DEMAM

(Febris, fever)

Marwani Bratasaputra
Selamat Belajar!
SUHU TUBUH
• Suhu tubuh diatur oleh hipotalamus, di area preoptik anterior
dan posterior (pusat termoregulasi)
• Suhu tubuh normal dipertahankan karena ada keseimbangan
antara produksi panas yang dihasilkan oleh aktivitas
metabolik otot dan hati, dengan pengeluaran panas oleh kulit
dan paru. (hypothalamic set point).
• Suhu tubuh dengan pemeriksaan oral rata-rata adalah
36.80±0.40C terendah pada jam 6 pagi dan tertinggi jam 4-6
sore. Maksimum 37.20C pada jam 6 pagi dan 37.70C pada jam
4 sore.
• Suhu rektal lebih tinggi 0.40C dibanding suhu oral.
Variasi
 Dalam keadaan normal suhu tubuh bervariasi sepanjang
hari, terendah pada jam 4 pagi, tertingggi jam 6 sore
Karenanya, suhu oral 37.2 °C (99.0 °F) pada pagi hari
sudah disebut demam, sementara suhu oral sampai 37.5
°C (99.5 °F) pada siang atau sore belum disebut
demam.
 Suhu tubuh normal dapat mengalami perbedaansebesar
1 °F (0.6 °C) di antara individu atau dari hari ke hari.
Pada wanita suhu tubuh dapat berbeda sesuai dengan
siklus menstruasi.
 Suhu tubuh dapat meningkat sesudah makan, juga faktor
psikologik dapat mempengaruhi suhu tubuh
Suhu Normal

Suhu aksiler 36 ~37 .00C

Suhu sublingual 36.7~37.70C
Suhu rektal 36.9~37.90C
DEMAM
• Demam (pyrexia, dari bahasa Yunani
pyretos (api), atau febrile response, dari
kata febris (demam), merupakan
medical sign (tanda) yang menunjukkan
adanya kenaikan suhu tubuh di atas
normal.
• Demam adalah response tubuh yang
umum terjadi terhadap adanya infeksi,
inflamasi, atau trauma.
DEFINISI
 Demam adalah salah satu mekanisme
immun tubuh untuk berusaha menetralkan
ancaman di dalam tubuh.

 Demam adalah hasil komunikasi antara

sistem immun perifer dengan susunan
saraf pusat atau otak.Sesudah kontak
dengan patogen atau stimuli lainnya,
makrofag dan sel-sel immun yang lain
teraktivasi dan mengeluarkan zat yang
disebut sitokin.
DEFINISI
• Demam sebagai satu tanda peringatan
akan terjadinya infeksi dianggap
menguntungkan karena pertumbuhan
beberapa macam bakteri, virus, jamur,
dapat terhambat pada suhu di atas 370C;
selain itu juga meningkatkan kemampuan
makrofag dan sel-sel lekosit lain untuk
membunuh patogen.
• Pada orang-orang yang menderita
penyakit jantung, paru, juga pada orang-
orang usia lanjut. demam dapat
mengakibatkan keadaan yang lebih
memburuk.
SISTEM IMMUN
• Sistem immun : Sekumpulan sel, jaringan, dan
molekul yang berperan dalam pertahanan tubuh
terhadap infeksi
• Respons immun : reaksi yang terkoordinasi dari
sel, jaringan, dan molekul terhadap mikroba
penyebab infeksi
 Immune responses

Barriers Skin & Mucous membranes

Invasion
rapidly regenerating surfaces,
peristaltic movement, mucociliary
& infection
escalator, vomiting, flow of
urine/tears, coughing

Innate immunity Cellular and humoral defences

lysosyme, sebaceous/mucous
secretions, stomach acid, commensal
organisms,complement proteins,
phagocytosis, NK cells

Inflammation

Adaptive immunity Cellular and humoral defences

Antibodies, cytokines, T helper cells,
cytotoxic T cells
 SISTEM
IMMUN

NONSPESIFIK SPESIFIK
(INNATE) (ADAPTIVE)

