PENGKAJIAN POST PARTUM

Tanggal masuk : 8 Maret 2022 Jam : 14.00 WIB

Tanggal pengkajian : 8 Maret 2022 Jam : 16.00 WIB
Tempat Praktek : Ruang Bersalin BPM Supriyati, Amd.Keb
DATA UMUM
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. L
Umur : 21 tahun
No. Register : XXXX
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Pondok kulon berbah
Diagnosa : P1A0AH1 38+1 minggu
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama Suami : Tn. M
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : Guru
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Pondok kulon berbah
C. Riwayat Kesehatan saat ini
1. Keluahan Utama
Pasien mengetakan nyeri di vagina akibat jahitan setelah post melahirkan
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke BPM Supriyadi pada tanggal 08 Maret 2022 pukul 14:00. Pasien datang
dengan keluhan perutnya kencang secara teratur, nyeri, kondisi lemas dan sudah keluar
cairan di jalan lahir. Pasien di bawa di ruang VK dan dilakukan pemeriksaan dengan hasil
v/s TD 110/80 mmHg N 83x/m RR 22x/m S 36,9oC HIS 4x10”45” DJJ 140 x/m.
VT : v/u tenang, d/v licin, pembukaan 10 cm, portio tidak teraba, preskep, kepala H IV,
selket +, AK +, STLD +
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas sekarang
a) Riwayat Kehamilan
1) Trimester I
Pasien mengatakan merasakan mual, muntah, sering berkemih dan mual muncul
ketika mencium bau yang menyengat seperti rempah. Klien mengatakan pada
trimester I, melakukan pemeriksaan ANC sebanyak 2x pada tanggal 04 juni 2021 dan
15 Agustus 2021
2) TrimesterII
Pasien mengatakan pegal-pegal pada punggung, dan dilakukan pemeriksaan 4
kali/rutin pada tanggal 08 Oktober 2021, 12 Oktober 2021, 11 November 2021, 3
Desember 2021
3) Trimester III
Pasien mengatakn kenceng- kenceng pada bagian perut. Melakukan pemeriksaan
pada tanggal 06 Januari 2022, 14 Januari 2022, 18 Januari 2022, 04 Februari 2022
4) HPHT : 04 Juni 2021
5) HPL : 11 Maret 2022
b) Riwayat Persalinan
1) Kala I pukul 14:00
S : Pasien mengatakan keceng-kenceng
O : v/s TD 110/80 mmHg, N 83 x/m, R 22x/m, S 36,9 C, HIS 4x10”45”, DJJ 140
x/m
VT : v/u tenang, d/v licin, pembukaan 10 cm, portio tidak teraba, preskep, kepala H
IV, selket +, STLD +
Penangan & Terapi
- Anjurkan miring kiri
- Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam
 - Anjurkan ibu untuk makan dan minum
2) Kala II pukul 14:45
S : Ibu mengatakan seperti ingin mengejan
O : v/s TD 110/80 mmHg, N 83x/m, RR 22x/m, S 36,9 C, HIS 5x10”45” DJJ
140x/m
VT : v/u tenang, d/v licin, pembukaan 10 cm, portio tidak teraba, preskep, kepala H
IV, selket +, STLD +
Penanganan & Terapi
- Pimpin mengejan
- Stenen, biparetal, sangga, susur
- Lahirkan bayi
- Penilaian sesaat
3) Kala III
Perdarahan : kurang lebih 110 cc, sebab pelepasan plasenta
Plasenta : spontan utuh
Tali Pusar : utuh
Penanganan & Terapi
- Inj oxy
- PTT
- Massase
4) Kala VI
Perdarahan : kurang lebih 110 cc
Jumlah sebelumnya : kurang lebih 100 cc
Robekan : laserasi Derajat II, tinggi fundus 2jr kebawah pusat
K.U : Keadaan umum baik, TD 110/80 N 81 x/m R 22 x/m S 36,9 C
Penanganan & Terapi
- Pemantauan kala IV
c) Riwayat Nifas
1) Kondisi klien 2 jam postpartum sampai saat ini
- Pasien tampak lemah KU : lemah TFU II jari dibawah pusar, kontraksi kuat
- Tidak ada perdarahan
- Ada nyeri bagian post sayatan
- Urine terlihat 1500 ml
- Cairan infus terpasang 2 jalur, RL 8 jam pertama (1500cc) dan oksitoksin
 2) Laktasi
- Pasien mengatakan ASI sudah keluar tetapi sedikit
- Pasien mengatakan masih bingung posisi ketika menyusui
- Pasien masih takut ketika memegang bayi
- Ibu pasien mengatakan bayi sudah bisa menyusui
3) Tanda-tanda vital
- TD : 131/86 mmHg, N : 70 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,8 ℃
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
a) Riwayat Penyakit (keturunan, seksual/infeksi, imun, dsb)
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan di keluarga, tidak asa masalan
di seksualitas, dan tidak ada masalah di bagian imun
b) Riwayat Kesehatan Keluarga dan Genogram 3 generasi
c) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Dahulu
No G/P/A BBL Cara Lahir Penolong L/P Umur H/M Nifas Laktasi
1. G1P1A0 2875 Spontan Bidan P H + +

