LAPORAN PENDAHULUAN PADA Ny. T.

S
DENGAN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN : NYERI
DI RSUD Dr. M. HAULUSSY AMBON

Disusun Oleh:
Mona Susy Mouw
1490123084

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES MALUKU HUSADA
2022
1. Pengertian
Potter & Perry, 2006 mengungkapkan kenyamanan atau rasa nyaman adalah
suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan
akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari).
Ketidaknyamanan adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak
menyenangkan dalam berespon terhadap suatu ransangan.
Aman adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis. Pemenuhan
kebutuhan keamanan dilakukan untuk menjaga tubuh bebas dari kecelakaan
baik pasien, perawat atau petugas lainnya yang bekerja untuk pemenuhan
kebutuhan tersebut (Asmadi, 2008).
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat
sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal skala ataupun
tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau
mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. (Tetty, 2015).

2. Penyebab/Faktor Predisposisi
1) Faktor resiko
a. Nyeri akut
- Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
- Menunjukkan kerusakan
- Posisi untuk mengurangi nyeri
- Muka dengan ekspresi nyeri
- Gangguan tidur
- Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)
- Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)
b. Nyeri kronis
- Perubahan berat badan
- Melaporkan secara verbal dan non verbal
- Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri
sendiri
 - Kelelahan
- Perubahan pola tidur
- Takut cedera
- Interaksi dengan orang lain menurun

3. Patofisiologi
• Nyeri diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage), dimana jaringan tubuh
yg cedera melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory neurotransmitters),
(histamine dan bradykinin) sebagai vasodilator yg kuat  edema, kemerahan dan
nyeri dan menstimulasi pelepasan prostaglandins.
• Transduksi (transduction) : perubahan energi stimulus menjadi energi elektrik, 
proses transmisi (transmission) yakni ketika energi listik mengenai nociceptor
dihantarkan melalui serabutsaraf A dan C dihantarkan dengan cepat ke substantia
gelatinosa di dorsal horn dari spinal cord  ke otak melalui spinothalamic tracts
 thalamus dan pusat-pusat yg lebih tinggi termasuk reticular formation, limbic
system, dan somatosensory cortex.
• Persepsi (perseption) : otak menginterpretasi signal, memproses informasi dr
pengalaman, pengetahuan, budaya, serta mempersepsikan nyeri  individu mulai
menyadari nyeri.
• Modulasi (modulation) : saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh melepaskan
neuromodulator, seperti opioids (endorphins and enkephalins), serotonin,
norepinephrine & gamma aminobutyric acid  menghalangi /menghambat
transmisi nyeri & membantu menimbulkan keadaan analgesik, & berefek
menghilangkan nyeri.
4. Pathway
 Berikut tanda dan gejala dari nyeri, yaitu (PPNI, 2016):
1. Perubahan nafsu makan
2. Meringis
3. Bersikap protektif (mis. waspada, psosisi menghindar nyeri)
4. Sulit tidur
5. Gelisah

Pengkajian Keperawatan

 Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati antara lain
ekspresi wajah, dll.
 Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau dapat
menggunakan skala dari 0-10.
 Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai, berapa
lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri terakhir timbul.
 Karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
R (region)  : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri
 Pengkajian Skala Nyeri
 Skala nyeri 1-3 nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas tak terganggu)
 Skala nyeri 4-6 nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik)
 Skala nyeri 7-10 nyeri berat (tidak dapat melakuka aktivitas secara mandiri)
 Pemeriksaan Fisik
Ekspresi wajah
1) Menutup mata rapat-rapat
Verbal
1) Beteriak
Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah
2) Nadi
3) Pernafasan
Ekstremitas
Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat atau rasa yang tidak nyaman.
Diagnosa Keperawatan
 Nyeri kronis berhubungan dengan agen cedera biologis , fisik, kimia.
 Nyeri berhubungan dengan inflamasi
 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri
Intervensi dan Rasional Keperawatan
Dx.Kep SLKI
Nyeri Akut b.d Tingkat Nyeri (L.08066)
Agens cidera Setelah dilakukan tindakan
fisiologis keperawatan selama 2x 24 jam
(inflamasi) diharapkan nyeri pasien menurun
dengan kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun
dari 2 (cukup menurun)
menjadi 3 (sedang)
2. Meringis menurun dari 2
(cukup menurun) menjadi
3 (sedang)
3. Gelisah menurun dari 2
(cukup menurun) menjadi 3
(sedang)
4. Frekuensi nadi membaik
dari 3 (sedang) menjadi 4
(cukup membaik)
SIKI
Manajemen Nyeri (I.082383)
Observasi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi nyeri
3. Identifikasi adanya
respon nyeri non verbal
Terapeutik
1. Fasilitasi posisi yang
nyaman bagi klien
2. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. Tens, hipnotis,
akupresur, terapi

Intoleransi Tujuan : setelah dilakukan
aktivitas b.d tindakan keperawatan selama 3 x
kelemahan 24 jam maka masalah intoleransi
aktivitas akan teratasi dengan
Kriteria Hasil :
SLKI : Toleransi aktivitas
(L.05047)
1. Perasaan lemah menurun
music, teknik imajinasi
terbimbing, teknik
nafas dalam)
3. Lakukan reposition
(hanya boleh dilakukan
1 kali) jika diperlukan
4. Fiksasi atau lakukan
pemasangan spalk
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
meredakan nyeri
(teknik nafas dalam,
teknik distraksi, teknik
imajinasi terbimbing)
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan
dokter pemberian
analgetik, jika perlu
Manajemen energi (I.05178)
1. Monitor kelelahan fisik
dan emosional
2. Sediakan lingkungan
nyaman
3. Berikan aktivitas distraksi
yang menenangkan
 DAFTAR PUSTAKA

NANDA Internasional Inc. 2015. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi

2015-2017, Edisi 10. Jakarta: EGC.
Kemenkes. (2016) Asuhan Keperawatan Rasa Aman dan Nyaman
Nurarif A.H dan Kusuma, H. (2016) Asuhan Keperawatan Praktis, Jakarta : Medication
Tetty, S. 2015. Knsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC
Andarmoyo, Sulistyo. 2013. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri . Yogyakarta : Ar-
Ruzz Media.