FISIK LARUT SELULAR HUMORAL SELULAR

Kulit Biokimia Fagosit Sel B Sel T

Mukosa Lisozim (pmn, mn) IgG Th1
Keringat
Silia Asamlambung NK cells IgA Th2
Batuk Laktoferin Mastcells IgM Ts/Tr/Th3
Bersin Asam neuraminik Basofil Ig Tdth
Humoral Eosinofil IgD CTL/Tc/NN
Komplemen
APP Sel dendritik Sitokin KT
Mediator asal lipid Th17
Sitokin
MEKANISME TERJADINYA
DEMAM
 Suhu tubuh diatur di bagian otak yang
disebut hipotalamus.
 Pemicu terjadinya demam, yang disebut
pirogen, menyebabkan keluarnya
prostaglandin E2 (PGE2) yang selanjutnya
memengaruhi hipotalamus untuk
menghasilkan respons menyeluruh
sehingga terjadi efek peningkatan panas.
PIROGEN
• Pirogen adalah zat-zat yang dapat menyebabkan
demam.
• Ada dua macam pirogen
1. Pirogen eksternal atau eksogen
• Pirogen eksogen berasal dari luar tubuh,
kebanyakan adalah zat-zat yang dihasilkan
oleh mikroba, toksin mikroba, atau mikroba
sendiri.
• Pirogen eksogen di antaranya adalah zat-zat
dari bakteri yang berupa lipopolisakarida
(LPS) yang berada di dinding sel
bakteri/endotoksin juga “envelope” virus,
atau partikel lainnya
PIROGEN
2 Pirogen internal atau endogen
• Sitokin adalah bagian dari sistem immun yang
mengatur proses immune, inflammasi, dan
hematopoietik.
• Beberapa sitokin juga menyebabkan demam
(pirogen endogen, umumnya sekarang disebut
sitokin pirogenik), di antaranya IL-1IL-6, tumor
necrosis factor (TNF), ciliary neurotropic factor
(CNTF), dan interferon (IFN).
• Sitokin pirogenik menyebabkan peningkatan “set-
point” termoregulasi di hipotalamus.
SEL-SEL YANG MEMPRODUKSI
SITOKIN PIROGENIK
• Monosit, makrofag jaringan
• Keratinosit
• Epitelium Gingiva
• Epitelium Cornea
• Sel mesangial ginjal
• Astrosit jaringan Otak
• Endotelium Vaskular
• Otot polos Vaskular
• NK cells
• Fibroblast
BEBERAPA KEADAAN
YANG DAPAT MENAIKKAN
SITOKIN PIROGENIK

Mikroba : Bakteri, virus, jamur

Proses inflammasi
Trauma
Nekrosis jaringan
Kompleks antigen-antibody
Infection, microbial toxins,
mediators of inflammation,
immune reactions FEVER
Microbial toxins

Cyclic
AMP Heat conservation,
heat production
Monocytes/macrophages,
endothelial cells
others PGE2

Elevated
thermoregulatory
setpoint
Hypothalamic
endothelium

Pyrogenic cytokines
Circulation
IL-1. IL-6, TNF, IFN
 PIROGEN EKSOGEN

LIPOPOLISAKARIDA
(LPS)

AKUT (ACUTE PHASE

+ LBP-LPS COMPLEX

RESPONSE FASE
LIPOPOLYSACCHARIDE

RESPONSE)
BINDING PROTEIN
(LBP)
CD14 REC

MAKROFAG

PIROGEN ENDOGEN
(SITOKIN PIROGENIK)
IL-1, IL-6, TNFα, IFN
 AREA PREOPTIK HIPOTALAMUS
RESPONSE FASE
ANTERIOR
AKUT (ACUTE PHASE
RESPONSE) Arachidonic
pathway
Prostaglandin E2(PGE2)

Set point 
Cortex cerebri

vasokonstriksi
Kontraksi otot

Konservasi panas
DEMAM produksi panas
 KLASIFIKASI DEMAM
Grade Celcius Fahrenheit
Low grade 38-39 0 C 100.4-102.20 F
Moderate 39-40 0 C 102.2-104.00 F
High grade 40-41.10 C 104.0-106.00 F
Hyperpyrexia >41.10 C >106.00 F
 Phases of fever

Effervescence period
Heat production > heat loss

 Persistent febrile period

Heat equipoise at a higher level

 Defervescence period
Heat loss> heat production
APA PERBEDAAN ANTARA DEMAM DAN
HIPERTERMIA

• Demam
• Set-point hipotalamus meningkat karena adanya
sitokin (misalnya dari 370C menjadi 390C)
• Ada mekanisme perifer yang memproduksi panas
dan mengkonservasi panas
• Ada response terhadap obat menurun panas
(antipiretika)
APA PERBEDAAN ANTARA DEMAM DAN
HIPERTERMIA
Hipertermia
• “Uncontrolled increase in body temperature that exceeds
the body’s ability to lose heat”
• Setpont hipotalamus normal
• Tidak ada hubungannya dengan pirogen
 Comparison between hyperthermia and
fever
Hyperthermia Fever