5. Riwayat Obstretik Dahulu

a) Riwayat Haid
1) Menarrrche: usia 14 tahun
2) Siklus : 28 hari
3) Lamanya haid : 5-7 hari Banyaknya :
• Hari ke-1 : 3x pembalut penuh
• Hari 2-3 : 3x pembalut penuh
• Hari ke 4-5 : 2x pembalut penuh
• Hari ke-6-7 : 2 pembalut/hari
• Dysmenore : Sehari pada hari 1 (24 jam)
• Haid terakhir : 19 mei 2021
b) Riwayat Perkawinan
1) Perkawinan 1 kali
2) Lama pernikahan 1 tahun
3) Umur suami pertama kali menikah 28 tahun
4) Umur istri pertama kali menikah 21 tahun
c) Riwayat KB
Pasien mengatakan belum pernah KB
 6. Kebutuhan Dasar
a) Aktivitas/Istirahat
1) Aktivitas tidur sebelum awitan persalinan 3-4 Jam
2) Lama Persalinan 3 jam
3) Pembatasan aktivitas karena persalinan/kondisi : Ada. Pasien post melahirakan
dengan terdapat luka jahitan di vagina
4) Adakah gangguan untuk istirahat-tidur : Pasien mengatakan ada gangguan di
istirahat, karena merasa nyeri akibat luka jahitan setelah melahirkan
5) Akti vitas kehidupan sehari-hari
ADL 0 1 2 3 4 Keterangan
Makan / minum √ 0 : mandiri
Toileting √  1 : dengan alat bantu
Berpakaian/berdandan √ 2 : dibantu orang lain
Mobilisasi √ 3 : dibantu orang lain denganalat
Mandi √ 4 : tergantung total

b) Sirkulasi
1) TD : 129/84 mmHg
2) HR : 77 x/m
3) Ekstremitas atas dan bawah :
- Akral : hangat
- Sianosis : Tidak ada
- Pengisian kapiler : < 2 detik
- Varises : Tidak ada
- Edema : Pasien terdapat edema di bagian ekstermitas bawah
sedangkan ekstermitas atas normal
- Kebas : Tidak ada
- Kesemutan : Tidak ada
- Tanda homan : Tidak ada
c) Eliminasi
1) Pola BAB
Sebelum
- Frekuensi : 1 x sehari
- Defekasi terakhir : Pagi hari
 - Karakter feces : Lembek berbentuk
- Feces bercampur darah :Tidak ada
- Hemoroid : Tidak ada

Setelah
- Frekuensi BAB menurun 2 hari sekali
2) Pola berkemih/BAK
Sebelum
- Frekuensi : 4-5 kali sehari
- Volume urine : 50-100 cc
- Warna urin : kuning keruh
- Retensi : tidak terjadi
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih : tidak ada
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
Sesudah
- Frekuensi :5-7 kali sehari
- Volume urin : 30 cc
- Warna urin : kuning keruh
- Retensi : tidak terjadi
- Nyeri : muncul nyeri ketika BAK akibat dari luka jahitan
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
d) Nutrisi
Jenis makanan/diit Nasi, sayuran, lauk

