Format Asuhan Keperawatan Maternitas

PRODI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEHAMILAN

NAMA MAHASIWA :
NIM :

Tanggal masuk : ……………… Jam masuk : ………..

Ruang/kelas : ……………… No. RM : ………..
Pengkajian tanggal : ………….. .... Jam : ...............
HPMT : .......................
Diagnosa Medis:
a. Identitas Pasien
1. Pasien : ...................................................................
Nama : ...................................................................
Umur : ...................................................................
Alamat : ....................................................................
Agama : ....................................................................
Pekerjaan : ...................................................................
Suku Bangsa : ...................................................................
2. Suami : ...................................................................
Nama : ...................................................................
Umur : ...................................................................
Alamat : ....................................................................
Agama : ...................................................................
Pekerjaan : ...................................................................
Suku Bangsa : ...................................................................
b. Riwayat haid
1. Apakah Haid Teratur
..............................................................................................................
2. Siklus berapa
.......................................................................................................................................................
...........................................
3. Apakah ada masalah dengan haid
.......................................................................................................................................................
...........................................
4. HPHT / HPMT
.......................................................................................................................................................
...........................................
c. Riwayat perkawinan
1. Menikah / Belum
.......................................................................................................................................................
...........................................
2. Menikah berapa lama
.......................................................................................................................................................
...........................................

LEOPOLD
Tujuan : Menentukan bagian terbawah janin
Bagian bawah sudah masuk PAP / belum
a. Riwayat Kehamilan lalu
Hamil Ke Masalah dalam Kehamilan

b. Riwayat persalinan lalu

Partu Proses Lama Tempat Penolo Masalah
s persalin persali persalin ng persalian
Ke annya nan an persali
nan

c. Riwayat nifas lalu

Masalah nifas yang Masalah bayi yang pernah Keadaan anak
dialami dialami

d. Riwayat Keluarga Berencana

1. Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan
.......................................................................................................................................................
...........................................
2. Masalah dengan cara tersebut
.......................................................................................................................................................
...........................................
3. Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalian
.......................................................................................................................................................
...........................................
4. Jumlah anak yang direncanakan
.......................................................................................................................................................
...........................................
e. Riwayat Psikososial
1.Alasan ibu datang ke klinik
..........................................................................................................................................................
..............................................
2.Perubahan yang timbul saat kehamilan
....................................................................................................
....................................................................................................
3.Harapan tentang kehamilannya
..........................................................................................................................................................
..............................................
4.Orang yang tinggal bersama
..........................................................................................................................................................
..............................................
5.Orang yang terpenting
..........................................................................................................................................................
..............................................
6.Dampak yang terjadi pada keluarga dengan kunjungan ke klinik
 ..........................................................................................................................................................
..............................................
7.Apa suami mau menemani ke klinik
..........................................................................................................................................................
..............................................
8.Rencana tempat melahirkan
..........................................................................................................................................................
..............................................
9.Rencana menyusui
..........................................................................................................................................................
..............................................
10. Apakah memelihara kucing
..........................................................................................................................................................
..............................................
f. Kebutuhan Dasar Khusus
1. Ketidaknyamanan
.......................................................................................................................................................
...........................................
2. Istirahat tidur
.......................................................................................................................................................
...........................................
3. Hygiene prenatal
.......................................................................................................................................................
...........................................
4. Pergerakan
.......................................................................................................................................................
...........................................
5. Penglihatan
.......................................................................................................................................................
...........................................
6. Pendengaran
.......................................................................................................................................................
...........................................
7. Cairan
.......................................................................................................................................................
...........................................
8. Nutrisi
.......................................................................................................................................................
...........................................
9. Eliminasi
.......................................................................................................................................................
...........................................
10. Oksigenasi
.......................................................................................................................................................
...........................................
11. Seksual
.......................................................................................................................................................
...........................................
g. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : ......................................................
Kelainan bentuk badan : .......................................................
Kesadaran : ......................................................
Keadaan Vital sign : ......................................................
Nadi : ......................................................
 Respirasi : .......................................................
Suhu : ......................................................
2. Pemeriksaan kebidanan
Muka
.......................................................................................................................................................
...........................................
Leher
.......................................................................................................................................................
...........................................
Dada
.......................................................................................................................................................
...........................................
Perut
.......................................................................................................................................................
...........................................
Ekstermitas
.......................................................................................................................................................
...........................................
Genetalia
.......................................................................................................................................................
...........................................