Arising from changes within the body Resulting from pyrogen

or by changes in environment

Set-point remains unchanged or Ability to regulate set-point

damaged, or effector organs fails remains intact, but is turned up at
a high level functionally

Body temperature may rise to a very Rise of body temperature has an

high level upper limit

Treatment with water-alcohol bathing Treatment with antipyretics and

measures and drugs to eliminate
the causes
PENYEBAB HIPERTERMIA
• Heat stroke
• Exertional : exercise di tempat yang panas dan atau lembab
• Non-exertional : obat anticholinergik, antiparkinson, diuretika,
fenotiazide
• Drug-induced hyperthermia
• Amfetamin, kokain, MDMA (‘ekstasi), salisilat, dan lain-lain.
• Neuroleptic malignant syndrome
• Fenotiazin, haloperidol, fluoksetine, antidepresan trisiklik, dan
lain-lain
 PENYEBAB HIPERTERMIA

• Serotonin syndrome
• MAOinhibitor dan lain-lain
• Malignant hyperthermia
• Inhalasi anestesi, suksinilcholin
• Endokrinopati
• Tirotoksikosis
• feokromositoma
• Central nervous system damage
• Perdarahan serebral, status epileptikus, trauma hipotalamus
Marathon Hyperthermia
The Structure of the Febrile State
• Endocrine/Metabolic • Autonomic
Cutaneous vasoconstriction
CRH –> ACTH –> GC
PR
GH BP
Aldosterone Sweating
• Behavioral
Insulin (if available)
Seek warmth (chill)
Glucagon
Shivering (rigor)
Acute phase reactants Anorexia
TSH Somnolence
Malaise
ADH
Akibat demam yang merugikan
• Susunan Saraf Pusat

41 oC Delirium, kejang
42 oC Coma, kerusakan SSP
41.6–42.0 oC Kematian

• Akibat lain
– BMR 15% per 1oC
– N 15 X/menit per 1oC
– Proteolisis (Muscle proteolysis for acute phase reactant synthesis)
– Bone resorption –> hypercalcuria

*Bynum GD: Am J Phys 235:R228–36, 1978.

 Pola-pola Demam

 Demam intermitten
 Suhu tubuh meningkat hanya beberapa jam
sehari, selebihnya itu suhu normal. Dapat
terjadi misalnya pada penyakit malaria, kala-
azar, piemia, atau septikemia.
 Pada malaria, mungkin terjadi periodisitas
24 jam (quotidian), 48 jam (tertian fever),
atau 72 jam (quartan fever,terjadi pada
malaria karena Plasmodium malariae)).
Pola-pola Demam

 Demam kontinua:
 Suhu selalu di atas normal sepanjang
hari dan tidak berfluktuasi lebih dari 1
°C dalam 24 jam, dapat terjadi pada
pneumonia lobaris, tifoid, ISK,
brucellosis, atau tifus.
 Pada Demam Tifoid terdapat pola
demam yang spesifik, dengan
peningkatan perlahan sampai puncak
suhu yang tinggi (Step ladder pattern).
 Pola-pola Demam

 Demam remitten:
Suhu selalu di atas normal dengan
fluktuasi sepanjang hari lebih dari 1 °C
dalam waktu 24 jam, misalnya pada
infective endocarditis.
* Demam Pel-Ebstein (demam siklik)
merupakan satu jenis demam yang
spesifik pada penyakit Limfoma Hodgkin,
di mana terjadi demam tinggi selama satu
minggu dan rendah pada minggu
berikutnya dan seterusnya berganti-ganti
Demam intermitten

Demam remitten

Demam kontinua
 PENYEBAB DEMAM (CAUSA)

NON
INFEKSI
INFEKSI

• Neoplasma
• Spesifik
• Penyakit darah
• Infeksi lokal dengan
• Penyakit kolagen
pembentukan pus
• Demam obat
• Infeksi lokal tanpa
(drug fever)
pembentukan pus
• Dan lain-lain
 PENYEBAB DEMAM (CAUSA)
Infeksi

A) SPECIFIC :
 Bacterial:-Tuberculosis,Typhoid-Para typhoid,
Pneumonia,E.coli,Brucellosis,Septisemia-
Pyemias,Bacterial endocarditis.
 Viral :- Influenza,Viral encephelitis,
Inf.Mononeucleosis ,Psittacosis.
 Fungal:- Actinomycosis,Histoplasmosis.
 Protozoal:- Amoebiasis,malaria,Kala-azar,
Toxoplasma,Schistosomiasis,Trypanosomiasis.
 Spirochetal:-Syphilis,Rat bite fever
 PENYEBAB DEMAM (CAUSA)
Infeksi

