FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

KEPERAWATAN MATERNITAS

A. PENGKAJIAN
Hari/Tgl : 26/02/2023
Precepti :
1. Identitas
Pasien
Nama : Ny f.l
Umur : 30 tahun
Agama : Kristen protestan
Pendidikan : S1 kep
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kuda mati
Tgl partum : senin/27/02/2023
Jenis partus : SC
Post partum hari ke 1(senin/02/23)

Penanggung jawab
Nama : Tn. S.l
Umur : 32 tahun
Agama : Kristen protestan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Kuda mati
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama : Nyeri
b. Keluhan menyertai : nyeri pada luka post op
c. Riwayat kesehatan dahulu : tidak ada
 3. Riwayat obstetric

no umur L/P BB Lahir Cara lahir Penolong Ket nifas lalu

1 1 hari L 2200 gram Sc (section Dr Zulaiha
caesarea) M .SpOG
2 1 hari P 1700 gram
Sc (section Dr Zulaiha
caesarea) M .SpOG

4. Riwayat kehamilan sekarang

a. Gangguan pada hamil muda : gangguan pada pergerakan
b. Tempat pemeriksaan kehamilan : puskesmas jayapura
c. Obat yang diminum : calsium laktat dan vit Bcom
d. Nutrisi selama hamil :buah,buahan dan sayuran hijau,
5. Riwayat Persalinan sekarang
a. Jenis persalinan : SC
b. Lama persalinan : 1 jam 4 menit
c. Keadaan umum : composmentis
d. Jumlah perdarahan :
6. Riwayat kontrasepsi
a. Jadi akseptor : tidak ada
b. Jenis kotrasepsi :
c. Lama
d. Keluhan selama menjadi akseptor
7. Riwayat perkawinan
a. Perkawinan 1 kali
b. Dengan suami 2 Tahun
c. Umur Pertama kali kawin 28 Tahun
d. Umur pertama kali melahirkan 30 Tahun
8. Data psikologis
a. Empati terhadap riwayat bayi
 b. Respon ibu ketika bayi menangis :pasien mengatakan saat bayinya
menangis pasien ingin menggendong tetapi belum mampu berdiri,
sehingga pasien hanya melihat bayinya ditenangkan orang tuanya.
c. Bagaimana persepsi ibu terhadap pengalaman melahirkan: pasien
merasa cemas disaat mendekati masa persalinan
d. Kesesuian antara harapan dan kenyataan : pasien bersyukur karena apa
yang menjadi gumulannya selama masa kahamilan agar dapat bersalin
dengan selamat terjawab.
e. Apakah menerima pesan baru sebagai seorang ibu:pasien merasa
senang dan bahagia karena penantian pasien dan suami selama dua
tahun perkawinan akhirnya pasien diberikan tanggung jawab menjadi
seorang ibu.
f. Bagaimana dukungan suami dan keluarga: suami dan keluarga selalu
mendukung dan mendoakan pasien
9. Riwayat pola aktifitas sehari-hari :
a. Tidur dan istrahat
1) Apakah ada gangguan tidur : ada karena pasien terasa nyeri pada luka
post opp
2) Jenis gangguan : nyeri
3) Istirahat di siang hari : pasien tidur siang 1 jam
b. Personal hygiene
1) Cara mandi klien : klien hanya sekedar membersikan badan dengan
handuk basah dibantu bidan dan keluarga
2) Frekuensi mandi: 2 kali dipagi dan sore
3) Cara perawatan gigi: pasien mengatakan belum dibersihkan setelah
selesai operasi
4) Frekuensi sikat gigi : -
5) Vulva hygiene : bersih
6) Berpakaian : dibantu bidan dan keluarga
c. Aktifitas
1) Ganggguan dalam pergerakan : ya
 2) Kegiatan sehari-hari : pasien berbaring di tempat tidur
d. Makan dan minum
1) Selera makan : normal
2) Makanan yang disukai : nasi,ikan,sayur
3) Minuman yang disukai : Teh manis
4) Pantangan : makanan pedas
5) Tujuan pantangan : untuk mempercepat proses penyembuhan
e. Eliminasi
1) BAB
a. Frekuensi ……x/hari : paisen belum BAB sampai hari ke 3
b. Konsistensi
c. Bau
d. Warna
e. Konstipasi
2) BAK
a) Frekuensi 3-4 x/hari
b) Bau : khas
c) Warna : kuning pekat
d) Kesulitan : tidak ada

10. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum
1) Kesadaran : composmentis
2) TTV
b. Mata
1) konjugtiva : tidak pucat
2) Sclera : tidak ikterik
c. Leher
1) pembesaran kelenjar tyroid : tidak ada
2) pembesaran kelenjar linfe : tidak ada
d. dada/mamae
1) inspeksi
Kebersihan,kesimetrisan,hiperpigmentasi,bentuk
papilla,pembengkakan,kolostrum,atau ASI
2) palpasi
nyeri tekan/kolotrum/ASI
e. Abdomen
1) TFU : 32 cm
2) Konsistensi uterus: konsistensi uterus lemah/baik
3) Luka SC : keadaan luka : tertutup
4) Tanda infeksi : tidak ada
5) Diastasis rektus abdominis : ada partum normal
f. Anggota gerak
1) Odem : terdat odem ada ekstremitas bawah
2) Reflex patella : ada
3) Parises : tidak ada
4) Human sing : tidak ada
g. Fulfa dan perineum
1) Kebersihan : bersih
2) Pengeluaran lokea : tidak dikaji
a. Jenis :
b. Warna :
c. Konssistensi :
d. Bau :
e. Jumlah :
3) Perineum :
Jahitan perineum : tidak ada
 11. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang
No. laboratorium : 20230211196 Jenis kelamin : Perermpuan
Nama Pasien : Ny. Feby Latul Alamat : Kudamati
Tanggal lahir : 21/02/1993 No. telpon :
Umur : 30thn 0 bln 7 hr Jaminan Kesehatan : BPJS
No. Rekam Medik : 20230211196 Tanggal Check in : 28/02/2003 09:49:17
Dokter Pengirim : Dr. Novy Riyanti, Sp,OG Tanggal Otorisasi : 28/02/2003 10:59:53
Nama Ruangan : Nifas Turn Around Time : 01:10:36
Keterangan Klinis : P1A0 post SC gemely

Nama Test Hasil Satuan Nilai normal Keterangan

Hematologi
Darah Lengkap 7,4* g/dl 10,85-14,90
Hemoglobin (HGB) 2,98* juta/ul 4,1-5,5
Eritrosit (RBC) 23,1* % 34-45,1
Hematokrit (HCT) 77,5 fL 71,8-92
MCV 24,8 pg 22,6-31,0
MCH 32,0 g/dl 32-36
MCHC 525* ribu/ul 150-400
Trombosit (PLT) 15,78* ribu/ul 4,79-11,34
Leukosit (WBC)
Hitung jenis leukosit
Basofil 0,3 % 0-1

Eosinofil 0,0* % 1-3

Neutrofil 81,5* % 50-70

Limfosit 13,5* % 20-40

monosit 4,7 % 2-8

12. Therapy pengobatan

Hari/tgl/bln/thn Therapy yang Dosis Rute

di berikan
Selasa Nifedipine 10 Mg Tablet
28/02/2023 Cefotaxime 2x1 IV
Ranitidine 3x1 IV
Ondansentron IV
Asam 3x1 IV
traneksamat
Metronidazole 1x1 IV
Paracetamol 3x1 IV
Drips
Ketorolac 3x1 IV
Oxy drip 3x1 IV
 Analisa Data

Data Fokus Etiologi Masalah

Ds. Agen pencedera fisik Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri
pada luka post op.
- Nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk
- Nyeri terasa saat
bergerak
Do.
- Pasien Tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- P: luka post operasi
Q:seperti ditusuk-tusuk
R: abdomen bagian
bawah
S: Skala nyeri
5 (sedang)

T:±2-3 detik
- Nadi: 82x/menit
- Tampak adanya luka post
operasi dikulit abdomen
bagian bawah, kira-kira
1,5 sampai 2cm diatas
garis rambut kemaluan
dan luka sayatan
sepanjang ±10cm yang
tertutup dengan balutan
kasa
Do. Luka post operasi Gangguan integritas kulit
- Tampak adanya luka post
operasi dikulit abdomen
bagian bawah, kira-kira
1,5 sampai 2cm diatas
garis rambut kemaluan
dan luka sayatan
sepanjang ±10cm yang
tertutup dengan balutan
kasa
Ds. Kerusakan integritas kulit Resiko Infeksi
- Pasien mengatakan nyeri
pada luka post operasi
Do.
 - Tampak adanya luka
pada bagian kulit
abdomen bagian bawah
±1,5-2cm diatas garis
kemaluan.
- Tampak luka post operasi
sepanjang ±10 cm yang
tertutup balutan kain
kasa
Ds. Kelemahan Intoleransi aktifitas
- Pasien mengatakan nyeri
saat bergerak.
Do.
- Pasien tampak lemah
- Aktifitas terlihat dibantu
keluarga

Diagnose Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik

2. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d luka post operasi
3. Resiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit
4. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No SDKI SIKI
Dx

1 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik Manajemen nyeri

Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi factor yang memperberat dan
memperingankan nyeri
Teraupetik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
- Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
meredakan nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik

2 Gangguan integritas kulit/jaringan b.d Perawatan luka

luka post operasi
Observasi
- monitor karakteristik luka (misalnya drainase
,warna, ukuran ,bau)
- monitor tanda-tanda infeksi
terapeutik
- lepaskan balutan dan plester secara
berlahan
- bersihkan dengan cairan NACL atau
pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
- pasang balutan sesuai jenis luka
- pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
- jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam
atau sesuai kondisi pasien
edukasi
- jelskan tanda dan gejala infeksi
- ajarkan prosedur perawatan luka secara
mandiri
kolaborasi
- kolaborasi pemberian antibiotic
 Resiko infeksi b.d kerusakan integritas
3 kulit
4 Intoleransi aktifitas b.d kelemahan
Pencegahan infeksi
Observasi
- monitor tanda dan gejala infeksi local dan
sistemik
terapeutik
- batasi jumlah pengunjung
- cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
edukasi
- jelaskan tanda dan gejala infeksi
- ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
- anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- anjurkan meningkatkan asupan cairan
Terapi akifitas
Observasi
- Identifikasi defisit tingkat aktifitas
- Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam
aktifitas tertentu
Teraupetik
- Fasilitasi memilih aktifitas dan tetapkan tujuan
aktifitas yang konsisten sesuai kemampuan
fisik, psikologis dan social
- Fasilitasi aktifitas fisik rutin
- Libatkan keluarga dalam aktifitas, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan metode aktifitas fisik sehari-hari, jika
perlu
- Ajarkan cara melakukan aktifitas fisik yang
dipilih
- Anjurkan keluarga memberikan penguatan
positif atas partisipasi dalam aktifitas
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam
merencanakan dan memonitor program
aktifitas, jika sesuai
 IMPLEMENTASI

Hari I

Hr/tgl No jam Implementasi jam Evaluasi

Dk
Selas 1 - mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S : pasien mengatakan nyeri pada
a durasi, frekuensi, kualitas, intensitas abdomen bagian bawah
nyeri O : pasien tampak meringis bila nyeri
hasil: P: luka post operasi A: Masalah belum teratasi
Q : tertusuk-tusuk P: Intervensi di lanjutkan
R : bagian bawah abdomen 1. Identifikasi skala nyeri
S:4 2. Identifikasi respon nyeri non
T : ± 2-3 detik verbal
- mengidentifikasi skala nyeri 3. Identifikasi faktor yang
hasil: skala nyeri 4 (hilang timbul) memperberat dan
- mengidentifikasi respon nyeri non memperingan nyeri
verbal 4. Kolaborasi pemberian analgetik
hasil: ekspresi wajah meringis
- mengidentifikasi factor yang
memperberat dan memperingankan
nyeri
hasil: nyeri di rasakan saat bergerak dan
yang memperingan yaitu saat pasien
istirahat
- Memberikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil : mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam , pasien tampak sedikit tenang
- Memberian analgetik
Hasil: inj ketorolac 3x1 amp
2 - Memonitor karakteristik luka S:
(misalnya drainase ,warna, O : Tampak adanya luka post operasi
ukuran ,bau) dikulit abdomen bagian bawah, kira-kira
Hasil : kondisi luka baik ukuran ±10 cm 1,5 sampai 2cm diatas garis rambut
- Memonitor tanda-tanda infeksi kemaluan dan luka sayatan sepanjang
Hasil: tidak ada ±10cm yang tertutup dengan balutan
- lepaskan balutan dan plester secara kasa
berlahan A : Masalah belum teratasi
- Membersihkan dengan cairan NACL P : intervensi di lanjutkan
atau pembersih nontoksik, sesuai 1. monitor karakteristik luka
kebutuhan 2. monitor tanda-tanda infeksi
Hasil : luka tampak bersih 3. membersihkan dengan cairan
- Memasang balutan sesuai jenis luka NACL
Hasil : seluruh permukaan luka tertutup kasa 4. kolaborasi pemberian analgetik
- pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
- Menjadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai kondisi
pasien
Hasil: pasien tampak kesulitan untuk
mikamiki
- Menjelskan tanda dan gejala infeksi
Hasil: tidak ada tanda dan gejala infeksi
- Mengajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
- memberikan antibiotic
Hasil : cefotaxime
2x1

3 - Memonitor tanda dan gejala infeksi S : pasien mengatakan nyeri pada luka
local dan sistemik post op
Hasil: luka O:
- Tampak adanya luka pada
tampak bersih
bagian kulit abdomen bagian
- Membatasi jumlah pengunjung bawah ±1,5-2cm diatas garis
- Mencuci tangan sebelum dan kemaluan.
sesudah kontak dengan pasien dan - Tampak luka post operasi
lingkungan pasien sepanjang ±10 cm yang
Hasil: tertutup balutan kain kasa
A: masalah belum teratasi
mengurangi resiko infeksi
P: intervensi di lanjutkan
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi 1. Monitor tanda dan gejala
Hasil: pasien infeksi local dan sistemik
2. Batasi jumlah pengunjung
memahami apa yang
3. Mencuci tangan sebelum dan
disampaikan perawat sesudah kontak dengan pasien
 - Mengajarkan cara mencuci tangan 4. Anjurkan meningkatkan asupan
dengan benar nutrisi
Hasil: pasien 5. Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
mampu mengikuti
instruksi perawat
-
Mengajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi
- Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Menganjurkan meningkatkan
asupan cairan
4 - Mengidentifikasi defisit tingkat aktifitas S: Pasien mengatakan nyeri saat
Hasil: pasien belum bergerak.
O: Pasien tampak lemah
mampu melakukan aktifitas
Aktifitas terlihat dibantu keluarga
secara mandiri A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan
- Mengidentifikasi kemampuan
1. Identifikasi deficit tingkat
berpartisipasi dalam aktifitas tertentu
aktivitas
Hasil: pasien belum
2. Identifikasi kemampuan
mampu melakukan aktifitas berpartisipasi dalam aktivitas
tertentu
secara mandiri
3. Kolaborasi dengan terapis
- Memfasilitasi memilih aktifitas dan okupasi dalam merencanakan
tetapkan tujuan aktifitas yang dan memonitor program
konsisten sesuai kemampuan fisik, aktivitas
psikologis dan social
Hasil: menggunakan
pengaman tempat tidur
- Memfasilitasi aktifitas fisik rutin
Hasil: menggunakan
pengaman tempat tidur
- Melibatkan keluarga dalam aktifitas,
jika perlu
Hasil: keluarga
selalu dilibatkan dalam
aktifitas pasien
- Menjelaskan metode aktifitas fisik
sehari-hari, jika perlu
- Mengajarkan cara melakukan aktifitas
fisik yang dipilih
- Menganjurkan keluarga memberikan
penguatan positif atas partisipasi dalam
 aktifitas
- Kolaborasi dengan terapis okupasi
dalam merencanakan dan memonitor
program aktifitas, jika sesuai

Hari II

Hr/tgl No jam Implementasi jam Evaluasi

Dk
Selas 1 - mengidentifikasi skala nyeri
a hasil: skala nyeri 2 (hilang timbul)
- mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
hasil: ekspresi wajah meringis
- mengidentifikasi factor yang
memperberat dan memperingankan
nyeri
hasil: nyeri di rasakan saat bergerak dan
yang memperingan yaitu saat pasien
istirahat
- Memberian analgetik
Hasil: inj ketorolac 3x1 amp
2 - Memonitor karakteristik luka
(misalnya drainase ,warna,
ukuran ,bau)
Hasil : kondisi luka baik ukuran ±10 cm
- Memonitor tanda-tanda infeksi
Hasil: tidak ada
- Membersihkan dengan cairan NACL
atau pembersih nontoksik, sesuai
kebutuhan
Hasil : luka tampak bersih
- memberikan antibiotic
Hasil : cefotaxime
2x1
S : pasien mengatakan nyeri pada
abdomen bagian bawah
O : pasien tampak meringis bila nyeri
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan
1. Identifikasi skala nyeri
2. Identifikasi respon nyeri non
verbal
3. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
4. Kolaborasi pemberian analgetik
S:
O : Tampak adanya luka post operasi
dikulit abdomen bagian bawah, kira-kira
1,5 sampai 2cm diatas garis rambut
kemaluan dan luka sayatan sepanjang
±10cm yang tertutup dengan balutan
kasa
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
1. monitor karakteristik luka
2. monitor tanda-tanda infeksi
3. membersihkan dengan cairan
NACL
4. kolaborasi pemberian analgetik
3 - Memonitor tanda dan gejala infeksi
local dan sistemik
Hasil: luka
tampak bersih
- Membatasi jumlah pengunjung
- Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
Hasil:
mengurangi resiko infeksi
- Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Menganjurkan meningkatkan
asupan cairan
4 - Mengidentifikasi defisit tingkat aktifitas
Hasil: pasien belum
mampu melakukan aktifitas
secara mandiri
- Mengidentifikasi kemampuan
berpartisipasi dalam aktifitas tertentu
Hasil: pasien belum
mampu melakukan aktifitas
secara mandiri
- Kolaborasi dengan terapis okupasi
dalam merencanakan dan memonitor
program aktifitas, jika sesuai
S : pasien mengatakan nyeri pada luka
post op
O:
- Tampak adanya luka pada
bagian kulit abdomen bagian
bawah ±1,5-2cm diatas garis
kemaluan.
- Tampak luka post operasi
sepanjang ±10 cm yang
tertutup balutan kain kasa
A: masalah belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi local dan sistemik
2. Batasi jumlah pengunjung
3. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
4. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
5. Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
S: Pasien mengatakan nyeri saat
bergerak.
O: Pasien tampak lemah
Aktifitas terlihat dibantu keluarga
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan
1. Identifikasi deficit tingkat
aktivitas
2. Identifikasi kemampuan
berpartisipasi dalam aktivitas
tertentu
3. Kolaborasi dengan terapis
okupasi dalam merencanakan
dan memonitor program
aktivitas
Hari III

Hr/tgl No jam Implementasi jam Evaluasi

Dk
Selas 1 - mengidentifikasi skala nyeri S : pasien mengatakan nyeri berkurang
a hasil: skala nyeri 2 (hilang timbul) O : pasien tampak meringis bila nyeri
- mengidentifikasi respon nyeri non A: Masalah teratasi
verbal P: Intervensi dihentikan, pasien pulang
hasil: ekspresi wajah tampak rileks
- mengidentifikasi factor yang
memperberat dan memperingankan
nyeri
hasil: nyeri di rasakan saat bergerak dan
yang memperingan yaitu saat pasien
istirahat
- Memberian analgetik
Hasil: inj ketorolac 3x1 amp

2 - Memonitor karakteristik luka S:

(misalnya drainase ,warna,
ukuran ,bau)
Hasil : kondisi luka baik ukuran ±10 cm
- Memonitor tanda-tanda infeksi
Hasil: tidak ada
- Membersihkan dengan cairan NACL
atau pembersih nontoksik, sesuai
kebutuhan
Hasil : luka tampak bersih
- memberikan antibiotic
Hasil : cefotaxime
2x1
O : Tampak adanya luka post operasi
dikulit abdomen bagian bawah, kira-kira
1,5 sampai 2cm diatas garis rambut
kemaluan dan luka sayatan sepanjang
±10cm yang tertutup dengan balutan
kasa
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan, pasien pulang
3 - Memonitor tanda dan gejala infeksi S : pasien mengatakan nyeri pada luka
local dan sistemik berkurang
Hasil: luka O:
- Tampak adanya luka pada
tampak bersih
bagian kulit abdomen bagian
- Membatasi jumlah pengunjung bawah ±1,5-2cm diatas garis
- Mencuci tangan sebelum dan kemaluan.
sesudah kontak dengan pasien dan - Tampak luka post operasi
lingkungan pasien sepanjang ±10 cm yang
Hasil: tertutup balutan kain kasa
A: masalah teratasi
mengurangi resiko infeksi
P: intervensi di hentikan, pasien pulang
- Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Menganjurkan meningkatkan
asupan cairan

4 - Mengidentifikasi defisit tingkat aktifitas S: Pasien mengatakan nyeri berkurang

Hasil: pasien O: Pasien tampak rileks
Mampu melakukan aktifitas secara
mampu melakukan aktifitas
mandiri
secara mandiri A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan, pasien pulang
- Mengidentifikasi kemampuan
berpartisipasi dalam aktifitas tertentu
Hasil: pasien
mampu melakukan aktifitas
secara mandiri
- Kolaborasi dengan terapis okupasi
dalam merencanakan dan memonitor
program aktifitas, jika sesuai