h. Pemeriksaan Penunjang
Urine : Proteine urine :
Glukosa :
Darah : HB :
HT :
Gol darah :
Faeses :
USG :
Papsmear :
i. Terapi :
j. Analisa Data
NO Data Fokus Problem Etiologi

FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO Daftar diagnosa Diagnosa Tanggal
Keperawatan teratasi Teratasi

FORMAT PERENCANAAN
NO Diagnosa Rencana Tujuan Rencana Tanda Tangan
Keperawatan dan Kriteria Tindakan dan Nama
Hasil Terang

FORMAT PELAKSANAAN
NO Diagnosa Pelaksanaan Respon Tanda Tangan
Keperawatan Tindakan dan Nama
Keperawatan Terang
FORMAT EVALUASI
NO Diagnosa Ke Evaluasi Tanda Tangan dan
perawatan Nama Terang
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS POST PARTUM

NAMA MAHASIWA :
NIM :

Tanggal masuk : ……………… Jam masuk : ………………..

Ruang/kelas : ……………… No. RM : ………………..
Pengkajian tanggal : ………….. Jam : ………………..

1. IDENTITAS
Nama pasien : …………….Nama suami : ………….……
Umur : ……………. Umur : ………….……
Suku/Bangsa : …………… Suku/Bangsa : ………….……
Agama : …………….Agama : …………..…...
Pendidikan : ……………. Pendidikan : ……………….
Pekerjaan : ……………. Pekerjaan : ....…………….
Alamat : ……………. Alamat : ……………….
Status perkawinan : ………. Penghasilan :..........................
Penghasilan :.........................

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekatang
Diisi mulai gejala awal kemudian pengobatan apa?? Sampai dibawa kerumah sakit
dan juga saat pengkajian
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
...............................
b. Riwayat kesehatan dahulu
Bisa dimasukkan riwayat penyakit yang berhubungan dengan maternitas ( kehamilan,
oersalinan, post partum dan gangguan reproduksi )
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..........
..........................

c. Riwayat kesehatan keluarga

Dlam riwayat kesehatan keluarga dimasukkan riwayat yang ada hubungannya dengan
maternitas misal dalam keluarga ada riwayat kehamilan gemeli atau tidak kemudian
dalam keluarga ada riwayat cancer atau tidak
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
................................................................................

1. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : umur …………
 Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : …………………..…..
 Lamanya : ………………………
 HPHT :………………….……
 Keluhan : ………………………
Masalah keperawatan:............................
Kesimpulan ...................................................................................................................
.........................................................................................................................................
............
 B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
Ke
No Ta- Umur penyulit jenis Peno Pe Lase In perdara Je Bb pb
hu keha- long nyulit Rasi fek han nis
n milan si Ke
la
mi
n

Masalah keperawatan:..............................................................

C. GENOGRAM

Keterangan:

Masalah keperawatan:.............................................................

5. POST PARTUM SEKARANG

Riwayat persalinan sekarang …………………………..
Tipe persalinan : Spontan / Bantuan …………………
Lama Persalinan :
Kala I : …………………. Jam
Kala II : …………………..Jam
Kala III : …………………..Jam
Kala IV : ………………….. Jam
6. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
 Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik ( ) Implant
( ) lain – lain. Sebutkan ………………………………...
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ………………....
 Masalah yang terjadi : …………………………………..
Kesimpulan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….

7. . KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

1. Pola nutrisi
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit/
selama sakit
Frekuensi
 Jenis
Porsi
Total konsumsi
Keluhan

Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan :

( ) ada ( ) tidak ada
Bila ada sebutkan sebutkan : …………………………..
Masalah keperawatan:..................................................
Kesimpulan
..........................................................................................................................................
.................................................................................................................................
2. Pola eliminasi
BAK
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi
Pancaran
Jumlah
Bau
Warna
Keluhan saat BAK
Total produksi urin

BAB
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi
Konsistensi
Bau
Warna
Keluhan saat BAB

Masalah keperawatan:........................................................
Kesimpulan
................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

3. Pola personal Hygiene

a. Mandi
 Frekwensi : …………………x/hari
 Sabun : ( ) Ya ( ) tidak
b. Oral hygiene
 Frekwensi :………………….x/hari
 Waktu : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Setelah makan
c. Cuci rambut
 Frekwensi : …………………x/hari
 Shampo : ( ) ya ( ) tidak
Masalah keperawatan:..................................................
..........................................................................................................................................
.................................................................................................................................
4. Pola istirahat dan tidur
  Lama tidur : …………. Jam /hari
 Kebiasaan sebelum tidur : …………………………
Keluhan : …………………………………………. Masalah
keperawatan:..................................................
..........................................................................................................................................
.................................................................................................................................
5. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan : …..……………………
 Waktu bekerja :
( ) Pagi ( ) sore ( ) Malam
 Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya : ……………………………………………………...
Frekwensi : ………………………
 Kegiatan waktu luang : ………………………
 Keluhan dalam aktifitas : ………………………….
Masalah keperawatan:..................................................
..........................................................................................................................................
.................................................................................................................................
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok : ( ) Ya , sebutkan ……………………. ( ) Tidak
 Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan ………………… ( ) Tidak
 Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan …………………….. ( )Tidak
Masalah keperawatan:..................................................

9. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : ………. Kesadaran : ……………...…
 Tekanan darah : …………Nadi : ………...x/menit
 Respirasi : …………Suhu : …………x/menit
 Berat badan : …...kg Tinggi badan : …………cm
Kepala
 Rambut : Warna , bersih atau tidak, rontok atau tidak
..........................................................................................................................................
........................................
 Alis : Mudah dicabut atau tidak
..........................................................................................................................................
........................................
 Mata : Keadaan konjungtiva, sklera
..........................................................................................................................................
........................................
 Muka : Oedema atau tidak, khususnya di pagi hari
..........................................................................................................................................
........................................
 Hidung : Kebersihan, ada polip atau tidak
..........................................................................................................................................
........................................
 Mulut : Warna bibir, ada stomatitis atau tidak
..........................................................................................................................................
........................................
 Gigi : Kebersihan, ada karies atau tidak, ada ginggivitas atau tidak
 ..........................................................................................................................................
........................................
 Telinga : Kesimetrisan, kebersihan, ada serumen atau tidak
..........................................................................................................................................
........................................
 Leher : Dikaji adakah pembesaran kelenjar thyroid, dan vena jugularis
..........................................................................................................................................
........................................
 Dada dan axilla : ada pembesaran kelenjar limfe atau tidak
..........................................................................................................................................
........................................
 Mamae : masih teraba lunak pada hari I dan II post partum, mulai keluar
Kolustrum, hari III hangat dan berisi , hari IV keras dan produksi ASI meningkat
..........................................................................................................................................
........................................
 Puting : penonjolan puting , monthgomeri, pengeluaran colostrum
..........................................................................................................................................
........................................
 Abdomem : ada bekas luka Operasi atau tidak, adakah pembesaran hati dan lien
serta keadaan kandung kemih, adanya linea nigra, striae gravidarum, TFU, kontur
kulit, palpasi supra pubik untuk mendeteksi bladder distensi, kontraksi uterus
..........................................................................................................................................
.................................................................................................................................
 Ekstermitas
Superior : Kesimetrisan, keadaan kuku ( bersih atau tidak, panjang atau
pendek, pucat atau tidak )
..........................................................................................................................................
........................................
Inferior : Keseimetrisan , keadaan kuku ( bersih atau tidak, panjang atau tidak,
pucat atau tidak, ada varices atau tidak ada tromboplebitis atau tidak )
..........................................................................................................................................
........................................
 Genetalia
-Perinium : Intack, ruptur, episiotomi, tanda – tanda REEDA, jenis episiotomi
....................................................................................................
- Lochea
.....................................................................................................
- Rectum
.....................................................................................................
10. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :…………………………………………………………
2. USG :…………………………………………………………
3. Rontgen :………………………………………………………….
4. Terapi yang didapat
:………………………………………………………….

11. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

……………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….……

A. DATA PENUNJANG
- HB
- HT
 FORMAT PEMBUATAN ASKEP

i. ANALISA DATA
NO HARI/T DATA ETIOLOGI PROBLEM TTD
GL FOKUS
DO
DS

ii. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( PRIORITAS MASALAH )

HARI/TGL DX KEP TGL TTD
NO TERATASI
DO
DS

iii RENCANA KEPERAWATAN

NO.DX HARI/TGL TUJUAN INTERV RASIO TTD
ENSI NAL
DO
DS

TATAN KEPERAWATAN
NO.DP HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON HASIL TTD
DO
DS

v. CATATAN PERKEMBANGAN
NO.D HARI/TGL/JAM EVALUASI TTD
P
S :
O:
A:
P:
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

NAMA MAHASIWA :
NIM :

Tanggal masuk : ……………… Jam masuk : ………………..

Ruang/kelas : ……………… No. RM : ………………..
Pengkajian tanggal : ………….. Jam : ………………..

DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan ( ya / tidak )

2. Status obstetric :G.....P....A..... Usia Kehamilan : ……………
3. HPHT …………. Taksiran Partus :……………..
4. Jumlah anak Dirumah :
5. Mengikuti kelas prenatal
6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini
7. Masalah kehamilan yang lalu
8. Masalah kehamilan sekarang
9. Rencana KB
10. Makanan bayi sebelumnya ( ASI / PASI / Lain – lain
………………………………………………………….
……………………………………………………………….
11. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini : ( lingkari ) relaksasi pernafasan / manfaat ASI/
cara memberi minum botol /senam nifas/ metode KB/ perawatan perinium/ perawatan
payudara

12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu :

Suami / teman/ orang tua
13. Masalah dalam persalinan yang
lalu : .......................................................................................................................................
.........................................................
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan ( kontraksi / pengeluaran pervaginam ) : tanggal / Jam
................................................................................................................................................
..............................................
2. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya. Kekuatan:
................................................................................................................................................
..............................................
3. Frekuensi dan kualitas denyut janying janin ...........x/ menit
4. Pemeriksaan fisik
Kenaikan BB selama kehamilan :
Tanda Vital : TD ..........mmhg, Nadi …….x/mnt, Suhu ........C. Pulse.....x/mnt
Kepala dan leher ( normal/tidak ) : ......................................
Jantung : ...........................................................................
Paru – paru: ...............................................................................................
 ...............................................................................................
Payudara : ............................................................................................................................
..................................................................
Abdomen
: ........................................................................................................................................
......................................................
Kontraksi:..................................DJJ......................................
Ektremitas ( edema / tidak ) : ...............................................
Refleks : ...........................................................................
5. Pemeriksaan dalam pertama: jam............... Oleh .................
Hasil : ...............................................................................................
6. Ketuban ( utuh / pecah ) , jika sudah pecah tgl / jam
....................warna.................................................................
7. Laboratorium : ...............................................................................................

DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp.................................
2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan
sekarang ...............................................................................................
3. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan
sekarang ...............................................................................................
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan
sekarang ...............................................................................................
 LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal ……………………………………………………
2. TTV Tensi ..............mmhg. Nadi ………x/mnt, Suhu ………C, Nadi .............x/mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen
...............................................................................................
4. Hasil pemeriksaan dalam ……………………………………………………………..
5. Persiapan perineum …………………………………………………………......
6. Dilakukan huknah ya / tidak …………………………………………………………......
7. Pengeluaran pervaginam ..............................................................................................
8. Perdarahan pervaginam ya / tidak,
jelaskan ..............................................................................................
9. Kontraksi uterus ( frekuensi ,
kualitas ) ..............................................................................................
10. Denyut jantung janin ( frekuensi dan
kualitas ) ..............................................................................................
11. Status janin ( hidup / tidak, jumlah,
presentasi ) ..............................................................................................

