CASE BASED DISCUSSION

PSIKOTIK

Oleh :
1. Ramilya Elvera Silaban 42160072
2. Charlina Amelia Br. Barus 42160073
3. Silva Rosdina Worembai 42160074
4. Rozalia Valenda Von Bulow 42160075
5. Aditya Lovindo Suwarno 42160076
6. Hendy Adrian Wicaksono 42160077

Pembimbing :
dr.Inu Wicaksana, Sp.KJ., MMR

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSJ PROF. DR. SOEROJO MAGELANG
PERIODE 6 – 31 AGUSTUS 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA

1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. M
Usia : 17 tahun
Tempat,tanggal lahir : Magelang, 07-01-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Magelang
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pernikahan : belum menikah
Suku Bangsa : Jawa
Tanggal Periksa : 13 agustus 2018

Indentitas Keluarga:
Nama : Sdr. H
Alamat : Magelang
Hubungan : kakak kandung

II. ANAMNESIS
Alasan dibawa ke RS : pasien sering teriak-teriak,menyanyi sendiri,tertawa sendiri 1 hari
SMRS.

Autoanamnesis
1. Keluhan Utama
Pasien sering berteriak tanpa sebab
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis
Pasien dibawa ke IGD RSJ. SOEROJO oleh kakak pasien, dengan alasan pasien sering
teriak-teriak, tertawa dan nyanyi-nyanyi sendiri. Pasien mengaku merasa senang,
sering tersenyum tanpa sebab, pasien mengeluh merasa lelah dan sulit tidur selama ±
2 hari smrs. Pasien juga merasa pikirannya dikendalikan untuk melukai diri sendiri.
Selain itu pasien juga merasa orang lain dapat membaca pikirannya, mengetahui apa
yang dipikirkannya. Pasien juga mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan orang
yang membicarakannya. Pasien juga sering melihat bayangan mirip Soekarno dan Nyi
Roro Kidul. Pasien mengaku kenal dekat dengan mereka.
2
 Alloanamnesis
Kakak pasien mengatakan sejak 1 hari smrs, pasien sering menyanyi, teriak-
teriak, dan ketawa sendiri lalu tenang, dan bisa diajak ngobrol dengan baik. Pasien
tidak minum obat selama 1 minggu karena pasien mengeluh sering mengantuk setelah
minum obat. Kakak pasien juga mengatakan, pasien berhenti bekerja + 3minggu smrs,
dikarenakan menurut teman-teman dan bos pasien ditempat kerja pasien kurang gesit
dalam bekerja. Sehingga pasien diberhentikan dari pekerjaannya di toko roti. Pasien
memiliki riwayat 2 kali mondok di RSJ. Dr. SOEROJO dengan keluhan dan gejala
yang sama. Menurut kakak pasien setelah pulang dari mondok, pasien kembali normal
dan beraktifitas seperti biasa selama 1 tahun belakangan ini, kemudian kambuh lagi
dengan keluhan yang sama sejak minggu pagi 1 hari smrs.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat penyakit psikiatri
- 2 kali mondok di RSJS dengan diagnosis bipolar
- Mondok awal tahun 2016
b. Riwayat medis umum
- Tidak ada riwayat alergi atau penyakit kronis lainnya.
c. Penggunaan narkotika dan zat psikoaktif/alkohol/rokok disangkal.

4. Riwayat Kehidupan Personal

a. Masa prenatal dan perinatal
Pasien lahir pada tahun 2001 dan merupakan anak ke enam dari enam bersaudara.
Pasien lahir cukup bulan dan berat badan lahir 3,5 kg.
b. Masa kanak awal (0-3 tahun)
 Psikomotorik
Tidak ada data yang valid tentang pasien mulai menunjukkan pertumbuhan dan
perkembangan seperti: pertama kali mengangkat kepala, berguling, duduk,
merangkak, berdiri, berjalan-berlari, memegang benda–benda di tangannya,
meletakkan segala sesuatu di mulutnya dan memegang benda-benda di
tangannya.