Jumlah makanan 3x sehari

Makanan 24 jam Beberapa sendok saja (porsi makan tidak

terakhir habis) 3x sehari

Pola diit Pasien mengatakan tidak melakukan diit

khusus

Nafsu makan Menurun

Mual/muntah Tidak ada

Panas pada perut Tidak ada

Alergi makanan Tidak ada

 Cairan
Kebutuhan BB: 52 kg
cairan 10 kg pertama : 1000 cc
10 kg kedua : 500 cc
32 kg terakhir : 20 cc x 32 = 640 cc
Total cairan : 1000 + 500 + 640 = 2140 ml = 2,14
L
Intake Infus : 1500 ml
Minum : 1000 ml
Obat injeksi : 6 ml

Output BAK : 1000 ml

BAB : 100 ml
IWL IWL = ( 15 x BB) / 24 jam
= (15 x 52)
= 780

e) Neurologi
1) Rasa baal dan kesemutan pada jari ditangan :Tidak ada
2) Nyeri kepala : Tidak ada nyeri kepala
f) Nyeri/ketidaknyamanan
1) Paliatif/ pencetus : Luka jahitan
 2) Quality : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
3) Regio/area : Vagina
4) Skala/intensitas: 7
5) Time : Pada saat bergerak
6) Ekspresi Wajah :Meringis dan tampak menghindar nyeri ditekan
g) Keamanan
1) Waktu Rentang gerak : pasien belum berani gerak banyak, hanya miring kiri dan
kanan
2) Masalah/tindakan pengobatan obstetri intra partum: pasien terdapat luka jahitan
melahirkan di vagina
3) Transfusi darah : tidak ada tranfusi darah
h) Seksualitas
1) Masalah seksual :.Tidak ada masalah seksual pada pasien
2) Status obstetrik : P1A0
3) Lochea : Rubra

i) Integritas Ego, Interaksi sosial, Spiritual dan Kultural

1) Ekspresi perasaan : merasa senang persalinannya lancar
2) Realitas pengalaman persalinan/kelahiran dibandingkan dengan harapan tentang
diri sendiri : pasien mengatakan senang dan lega karena persalianan lancar
3) Reaksi Emosional : senang dan bahagia
- Penerimaan terhadap bayi : pasien menerima bayi dengan perasaan senang
dengan bertambahnya keluarga baru.
- Konsep diri : tidak ada masalah, karena pasien ingin merawat bayi dan
menyusuinya
- Penerimaan keluarga : tidak ada masalah dari keluarga menerima dengan
bahagia
4) Pola interkasi dan komunikasi : tidak ada maslaah
5) Keyakinan kesehatan yang berkaitan dengan nilai nili agama yang di anut : tidak
ada masalah, setiap sakit pasien mengobati ke pelayanan kesehatan
6) Keyakinan kesehatan/praktik khusus yang berkaitan dengan budaya : pasien
mengatakan setiap sakit berobat di pelayanan kesehatan dan tidak berobat yang
menyalahi aturan dan agama yang di anut
j) Penyuluhan dan pembelajaran
- Pilihan pemberian makan bayi ASI ekslusif
 - Respon terhadap interaksi pemberian makan awal : diterima baik oleh keluarga
- Imunisasi : pasien mengatakan Vitamin K dan Hepatitis sesuai yang telah
dianjurkan.
- Perawatan bayi : pasien belum bisa melakukan perawatan bayinya karena anak
pertama. Belum bisa memandikan bayi, menyusui bayi, merawat tali pusar
- Perawatan kebersihan diri : pasien belum mempu melakukan kebersihan diri, Ny L
tampak ingin mengetahui cara perawatan Payudara
- Keluarga berencana : pasien mengatakan belum paham tentang KB, dan masih
bingung menentukan menggunakan KB
7. Pemeriksaan Fisik
a) Umum
1) Keadaan umum : Lemah , dan meringis menahan nyeri
Pasien mengatakan nyeri di area vagina saat di gerakan
Pasien mengatakan enggan melakukan pergerakan
Pasien cemas saat bergerak akibat nyeri
2) Kesadaran : komposmetis GCS: 15 (E : 4, M: 6 , V:5)
3) Tanda Vital : TD : 111/67 mmHg, HR : 80 x/menit, T : 36,1ºC, RR : 20x/menit
Antropometri
- TB : 157 cm
- LLA : 23,5 cm
- BB saat hamil : 52 kg
- BB sebelum hamil : 47 kg
- Peningkatan BB saat hamil : 5 kg
4) Status gizi :
- IMT sebelum hamil : 23.3
- IMT saat hamil : 27,08
b) Head to toe
Hasil Pemeriksaan

Kepala - Inspeksi : Bentuk kepala normal, muka kanan dan

kiri simetris, tidak ada lesi, kulit kepala dan
rambut tampak bersih
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
benjolan maupun luka

Wajah - Inspeksi : Tidak ada jejas dan tidak ada

pembengkakan pada wajah
 - Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bagian wajah
pasien
Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan : mata kanan dan
kiri lengkap dan simetris
- Konjungtiva dan sclera : baik, tidak anemia
- Pupil : normal, respon pada cahaya ada dan
isokor
- Kornea dan iris: tidak ada peradangan, iris
berwarna hitam dan respon pada cahaya ada.
Telinga Inspeksi :
- Bentuk telinga : normal, simetris kiri dan kanan
- Ukuran telinga : normal
- Lubang telinga : serum dalam batas normal, tidak
ada peradangan
- Ketajaman pendengaran : pendengaran baik
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan pada telinga
Hidung Inspeksi :
- Tulang hidung/posisi sptumnasi : posisi
septumnasi berada medial
- Lubang hidung: lubang hidung kanan dan kiri
simetris, tidak ada secret, tidak ada peradangan
- Cuping hidung : ada pernafasan cuping hidung
Palpasi :
- Tidak terdapat nyeri tekan pada bagian hidung
Mulut Inspeksi
- Warna mukosa mulut dan bibir agak berwarna
merah muda , bibir lembab, tidak ada stomatitis,
Gigi berwarna kuning keputihan
Leher Inspeksi
- Tidak ada benjolan dan tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan.
Paru-paru Inspeksi : bentuk dada simetris, ekspansi dada teratur
RR = 20 x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, gerakan vokal fremitus
 normal antara dekstra dan sinistra.
Perkusi : terdengar suara sonor
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
Jantung Inspeksi : kontraksi dada simetris antara dextra dan
sinistra, tidak ada retraksi dada.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
Perkusi : terdengar suara redup
Auskultasi : terdengar bunyi jantung yang reguler
Pemeriksaan Inspeksi: bentuk simetris, hiperpigmentasi areola, papilla
payudarah
mamae menonjol, tidak ada lesi dan puting tampak bersih
Palpasi: tidak ada nyeri tekan tidak ada benjolan

Abdomen Inspeksi : Tidak ada Benjolan/massa, Terlihat garis hitam,

terdapat banyak stretmarck (guratan pada kulit).
Auskultasi : Peristaltik usus: 10 x/i
Perkusi : timpani abdomen
Palpasi :
- Tanda nyeri tekan : ada nyeri tekan
- Benjolan/massa : tidak ada
- Tanda asites : tidak ada
- Hepar : tidak ada pembesaran pada hati
Genatalia Vulva : Vulva bersih.
Perineum : Terdapat jahitan
Vagina : lochea rubra merah segar
Anus : Tidak ada pembesaran hemoroid
Urethra : Tidak ada masalah karena terpasang kateter
Ektremitas Atas : Bisa digerakan, tidak ada oedema, akral teraba
hangat,
Bawah : Kaki sedikit kaku, CRT 2 detik tidak terdapat
oedema
Muskuloskele Atas :
tal
- Pasien diminta untuk mengangkat tangannya sebelah
kanan dan kiri sanggup (fleksi x ekstensi) dan tidak
ada nyeri
- Terpasang infuse RL 20 tpm pada tangan kanan, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada lesi, saat di palpasi
pengisian kapilar < 2 detik.
Bawah :
- Pasien diminta untuk mengangkat kakinya sebelah
 kanan dan kiri sanggup (fleksi x ekstensi) tetapi
dengan pelan-pelan karena merasa nyeri akibat ada
luka jahitan
5 5
4 4
Keterangan
0 : otot paralisis total
1 : tidak ada gerakan, ada kontraksi
2 : gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan
sokongan
3 : gerakan normal menentang gravitasi
4 : gerakan normal menentang gravitasi dengan sedikit
gerakan
5 : gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan
tahanan penuh

