Analisa data Etiologic Masalah

Ds Agen pencedera fisiologi Nyeri akut

Px mengeluh nyeri di
kepala Luka post op di kepala

Do Nyeri
- Px tampak
meringis
- Bersikap protektif
terhadap luka
- Td 135/85mmhg
- N 93
- Suhu 36.4
- Rr 22
- Spo2 100
Ds Anty body merusak jaringan angguan intregitas kulit
Do
- Kerusakan Terjadi peradangan/inflamasi
jaringan/ kulit
- Nyeri Perubahan fungsi berier kulit
- Kemerahan
- Td 135/85mmhg Gangguan intregitas kulit
- N 93
- Suhu 36.4
- Rr 22
- Spo2 100

No Diagnose Tujuan Intervensi

1 Nyeri akut bd agen Setelah dilakukan intervensi 1x
pencedera fisik dd 24 jam maka tingkat nyeri
adanya luka bekas menurun dengan keteria hasil
oprasi di kepala 1. Keluhan nyeri (menurun
) kualitas, intensitas
2. Sikap protektif
( menurun )
3. Meringis ( menurun )
Observasi
- lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri
non verbal
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
- Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri

Terapeutik

- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk

2 Gangguan intregitas Setelah dilakukan intervensi 1x
kulit bd factor 24 jam makaintregitas kulit dan
mekanis dd luka post jaringan menigkat dengan
op yang keluar nanah kriteria hasil
1. Kerusakan jaringan
( menurun )
2. Kerusakan kulit
( menurun )
3. Nyeri ( menurun )
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
- Control lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
eukasi
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor
nyri secara mandiri
Kolaborasi
- Berikan terapi
analgesic jika perluu
. PERAWATAN LUKA
Observasi
- Monitor karakteristik luka
(mis:
drainase,warna,ukuran,bau
- Monitor tanda –tanda
inveksi
 Terapiutik

- lepaskan balutan dan

plester secara perlahan
- Cukur rambut di sekitar
daerah luka, jika perlu
- Bersihkan dengan cairan
NACL atau pembersih non
toksik,sesuai kebutuhan
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Berika salep yang sesuai
di kulit /lesi, jika perlu
- Pasang balutan sesuai
jenis luka

Edukasi

- Jelaskan tandan dan

gejala infeksi
- Anjurkan mengonsumsi
makan tinggi kalium dan
protein
- Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri

Kolaborasi

- Kolaborasi prosedur
debridement(mis:
enzimatik biologis
mekanis,autolotik), jika
perlu
- Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perl

No Intervensi Evaluasi
1 - lokasi, karakteristik, durasi, S
frekuensi, kualitas, intensitas Px mengatakan sudah berkurang nyerinya
nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non 0
verbal - sudah tidak meringis
- Identifikasi faktor yang - px sudah tidak gelisah
memperberat dan - N 93
 memperingan nyeri - Suhu 36.4
- Identifikasi pengetahuan dan - Rr 22
keyakinan tentang nyeri - Spo2 100
A
- Berikan teknik - Masalah teratasi Sebagian
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. P
TENS, hypnosis, akupresur, - Intervensi dilanjutkan
terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
- Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)

- Jelaskan penyebab, periode,

dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyri
secara mandiri

- Berikan terapi analgesic jika

perluu

2 - Monitor karakteristik luka (mis: S

drainase,warna,ukuran,bau - Nyeri sudah berkurang
- Monitor tanda –tanda inveksi - Kerusakan jaringan sudah berkurang
- lepaskan balutan dan plester
secara perlahan O
- Cukur rambut di sekitar daerah - N 93
luka, jika perlu - Suhu 36.4
- Bersihkan dengan cairan NACL - Rr 22
atau pembersih non toksik,sesuai - Spo2 100
kebutuhan - Sudah tidak nyeri
- Bersihkan jaringan nekrotik - Sudah dilakuka perawatan luka
- Berika salep yang sesuai di kulit A
/lesi, jika perlu Masalah teratasi Sebagian
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Jelaskan tandan dan gejala infeksi p
- Anjurkan mengonsumsi makan
tinggi kalium dan protein - Intervensi dilanjutkan
- Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi

- Kolaborasi prosedur
debridement(mis: enzimatik
biologis mekanis,autolotik), jika
perlu
- Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perl