II. KALA PERSALINAN

KALA I
1. Mulai persalinan : tanggal : ..................Jam ..........................
2. Tanda dan gejala :
...................................................................................................................................................
.................................................
3. TTV T.mnt ............mmhg, nadi ...............x/mnt, suhu ..........C, Respirasi .................x
4. Lama kala I : .......... Jam ........... Menit ..............Detik .........
5. Keadaan Psikososial
...................................................................................................................................................
.................................................
6. Kebutuhan khusus klien ................................................................................................
7. Tindakan ..................................................................................................
8. Pengobatan ................................................................................................
 OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN
TANGGAL / KONTRAKSI DJJ KETERANGAN
JAM UTERUS

KALA II
1. Kala II mula : Tanggal: ...............Jam ..........................
2. Lama kala II : Jam.............Menit............detik................
3. Tanda dan gejala :
.................................................................................................................................................
...............................................
4. Jelaskan upaya meneran : ................................................................................................
5. Keadaan Psikosossial : ................................................................................................
6. Tindakan
: .............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
..
 CATATAN KELAHIRAN

1. Bayi baru lahir :

2. Nilai APGAR SCORE :
3. Perinium : Utuh,
Episiotomi, ruptur
4. Bonding ibu dan bayi :
5. TTV :
6. Pengobatan :

KALA III
1. Tanda dan Gejala :
2. Plasenta lahir jam :
3. Cara lahir plasenta :
4. Karakteristik plasenta :
Ukuran :
Panjang tali pusat :
Pembuluh darah : Arteri Vena
Kelainan :
5. Perdarahan
6. Keadaan psikososial :
7. Kebutuhan khusus klien :
8. Tindakan :
9. Pengobatan :

KALA IV
1. Mulai jam :
2. TTV :
3. Keadaan uterus :
4. Perdarahan : Karakteristik:
5. Bonding ibu dan bayi :
6. Tindakan :

Bayi
1. Bayi lahir tanggal/jam :
2. Jenis kelamin :
3. Nilai APGAR :
4. BB/PB bayi : ................... gram
5. Karakteristik bayi :
6. Lingkar kepala :
7. Kaput suksedaneum :
8. Suhu :
9. Anus : Berlabung / tertutup
10. Perawatan tali pusat :
11. Perawatan mata :
 LAPORAN PARTUS NORMAL
“ SYAIR OBSTETRI “

NAMA MAHASISWA :
NIM :

Tanggal masuk : ……………… Jam masuk : ………………..

Ruang/kelas : ……………… No. RM : ………………..
Pengkajian tanggal : ………….. Jam : ………………..
Status Obstetri : ......................
Tanggal / jam Keterangan

1. ANALISA DATA
Tgl/ jam Data Problem Etiologi TTD

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A.
B.

3. PRIORITAS MASALAH
A.
B.

4. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/ Dx Kep Tujuan Intervensi Rasional TTD
Jam dan KH
5. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam NO. Implementasi Respon ps TTD
DX

6. EVALUASI
Tgl/ NO. Evaluasi TTD
Jam DX
S
O
A
P
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

FOMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN REPRODUKSI

NAMA MAHASIWA :
NIM :

Tanggal masuk : ……………… Jam masuk : ………………..

Ruang/kelas : ……………… No. RM : ………………..
Pengkajian tanggal : ………….. Jam : ………………..
I. PENGKAJIAN
A. Data Umum
Tanggal Pengkajian : ………………………………...
1. Initial Klien : ………………...........................
2. Alamat : ...………………………………
3. Umur :…………………………………
4. Pendidikan : .......……………………………
5. Pekerjaan : ………………………………...
6. Agama : ………………………………...
7. Suku Bangsa : ………………………………...
8. Diagnosa medis : ………………………………...
9. Nama Penanggung Jawab : ………………………...
10. Alamat Penanggung : ……………………………...
11. Umur : .......……………………………
12. Pendidikan :…………………………………
13. Pekerjaan : ……………………………...…
14. Agama : ………………………………...
15. Suku Bangsa :....………………………………

B. Keluhan Utama
..........................................................................................................................................
........................................
C. Status Kesehatan atau penyakit saat ini
1. Gejala awal :
....................................................................................................................................
......................
2. Timbulnya gejala
a. Faktor yang mempengaruhi gejala
....................................................................................................................................
......................
b. Faktor yang memperburuk gejala
....................................................................................................................................
......................
3. Deskripsi gejala
a. Lokasi : .............................................................................
b. Kualitas : .............................................................................
c. Kuantitas : .............................................................................
 4. Efek gaya Hidup : ..................................................................................
D. Riwayat Ginekologi
1. Karakteristik mentruasi
....................................................................................................................................
......................
2. Menarche
....................................................................................................................................
......................
3. Perdarahan tengah siklus
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................
4. Kontrasepsi
....................................................................................................................................
......................
5. Penyakit Menular seksual
....................................................................................................................................
.......................
E. Riwayat medis yang lalu
1. Penyakit dan pengobatan
....................................................................................................................................
..................................
2. Alergi
...................................................................................
Penyakit masa kanak – kanak dan imunisasi
....................................................................................................................................
..................................
3. Penyakit dan pembedahan sebelumnya
....................................................................................................................................
..................................
4. Riwayat di rumah sakit sebelumnya
...................................................................................
5. Kecelakaan atau cidera
....................................................................................................................................
..................................
6. Perilaku beresiko
a. Konsumsi kafein
b. Merokok
c. Alkohol
d. Obat – obatan
e. Praktis seks tidak aman
7. Riwayat kekerasan / penganianyaan
a. Cidera akibat kekerasaan
b. Pengalaman perkosaan
c. Kesimpulan

F. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Penyakit Keturunan
..............................................................................................................................
 2. Penyakit saat ini dalam keluarga
..............................................................................................................................
3. Riwayat penyakit jiwa dan keluarga
..............................................................................................................................
4. Genogram

G. Riwayat Psikososial
1. Koping individu
a. Kesadaran diri dan harga diri
..........................................................................
b. Penatalaksanaan stress
..........................................................................
c. Penyalahgunaan zat
..........................................................................
2. Pola kesehatan
a. Nutrisi
...........................................................................................................................
.................................................
b. Personal Hygiene
...........................................................................................................................
.............................................
c. Aktivitas dan latihan
d. Rekreasi
 3. Spiritual
a. Agama ...........................................................................
b. Pola Beribadah ...........................................................................
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum .................................................................................
2. Kesadaran .................................................................................
3. Tanda – tanda Vital .................................................................................
4. Head To Toe ( Dari kepala s/d kaki )
Kepala
 Rambut : Warna , bersih atau tidak, rontok atau tidak
..........................................................................................................................................
................................................................
 Alis : Mudah dicabut atau tidak
..........................................................................................................................................
................................................................
 Mata : Keadaan konjungtiva, sklera
..........................................................................................................................................
................................................................
 Muka : Oedema atau tidak, khususnya di pagi hari
..........................................................................................................................................
................................................................
 Hidung : Kebersihan, ada polip atau tidak
..........................................................................................................................................
................................................................
 Mulut : Warna bibir, ada stomatitis atau tidak
..........................................................................................................................................
................................................................
 Gigi : Kebersihan, ada karies atau tidak, ada ginggivitas atau tidak
..........................................................................................................................................
................................
 Telinga : Kesimetrisan, kebersihan, ada serumen atau tidak
..........................................................................................................................................
............................
 Leher : Dikaji adakah pembesaran kelenjar thyroid, dan vena jugularis
..........................................................................................................................................
............................
 Dada dan axilla : ada pembesaran kelenjar limfe atau tidak
..........................................................................................................................................
.............................
 Mamae : masih teraba lunak pada hari I dan II post partum, mulai keluar
Kolustrum, hari III hangat dan berisi , hari IV keras dan produksi ASI meningkat
..........................................................................................................................................
............................
 Puting : penonjolan puting , monthgomeri, pengeluaran colostrum
..........................................................................................................................................
............................
 Abdomem : ada bekas luka Operasi atau tidak, adakah pembesaran hati dan lien
serta keadaan kandung kemih, adanya linea nigra, striae gravidarum, TFU, kontur
kulit, palpasi supra pubik untuk mendeteksi bladder distensi, kontraksi uterus
 ..........................................................................................................................................
............................
 Ekstermitas
Superior : Kesimetrisan, keadaan kuku ( bersih atau tidak, panjang atau
pendek, pucat atau tidak )
..........................................................................................................................................
..............................
Inferior : Keseimetrisan , keadaan kuku ( bersih atau tidak, panjang atau tidak,
pucat atau tidak, ada varices atau tidak ada tromboplebitis atau tidak )
..........................................................................................................................................
............................
 Genetalia
- Perinium : Intack, ruptur, episiotomi, tanda – tanda REEDA ), jenis episiotomi
- Lochea
- Rectum
..........................................................................................................................................
........................................
I. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium Tanggal .............................
2. Diagnostik Tanggal .............................
3. Terapi
4. Diet
J. Kesimpulan
 II. ANALISA DATA
Tgl / jam Data Problem Etiologi TTD

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A.
B.

IV. PRIORITAS MASALAH

A.
B.

V. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional TTD
/jam Keperawatan &KH

VI. IMPLEMENTASI
Tgl/ Jam NO Dx Implementasi Respon TTD

VII.EVALUASI
Tgl/ jam No Dx Evaluasi TTD
S:
O:
A:
P:

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA

Tanggal Pengkajian

1. Identitas Akseptor
Nama : ...........................................................................
Umur : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
Agama : ...........................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................
Suku Bangsa : .......................................................................
2. Status Perkawinan
………………………………………………………….......
3. Jumlah Anak
NO Tanggal Lahit/ Umur Tipe persalian Keadaan Keterangan
sekarang
4. Alasan Datang ke klinik
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
5. Yang mengajak
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
6. Menstruasi perkawinan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
7. Lama Perkawinan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
8. Masalah Dalam Kehamilan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
9. Masalah Setelah Melahirkan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
10. Apa sudah menggunakan alat kontrasepsi sebelumnya
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
11. Apakah ada masalah dalam menggunakan metode tersebut
................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
12. Riwayat Sosial
Apa ibu merokok ...............................................................................................
Apa ibu minum alkohol ...............................................................................................
13. Riwayat Kesehatan
Apakah ada masalah kesehatan
lainnya ...............................................................................................
Apakah cara pemecahannya ...............................................................................................
14. Pengetahuan klien tentang KB
................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
 SATUAN ACARA PENGAJARAN

1. Pokok Bahasan : ...................................................

2. Sub Pokok Bahasan : ...................................................
3. Waktu : ...................................................
4. Sasaran : ...................................................
5. Tempat : ...................................................
6. Tujuan Intruksional Umum : ................................................
7. Tujuan Instruksional Khusus :..............................................
8. Kegiatan Belajar Mengajar : ................................................
N Tahap Waktu Kegiatan Media
O

9. Metode : ..............................................................................................
10. Evaluasi :
................................................................................................................................................
..............................................
11. Pustaka
................................................................................................................................................
..............................................
12. Lampiran : Leaflet
Analisa Data
N DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
O

FORMAT PENGKAJIAN
N Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
O
FORMAT IMPLEMENTASI
Diagnosa Keperawatan Implementasi Respon

FORMAT EVALUASI
Diagnosa Keperawatan Evaluasi Ttd
S
O
A
P