8. Terapi

Tanggal No Nama Obat Dosis Cara Indikasi

pemberian
06/03/2022 1 Etabion 2x1 Oral Untuk mencegah dan
mengobati kekurangan
vitamin dan mineral
seperti kekurangan darah
anemia dan membantu
pembentukan darah
2 Asam mefemanat 3x1 Oral Digunakan untuk
meredakan nyeri ringan
hingga sedang
3 Amoxcilin 3x1 Oral merupakan antibiotik
yang digunakan dalam
pengobatan berbagai
infeksi bakteri.
4 Lacto Bost 1x1 Oral Untuk melancarkan asi
ibu
5 Vit A 1x1 Oral Vitamin A selain untuk
meningkatkan daya tahan
 tubuh dapat juga
meningkatakan
kelangsungan hidup anak
serta membantu
pemulihan kesehatan ibu
nifas yang erat kaitanya
dengan anemia dan
mengurangi resiko buta
senja pada ibu menyusui
ini sering terjadi karena
kurang vitamin A.

9. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Uji Laboratorium, Tanggal : 06 Maret 2022
No Pemeriksaan Nilai (Satuan) Nilai Normal Interpretasi
1 Hemoglobin 11,8 12-16 g/dl Normal
GDS 130 80-200 d/dl Normal
D. Format Asuhan Keperawatan
Format Analisa Data
No Tgl/Jam Data (DS/DO) Etiologi Problem
1. 08- 03-2022 DS : Mengeluh Nyeri Nyeri Post
Pasien mengetakan nyeri di vagina akibat jahitan setelah post Melahirkan
melahirkan
- Paliatif/ pencetus : Luka jahitan
- Quality : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
- Regio/area : Vagina
- Skala/intensitas: 7
- Time : Pada saat bergerak
- Ekspresi Wajah : Meringis dan tampak
menghindar nyeri ditekan
DO :
Pasien tampak meringis menahan nyeri akibat luka jahitan
- TD 110/88 mmHg
- N : 102 x/m
- S : 36,4
- R : 22
DS : Nyeri
Gangguan Mobiliaas
Pasien mengatakan nyeri di area vagina saat di gerakan Fisik
Pasien mengatakan enggan melakukan pergerakan
Pasien cemas saat bergerak akibat nyeri
DO :
Pasien diminta untuk mengangkat kakinya sebelah kanan
dan kiri sanggup (fleksi x ekstensi) tetapi dengan pelan-
pelan karena merasa nyeri akibat ada luka jahitan
5 5
4 4
Keterangan
0 : otot paralisis total
1 : tidak ada gerakan, ada kontraksi
2 : gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
3 : gerakan normal menentang gravitasi
4 : gerakan normal menentang gravitasi dengan sedikit gerakan
5 : gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan
penuh
DS : Kurang Terpapar
Pasien belum bisa melakukan perawatan bayinya karena anak Informasi Defisit Pengetahuan
pertama. Belum bisa memandikan bayi, menyusui bayi, Tentang Perawatan
merawat tali pusar Bayi

DO :
Pasien terlihat takut ketika memegang bayi
Pasien salah ketika memposisikan bayi ketika menyusui
 Nama Pasien/ No CM: Ny. L /XXXX Ruang: Indra Hari/Tanggal: Selasa 06 Maret 2022 Jam: 10.30

DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN
TUJUAN RENCANA TINDAKAN

Nyeri Melahirkan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Nyeri (I.08238)

(D.0079) selama 2 x 15 jam diharapkan tingkat
Observasi
nyeri menurun dan kontrol nyeri
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas,
meningkat dengan kriteria hasil:
intensitas nyeri
Tingkat nyeri (L.08066)
 Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun (Skala 8
 Identifikasi respons nyeri non verbal
menjadi skala 4-5)
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
2. Meringis menurun
memperingan nyeri
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yangsudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
  Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Mobilitas fisik (L.05042) Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi :
 Identifikasi adanya nyeri
selama 1 x 24 jam diharapkan Gangguan
 Indentifikasi keadaan listrik melakukan pergerakan
Mobilitas Fisik pasien dapat teratasi Teraupetik
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
dengan kriteria hasil : Mobilitas fisik
 Fasilitasi melakukan pergerkan
(L.05042)  Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam melakukan
pergerakan
Kriteria hasil :
Edukasi
Rentang gerak rom (meningkat)
 Jelaskan prosedur dan tujuan mobilisasi
Nyeri ( menurun )
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Kecemasan ( menurun )
 Anjurkan mobilisasi sederhana
Kelemahan fisik (sedang)
Defisit pengetahuan tentang Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi
- Monitor kemampuan ibu untuk menyusui
perawtan bayi selama 1 x 24 jam diharapkan Defisit
- Monitor kemampuan bayi menyusui
pengetahuan tentang perawtan bayi Teraupetik
- Dampingi ibu selama kegiatan menyusui berlangsung
pasien dapat teratasi dengan kriteria
- Dukung ibu untuk meningkatkan kegiatan menysusui
hasil : - Dampingi ibu untuk memposisikan bayi dengan benar
Edukasi
Perawtan Diri (L.11103)
- ajarkan ibu tanda – tanda bayi siap menyusui
Kemampuan memandikan (Meningkat) - Ajarkan ibu mengeluarkan asi utnuk di oleskan
diputingnyasebelum dan sesudah menyusui
Kemampuan mengenakan pakaian
- Ajarkan ibu mengarahkan mulut bayi ke bawah ke arah
( meningkat ) puting
Kemapuan mempertahankan kebersihan
(meningkat)
Kemampuan mempertahankan
kebersihan mulut ( meningkat )
Verbalisasi keinginan melakukan
perawtan diri ( meningkat )

Nama Pasien/ No CM: Ny.L /XXXX Ruang: Indra Hari/Tanggal: Selasa, 08 Maret 2022
 Hari /
Diagnosa
Tanggal / IMPLEMENTASI Evaluasi
Keperawatan
Jam
Selasa, 08 Nyeri Post  Melakukan pengukuran nyeri secara komprehensif S:
Maret Melahirkan b.d termasuk lokasi nyeri, karakteristik, durasi,  Pasien mengatakan nyeri pada luka
2022 Mengeluh Nyeri frekuensi Jahitan.
 Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
10.30  Pasien mengatakan nyeri seperti sayatan.
nyeri (mis. suhu ruangan)
WIB  Pasien mengatakan nyeri hilang timbul.
 Memfasilitasi istirahat dan tidur
 Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri  Pasien mengatakan nyeri pada skala 5
 Mangajarkan teknik nonfarmakologi  Pasien mengatakan dapat mengontrol nyeri
untuk mengurangi rasa nyeri dengan berbaring dan istirahat
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah O:
pemberian analgesik  Kondisi umum baik, compos mentis.
 Memonitor efektifitas analgesik
 Pasien terlihat meringis
 Mendokumentasikan respons terhadap
efek analgesik dan efek yang tidak di inginkan  TTV: TD: 120/80 mmhg N: 82 x/menit
 Mengelola terapi dengan memberikan injeksi S: 35,2 ‘C
ketorolac 30 mg. RR: 20 x/menit

