Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSUD Madani
Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH :
Regita Anggie Cahyani N 111 22 060

PEMBIMBING KLINIK :
dr. Merry Tjandra, M.Kes, Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD MADANI PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU 2024
 HALAMAN PENGESAHAN

Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Profesi Dokter
Universitas : Tadulako
Judul : Laporan Kasus
Bagian : Ilmu Kedokteran Jiwa

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSUD Madani

Palu, 12 Januari 2024

Pembimbing Dokter Muda

dr. Merry Tjandra, M.Kes, Sp.KJ Regita Anggie Cahyani

ii
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 35 tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Warga Negara : WNI
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Jln. Pulau Sabang, Kayamanya Poso
Tanggal Pemeriksaan : 8 Januari 2024
Tempat Pemeriksaan : Ruang Salak RSD Madani

I. LAPORAN PSIKIATRIK
A. RIWAYAT PSIKIATRI
1. Keluhan Utama
Mendengar suara bisikan
2. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien Laki-laki usia 35 tahun diantar keluarganya ke RSD Madani
Palu pada tanggal 04 Januari 2024 dengan keluhan utama mendengar suara
bisikan. Bisikan yang didengarkan berupa bisikan yang menyuruh pasien
untuk terus menggunakan Obat-obatan. Keluhan sudah dirasakan sejak
beberapa tahun yang lalu. Keluhan disertai dengan perasaan gelisah, marah-
marah, rasa ingin melukai orang lain. Pasien mengaku pertama kali
mengonsumsi pil THD, lem fox, minuman beralkohol, serta merokok saat
berada dibangku SMP. Pasien sering merokok sedangkan minuman
beralkohol hanya sesekali dikonsumsi. Saat duduk dari bangku SMP pasien
mulai mencoba menggunakan pil THD dan sabu-sabu karena pergaulan
dengan teman-teman sekolah. Pasien menggunakan sabu-sabu kurang lebih
sebanyak 2 kali dalam seminggu. Setelah beberapa minggu, pasien
mengonsumsi sabu-sabu pasien mulai merasakan keluhan-keluhan tersebut.

1
 Pasien mengatakan bahwa penyakitnya semakin memburuk semenjak
ibunya meninggal tahun 2023 dan masalah pekerjaan.
Dilakukan alloanamnesis terhadap sepupu pasien dan mengatakan
bahwa awalnya pasien sering mengamuk dirumah hingga memukul ayahnya
sendiri bahkan tetangganya juga, sering gelisah, dan suka berbicara sendiri.
Pasien sempat dirawat sebelumnya 2 tahun yang lalu selama sekitar 1 bulan
di RSUD Madani, kemudian membaik sehingga dipulangkan ke Poso.
Setelah kondisi pasien dirasakan membaik, pasien meminta untuk
bekerja di Palu. Selama bekerja di Palu, ternyata pasien kembali putus obat
dan kembali mengkonsumsi sabu-sabu sehingga membuat keluhan pasien
muncul kembali. Pasien dijemput untuk pulang ke rumahnya dari Palu ke
Poso. Setelah itu, sekitar beberapa bulan, ibu pasien meninggal dan
membuat keluhannya memberat karena pasien merasa tidak ada tempat
untuk bercerita lagi. Pasien kembali selalu marah-marah, mengamuk sampai
memukul tetangga dan juga ayahnya. Dikarenakan dari pihak keluarga
beranggapan ini sudah melewati batas dan bahkan melukai orang lain, jadi
keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien ke RSUD Madani
kembali. Tidak terdapat keluhan serupa pada keluarga pasien.
3. Hendaya / disfungsi :
- Hendaya Sosial (+)
- Hendaya Pekerjaan (+)
- Hendaya waktu senggang (-)
4. Faktor stressor psikososial :
- Tidak ditemukan stressor
5. Riwayat gangguan sebelumnya:
- Riwayat Penyakit Medis :
Kardiovaskuler (-), Respirasi (+), Genitourinary (-), gastritis (-), kejang
(-)
- Riwayat Penggunaan Zat :

2
 Narkotika = Ya, berupa sabu-sabu (konsumsi awal pada saat lulus
SMP, terakhir konsumsi tahun 2023); pil THD dan lem fox (konsumsi
awal saat SMP)
Merokok = Ya, pertama kali saat SMP.
Alkohol = Ya, pertama kali saat SMP.
- Riwayat Psikiatri :
Pasien pernah dirawat dua kali di RSUD Madani pada tahun 2022
dengan keluhan yang sama.

6. Riwayat Kehidupan Sebelumnya

 Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal pervaginam secara matur dan dibantu oleh
dokter. Saat lahir pasien langsung menangis dan bernafas secara
spontan. Pasien merupakan anak yang direncanakan. Trauma jalan lahir
(-), perawatan tali pusar baik (+), kelainan kongenital (-) ikterus
patologis (-), dan tidak ada kelainan yang ditemukan selama kehamilan
dan pasien lahir.
 Riwayat Masa Kanak-kanak Awal (1-3 Tahun)
Pada masa ini pasien tumbuh dengan baik dan mendapat kasih
sayang dari orangtua. Pada masa kanak-kanak pasien diberikan
makanan bergizi, pola makan yang baik, pola tidur baik. Berteman
dengan baik. Sosialisasi baik.
 Riwayat Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 Tahun)
Pasien tumbuh dengan baik dan bergaul seperti anak-anak biasa.
Pasien dibesarkan dengan baik oleh orangtuanya. Sekolah dasar pasien
di SDN 23 Poso. Hubungan pasien dengan keluarga, saudara, kerabat,
dan teman bermain pasien baik. Pola makan pasien baik. Pola tidur
pasien baik.
 Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18 Tahun)
Pada masa ini pasien tumbuh dengan baik. Pasien melanjutkan ke
jenjang SMP di SMP 4 Poso dan mulai mencoba merokok, minum-

3
 minuman beralkohol, lem fox, dan pil THD. Setelah lulus SMP pasien
mulai mencoba mengkonsumsi ganja dan sabu-sabu. Hubungan pasien
dengan teman-teman dan keluarga serta tetangga baik.
 Riwayat usia >18 Tahun
Hubungan pasien dengan teman-teman dan keluarga serta tetangga
baik. Pasien tidak melanjutkan ke jenjang SMA. Pasien
berhubungan seksual pertama kali pada usia 25 tahun.
7. Riwayat Kehidupan Pribadi
Pasien merupakan seorang nelayan. Pasien sudah menikah tetapi
sudah cerai. Pasien tinggal bersama orang tua dan saudara-saudaranya.
8. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien merupakan anak ke 8 dari 9 bersaudara. Hubungan dengan
keluarga baik.
9. Situasi Sekarang
Pasien di rawat di ruang Salak RSUD Madani.
10. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien merasa dirinya sakit, dan mau melakukan pengobatan.

II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik:
- Tekanan Darah : 120/78 mmHg
- Denyut Nadi : 80x/menit
- Pernapasan : 20x/menit
- Suhu : 36,5oC
- Saturasi Oksigen : 99%
- Kepala : Normocephal
- Mata : dbn
- Leher : dbn
- Jantung : dbn
- Paru : dbn
- Perut : dbn

4
 - Anggota Gerak : dbn
- GCS : E4V5M6
Status Neurologis

- Meningeal Sign : dbn

- Refleks Patologis : dbn
- Hasil Pemeriksaan nervus cranial : dbn
- Pemeriksaan sistem motoric : Normal
- Koordinasi gait keseimbangan : Normal
- Gerakan-gerakan abnormal : (-)

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien menggunakan baju terusan gamis berwarna merah maroon.
Perawatan diri baik, kulit sawo matang, tampak normal sesuai usianya.
Pasien terlihat tenang saat diwawancara.
b. Kesadaran
Compos mentis.
c. Perilaku & aktivitas psikomotor
Pada saat diwawancarai pasien tampak tenang dan menjawab semua
pertanyaan.
d. Pembicaraan
Pasien menjawab secara spontan. Pasien berbicara dengan intonasi
sedang, volume cukup, pasien menjawab pertanyaan dengan cepat, dan
artikulasi yang jelas.
e. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif

B. Keadaan Afektif
a. Mood : Eutimik
b. Afek : Appropriate

5
 c. Empati : Tidak dapat diraba rasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
a. Taraf pendidikan : Sesuai dengan pendidikannya
b. Daya konsentrasi : Tidak terganggu
c. Orientasi
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
d. Daya Ingat
- Segera : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka panjang : Baik
e. Pikiran abstrak : Baik
f. Bakat Kreatif : Tidak ada
g. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi

Halusinasi : Halusinasi auditorik berupa perintah untuk

menggunakan sabu-sabu.
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir
1. Arus Pikiran
Produktifitas : Ide cukup
Kontinuitas : Relevan
Hendaya bahasa : Tidak Ada
2. Isi Pikiran
Preokupasi : Tidak Ada
Gangguan isi pikiran : Tidak Ada
F. Pengendalian Impuls : Baik

6
 G. Daya Nilai
a. Normo sosial : Baik
b. Uji daya nilai : Baik
c. Penilaian Realitas : Terganggu
H. Tilikan (Insight)
Tilikan Derajat 1 : Pasien tidak merasa dirinya sakit.
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Pasien laki-laki Tn. A berusia 35 tahun, datang ke RSD Madani diantar oleh
keluarganya dengan keluhan mendengar bisikan, perasaan gelisah, marah-
marah, rasa ingin melukai orang lain.
 Berdasarkan alloanamnesis terhadap sepupu pasien, gejala tersebut bermula
ketika pasien mulai mengkonsumsi sabu-sabu secara rutin sehingga
membuat pasien gelisah, tampak malas.
 Pasien pertama kali mengonsumsi pil THD, lem fox, minuman beralkohol,
serta merokok saat berada di bangku SMP. Setelah lulus dari bangku SMP
pasien mulai menggunakan sabu-sabu.
 Pasien pernah dilakukan perawatan pada tahun 2022 di RSD Madani Palu.
 Pasien merasa bahwa dirinya mengalami gangguan, sehingga pasien patuh
untuk minum obat dan pasien merasa keluhan yang dialami terutama
halusinasi lambat laun sudah mulai berkurang bahkan sudah tidak ada lagi.

V. DIAGNOSIS MULTIAXIAL
AXIS 1 :
1. Berdasarkan anamnesis didapatkan adanya gejala klinik bermakna berupa
adanya bisikan, perasaan gelisah, marah-marah dan rasa ingin melukai orang
lain. Keadaan ini menimbulkan suatu penderitaan dan disability (hendaya)
berupa hendaya pekerjaan dan hendaya sosial dalam kehidupan sehari-hari
sehingga dapat disimpulkan pasien mengalami Gangguan Jiwa.

7
 2. Pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya hendaya dalam menilai
realita berupa halusinasi auditorik, sehingga pasien didiagnosis dengan
Gangguan Jiwa Psikotik.
3. Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status internus dan
neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan
medis umum. Namun terdapat riwayat penggunaan NAPZA pada pasien
yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan
gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga pasien saat ini di diagnosis
sebagai Gangguan Jiwa Psikotik Organik.
4. Berdasarkan deskripsi kasus diatas dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat dimana
pasien mengaku mengkonsumsi zat psikoaktif berupa shabu, alcohol, lem
fox, sehingga memenuhi kriteria diagnosis Gangguan Mental dan
Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multiple dan Penggunaan Zat
Psikoaktif lainnya (F19).
5. Berdasarkan kriteria diagnosis PPDGJ-III, pasien terdapat riwayat
konsumsi NAPZA dan alkohol yang telah berlangsung lama sehingga
menyebabkan perubahan pada mental dan perilaku disertai dengan gejala
psikotik berupa halusinasi auditorik yaitu pasien mendengar adanya suara
berbisik. Berdasarkan hal tersebut, pasien dapat didiagnosis Gangguan
Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multiple dan
Penggunaan Zat Psikoaktif lainnya dengan Gangguan Psikotik Lir-
Skizofrenia (F19.50).

AXIS II
Ciri kepribadian tidak khas.
AXIS III
Tidak terdapat gangguan kondisi medis umum.
AXIS IV
Terdapat faktor stressor yaitu ibu pasien meninggal.

8
AXIS V
GAF Scale 70-61 Beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik

VI. DAFTAR PROBLEM

a. Psikologi
Tidak ditemukan adanya gangguan yang bermakna
b. Sosiologi
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan, sehingga pasien
membutuhkan sosioterapi.

VII. DIAGNOSIS BANDING

Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multipel dan
Penggunaan Zat Psiko Aktif Lainnya.

VIII. PROGNOSIS
Prognosis pasien secara menyeluruh adalah dubia ad bonam. Faktor yang
mempengaruhi :

No. Faktor Yang Memperingan Faktor Yang Memperberat/Menghambat

Tidak terdapat riwayat
1. keluarga yang mengalami Taraf pendidikan
gangguan jiwa
Mengontrol keinginan mengkonsumsi
2. Adanya dukungan keluarga
sabu-sabu
Adanya keinginan pasien untuk
3.
berobat

9
IX. RENCANA TERAPI
a. Non-Farmakologi
Terapi suportif, edukasi keluarga, CBT
b. Farmakologi
Risperidone 2 mg (2x1)

X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta menilai
efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek
samping dari obat yang diberikan.

10