a.

Nyeri akut

1. Penyebab

a. Agen pencedera fisiologis (mis. infarmasi, lakemia, neoplasma)

b. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)

c. Agen pencedera fisik (mis.abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi,
trauma, latihan fisik berlebihan)

2. Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

-(tidak tersedia)

Objektif

-Tampak meringis

-Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)

-Gelisah

-Frekuensi nadi meningkat

-Sulit tidur

gejala dan Minor

Subjektif

-(tidak tersedia)

Objektif

-Tekanan darah meningkat

-pola napas berubah

-nafsu makan berubah

-proses berpikir terganggu

-Menarik diri

-Berfokus pada diri sendiri

-Diaforesis
3. Kondi Klinis Terkait

-Kondisi pembedahan

-Cedera traumatis

-Infeksi

-Sindrom koroner akut

-Glaukoma

b. Gangguan rasa nyaman

1. Penyebab

-Gejala penyakit

-Kurang pengendalian situasional/lingkungan

-Ketidakaekuatan sumber daya mis (mis. dukungan finansial, sosial dan pengetahuan)

-Kurangnya privasi

-Gangguan stimulus lingkungan

-Efek samping terapi (mis. medikasi, radiasi, kemoterapi)

-Gangguan adaptasi kehamilan

2. Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

-mengeluh tidak nyaman

-Objektif

-Gelisah

3. Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
-Mengeluh sulit tidur

-Tidak mampu rileks

-Mengeluh kedinginan/kepanasan

-Merasa gatal

-Mengeluh mual

-Mengeluh lelah

Objektif

-Menunjukan gejala distres

-Tampak merintih/menangis

-Pola eliminasi berubah

-Postur tubuh berubah

-Iritabilitas

4. Kondisi Klinis Terkait

-Penyakit kronis

-Keganasan

-Distres psikologis

-Kehamilan

c. Defisit nutrisi

1. Penyebab

-Ketidakmampuan menelan makanan

-Ketidakmampuan mencerna makanan

-Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien

-Peningkatan kebutuhan metabolisme

-Faktor ekonomi (mis, finansial tidak mencukupi)

-Faktor psikologis (mis, stres, keengganan untuk makan)

2. Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif : (tidak tersedia)

Objektif :

- Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal .

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif :

-Cepat kenyang setelah makan

-Kram/nyeri abdomen

-Nafsu makan menurun .

Objektif :

-Bising usus hiperaktif

-Otot pengunyah lemah

-Otot menelan lemah

-Membran mukosa pucat

-Sariawan

-Serum albumin turun

-Rambut rontok berlebihan

-Diare

3. Kondisi Klinis terkait :

-Stroke

-Parkinson

-Mobius syndrome

-Celebral palsy

-Cleft lip
-Cleft palate

-Amyotropic lateral sclerosis

-Kerusakan neuromuskular

-Luka bakar

-Kanker

-Infeksi

-AIDS

-Penyakit Crohn’s

-Enterokolitis

-Fibrosis kistik

d. Defisit pengetahuan

1. Penyebab

-Keteratasan kognitif

-Gangguan fungsi kognitif

-Kekeliruan mengikuti anjuran

-Kurang terpapar informasi

-Kurang minat dalam belajar

-Kurang mampu mengingat

-Ketidaktahuan menemukan sumber informasi

2. Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

-Menunjukan perilaku tidak sesuai anjuran

-Menunjikan presepsi yang keliru terhadap masalah

3. Gejala dan Tanda Minor

-Menjalani pemeriksaan yang tepat

-Menunjikan perilaku berlebihan (mis. apatis, bermusuhan, agitasi,histeria)

-Kondisi Klinis terkait

-Kondisi klinis yang baru dihadapi oleh klien

-Penyakit akut

-Penyakit kronis

No SDKI SLKI SIKI

1. Nyeri aku Tujuan : -Observasi

Nyeri klien berkurang setelah
dilakukan tindakan 1. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
asuhankeperawatan selama
2.Identifikasi skala nyeri
3x24 jam
3.Identifikasi respon nyeri non verbal
1. Keluhan
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
2. nyeri menurun, dalam
rentang skala 1-3 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

3. Sikap protektif menurun 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

4. Kemampuan menggenali
penyebab nyerimeningkat 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
7. Kemampuan mengontrol
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
nyeri meningkat
8. Kemampuan menggunakan 9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
teknik non farmakologis
meningkat -Terapeutik

9. Gelisah menurun 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
10. Keluhan sulit tidur menurun terapi bermain)

2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu

ruangan, pencahayaan, kebisingan)

3. Fasilitasi istirahat dan tidur

4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi

meredakan nye iniri

2. Gangguan rasa Gangguan rasa nyaman
nyaman berkurang setelah dilakukan
tindakan asuhankeperawatan
selama 3x24 jam :
Kriteria Hasil:
1. Kesejahteraan fisik
meningkat
2. psikologis meningkat
3. keluhan tidak nyaman
menurun
4. Gelisah menurun
5. Kebisingan menurun
Observasi
1. lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2.Identifikasi skala nyeri
3.Identifikasi respon nyeri non
verbal
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
- Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
-Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Observasi
1. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2.Identifikasi skala nyeri
3.Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
-Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nye iniri
- Edukasi
6. Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyri secara mandiri

8. Monitor keberhasilan terapi 4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

komplementer yang sudah
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
diberikan
-Kolaborasi
9. Monitor efek samping
penggunaan analgetik 1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

-Terapeutik

1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi
bermain)

2. Control lingkungan yang

memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)

3. Fasilitasi istirahat dan tidur

4. Pertimbangkan jenis dan

sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nye iniri

- Edukasi

1. Jelaskan penyebab, periode,

dan pemicu nyeri

2. Jelaskan strategi meredakan

nyeri

3. Anjurkan memonitor nyri

secara mandiri

4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

-Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

4. Defisit nutrisi Tujuan Observasi

Status nutrisi mebaik berkurang Identifikasi status nutrisi

setelah dilakukan tindakan
asuhankeperawatan selama Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3x24 jam :
Identifikasi makanan yang disukai
a. Asupan gizi cukup
b. Asupan makanan terpenuhi Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient

c. Asupan cairan terpenuhi Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik

d. Berat badan Monitor asupan makanan

Monitor berat badan

Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Terapeutik

Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)

Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai

Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

Berikan suplemen makanan, jika perlu

Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika asupan oral

dapat ditoleransi

Edukasi

Anjurkan posisi duduk, jika mampu

Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri,


5 Defisit Status nutrisi mebaik berkurang
pengetahuan setelah dilakukan tindakan
asuhankeperawatan selama
3x24 jam :
antiemetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlU
Observasi
-identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
-identifikasi faktor-faktor yang meningkatkan dan menurunkan
motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
Terupetik
- sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai dengan kesepakatan
-berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
-jelaskan faktor risiko yang dpat mempengaruhi kesehatan
-ajarkam petaku hidup bersih dan sehat
-ajarkam strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat