ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PNEUMONIA

PADA AN. M DI RUANG PARKIT

RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO
Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners
Stase Keperawatan Anak

Disusun Oleh:
Dumawati Sari M, S.Kep
213203053

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN ADENOTONSILITIS KRONIK

PADA AN. M DI RUANG PARKIT
RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO
Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners
Stase Keperawatan Anak

Di Susun oleh:
Dumawati Sari M, S.Kep
213203053

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Kristina Dias Dwi Utami, S.Kep., Ns., MPH) (Febri Anggun M P U,S.Kep.,NS)

Mahasiswa

(Dumawati Sari Marbun,S.Kep)

 FORMAT PENGKAJIAN DATA (di Bangsal Anak)
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Dumawati Sari Marbun

Tempat Praktek : RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO
Tanggal Praktek : 24 Januari-12 Februari 2022

I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : 10 Februari 2022
Oleh : Dumawati sari Marbun
Jam : 19.00
Sumber data : Pasien, keluarga dan Rekam Medis

A. IDENTITAS
1. Pasien (Diisi lengkap)
Nama : An. M
Umur : 9 tahun
Tanggal lahir : 29-02-2012
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Suku/Kebangsaan : jawa/Indonesia
Tgl. Masuk RS : 10 februari 2022
Diagnosa Medis : adenotonsilitis kronik
No. RM :023xxx
Alamat : dukuh jambidan

2. Penanggung Jawab (Diisi lengkap)

Nama : Ny.H
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : dukuh jambidan
Hub. dgn Pasien : Ibu Kandung
 Keadaan Umum : (-) sakit ringan (√) sakit sedang (-) sakit berat
Kesadaran : compos mentis
Alergi : (√) tidak (-) ya, sebutkan
Berat Badan : 39 kg Tinggi Badan : 155 cm
Tanda-Tanda Vital : Suhu 36,4C Nadi: 65x/menit
Respirasi 22x/menit TD :100/80mmHg

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu pasien mengatakan anak nya sudah lama mengalami tongsilitis mulai dari
kelas 1 SD, pasien juga sangat suka minum es dan sudah di sarankan untuk oprasi
namun dari pihak keluarga tidak mau untuk oprasi dan lebih memilih untuk
pengobatan herbal namun setelah pengobatan herbal kondisi tongsilitis tidak
membaik dan semakin memburuk 2 hari sebelum di bawa k RSPAU dr S
Harjolukito 8 februari 2022 anak mengeluhkan telinga kiri dan kanan tidak bisa
mendengar kemudian di bawah priksa ke poli RSPAU dr S Harjolukito tanggal
10-02-2022 dan di sarankan dokter untuk oprasi .

Keluhan utama
(Keluhan yang dirasakan oleh klien pada saat dilakukan pengkajian) pasien
mengatakan nyeri telan pada tenggorokan
 Lama Keluhan
 2 hari yang lalu (8 februari 2022)
 Pasien dan pendamping di pondok hanya menganggap sakit biasa namun
setelah pasien merasa telinga kiri dan kana tidak bisa mendengar baru di
bawa untuk periksa
 Faktor pencetus
Kurang pengetahuan,
 Sifat serangan (kronis atau akut)
(√) Bertahap
( ) Mendadak
 Faktor yang memperberat: kurangnya pengetahuan tentang penyakit
 Pengobatan yang telah diperoleh
: pasien mengatakan meminum obat herbal sebelum di bawa ke RS
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
 Penyakit yang pernah dialami :
a) Kanak kanak : ibu pasien mengatakan pada umur 9 bulan pasin
pernah kejan-kejang
b) Kecelakaan : tidak pernah mengalami kecelakaan
c) Pernah dirawat : ibu pasien mengatakan pernah di rawat di RS Nurdiah
Yogyakarta
d) Operasi : Tidak pernah di operasi
 Alergi: pasien tidak mempunyai alergi makanan atau obat-obatan
 Kebiasaan : merokok/kopi/alkohol/lain lain
 Obat obatan: pasien mengatakan meminum obatan Herbal
2. Riwayat Immunisasi (Sesuaikan dengan usia anak)
Hepatitis B : √ ( 0bulan, 1 bulan) √
Polio : √ (usia , 1 bulan,2 bulan,3 √
bulan)
DPT : √ ( usia 2 bulan, usia 3 √
bulan, 4 bulan,)
BCG : √ ( usia 1 bulan)
Campak : √ ( usia 9 bulan, 24 bulan, 6 √
tahun )
Lain-lain : -

 Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

 Pemeriksaan antropometri
 BB : 33 kg, TB: 129,
Aspek perkembangan
 Personal sosial
Anak sudah dapat bermain dan bergaul dengan teman sebaya nya di pondok
pesantren , mampu bergiliran/mengantri, menunjukkan rasa percaya diri dan
mulai dapat bertanggung jawab

 Motorik halus
Pasien mampu menulis, membaca, dan menggambar

 Motorik kasar
Pasien mengikuti ekstra dan olahraga bola kaki di pesantren

 Bahasa
Pasien bisa berbicara dengan jelas dan dapat di mengerti bahasa yang di
gunakan di pesantren adalah bahasa indonesia

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

- Ibu mengatakan memiliki riwayat penyakit keturunan seperti DM
- Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti Hepatitis, TBC,
dan HIV/Aids.
 GENOGRAM
Keterangan :
:tinggal satu rumah

: meninggal

: perempuan

: laki-laki
: pasien tinggal di pesantren

C. PENGKAJIAN PERSISTEM
1. PERNAPASAN
Spontan : (√) ya (-) tidak
R.R : 22x/menit (√) teratur ( - ) tidak teratur
Sesak : (√ ) ya (saat batuk terus-menerus) (-) tidak ( - ) retraksi
( - ) sinosis( - ) wheezing (√ ) ronkhi ( - ) rales
(√) batuk (√) lendir, Konsistensi -
Warna -
Oksigen :
Metode : ( ) nasal ( - ) head box ( - ) lain-lain -
Alat Bantu napas :
( - ) ETT ( - ) Vantilator
Hasil analisa gas darah :
( - ) Asidosis respiratorik (-) asidosis metabolik
( - ) alkalosis respiratorik ( - ) alkalosis metabolic
Lain-lain :

2. KARDIOVASKULER
Bunyi jantung : (√) normal (- ) tidak normal
( - ) takikardi ( - ) bradikardi
Nadi :90x/menit
TD :110/80mmHg
Pengisian kembali kapiler <2 detik
Denyut arteri radialis:
- Kanan : (√) kuat ( - ) lemah
- Kiri : (√) kuat ( - ) lemah
Perdarahan : (√) tidak ( - ) ya, - cc
Ekstremitas : (√) hangat ( - ) dingin ( - ) sianosis
 ( - ) edema ( - ) lemah ( - ) pucat

Pemasangan infus :
( - ) sentral ( - ) long line
Perifer : Intravena : (√) ya ( - ) tidak
Intra arteri : ( - ) ya ( - ) tidak

Jenis cairan :D5 ½ NS 500 ml

Jumlah tetesan : 20 tpm
Hasil Laboratorium :
(-) Anemia (- ) Trombositopenia
(√) Lekositosis ( - ) Hipoproteinemia
Lain-lain:

3. GASTROINTESTINAL
BB saat ini 33kg
Diit :
( - ) ASI ( - ) susu formula ( - ) lain-lain
Puasa : (-) ya (√) tidak
Cara minum: (√) oral ( - ) NGT/OGT/Gastrostomi
Jumlah minum :500cc/hari
Cara makan : ( - ) disuapi (√) makan sendiri
Frekuensi makan : (√) kurang ( - ) cukup
(-) baik( - ) anoreksia
Mukosa mulut : (√ ) lembab (-) kering
(- ) kotor
( - ) Labio schizis ( - ) Palato schizis ( - ) LPG schizis
Lidah : (√) lembab ( - ) kering ( - ) kotor
Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi /bekas
operasi.
Auskultasi :, BU 10x/m
Perkusi : suara pekak (hati) Suara timpani (abdomen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Turgor : (√) elastis (-) tidak elastis
Bising usus : 10x/menit ( -) mual ( -) muntah
residu......ml, warna..............
( - ) NGT, produksi -
Turgor : (√) elastis ( - ) tidak elastis
Hasil Laboratorium :
( - ) Hipoproteinemia ( - ) Hipoalbuminemia
( - ) asidosis metabolik ( - ) alkalosis metabolik
( - ) Hipokalemia ( - ) Hipokalsemia
( - ) Hipoglikemia
 Lain-lain............................

4. NEUROSENSORI
Tingkat kesadaran :Compos mentis keadaan umum: sedang
Respon terhadap nyeri : (√) ya (di bagian tenggorokan ) ( - ) tidak
Tangisan : ( - ) merintih ( - ) kurang kuat
( - ) kuat ( - ) melengking
Glasgow coma scale :. E4 V5 M6
Kepala :
( - ) Cephal hematoma ( - ) Caput succadeneum
( - ) Hidrosefalus, lingkar
( - ) an-encephal ( - ) sakit kepala ( - ) vertigo
Pupil : (√) isokor ( - ) anisokor ( - ) dilatasi
Reaksi terhadap cahaya : (√) ada ( - ) tidak ada
Gerakan : (√) aktif ( - ) lemah ( - ) paralise
Kejang : (√) tidak ( - ) ada. Subtle/tonik klonik
Lain-lain :-

5. INTEGUMEN
Warna kulit : (√) kemerahan (-) pucat ( - ) ikterus
Suhu : ( - ) panas (√) hangat ( - ) dingin
Turgor : (√) elastis ( - ) tidak elastis
Kebersihan : (√) bersih ( ) kotor
Integritas : ( ✓ ) utuh ( -) kering ( - ) rash
( - ) bullae ( - ) pustula ( - ) ptechiae
( - ) plebitis (- ) lesi ( - ) nekrosis
( - ) dekubitus
Kepala : (√) bersih ( - ) kotor (- ) bau
Mata : Sekret ( - ) ya (√) tidak
Lain-lain :-

6. REPRODUKSI
Laki-laki
Preputium : ( - ) bersih ( - ) kotor
Hipospadia : ( - ) ya (√ ) tidak
Scrotum : Testis(√) ada ( - ) tidak ada
Lain-lain -

D. PENGKAJIAN ASPEK FISIK-BIOLOGIS

 Pola Nutrisi
Frekwensi makan : 3x/hari
Berat badan/tinggi badan : 33kg/129cm
IMT : 19,8
 Hasil lab : Hemoglobin 11,8 g/dL, Hematokrit 34%
clinical sign : pasien terlihat lemah dan pucat
diit : pasien makan 1 posrsi makan
BB dalam 1 bln terakhir : (√) menetap
( - ) meningkat : . . .kg, alasan : .
( - ) menurun : . . .kg, Alasan : . .
Jenis makanan : padat
Makanan yang disukai : semua jenis makan di sukai kecuali yang pahit-pahit
Makanan pantangan : tidak ada makanan pantangan
Alergi makanan : tidak ada alergi makanan
Nafsu makan : (✓ ) baik
( - ) Kurang, alasan :
Masalah pencernaan : ( - ) mual
( - ) muntah
( - ) kesulitan menelan
( - ) sariawan
Riwayat Operasi/trauma gastrointestinal : tidak ada
Diit RS : -
(✓ ) habis
(-) ½ porsi
( -) ¾ porsi
( -) tidak habis, alasan
Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Mandiri / Tergantun / dg bantuan

 Pola Eliminasi
a. Eliminasi Bowel
Frekuensi : 1-2 kali Penggunaan pencahar : . . . . . .. .
Waktu : pagi / siang / sore / malam
Warna : kuning Darah : tidak ada Konsistensi : Padat
Gangguan eliminasi bowel : ( - ) Konstipasi
( - ) Diare
( - ) Inkontinensia Bowel
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung / dg bantuan.

b. Eliminasi Bladder
Frekuensi : 3-4 kali/hari
Warna : kuning Darah : tidak ada
Ggn. Eliminasi Bladder : ( - ) Nyeri saat BAK
( - ) Burning sensation
(- ) Bladder terasa penuh setelah BAK
( - ) Inkontinensia Bladder
Riwayat dahulu : ( - ) Penyakit ginjal
( - ) Batu Ginjal
( - ) Injury/trauma
Penggunaan kateter : ya ,tanggal,ukuran/ Tidak
 Kebutuhan Pemenuhan ADL Bladder : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

 Pola Aktifitas dan latihan

Pekerjaan. : -
Olah raga rutin : pasien mengatakan setiap jumat bermain bola kaki di pesantren
Frekuensi : 1 kali dalam seminggu
Alat bantu : ( - ) walker
( - ) krek
( - ) kursi roda
( - ) tongkat
Terapi : ( - ) traksi, di . . . . . . . . . .
( - ) gips, di . . . . . . . . . . . . . .
Kemampuan melakukan ROM : Pasif / Aktif
Kemampuan Ambulasi : Mandiri / tergantung / dengan bantuan

 Pola Tidur dan istirahat

Lama tidur : 7 jam Tidur siang : Ya / Tidak
Kesulitan tidur di RS : Ya / Tidak
Alasan -
Kesulitan tidur : ( - ) menjelang tidur
( - ) mudah sering terbangun
( - ) merasa tidak segar saat bangun

 Pola Kebersihan Diri

 Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien mandi 2-3 kali dalam sehari
tergantung aktivitas pasien di luar rumah, menggosok gigi2-3 kali dalam
sehari dan pasien mampu melakukan secara mandiri
 Selama sakit
Setelah sakit pasien hanya melap badannya dan itu di bantu dengan ibu nya
namun menggosok gigi pasien mampu melakukannya secara mandiri

1. Aspek Intelektual-Psikososial-Spiritual
 Aspek mental
Pasien mengatakan cemas tidak sembuh-sembuh,
sudah ingin pulang kepondok pesantren dan bermain bersama dengan
teman

 Aspek Intelektual
Ibu mengatakan anaknya sangat aktif, selalu bermain dengan temen-temen di
pondok pesantren

 Aspek Sosial
Pasien mengatakan hubungannya sangat hamonis dengan anggota keluarga ,
hubungan dengan teman-teman juga sangat baik
  Aspek Spiritual
Pasien mengatakan sholat 5 waktu, mengaji dan kegiatan keagamaan lain di
pondok

2. Aspek Lingkungan Fisik:

Ibu pasien mengatakan lingkungan rumah bersih
 CHECK LIST OBSERVASI RESPON KECEMASAN PADA ANAK YANG
MENJALANI PROSES HOSPITALISASI
(dikaji saat akan melakukan terapi bermain terapeutik)
Lakukan oservasi perilaku anak dan beri skor dengan memberi centang kolom skor 1, 2, 3 4 atau
5 dengan keterangan sebagai berikut, skor : 1 : sangat setuju, 2 : setuju, 3 : ragu-ragu , 4 : tidak
setuju, 5 : sangat tidak setuju. Skor diberikan untuk setiap perilaku anak muncul yang sesuai
dengan perilaku yang tertulis di kolom observasi.Keseluruhan skor yang didapatkan kemudian
dijumlahkan di akhir untuk menentukan skor/angka final.Skor final berada dalam rentang 50-
250.
NO PERILAKU YANG DIOBSERVASI SKOR
I REAKSI TERHADAP KECEMASAN PERPISAHAN 1 2 3 4 5
1 Menolak makan √
2 Kesulitan tidur √
3 Berusaha menemukan selimut kesayangan atau mainan favorit √
4 Menangis dengan sungguh-sungguh (hebat) saat mencari orang √
tua dan berkali-kali menanyakan saat orang tua berjanji akan
dating
5 Anak mengalami mimpi buruk √
6 Anak menarik diri terhadap orang lain √
7 Anak terlihat sedih dan tertekan √
8 Mengekspresikan marah dengan memukul anak lain √
9 Anak terlihat rewel atau mudah marah/merengek √
10 Menolak bekerjasama dengan perawat selama tindakan √
perawatan diri (contoh : ganti baju, gosok gigi, mandi)
11 Anak terlihat temper tantrum (marah disertai dengan perilaku √
meronta-ronta/agresif) dan berperilaku menarik perhatian
PERILAKU MENATAP SESUATU
12 Menatap (mata terbuka lebar) dengan tatapan kosong √
13 Menatap lantai dengan kepala tertunduk √
14 Menghindari kontak mata dengan orang lain √
BICARA
15 Anak sering terlihat diam √
16 Tidak tersenyum pada orang lain √
17 Tidak berespon terhdap orang lain √
18 Menggumamkan kata-kata yang sama (monoton) √
19 Menanyakan banyak pertanyaan √
20 Mengungkapkan ketakutan terhadap personil rumah sakit √
21 Mencaci maki personil rumah sakit √
22 Merintih √
23 Menangis √
24 Menagis tersedu-sedu (bernapas dengan tersengal dan tidak √
teratur saat menangis)
25 Bernapas dengan panjang (menarik napas dalam dan terdengar √
nyaring)
26 Menggerutu dengan cara meraung/mengerang/berteriak √
27 Menawar saat menolak sebuah prosedur √
REAKSI BERKAITAN DENGAN KEHILANGAN KONTROL
28 Anak menangis dan menempel terus pada ibu/orangtua √
29 Anak menolak kontak mata dengan personil rumah sakit √
30 Anak melakukan perlawanan ringan dengan memeluk erat √
orangtua/ibu
31 Anak mengajak/menarik ibu/orangtua ke atas tempat tidur dan √
berkeras agar ibu/orangtua menemani dengan duduk di
sebelahnya
REAKSI BERKAITAN DENGAN INJURY TUBUH ATAU
NYERI (SAAT ANAK DILAKUKAN TINDAKAN YANG
MENYAKITKAN)
32 Terlihat bingung, dan tidak aktif √
33 Wajah terlihat ketakutan √
34 Terlihat sedih atau tertekan √
35 Terlihat mengerutkan dahi √
36 Terlihat menyeringai menahan sakit √
37 Terlihat meneteskan air mata √
38 Mendorong perawat menjauh √
39 Mencoba merampas peralatan yang digunakan √
40 Bersembunyi dari perawat √
PERILAKU BEKERJASAMA TERHADAP PROSEDUR
TERTENTU
41 Menolak bekerjasama dengan petugas kesehatan saat di awal √
42 Menolak bekerja sama bahkan setelah diberi penjelasan √
43 Menolak tindakan yang dilakukan untuk membuat anak √
nyaman/mengalihkan perhatian
44 Menunjukkan perilaku marah dengan menggigit, menendang, √
memukul, melempar objek mainan atau barang-barang yang di
dekat anak
45 Anak tidak mengijinkan perawat untuk memriksa tanda-tanda √
vital pasien
46 Anak meraung dan meronta-ronta , mencoba selalu √
menghindar/menolak dan hingga perlu direstrain agar tenang
47 Anak meludahi obat setelah proses pemberian obat yang √
menguras energy
48 Anak menunjukkan perilaku menantang/melawan dan menolak √
untuk tetap tinggal di bangsal/ruangan.
49 Anak hanya mau makan setelah dilakukan terapi diversional √
yang menghibur (diversional therapy)
50 Anak hanya dapat tidur saat telah dilakukan terapi menghibur √
(diversional therapy)
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH (HUMPTY DUMPTY)

