MINI CEX

Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa
Di Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang

Disusun oleh :

Nita Wulandari 30101307025

Pembimbing:

dr. Damasus Widiatmoko, Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang
Periode 12 – 28 September 2018
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Semarang

STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTIFIKASI PASIEN
Nama : Tn. AA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 23 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Kerokan RT 3 / RW 1 Kutoanyar, Kedu
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Tanggal Masuk : 17 September 2018
Tanggal Pemeriksaan : 25 September 2018
Cara Masuk : diantar kakak dari ibu
No Rekam Medik : 001679**

Identitas pengantar
Nama : Ny. W
Usia : 53 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Hubungan dengan pasien : kakak dari ibu pasien
Pekerjaan : swasta
Agama : islam
Suku : jawa
Warga negara : WNI
Alamat : Kerokan RT 3 / RW 1 Kutoanyar, Kedu
Pendidikan : SD
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis diperoleh dari Alloanamnesis, Autoanamnesis, dan didukung dengan rekam medis
pada hari Selasa, 25 September 2018 di RSJ Prof. Soerojo Magelang
A. Keluhan Utama
Pasien dibawa ke IGD RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang karena gelisah.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
 Alloanamnesis
Pasien dibawa ke IGD RSJS karena sering merasa gelisah dan sulit tidur. Pasien
juga merasa takut, dan mengurung diri di kamar selama kurang lebih 1 bulan ini. Pasien
juga sulit makan dan malas mandi. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien juga
kadang marah-marah sendiri.

 Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatrik
Tidak ada.
2. Riwayat gangguan medis umum
- Riwayat trauma kepala = disangkal.
- Riwayat kejang = disangkal
- Riwayat penyakit medis lainnya = disangkal
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan Alkohol (NAPZA)
- Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan Alkohol = disangkal

C. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Keadaan ibu saat hamil dan
melahirkan sehat. Kehamilan merupakan kehamilan yang direncanakan. Pasien
lahir dibantu oleh bidan secara normal, usia kehamilan cukup bulan, dan saat lahir
bayi segera menangis.
2. Riwayat masa kanak (1-3 tahun)
Riwayat psikomotor dan komunikasi pasien serta pertumbuhan dan
perkembangan sesuai dengan anak seusianya.
 3. Riwayat masa kanak pertengahan dan remaja (4-11 tahun)
Pasien merupakan anak yang pendiam, dapat mengikuti jenjang pendidikan
sampai tamat SD namun pernah tidak naik kelas saat kelas 2 dan kelas 4 SD. Lalu
pasien pindah sekolah ke MI dan melanjutkan sampai tamat.
4. Riwayat masa kanak akhir remaja (12-18 tahun)
Pasien tidak mengikuti jenjang pendidikan dengan baik sampai lulus SMP, pasien
hanya melanjutkan sampai kelas 2 SMP dan akhirnya berhenti sekolah karena
alasan biaya. Dalam berhubungan sosial tidak ada hambatan.
5. Riwayat masa dewasa
- Riwayat pendidikan
Pasien tidak menyelesaikan pendidikannya sampai tamat SMP.
- Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai tukang bangunan.
- Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah.
- Riwayat kehidupan beragama
Pasien beragama Islam, sebelum sakit pasien rajin beribadah, namun setelah
sakit pasien tidak beribadah.
- Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum karena melakukan
pelanggaran hukum
6. Riwayat Situasi Hidup Sekarang
Pasien bekerja sebagai tukang bangunan, tinggal di rumah bersama ayah, ibu,
suami, dan anaknya. Hubungan dengan lingkungan baik.

D. Riwayat penyakit dalam keluarga

Pasien tidak memiliki masalah dalam hubungannya dengan sanak keluarga. Tidak ada
keluarga yang mengalami keluhan serupa.
 Genogram

: Laki-laki

: perempuan

: gangguan jiwa

: meninggal

: satu rumah

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pemeriksaan dilakukan di Wisma Basudewa RSJ Magelang pada tanggal 25
September 2018.
 Autoanamnesis
Pasien mengaku datang dibawa oleh kakak nya karena gelisah dan tidak bisa
tidur selama kurang lebih 1 bulan ini. Pasien mengaku mendengar suara sejak ± 1 bulan
yang lalu, suara yang didengar seolah mengejek dan menyalahkan pasien. Pasien juga
merasa orang-orang disekitarnya menganggap dirinya kotor dan hina sehingga pasien
merasa malu. Semenjak sakit pasien malas mandi dan merasa nafsu makannya
menurun. Saat disekolah pasien juga merasa dirinya lebih bodoh daripada teman-
temannya yang lain, pasien juga pernah tidak naik kelas dua kali dan merasa pelajaran
di sekolah sulit. Pasien juga mengatakan sempat merasa dirinya lebih baik mati dan
pernah melakukan usaha bunuh diri dengan mencekik dirinya sendiri juga pernah
meminum semua obat yang diberikan oleh dokter namun tidak berhasil. Saat ini pasien
mengatakan perasaannya masih sedih. Pasien merasa dirinya sakit dan memerlukan
obat untuk menenangkan dirinya agar dirinya dapat kembali seperti biasanya, bisa
bekerja, dan menafkahi orang tuanya.
A. Deskripsi Umum
• Penampilan : seorang laki-laki, penampilan sesuai usia, rawat diri baik, cara
berpakaian rapi, dan kebersihan baik.
• Sikap : Kooperatif
• Tingkah laku : Normoaktif

B. Mood dan Afek

• Mood : disforik
C. Bicara
• Kualitas : Koheren
• Kuantitas : cukup bicara

D. Gangguan Persepsi
• Halusinasi : Auditorik (+), visual (-), taktil (-), gustatorik
(+), haptik (-), olfaktori (-)
• Ilusi : Tidak ada
E. Pikiran
• Bentuk Pikir : Realistik
• Arus Pikir : koheren
• Isi Pikir
- Waham : Waham curiga
F. Sensorium dan Kognisi
• Orientasi
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Personal : Baik
- Situasi : Baik
• Daya Ingat
- Jangka panjang : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka segera : Baik
• Berpikir Abstrak : baik
• Daya Konsentrasi : baik
 G. Reliabilitas : reliable
H. Pertimbangan : baik
I. Tilikan : Derajat 5 (penyangkalan penyakit sama sekali)

III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis (GCS:15)
Kesan Gizi : Baik
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Pernafasan : 24 x/mnt
Suhu : 36,4o C
BB/TB : 44 kg/ 156 cm
IMT : 21,78

Status Generalisata
Pemeriksaan Hasil
Warna kulit kuning langsat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak kemerahan. Tidak
Kulit
ada efloresensi yang bermakna.
Bentuk normochepali, simetris, rambut hitam, lurus, distribusi merata, tidak
mudah dicabut. Tidak ada deformitas. Tidak ada edema palpebral, konjungtiva
Kepala pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil 2mm/2mm, refleks cahaya langsung dan tidak
langsung +/+, refleks kornea +/+. Telinga dalam batas normal. Nafas cuping
hidung (-). Mukosa bibir kering (-), pucat (-), sianosis (-).
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP (5+2)
Leher
cmH2O, kaku kuduk (-).
Bentuk simetris, tulang dada normal, sela iga tidak ada retraksi, gerakan dinding
dada simetris.
Paru-paru :
 Inspeksi : statis, dinamis simetris kanan dan kiri, sela iga tidak melebar
Thoraks
dan tidak terdapat retraksi.
 Palpasi : gerakan dinding dada simetris, vokal fremitus kanan bawah
melemah
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru atas dan paru kanan bawah.
  Auskultasi : vesikuler (+) normal pada seluruh lapangan paru, ronkhi -/-,
wheezing (-)
Jantung :
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : batas paru dan jantung kanan setinggi ICS 3 hingga ICS 5 garis
sternalis kanan dengan suara redup, batas paru dan jantung kiri setinggi
ICS 5 ± 2cm medial linea midclavicularis kiri dengan suara redup, batas
atas jantung setinggi ICS 3 linea parasternalis kiri.
 Auskultasi : HR 88x/menit, Bunyi jantung I dan II normal, regular,
murmur (-), gallop (-)
 Inspeksi : bentuk abdomen normal, venektasi (-),
 Auskultasi : bising usus (+) normal
Abdomen  Perkusi : suara timpani, shifting dullness (-)
 Palpasi : dinding abdomen supel, turgor kulit baik, nyeri tekan (-), hepar dan
lien tidak teraba, ballotement (-), undulasi (-)
Alat kelamin Tidak diperiksa
Ekstremitas atas : simetris, deformitas (-), oedem (-), CRT <2 detik.
Ekstremitas
Ekstremitas bawah : simetris, deformitas (-), oedem (-), CRT <2 detik.

