STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

3.1. Pengkajian
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANG :
TANGGAL : 3 desember 2021

1. BIODATA :
Nama : Tn.s No.Reg -
Umur : 63 Tahun
Jenis Kelamin : laki laki
Agama : Islam
Alamat : dsn.ngadirejo dukuh ngadiluwih kediri .
Pendidikan : SD
Pekerjaan : petani
Tanggal MRS : 25-11-2021 Pukul 04:30 WIB
Tanggal Pengkajian : 26-11-2021
Golongan Darah :-
Diagnosa Medis : DVT

2. KELUHAN UTAMA
Px merasakan batuk disertai darah, sejak 2 bulan yang lalu, sesak malam hari

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Px merasakan batuk selama 1 bulan yang lalu di sertai darah dan sesak
setela itu pada pagi hari jam 04.30 pada tanggal 25 november 2021 px di bawa
ke RSUD SLG
4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
Px enyakit yang dulu batuk batuk .

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Px mengatakan tidak mempunyai keturunan riwayat penyakit dari keluarga.
 Genogram :

6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL

Px masih dapat berinteraksi dengan baik dan pasien merasa cemas akan
penyakit yang di deritanya sekarang. Px juga mengalami keterbatasan gerak
yang mengakibatkan tidak bisa menunaikan ibadah secara normal pada
umumnya.

7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI ( Makan, istirahat, tidur, eliminasi,

aktifitas, kebersihan dan seksual ).
No Activity Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Daily
Living
(ADL)
1. Pemenuhan Makan/Minum Makan/Minum
kebutuhan Jumlah : 2×1 Jumlah :2×1
Nutrisi dan Jenis : Jenis :
Cairan 1) Nasi : 2(porsi) 1) Nasi :3.(porsi)
2) Lauk : ada 2) Lauk : ada
3) Sayur : ada 3) Sayur : ada
4) Minum :500-600 4) Minum :500-450 cc/hari
cc/hari Pantangan : -
Pantangan : - Kesulitan Makan/Minum :-
Kesulitan Usaha Mengatasi Kesulitan :-
Makan/Minum :-
Usaha mengatasi kesulitan
:-

2. Pola BAK :3x/hari BAK :.2x/hari

Eliminasi Jumlah :400cc Jumlah :300.cc
No Activity Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Daily
Living
(ADL)

BAB :3x sehari BAB :2x sehari

Konsistensi : normal Konsistensi : normal
Masalah dan cara Masalah dan cara mengatasi:-
mengatasi:-

3. Pola Siang : 1,5 jam Siang : 2 jam

istirahat
Tidur Sore :-.jam Sore : -jam

Malam : .6jam Malam : .4jam

Gangguan Tidur : tidak Gangguan Tidur :malam hari batuk

ada
Penggunaan Obat Tidur :tidak ada

Penggunaan Obat Tidur

:tidak ada

4. Personal frekuensi Mandi :2x/hari frekuensi Mandi :2x/hari

Hygiene frekuensi mencuci rambut : frekuensi mencuci rambut :1x
(Kebersihan 2x seminggu seminggu
Diri) frekuensi gosok gigi : frekuensi gosok gigi :2x sehari
2xsehari keadaan Kuku : bersih dan tidak ada
keadaan Kuku :bersih dan kelainan
tidak ada kelainan Ganti Baju :2x sehari
Ganti Baju : 2x sehari

5. Aktivitas Aktivitas rutin : bersih- Aktivitas rutin :

Lain bersih rumah(ibu rumah Tiduran dan bergerak hanya sedikit
tangga)

Aktivitas yang dilakukan pada waktu

luang :
Aktivitas yang dilakukan Tirah baring
pada waktu luang : nonton
tv,duduk di teras rumah
8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN
Pasien dalam kondisi baik Cuma mengalali batuk batuk dan sesak untuk
aktivitas biasa masih bisa tanpa bantuan keluarga

9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 36,3 ºC
Denyut Nadi : 141 x/menit
Tekanan Darah : 127/75 mmHg
Pernafasan :39 x/menit
TT / TB :-Kg, -cm

10.PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala = simetris
Leher = tidak ada kelainan

B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku : tidak ada kelainan

C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan ):

tidak ada kelainan

D. Pemeriksaan Dada /Thorak

Inspeksi Thorax : simetris
Paru : 30 x/menit

E. Pemeriksaan Jantung :
Suara jantung normal

F. Pemeriksaan Abdomen :
Warna kulit : merata normal
Bentuk : flat (datar)
Umbilikulus: normal
 Bising usus: normal
Suara abdomen: thympani
Distensi/rigidity: tidak

G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperlukan ):

Genetalis : tidak ada kelainan
Anus : tidak ada kelainan

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
Tidak ada kelainan
H. Pemeriksaan Neurologi :
Tidak terkaji

I. Pemeriksaan Status Mental :

Pasien merasa cemas akan keadaannya akibat penyakit yang di deritanya.

11. Pemeriksaan Penunjang Medis

Tanggal :26 November 2021
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi
Hasil
BLOOD GAS
ANALYZER
-ph 7,457 mmhg 7,35-7,45
- p02 215mmhg 80-100
HC03 22,5 mmhg 21-28 mmol/L
ELEKTROLIT
Elektrolit kalium 4.79 mmol/L 3,5-5,5
Elektrolit natrium 133.42 mmol/L 135-145
Elektrolot cholrida 94.27 mmol/L 98-108
HEMATOLOGI
LED laki laki 26mm/1jam L<15mm/1jam
HB 11 gr/dL L 13-18 gr/dL
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi
Hasil

12. Pelaksanaan / Therapi :

-inf P2 100cc/24jam
-inj ketorolac 2×1 iv
-inj sulbactam cefoperazon 3×1 iv
-inj pantoprazole 1×1 iv
-inj arixtra 2,5mg 1×1 iv
-inj ondan 8mg 2×1 iv
-atorastatin 1×40 p.o.
-sucralfat 5gr 3×10cc p.o.
-simarc 3×2mg

12. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya :

Pasien dan keluarga berharap nyeri di bagian dada segera pulih tan ditak sesak
lagi, tidak batuk batuk lagi

Kediri , 24 November 2021

Tanda Tangan Mahasiswa,
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : tn.a

UMUR : 63thn
NO. REGISTER : -

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (P)
 DS:
Px mengatakan nyeri pinggang dan
bengkak pada kaki kiri selama 1
minggu yang lalu,kaki sulit
digerakkan,mual,muntah,pusing
dan demam
Nyeri akut berhubungan Nyeri Akut (D.0078)
dengan proses penyakit
(penekanan/kerusakan
jaringan syaraf,infiltrasi sistem
suplay syaraf,obstruksi jalur
syaraf,inflamasi)

DO:
1. Px setiap berjalan lama
kaki terasa sakit
2. Px merasa sakit cenut cenut
di pinggang
3. Px tampak meringis karena
nyeri yang dirasa
4. Kaki kanan dan kiri terlihat
bengkak hingga paha dan
betis
5. Skala nyeri 5
6. Aktivitas px terbatas
7. TTV:
Suhu Tubuh : 36,3 ºC
Denyut Nadi : 122 x/menit
Tekanan Darah : 127/75mmHg
Pernafasan :20 x/menit
BB/TB :-

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

3.2. Diagnosa

NAMA PASIEN : Ny.K

UMUR : 49thn
NO. REGISTER : -

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
1 22 November Nyeri akut berhubungan dengan 22 November
2021 proses penyakit ditandai dengan 2021
Px mengatakan nyeri pinggang
dan bengkak pada kaki kiri
selama 1 minggu yang lalu,kaki
 sulit digerakkan. Kaki kanan dan
kiri terlihat bengkak hingga paha
dan betis .

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN: Ny.K

UMUR : 49thn
NO. REGISTER :-
DIAGNOSIS KEPERAWATAN :
1. SIKI : Tingkat Nyeri (L.08066)
a. Kemampuan menuntaskan aktivitas Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
b. Keluhan Nyeri Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
c. Meringis Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
d. Gelisah Dipertahankan/ditingkatkan pada 2
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
 f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu


3.3. Intervensi
NAMA PASIEN: Ny.K
UMUR : 49thn
NO. REGISTER : -
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan
proses penyakit ditandai dengan
nyeri pinggang dan bengkak pada
kaki kiri selama 1 minggu yang
lalu,kaki sulit digerakkan. Kaki
kanan dan kiri terlihat bengkak
hingga paha dan betis .
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
Manajemen Nyeri (I.08238) Observasi:
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, 1. Mengetahui lokasi, karakteristik, durasi,
kualitas, intensitas nyeri frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri yang
2. Identifikasi skala nyeri dirasakan oleh pasien.
3. Identifikasi respons nyeri non verbal 2. Mengetahui skala nyeri yang dirasakan oleh
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan pasien
memperingan nyeri 3. Mengetahui keadaan yang tidak menyenangkan
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang pasien yang ditunjukkan pasien
nyeri 4. Mengetahui faktor yang memperberat dan
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respons memperingan nyeri yang dirasakan oleh pasien.
nyeri 5. Mengetahui efek dari terapi komplementer yang
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup digunakan untuk mengurangi nyeri yang
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang dirasakan oleh pasien.
sudah diberikan 6. Untuk mengetahui respon tubuh pasien saat
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik sebelum dan sesudah pemberian analgesic
Terapeutik .
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk Terapeutik:
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI
(SIKI)
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/ dingin, terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitas istirahat dan tidur
4. Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periodde, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
RASIONAL
1. Memberikan pengetahuan kepada pasien untuk
menangani rasa nyeri secara mandiri.
2. Mencegah pasien mengalami stress yang dapat
meningkatkan tingkatan nyeri yang dialami.
3. Untuk membantu proses pengobatan pada klien.
Edukasi:
1. Agar pasien mengetahui penyebab, periode dan
pemicu nyeri yang dialami sehingga pasien
dapat menghindari faktor pemicu nyeri.
2. Memberikan pengetahuan terkait strategi
meredakan nyeri sehingga pasien mampu
menangani nyeri secara mandiri seperti teknik
distraksi relaksasi.
3. Agar pasien mampu memantau status nyeri pada
dirinya secara mandiri.
4. Agar fungsi obat dapat berkerja lebih efesien
pada lokasi nyeri yang dialami.
5. Agar pasien dapat meredakan rasa nyeri yang
dialaminya ketika nyeri timbul seperti teknik
distraksi relaksasi.
Kolaborasi:
1.Zat aktif yang terdapat pada obat analgesic dapat
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
menghambat mediator kimia dengan menghasilkan
endorphin
 TINDAKAN KEPERAWATAN

3.4. Implementasi

NAMA PASIEN: Ny.K

UMUR : 49thn
NO. REGISTER : -
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
1 22 November
2021
19.00 WIB 1. Melakukan TTV
19.10 WIB 2. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri yang dirasakan pasien
19.15 WIB 3. Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal yang dirasakan pasien
19.20 WIB 4. Menanyakan kepada pasien hal-hal
yang memperberat dan memperingan
nyeri.
19.25 WIB 5. Menjelaskan teknik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri dengan cara
mengkompres dengan air hangat
19.30 WIB 6. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri dengan cara
membantu pasien untuk tidak terlalu
memikirkan hal-hal yang membuat
pasien merasa stres.
19.35 WIB 7. Memberikan edukasi pada pasien dan
menjelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri yang timbul
19.40 WIB 8. Mengkolaborasikan pemberian
analgetik dengan dokter berupa obat
santagesic 3 x 1 ampul / iv / hari
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
2 23 November
2021
1. Melakukan TTV
15.00 WIB 2. Mengidentifikasi karakteristik, durasi,
15.10 WIB frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
yang dirasakan pasien
3. Mengompres dengan air hangat
15.15 WIB 4. Memantau hasil dari tindakan
15.20 WIB pengompresan bagian yang nyeri
dengan air hangat
5. Menyuntikkan santagesic iv pada px
15.25 WIB 6. Memantau efek samping dari
15.30 WIB penggunaan analgetik yang diberikan
ke px.

3 24 November
2021
1. Mengidentifikasi kesiapan dan
08.00 WIB kemampuan menerima px dalam
menerima informasi
2. Menyiapkan materi dan media
08.10 WIB pendidikan kesehatan
3. Memberikan kesempatan kepada px
08.20WIB untuk bertanya
4. Menjelaskan kepada px penyebab dan
08.25 WIB faktor resiko penyakit yang diderita
5. Menjelaskan kepada px faktor
08.30WIB patofisiologi munculnya penyakit yang
diderita

6. Menjelaskan tanda dan gejala yang

08.35 WIB ditimbulkan oleh penyakit yang
diderita px
7. Menjelaskan kemungkinan komplikasi
08.40 WIB yang bisa terjadi akibat penyakit yang
diderita
8. Mengajarkan pada px cara meredakan
08.45 WIB atau mengatasi gejala yang dirasakan
9. Menginformasikan kondisi yang
08.50 WIB sedang dihadapi pasien saat ini
10. Mengajurkan kepada px untuk segera
09.00 WIB melapor jika merasakan tanda dan
gejala memberat atau tidak biasa
 CATATAN PERKEMBANGAN

3.5. Evaluasi

NAMA PASIEN: Ny.K

UMUR : 49thn
NO. REGISTER : -
NO NO DX TGL/JAM EVALUASI TTD
1 22 November S:
2021 1. Px mengatakan nyeri pada
bagian lutut kanan sedikit
berkurang
2. Px mengatakan ketika
dilakukan pemeriksaan skala
nyeri VDS Pasien mengatakan
bahwa nyeri yang dirasakan
pada skala 5.
O:
1. Px nampak meringis kesakitan
2. Tampak adanya
pembengkakan pada lutut
bagian kanan
3. TTV
N : 102x/m , TD : 120/80 mmHg
S : 36,5c, RR : 20x/m SpO2:98%
4. Nyeri : 5
P : nyeri pada kaki
Q: kemeng terasa seperti ditusuk –
tusuk
R: lutut kanan
S: skala 5
T: hilang timbul

5. Oedem
- -
+ +
6. Lingkar pembengkakan
Betis kanan 36 kiri 45
Paha kanan 58 kiri 71

A: Masalah nyeri akut belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Identifikasi karakteristik,
NO NO DX TGL/JAM EVALUASI TTD
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri yang dirasakan
pasien
3. Kompres dengan air hangat
4. Monitor keberhasilan tehnik
nonfarmakologis (kompres air
hangat)
5. Kolaborasi pemberian
analgetik dengan dokter berupa
obat santagesic 3 x 1 ampul / iv
/ hari
Monitor efek samping penggunaan
analgetik.
2 23 November S:
2021 1. Px mengatakan nyeri pada lutut
bagian kanan sudah berkurang
2. Ketika diberikan skala nyeri VDS
Px mengatakan bahwa nyeri yang
dirasakan pada skala 4.
O:
7. Px nampak lebih tenang dari
sebelumnya
8. Masih nampak adanya
pembengkakan pada lutut kanan
px
9. TTV:
TD : 123/84mmHg, N :
107x/menit
S: 36,5O C, RR : 20x/menit
SpO2:98%
10. Nyeri :
P : nyeri pada lutut kanan
Q: kemeng terasa seperti ditusuk
– tusuk
R: lutut kanan
S: skala 4
T: hilang timbul
11. Oedem :
- -
+ +
12. Lingkar pembengkakan
Betis kanan 36 kiri 45
Paha kanan 58 kiri 71
A : Masalah nyeri belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
2.Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri.
NO NO DX TGL/JAM EVALUASI TTD
3. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan.
4. Kolaborasi pemberian analgetik
dengan dokter
5. Monitor efek samping penggunaan
analgetik

3 24 November S:
2021 1. Px mengatakan sudah mengerti
penyakit apa yang sedang dialami

O:
1. Px terlihat lebih tenang

A : Masalah defisit pengetahuan

teratasi

P : Hentikan intervensi