A: Masalah Nyeri Akut belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
 Mengevaluasi nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi nyeri, karakteristik, durasi,
frekuensi
 Mengontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. suhu ruangan)
 Memfasilitasi istirahat dan tidur
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
 Memonitor efektifitas analgesik
 Mendokumentasikan respons terhadap efek
analgesik dan efek yang tidak diinginkan
 Mengelola terapi dengan memberikan injeksi
ketorolac 30 mg.
 Rabu  Melakukan pengukuran nyeri secara komprehensif termasuk S:
09 Maret lokasi nyeri, karakteristik, durasi, frekuensi  Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan
2022  Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu  Pasien mengatakan nyeri seperti sayatan
ruangan)  Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
Nyeri Post  Memfasilitasi istirahat dan tidur  Pasien mengatakan nyeri pada skala 3
Melahirkan b.d  Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah  Pasien mengatakan dapat mengontrol nyeri dengan
Mengeluh pemberian analgsik berbaring dan istirahat
Nyeri  Memonitor efektifitas analgesik O:
 Mendokumentasikan respons terhadap efekan algesik dan  Kondisi umum baik, compos mentis
efek yang tidak diinginkan  Pasien terlihat tidak meringis lagi namun masih terasa
sedikit nyeri
08.00-10.00  TTV:
WIB TD: 120/ 90 mmHg
N : 92 x/menit
S : 36,4 °C
RR : 22 x/ menit
A: Masalah Nyeri Melahirkan teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
 Lakukan pengukuran nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi nyeri, karakteristik, durasi, frekuensi
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
 Kelola terapi Asam mefenamat 500 mg/8 jam per oral
 Rabu  mengidentifikasi adanya nyeri S:
09 Maret  mengindentifikasi keadaan listrik melakukan pergerakan  Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan jika pasien
bergerak
2022  memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
Hambatan  Pasien mengatakan setelah melakukan kegiatan
 memfasilitasi melakukan pergerkan
mobilitas fisik mobilisasi sederhana tubuh nya menjadi lebih baik
berhubungan  melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
 Pasien mengatakan setelah melakukan kegiatan
dengan nyeri
melakukan pergerakan mobilisasi dini tubuh nya menjadi lebih baik
08.00 wib  menjelaskan prosedur dan tujuan mobilisasi  Pasien mengatakan dapat mengontrol nyeri dengan
 menganjurkan melakukan mobilisasi dini berbaring dan istirahat
 menganjurkan mobilisasi sederhana O:
 Kondisi umum baik, compos mentis
 TTV:
TD: 120/ 90 mmHg
N : 92 x/menit
S : 36,4 °C
RR : 22 x/ menit
A : masalah teratasi Sebagian
P :Lanjutkan intervensi
 Lanjutkan intervensi mobilisasi bertahap
 Rabu  Monitor kemampuan ibu untuk menyusui S :
09 Maret  Monitor kemampuan bayi menyusui  ibu mengatakan asinya sudah mulai keluar sedikit demi
2022  Dampingi ibu selama kegiatan menyusui berlangsung sedikit
Defisit
 Dukung ibu untuk meningkatkan kegiatan menysusui  ibu mengatakan sudah mulai bisa menyusui setelah di
pengetahuan
tentang perawtaan  Dampingi ibu untuk memposisikan bayi dengan benar ajarkan
bayi
 ajarkan ibu tanda – tanda bayi siap menyusui  ibu mengatakan sudah sedikit paham bagaimana cara
08.0 ib
 Ajarkan ibu mengeluarkan asi utnuk di oleskan posisikan bayi dengan benar saat menyusui
diputingnyasebelum dan sesudah menyusui  ibu mengatakan sudah tau bagaimana melihat bayinya
 Ajarkan ibu mengarahkan mulut bayi ke bawah ke arah puting ketika lapar dan butuh untuk di susui
O:
 ibu terlihat memperthatikan ketika di ajarkan
 ibu terlihat antusias ketika di ajarkan cara mengyusui
dengan benar
 ibu tampak melakukan sesuai dengan yang diajarkan
A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
 Monitor kemampuan ibu untuk menyusui
 Monitor kemampuan bayi menyusui
 Dampingi ibu selama kegiatan menyusui berlangsung