Parameter Kriteria Nilai Score

Usia < 3tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis Neurologis 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik,dehdrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dsb)
Diagnosis pereilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1 1
Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3
Dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri 1 1
Sendiri
Faktor lingkungan Riwayat jatuh/bayi diletakkan di 3
tempat tidur bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2 2
Area di luar rumah sakit 1
Pembedahan/Sedasi/Anestesi Dalam 24 jam 3 3
Dalam 48 jam 2
>48 atau tidak menjalani sedasi 1
/pembedahan/anestesi
Penggunaan medikamentosa Penggunaan multiple: sedative, 3
obat hypnosis, barbiturate,
Fenotiazin antidepresan,
pencahar, diuretic, narkose
Penggunaan salah satu obat di
Atas
Penggunaan medikasi 1 1
lainnya/tidak ada medikasi
Jumlah Skor Humpty Dumpty 12

Skor asesment risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)

- Skor 7-11: risiko rendah
- Skor ≥ 12: risiko tinggi

Data Penunjang
No Tangga Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal dalam Interprestasi
l satuan
1 24/01/2 Hemoglobin 14,2 13,2-17,3 g/dL Normal
022
Leukosit 11,380 3,800-11.000 Tidak Normal
/mm3

Hematokrit 41 40,0-92.0 % Normal

Trombosit 362.000 150.000-440.000 Normal

mm3

Eritrosit 5,17 4.4-5.9 juta/mm3 Tidak normal

MCV 80 80-100fl Normal
MCH 27 26.0-34.0 pg Normal
MCHC 34 32,0-36,0 g/dL Normal
Laju endap darah 25 <10 mm/jam Tidak normal
Eosinovil 0 2-4% Tidak normal
basofil 0 0-1% Normal
Neutrofil Batang 0 3-5% Tidak normal
Neutrofil segmen 58 50-70% normal
limfosit 32 25-40% normal
Monosit 4 2-8% Normal
Repaid antigen Negatif Negatif
covid

Hasil foto thoraks:

Foto thoraks, inspirasi dan kondisi cukup, hasil:
- Tampak kedua apex pulmo bersih
- Tampak corakan bronchovaskular normal
- Tampak kedua sinus costofrenicus lancip, tak tampak pelebaran pleural space
- Tampak kedua diafragma licin dan tak mendatar
- Cor, konfigurasi normal. Aorta tak tampak kelainan
- Sistema tulang yang tervisualisasi intact
Kesan : pulmo tak tampak kelainan, Konfigurasi Cor normal
1.
 Terapi yang di berikan Pre Op dan Post Op

No Tgl Jenis terapi rute dosis Indikasi

1. 10-02- ANBACIM IV Preop obat yang digunakan untuk
2022 1x1gr mengobati infeksi saluran napas
atas dan bawah, saluran kemih dan
Post op kelamin, kulit dan jaringan
1x1 gr lunak. Anbacim mengandung
cefuroxime yang digunakan untuk
mengobati berbagai infeksi bakteri
2. k etorolac Iv 2x1/2 obat untuk meredakan nyeri dan
ampul peradangan. Obat ini sering
(15mg/ml) digunakan setelah operasi atau
prosedur medis yang bisa
menyebabkan nyeri

ANALISA DATA PRE OP

NO DATA MASALAH ETEOLOGI

1. DS : Nyeri Akut Agen pencedera fisiologis

- Pasien merasakan nyeri telan
- Pasien mengatakan
tenggorokannya nyeri
- Pengkajian nyeri
P : Nyeri dirasakan karena
tonsilitis
Q : nyeri terasa tertusuk tusuk
dan perih
R : nyeri berada di tenggorokan
S : pasien mengatakan skala
nyeri 2
T : nyeri dirasakan terutama saat
sedang makan

DO :
- Pasien terlihat banyak diam
- Pasien terlihat merintih
 kesakitan
2. DS : Ansietas Kurang terpapar informasi
- Ibu pasien mengatakan pasien
keluarga tidak mau melakukan
oprasi karena takut efek
samping dari oprasi
DO :
- Pasien tampak tegang
- Pasien terlihat gelisah

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE OP YANG DITEGAKKAN

1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis yang ditandai dengan pasien merasakan nyeri skala
2, pasien merintih kesakitan, dan pasien terlihat banyak diam
2. Ansietas b/d Kurang terpapar informasi yang ditandai dengan pasien terlihat gelisah, pasien terlihat
cemas dan menolak untuk operasi
RENCANA KEPERAWATAN PRE OP
No DIAGNOSA SLKI SIKI
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x Manajemen Nyeri (08238)
pencedera fisik 24 jam nyeri pada pasien dapat teratasi dengan a. Identifikasi lokasi,karakteristik,
kriteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas,
Tingkat Nyeri (08066) intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
a. Keluhan nyeri menurun
c. Berikan Teknik nonfarmakologi
b. Meringis menurun
untuk mengurangi nyeri missal
c. Gelisah menurun
Teknik imajinasi terbimbing
Kontrol Nyeri (08063)
relaksasi napas dalam)
a. Melaporkan nyeri terkontrol meningkat d. Jelaskan setrategi meredakan
b. Kemampuan mengenali onset nyeri nyeri
meningkat e. Kolaborasi pemberian analgetik,
c. Kemampuan mengenali penyebab nyeri jika perlu
meningkat
d. Kemampuan menggunakan Teknik non-
farmakologi meningkat
2 Ansietas b/d Kurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam Dukungan koping keluaraga
terpapar informasi 1 x 24 jam masalah pasien dapat teratasi (I.09260)
dengan kriteria sebagai berikut : - Identifikasi respon emosional
pasien
Tingkat Ansietas
- Mendengarkan keluhan pasien
- Verbalisasi khawatir akibat kondisi - Kolaborasi bersama keluarga
yang dihadapi menurun untuk memberi dukungan dan
- Perilaku gelisah menurun motivasi proses penyembuhan
- Perilaku tegang menurun Persiapan Pembedahan
- Pola tidur membaik - Identifikasi keadaan umum
pasien
Dukungan Sosial - Monitor tekanan darah, nadi,
- Dukungan emosional yang disediakan pernafasan, suhu tubuh,
orang lain meningkat - Jelaskan tentang prosedur,
Tingkat Pengetahuan waktu, dan lamanya operasi
- Perilaku sesuai anjuran membaik - Kolaborasi pemberian obat
- Persepsi yang keliru terhadap masalah sebelum pembedahan
menurun
- Perilaku membaik
IMPLEMENTASI PRE OP
NO TGL PAR
IMPLEMENTASI RESPON EVALUASI
DX AF
17:45 20:10
S: S:
- Pasien mengatakan nyeri - Pasien mengatakan nyeri
diarea tenggorokan diarea tenggorokan terutama
terutama saat menelan saat menelan
P : Nyeri dirasakan P : Nyeri dirasakan karena
karena tonsilitis tonsilitis
Q : nyeri terasa tertusuk Q : nyeri terasa tertusuk

1. Identifikasi tusuk tusuk

lokasi,karakteristik, R : nyeri berada di R : nyeri berada di

durasi, frekuensi, tenggorokan tenggorokan

kualitas, intensitas S : pasien mengatakan S : pasien mengatakan

nyeri skala nyeri 2 skala nyeri 2

2. Identifikasi skala nyeri T : nyeri dirasakan T : nyeri dirasakan

3. Berikan Teknik terutama saat sedang terutama saat sedang

Dum
10-02- nonfarmakologi untuk makan makan awati
1 2022 mengurangi nyeri - Ibu Pasien mengatakan - Ibu Pasien mengatakan ingin Sari
18:20 ingin menunda operasinya menunda operasinya Mar
missal Teknik
O: bun
imajinasi terbimbing
O: Tanda tanda vital:
relaksasi napas dalam)
Tanda tanda vital: Suhu: 36,8 ℃
4. Jelaskan setrategi
Suhu: 36,7 ℃ Nadi: 96 x/menit
meredakan nyeri
Nadi: 96 x/menit Respirasi: 22 x/menit
5. Kolaborasi pemberian
Respirasi: 22 x/menit TD : 110/90 mmHg
analgetik, jika perlu
TD : 110/90 mmHg SPO2: 98%
SPO2: 98% - Pasien tampak memahami
- Pasien tampak memahami edukasi yang disampaikan oleh
edukasi yang disampaikan perawat
oleh perawat - Terpasang infus D5 ½ NS 20
 ANALISA DATA POST OP

NO DATA MASALAH ETEOLOGI

3. DS : Nyeri Akut Agen pencedera fisiologis

- Pasien merasakan nyeri telan (prosedur pembedahan
- Pasien mengatakan ATE/adenotonsilektom)
tenggorokannya nyeri
- Pengkajian nyeri
P : Nyeri dirasakan karena Ate
tonsilitis
Q : nyeri terasa tertusuk tusuk
dan perih
R : nyeri berada di tenggorokan
S : pasien mengatakan skala
nyeri 6
T : nyeri dirasakan terutama saat
sedang makan

DO :
- Pasien terlihat banyak diam
- Pasien terlihat menangisakibat
menahan nyeri
4. DS:pasien mengatakan jam Risiko perdarahan Tindakan pembedahan (post ATE)
15:40 keluar darah dari hidung

DO:
Pasien tampak posisi lateral
(miring) dan terdapat alas guna
menampung sisa darah post
operasi dari mulut menampung
sisa darah post operasi dari
 mulut

DIAGNOSA KEPERAWATAN POST OP

1. Nyeri akut bd agen pencedera fisik (post prosedur pembedahan ATE/adenotonsilektomi) ditandai dengan nyeri di bagian
dengan skala nyeri 6 (sedang)
2. Risiko perdarahan bd tindakan pembedahan (post ATE) ditandai dengan pasien yang dianjurkan posisi lateral untuk memonitor
risiko perdarahan yang keluar dan jalan nafas

RENCANA KEPERAWATAN POST OP

No DIAGNOSA SLKI SIKI
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut bd agen Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen nyeri (I.08238)
pencedera fisik (post - Identifikasi lokasi,
prosedur pembedahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan karakteristik durasi,
ATE/adenotonsilektomi) selama 2x24 jam diharapkan masalah nyeri frekuensi, kualitas dan
ditandai dengan nyeri di akut pada klien dapat teratasi, dengan intensitas nyeri
kriteria hasil:
bagian tenggorokan - Keluhan nyeri menurun (1) - Identifikasi skala nyeri
dengan skala nyeri 6 - Identifikasi nyeri non
(ringan) Kontrol nyeri (L.08063) verbal
- Identifikasi faktor yang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan memperbert dan
selama 2x24 jam diharapkan masalah nyeri mermperingan nyeri
akut pada klien dapat teratasi, dengan - Berikan teknik non
kriteria hasil: farmakologi untuk
- Melaporkan nyeri terkontrol mengurangi nyeri
meningkat (5)
- Kemampuan menggunakan teknik Pemberian analgesik (I.08243)
non farmakologi meningkat (5) - Identifikasi karakteristik
- Penggunaan analgesik meningkat nyeri
(1)
- Identifikasi riwayat alergi
obat
- Jelaskan efek terapi dan
efek samping obat
- Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis analgesik
2 Risiko perdarahan bd Tingkat perdarahan (L.020170) Pencegahan perdarahan (I.02067)
tindakan pembedahan
(post ATE) ditandai Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Monitor tanda & gejala
dengan pasien yang selama 2x24 jam diharapkan masalah perdarahan
risiko perdarahan pada klien dapat teratasi, - Pertahankan bedrest
dianjurkan posisi lateral
dengan kriteria hasil: selama perdarahan (posisi
untuk memonitor risiko - Perdarahan pascaoperasi menurun lateral/miring)
perdarahan yang keluar (5) - Anjurkan segera melapor
dan jalan nafas jika terjadi perdarahan
- Kolaborasi pemberian
obat pengotrol perdarahan
 IMPLEMENTASI POST OP

No Tanggal Implementasi Respon Evaluasi

Dx
1 11-02- 1. mengIdentifikasi 20:45 05:20 Dumawati
2022 lokasi, karakteristik sari
S: P : Nyeri dirasakan karena post S: P : Nyeri dirasakan karena
durasi, frekuensi, Marbun
kualitas dan intensitas op ate tongsilitis post op ate tongsilitis
nyeri
Q : nyeri terasa tertusuk tusuk Q : nyeri terasa tertusuk tusuk
2. mengIdentifikasi skala
nyeri R : nyeri berada di tenggorokan R : nyeri berada di
3. mengIdentifikasi nyeri
S : pasien mengatakan skala nyeri tenggorokan
non verbal
4. mengIdentifikasi faktor 6 S : pasien mengatakan skala
 yang memperbert dan T : nyeri dirasakan hilang timbul nyeri 3
mermperingan nyeri
T : nyeri dirasakan hilang
O: pasin terlihat menangis akibat
timbul
menahan nyeri, ku: sedang, kes:
pasien mengatakan tidak
compos metis
mempunyai riwayat alergi
obat

O: pasien terlihat lebih tenang

5. memBerikan teknik S: dan bisa melakukan teknik
non farmakologi untuk O: menganjurkan pasien untuk
relaksasi nafas dalam dan
mengurangi nyeri memakan ice cream, dan teknik
mengerti manfaat dan efek
nafas dalam untuk merdakan nyeri
samping terapi obat yang di
Skala nyeri masih 6
berikan.

A: masalah teratasi sebagian

6. mengIdentifikasi P: lanjutkan intervensi 1-9
karakteristik nyeri 22:00
7. mengIdentifikasi
S: pasien mengatakan tidak
riwayat alergi obat
8. menJelaskan efek mempunyai riwayat alergi obat
terapi dan efek
samping obat O: Ibu pasien mengerti efek terapi
9. Kolaborasi pemberian dan efek samping terapi yang di
dosis dan jenis berikan. Injeksi (injeksi ketorolak
analgesik (injeksi 3x1/2 am (15 mg)
ketorolak 3x1/2 am (15
mg)

2 1. Monitor tanda & 22:00 05:50 Dumawati

gejala perdarahan Sari
2. Pertahankan bedrest S:pasien mngatakan keluar darah S:pasien mngatakan sudah
Marbun
 selama perdarahan dari hidung jam 15:40 tidak keluar darah dari hidung
(posisi lateral/miring)
3. Anjurkan segera
melapor jika terjadi O: Posisi pasien lateral ke arah O: Posisi pasien lateral ke arah
perdarahan kanan es krim habis 2 cup, darah kanan, masih keluar darah
4. Kolaborasi pemberian keluar dari hidung jam 15:40 sedikit dari mulut ½ cc
obat pengotrol
sebanyak 3 cc, masih keluar darah
perdarahan jika di
sedikit dari mulut ½ cc A: masalah teratasi sebagian
perlukan
P: lanjutkan intervensi 1-4