3
  Psikososial
Tidak ada data yang valid mengenai pasien di usia berapa mulai tersenyum saat
melihat wajah orang lain, dikejutkan oleh suara, ketika tertawa pertama pasien
atau menggeliat ketika diminta untuk bermain dan bertepuk tangan dengan
orang lain.
 Komunikasi
Tidak ada data yang valid tentang pasien seperti mulai mengucapkan kata-kata
seperti “ibu” dan “ayah” pada umur satu tahun.
 Emosi
Tidak ada data yang valid reaksi pasien ketika bermain, takut dengan orang
asing, ketika mulai menunjukkan kecemburuan atau daya saing terhadap lainnya
dan pelatihan menggunakan toilet.
 Kognitif
Tidak ada data yang valid usia pasien ketika dapat mengikuti objek, mengakui
ibunya, mengenal anggota keluarganya.
c. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
- Psikomotor
Tidak ada data yang valid pada saat pertama kali mengendarai sepeda roda tiga,
jika pasien terlibat dalam olahraga.
- Psikososial
Pasien memiliki banyak teman di sekitar rumahnya maupun di sekolah.
- Komunikasi
Pasien dapat bergaul dengan teman-teman dan lingkungannya dengan baik.
- Emosional
Emosi pasien saat usia 3-11 tahun stabil, pasien tidak pernah terlibat dalam
kasus perkelahian di sekolah.
- Kognitif
Pasien merupakan anak yang pandai.
d. Masa kanak akhir (11-18 tahun)
- Psikomotor
Pasien dapat melakukan semua aktivitas motorik dengan baik tanpa hambatan.
- Psikososial
Pasien bergaul dengan teman-teman dan tetangga dengan baik.

4
 - Komunikasi
Pasien dapat bergaul dengan teman-teman dan lingkungannya dengan
komunikasi verbal maupun non verbal.
- Emosional
Emosi pasien tergolong stabil karena tidak pernah terlibat kasus di lingkungan
sekitar.
- Kognitif
Pasien merupakan anak yang suka mengikuti kegiatan belajar di sekolah dengan
baik.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam dan rajin beribadah.
b. Riwayat Pendidikan
Pasien tamat SMA
c. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di toko roti (berhenti bekerja ± 1bulan yang lalu)
d. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah
e. Riwayat Psikoseksual
Tidak ada penyimpangan seksual.
f. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien bergaul dengan teman-temannya dengan baik
g. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum.
h. Riwayat Militer
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer.
i. Riwayat Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal bersama bapak, ibu, dan kakak-kakak pasien.
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit psikiatri : tidak ada
Riwayat penyakit medik : hipertensi.

5
III. GENOGRAM

Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
= Pasien
= Meninggal
= Tinggal 1 rumah

IV. KURVA PERJALANAN PENYAKIT

GAF
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2014 2015 2016 2017 2018

6
V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Vital Sign
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Denyut nadi : 92 x/menit
Frekuensi napas : 20 x/menit
Suhu : 36,5° C
2. Status Internus
Keadaan umum : Baik, kesan gizi cukup
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Kepala (mata dan THT)
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Kavum nasi lapang/lapang, sekret -/-
Telinga : Normotia/normotia, sekret -/-
Mulut : Sianosis (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax
Jantung
S1>S2 reguler, cardiomegali (-)
Paru
Inspeksi pergerakan dinding dada simetris
Palpasi, perkusi dan auskultasi tidak dilakukan pemeriksaan
Abdomen : supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Urogenital : dalam batas normal
Ekstremitas : tidak ada edema, akral hangat, terdapat vulnus
ekskoriatum pada keempat ektremitas
3. Status Neurologis :
Kaku kuduk : tidak dilakukan pemeriksaan
Saraf kranialis I - XII : tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks fisiologis : tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks patologis : tidak dilakukan pemeriksaan
Sensorik : tidak dilakukan pemeriksaan
7
 Motorik : Pasien tidak ada kesulitan menggerakan anggota tubuh

VI. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
Penampilan : Rawat diri baik, berpakain rapih
Sikap dan tingkah laku : Kooperatif, hiperaktif
Tanda jenis kelamin : Perempuan, sesuai umur
Perhatian dengan pemeriksa : Mudah ditarik, mudah dicantum
Hubungan jiwa : Mudah
2. Mood : bahagia (euphoria)
3. Afek
Keserasian : Apropriate
Derajat : luas
Konsistensi : labil
4. Gangguan persepsi
- Halusinasi auditorik : (+) pasien sering mendengar orang yang
membicarakan dirinya
- Halusinasi visual : (+) pasien sering melihat Soekarno, Nyi Roro Kidul.
- Ilusi : (-)
5. Pikiran
- Isi pikir : waham kendali pikir, waham siar pikir
- Arus pikir :
 Kualitas : talk active, flight of idea
 Kuantitas : logorrhea
 Bentuk pikir : non realistik
6. Orientasi W/T/O/S : Baik/Baik/Baik/Baik
7. Tilikan diri : Derajat 1
8. Pengendalian impuls : baik
9. Hubungan jiwa : mudah

VII.KUMPULAN GEJALA/SINDROM
1. Sindrom manik
- Afek euphoria

8
 - Hiperaktif
- Loggorhea
- Talk active
2. Sindrom psikotik
 Halusinasi visual
 Halusinasi auditorik
 Waham kendali pikir
 Waham siar pikir

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F31.2 Gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik
F20.1 Skizofrenia Hebefrenik

IX. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F31.2 Gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan pekerjaan, psikososial dan lingkungan
Aksis V : GAF 40 - 31

X. TATALAKSANA
1. Farmakologi
a. Litium carbonate 200 mg 2x1
b. Risperidone 2 mg tablet 2x1
c. Haloperidol 5 mg tablet 1x1
2. Non farmakoterapi
a. Cognitive behavior therapy (terapi perilaku kognitif) :
focus dari terapi ini adalah mengidentifikasi semua pola pikir dan perilaku
negative dan menata ulang dengan pola pikir dan perilaku yang positif (sehat).
CBT bisa mengidentifikasikan pemicu gangguan bipolar dan memperkuat
kemampuan dan mengatasi stress dan hal-hal yang tidak menyenangkan hati.
b. Psycoeducation :

9
 Penyuluhan tentang gangguan bipolar sehingga si penderita dan keluarganya bisa
memahami gangguan bipolar secara lebih baik sehingga bisa bekerja sama dalam
pemulihanpenyakit dengan lebih baik pula.

c. Family therapy :
Terapi keluarga diberikan kepada keluarga sebagai keseluruhan utamanya untuk
menciptakan suasana yang tidak menekan stress. Dalam terapi keluarga diajarkan
bagaimana komunikasi yang baik, menyelesaikan konflik dan memecahkan
masalah.
3. Edukasi
- Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan dan
efek samping pengobatan.
- Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara
bertahap.
- Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah
pulang dari perawatan.

XI. PROGNOSIS
a. Premorbid
Riwayat gangguan jiwa pada keluarga : Tidak ada (Baik)
Dukungan keluarga : Ada (Baik)
Dukungan sosial : Ada (Baik)
Status ekonomi :
Stressor : Ada (Buruk)
b. Morbid
Jenis penyakit : Psikotik (Kurang Baik)
Onset <25 tahun : 17 tahun
Perjalanan penyakit : mulai tahun 2016
Penyakit organik : Tidak ada (Baik)
Kepatuhan minum obat : Kurang Patuh (Baik)
Insight : Baik (Baik)

10
Ad Vitam :
Ad Fungtionam :
Ad Sanationam :

11
 DAFTAR PUSTAKA

Muslim, Rusdi. 2007. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK
Unika Atma Jaya Jakarta

Muslim, Rusdi. 2003. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta: PT Nuh Jaya.

12