KONSEP NYERI AKUT

1. Definisi
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan yang aktual atau potensi atau digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikian rupa (International Association for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba
atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung <6 bulan (Moorhead, dkk, 2013).
2. Etiologi
Menurut SDKI, 2017
a. Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)
b. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
c. Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat,
prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
3. Patofisiologi dan Patway
Perubahan-perubahan hemodinamik IMA tidak statis. Bila IMA makin tenang

fungsi jantung akan membaik walaupun tidak diobati. Hal ini disebabkan karena daerah-

daerah yang tadinya iskemik mengalami perbaikan. Daerah-daerah diskinetik akibat IMA

akan menjadi akinetik, karena terbentuk jaringan parut yang kaku. Miokard sehat dapat

pula mengalami hipertropi. Sebaliknya perburukan hemodinamik akan terjadi bila

iskemia berkepanjangan atau infark meluas. Terjadinya penyulit mekanis seperti ruptur

septum ventrikel, regurgitasi mitral akut dan aneurisma ventrikel akan memperburuk faal

hemodinamik jantung.

Aritmia merupakan penyulit IMA tersering dan terjadi terutama pada menit-

menit atau jam-jam pertama setelah serangan. Hal ini disebabkan oleh perubahan-

perubahan masa refrakter, daya hantar rangsangan dan kepekaaan terhadap rangsangan.

Sistem saraf otonom juga berperan besar terhadap terjadinya aritmia. Pasien IMA inferior

umumnya mengalami peningkatan tonus parasimpatis dengan akibat kecenderungan

bradiaritmia meningkat, sedangkan peningkatan tonus simpatis pada IMA inferior akan

mempertinggi kecenderungan fibrilasi ventrikel dan perluasan infark. (Price & Wilson,

2006)
4. Manifestasi Klinis
Menurut SDKI, 2017
Subjektif :
a. Mengeluh nyeri
Objektif :
a. Tampak meringis
b. Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)
c. Gelisah
d. Frekuensi nadi meningkat
e. Sulit tidur
f. Tekanan darah meningkat
g. Pola nafas berubah
h. Nafsu makan berubah
i. Proses berpikir terganggu
j. Menarik diri
k. Berfokus pada diri sendiri
l. Diaforesis
5. Penatalaksanaan
Pain Management Nursing Intervention:
Menurut Nurarif, 2015
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi
b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
d. Ajarkan teknik non farmakologi seperti biofeedback, TENS, hypnosis, relaksasi,
bimbingan antisipatif, terapi music, terapi bermain, terapi aktivitas, akupressur,
aplikasi panas/dingin dan pijat (Bulecheck, 2013).
Pain Management Nursing Intervention:
Menurut Tanra, 2011
a. Pemberian antibiotik untuk mengatasi nyeri dan infeksi
b. Pemberian analgesik golongan non opioid dan opioid
 Golongan Non-Opioid:
1) Parasetamol
2) AINS
3) COX-2
4) AINS Non Selektif dan AINS Selektif (contoh: ketorolac, diclofenac, ibu profen,
Asam Mefenamat, Meloksikem, dan Piroxicem).
Golongan Opiod:
1) Opioid lemah (kodein dan tramadol).
2) Opioid kuat (morfin, pethidin, dan fentanil).
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang terhadap penilain nyeri:
a. Visual analog scale (VAS)
b. Numerical Rating Scale (NRS)
c. Face Scale (skala wajah)
7. Komplikasi
Perluasan infark dan iskemia pasca infark, aritmia (sinus bradikardi, supraventrikular,
takiaritmia, aritmia ventricular, gangguan konduksi), disfungsi otot jantung (gagal
jantung kiri, hipotensi), infark ventrikel kanan, defek mekanik, rupture miokard,
aneurisma ventrikel kiri, perikarditis, dan thrombus mural. (Nurarif, 2015).
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Tindakan perawat yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut
adalah mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul), menetapkan respon
fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri, dan mengkaji tingkat keparahan dan
kualitas nyeri (Prasetyo, 2010).
Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat dalam
memulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien, diantaranya:
a. Penentuan ada tidaknya nyeri
Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika
pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan
adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien adalah nyata.
Sebaliknya, ada beberapa pasien yang terkadang justru menyembunyikan rasa
nyerinya untuk menghindari pengobatan.
b. Karakteristik nyeri (Metode PQRST)
1) Faktor pencetus (P : Provocate)
Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien,
dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang
mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka
perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan perasaan-
perasaan apa yang dapat mencetus nyeri.
2) Kualitas (Q : Quality)
Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien,
seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat tajam, tumpul,
berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih, tertusuk, dan lain-lain,
dimana tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang
dirasakan.
3) Lokasi (R : Region)
Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan
semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk
 melokalisasikan nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk
melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit
apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar).
4) Keparahan (S : Severe)
Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling
subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang
dirasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat.
5) Durasi (T : Time)
Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan
rangkaian nyeri.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ansieas berhubungan dengan nyeri kronis
b. Nyeri berhubungan dengan :
1. Cedera fisik/trauma/ pencedera fisiologis
2. Penurunan suplai darah ke jaringan
3. Proses melahirkan
c. Nyeri kronik berhubungan dengan:
4. Kontrol nyeri yang tidak adekuat
5. Jaringan parut
6. Kanker maligna
d. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan:
7. Nyeri muskuloskeletal
8. Nyeri insisi
3. Perncanaan Keperawatan
No Dx.Kep Tujuan & Intervensi (NIC)
Kriteria Hasil
(NOC)
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
b.d agen tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik,
pencedera keperawatan onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
fisiologis selama 3x24 jam pencetus
diharapkan nyeri 2. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup (misalnya, tidur,
berkurang dengan nafsu makan)
kriteria hasil : 3. Gali bersama pasien faktor - faktor yang dapat menurunkan atau memperberat
1. Mampu nyeri
mengontrol nyeri 4. Berikan informasi mengenai nyeri
(tahu penyebab 5. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologis
nyeri, mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakoloi
untuk
mengurangi
nyeri, mencari
bantuan)
2. Melaporkan
bahwa nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
3. Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
 4. Tanda vital
dalam rentang
normal

2. Ansietas b.d Setelah dilakukan Penurunan Ansietas

nyeri kronis tindakan 1. Sediakan informasi factual menyangkut diagnosis, terapi dan prognosis
keperawatan 2. Instruksikan pasien tentang penggunaan teknik relaksasi
selama 2x24 jam 3. Jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya dialami selama
diharapkan anietas prosedur
berkurang dengan
kriteria hasil : Aktivitas Lain
1. Menunjukkan 1. Beri dorngan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan
pengendalian perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas
diri terhadap 2. Bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini, sebagai cara untuk
ansietas mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan untuk mengurangi ansietas
2. Peningkatan
koping Penurunan Ansietas
1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
2. Nyatakan dengan jelas tentang harapan terhadap perilaku pasien
3. Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas

3. Hambatan Setelah dilakukan Exercise therapy : ambulation

mobilitas tindakan
keperawatan 1. Monitor vital sign sebelum/ sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
fisik b.d 2. Konsultasi dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan
nyeri selama 2x24 jam
diharapkan anietas kebutuhan
muskuloskel 3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
etal berkurang dengan
kriteria hasil : 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
1. Klien 6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
meningkat kemampuan
dalam aktivitas 7. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs
fisik
2. Mengerti ps.
tujuan dari
peningkatan
mobilitas
3. Memverbalisas
ikan perasaan
dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
 DAFTAR PUSTAKA

Moorhead, S dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). United Kingdom:

Moco Media
Nurarif, A.H & Kusuma, H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnostik Medis dan Nanda NIC-NOC. Jogjakarta: Medi Action
Tanra, A.H. 2011. Nyeri Akut: Makasar: PT. GAKKEN
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan : Tim Pokja SDKI DPP PPNI