Status Neurologis
 GCS : 15 (E4 M6 V5)
 Pemeriksaan Nervus Cranialis I – XII : Tidak ditemukan kelainan
 Pemeriksaan Rangsang meningeal : Tidak ditemukan kelainan.
o Kaku Kuduk : (-)
o Brudzinski I : Tidak dilakukan
o Brudzinski II : Tidak dilakukan
o Laseque : Tidak dilakukan
o Kernig : Tidak dilakukan
 Pemeriksaan Refleks Fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
o Biseps : Tidak dilakukan
o Triseps : Tidak dilakukan
o Patella : Tidak dilakukan
o Achilles : Tidak dilakukan
  Pemeriksaan Refleks Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
o Hoffman Tromner : Tidak dilakukan
o Babinski : Tidak dilakukan
o Chaddock : Tidak dilakukan
o Schaefer :Tidak dilakukan
o Oppenheim :Tidak dilakukan
o Gordon :Tidak dilakukan

IV. FORMULASI DIAGNOSIS

Laki-laki usia 23 tahun, belum menikah, tidak bekerja, merupakan anak ketiga dari tiga
bersaudara. Penampilan sesuai usia, terawat. Pasien koopeeratif, pembicaraan koheren,
mood disforik. Terdapat halusinasi auditorik, dan waham curiga.

V. SINDROM PADA PASIEN

 Sindrom Skizofrenia
- Thought of broadcasting
- Halusinasi auditorik
- Waham curiga
 Sindrom depresi
- Afek disforik
- Keinginan bunuh diri

VI. DIAGNOSIS BANDING

F20.0 Skizofrenia Paranoid

F32.

F23.

IX. EVALUASI MULTIAKSIAL : (SESUAI PPDGJ III)

Aksis I F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II Ciri kepribadian introvert
Aksis III tidak ada diagnosis
Aksis IV belum ada diagnosis
 Aksis V GAF saat diperiksa : GAF Scale 60 - 51 (Gejala sedang (moderate),
disabilitas sedang).

X. DAFTAR MASALAH
 Organobiologik :
Tidak ditemukan masalah organobiologik yang mempengaruhi keadaan mental pasien.
 Psikologik :
Ditemukan gangguan psikologik sehingga membutuhkan psikoterapi untuk
memperbaiki daya tahan mental dan kemampuan beradaptasi
 Sosiologik :
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu
senggang sehingga pasien membutuhkan sosioterapi.

XI. PENATALAKSANAAN
A. Rawat Inap
Indikasi : Terdapat hendaya sedang, keluarga tidak mampu merawat pasien,
memastikan pasien minum obat dengan teratur.

B. Psikofarmaka
 Risperidone tab 2 mg/12 jam
 Trihexyphenidil 2mg/12 jam

Terapi utama pada kasus ini adalah anti-psikotik, dimana dalam pemilihannya
perlu dipertimbangkan gejala psikosis yang dominan dan efek samping obat. Pada pasien
ini terdapat dominan gejala positif (halusinasi auditorik, halusinasi visual, dan waham
kebesaran), maka dipilih obat risperidone golongan benzisoxazole yang merupakan obat
anti psikotik atipikal. Mekanisme kerja obat anti-psikosis atipikal adalah memblokade
dopamin dan serotonin pada reseptor pascasinaps neuron di otak, khususnya di sistem
limbik dan sistem ekstrapiramidal (Dopamine D2 reseptor antagonist). Sehingga efektif
untuk gejala positif.
Natrium divalproat merupakan obat anti mania dengan mekanisme meningkatkan
level sinaps dari GABA yang bekerja menghambat neurotransmitter.
 Obat anti psikotik memiliki efek samping yaitu salah satunay adalah gangguan
ekstrapiramidal. Untuk mengatasi hal tersebut dapat diberikan obat antikolinergik yaitu
Trihexyphenidil.

C. Non-farmakologi
 Psikoterapi :
- Ventilasi: memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan
perasaan dan keluhannya sehingga pasien merasa lega.
- Konseling: membantu pasien untuk memahami penyakitnya dan membantu
mengatasi stressor tersebut dan menganjurkan untuk berobat teratur.
- Meningkatkan fungsi peran diantara episode kambuh dengan melatih activity
daily living pasien.
 Terapi keluarga
Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan aktif dalam setiap
proses penatalaksanaan pasien. Memberi penjelasan kepada keluarga tentang
penyakit pasien yang bersifat kronis dan mempunyai kecenderungan untuk kambuh
serta pentingnya peranan obat untuk kesembuhan pasien sehingga keluarga perlu
mengingatkan dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur dan
memberitahu efek samping obat kepada keluarga.
 Sosioterapi
Memberikan penjelasan pada keluarga pasien dan orang sekitar pasien untuk
memberikan dorongan dan menciptakan lingkungan yang kondusif. Melibatkan
pasien dalam kegiatan di luar rumah, misalnya ikut membantu membersihkan rumah.

XII. PROGNOSIS
a. Factor yang memberikan pengaruh baik:
 Riwayat gangguan keluarga: tidak ada  baik
 Dukungan keluarga / social : ada  baik
 Perjalanan penyakit : akut  baik
b. Factor yang memberikan pengaruh buruk :
 Onset usia: muda  buruk
 Jenis penyakit : psikotik  buruk
 Respon terapi baik
  Insight : tilikan 5  baik

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam