis., uremia, ketoasidosisdiabetik)
 Iritasi gastroistesinal
 Kehamilan
 Labirinitas
 Mabuk perjalanan
 Meningitis
 Peningkatan tekanan intra kranial (TIK)
 Penyakit esofagus
 Penyakit meniere
 Penyakit pankreas
 Peregangan kapsul hati
 Peregangan kapsul linpa
 Program pengobatan
 Program pengobatan
 Tumor intra abdomen
 Tumor terlokalisasi (mis., neuroakustik, tumor otak, metastasis tulang)
Situasional

 Ansietas
 Gangguan psikologis
 Rasa makanan/minuman yang tidak enak
 Stimuli lingkungan yang tidak nyaman
 Stimuli penglihatan yang tidak menyenangkan
 Takut

00132

Nyeri Akut

Defenisi

Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan
jaringan aktual atau potensial atau yang di gambarkan sebagai kerusakan (internasional
association for the study of pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan
hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atu diprediksi

Batasan Karakteristik

 Bukti nyeri dengan mengunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien yang tidak
dapat mengungkapkannya (mis., neonatal infant pain scale, pain assessment check list
for senior with limited abilitd to comunicate)
 Diforesis
 Dilatasi pupil
 Ekspresi wajah nyeri (mis., mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
 Fokus menyempit (mis., persepsi waktu, proses berpikir, interaksi dengan orang
dengan lingkungan)
 Fokus pada diri sendiri
 Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri (mis., skala Wong-Baker
FACES skala analog visual, skala penilaian numerik)
 Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrumen nyeri
(mis., McGill Paint Questionnaire, Brief Paint Infentory)
 Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktifitas (mis., anggota keluarga, pemberi
asuhan)
 Mengekspresikan perilaku (mis., gelisa, merengek, menangis, waspada)
 Perilaku distraksi
 Perubahan pada parameter fisiologis (mis., tekanan darah, frekuensi jantung, frekuensi
pernapasan, saturasi oksigen, end/tidal karbondioksida (C02)
 Perubahan sisi untuk menghindari nyeri
 Perubahan selera makan
 Purtus asa
 Sikap melindungi area nyeri
  Sikap tubuh melindungi

Faktor yang Berhubungan

 Agens cedera biologis (mis., infeksi, iskemia, neoplasma)

 Agens cedera fisik (mis., apses, amputasi, luka bakar, terpotong, mengangkat berat,
konsedur bedah, trauma, olaragah berlebihan)
 Agens cedera kimiawi (mis., luka bakar, kapsaisin, metilen klorida, agen mustard)

00133

Nyeri Kronis

Definisi

Pengalaman sensorik dan emosional

Tidak menyenangkan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan
sebgai suatu kerusakan (internasional association for the study of pain); awitan yang tiba-tiba
atau lambat dari intensitas ringan hingga berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir yang
dapat di antisipasi atau di prediksi dan berlangsung labih dari tiga (> 3) bulan.

Batasan Karakteristik

 Anoreksia
 Bukti nyeri dengan mengunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien yang tidak
dapat mengungkapkannya (mis., neonatal infant pain scale, pain assessment check list
for senior with limited abilitd to comunicate)
 Ekspresi wajah nyeri (mis., mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
 Fokus pada diri sendiri
 Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya
 Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri (mis., skala Wong-Baker
FACES skala analog visual, skala penilaian numerik)
 Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrumen nyeri
(mis., McGill Paint Questionnaire, Brief Paint Infentory)
 Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktifitas (mis., anggota keluarga, pemberi
asuhan)
 Perubahan pola tidur


0025

Sindrome Nyeri Kronis

Definisi
Nyeri berulang atau menetap yang telah berakhir sedikitnya tiga bulan, dan yang secra
bermakna mempengaruhi fungsi shari- hari dan kesejahteraan.

Batasan Karakteristik

 Ansietas (00146)
 Defesiensi pengetahuan (00126)
 Gangguan pola mood (00241)
 Gangguan pola tidur (00198)
 Hambatan mobilitas fisik (00085)
 Insomnia (00095)
 Isolasi sosial (00053)
 Keletihan (00148)
 Ketakutan (00148)
 Konstipasi (00011)
 Obesitas (00232)
 Stres berlebihan (00177)

00054

Resiko Kesepian

Definisi

Rentan mengalami ketidaknyamanan yang berkaitan dengan keinginan atau kebutuhan untuk
melakukan lebih banayk kontak dengan orang lain.

Faktor Resiko

 Deprivasi afek
 Deprivasi emosional
 Isolasi fisik
 Isolasi sosial

00053

Isolasi Sosial

Definisi

Kesendirian yang dialami oleh individu dan dianggap timbul karena orang lain dan sebagai
suatu pernyataan negatif dan mengancam.

Batasan Karakteristik

 Afek datar
  Afek sedih
 Anggota sub kultur tertentu
 Keinginan sendiri
 Kesendirian yang di tentukan oleh orang lain
 Keterlambatan perkembangan
 Ketidakmampuan memenuhi harapan orang lain
 Ketidaksesuaian budaya
 Kondisi difabel
 Menarik diri
 Menunjukan permusuhan
 Merasa tidak aman di tempat umum
 Nilai tidak sesuai dengan norma
 Perasaan beda dari orang lain
 Preokupasi dengan pikiran sendiri
 Riwayat ditolak
 Sakit
 Tidak ada kontak mata
 Tidak ada sistem pendukungan
 Tidak mempunyai tujuan
 Tindakan berulang
 Tindakan tidak berarti

Faktor Yang Berhubungan

 Faktor- faktor yang mempengaruhi hubungan personal yang memuaskan

(mis.,keterlambatan perkembangan )
 Gangguan kesehtan
 Ketidakmampuan menjalin hubungan yang memuaskan
 Minat tidak sesuai dengan perkembangan
 Nilai- nilai tidak sesuai dengan norma budaya
 Perilaku sosial tidak sesuai norma
 Perubahan penampilan fisik
 Perubahan status mental
 Sumber personal yang tidak adekuat ( mis., pencapaian buruk, kesadaran diri buruk,
tidak ada afek dan pengendalian diri buruk)