B) Local septic Infections with pus formation:

Sinusitis,mastoiditis,tonsillar /dental
abscesses,suppurating glands,mammary
abscess,parotid abscess,pyo salpinx,and
parametritis,hepatic abscess,cholecystitis,
pyonephrosis,lung abscess,bronchiectasis,
appendicular abscess.
C) Local Infection without pus formation:
Cystitis,Phlebitis,Inflammed piles, ulcerative
colitis,regional enteritis, diverticulitis.
 PENYEBAB DEMAM (CAUSA)
Non Infeksi

1) Neoplasma:- Hodgkins and lymphoma

lainnya,hypernephroma,hepatoma,atrial
myxoma.
2) Penyakit darah:- Leukemia, agranulositosis,
episode hemolitik .
3) Penyakit kolagen:- Demam Rheumatik, Artritis
rheumatoid,poliarteritis nodosa,erithema
nodosum , SLE.
 PENYEBAB DEMAM (CAUSA)
Non Infeksi

• Drug fever
 Langsung disebabkan karena obat,
misalnya
sulphonamide,atropine,salisilat
,fenitoin metil dopa, INH,Iodine,
progesterone, kemoterapi
 Sebagai efek samping obat, misalnya
antibiotika, sulfa.
 Sesudah penghentian obat
(discontinuation), misalnya heroin,
morfin, fentanyl
PENYEBAB DEMAM (CAUSA)
Non Infeksi

• Penyakit immunologik, misalnya LE,

Inflammatory bowel disease
• Destruksi jaringanmisanya pada
hemolisis, pembedahan, infark, crush
syndrome, rhabdomiolisis, perdarahan
otak, dll
• Reaksi transfusi.
• Kelainan Metabolik
• Tromboemboli
FEVER OF UNKNOWN ORIGIN
(FUO)

• Fever of Undetermined Origin

• Febrile of Unknown Origin
• Febris et kausa ignota
• Demam yang belum terdiagnosis
Terminologi
 Definisi klasik (Petersdorf & Beeson, 1961)
 Demam lebih tinggi dari 38.3oC untuk beberapa kali
pengukuran.
 Lama demam – 3 minggu
 Diagnosis belum dapat ditegakkan sesudah
pemeriksaan satu minggu di rumah sakit
 Definisi baru (Revised criteria, Durack and Street):
an evaluation of at least 3 days in the hospital, three
outpatient visits, or
1 week of logical and intensive outpatient testing
without determining the fever’s cause
KLASIFIKASI FUO (Durack and Street)

• Classic FUO
• Nosocomial FUO
• Neutropenic FUO
• FUO associated with HIV
infection
KLASIFIKASI FUO (Durack and Street)
CLASSIC FUO
Sama seperti definisi sebelumnya, hanya
bedanya disebutkan tidak diperoleh
diagnosis sesudah pemeriksaan 3 hari di
rumah sakit atau tiga kali kunjungan rawat
jalan.
NOSOCOMIAL FUO
Suhu di atas 38.30C beberapa kali terjadi
pada penderita rawat inap yang mendapat
perawatan karena penyakit akut, diperiksa
salama 3 hari termasuk pemeriksaan biakan
kuman
KLASIFIKASI FUO (Durack and Street)
NEUTROPENIC FUO
Sama dengan Nosocomial FUO, tetapi
pada jenis ini terjadi penurunan netrofil
< 500/µL
HIV ASSOCIATED FUO
Suhu ≥ 38.30C selama > 4 minggu untuk
penderita rawat jalan atau >3 hari
penderita rawat inap dengan infeksi HIV
MAJOR CAUSES OF FUO
 Categories of Illness Causing
FUO

Infections 30 - 40 %
Malignancies/Neoplasma 20 – 25 %
Collagen Vascular Disease 10 – 20 %
Miscellaneous 15 – 20 %
Undiagnosed 10 – 15 %
PENYEBAB CLASSIC FUO
IMAGINE:
Infections
Medication
Auto-immune disorders
Granulomatous conditions
Idiopathic  tdk diketahui sebabnya
Neoplasia
Endocrine disorders  penyakit
endokrin
 NOSOCOMIAL FUO

• Demam lebih tinggi dari 38.3oC untuk

beberapa kali pengukuran.
• Infeksi tidak nampak pada waktu masuk
rumah sakit
• Tidak dapat didiagnosis selama 3 hari
pemeriksaan yang memadai di rumah sakit
NEUTROPENIC FUO
• Demam lebih tinggi dari 38.3oC untuk
beberapa kali pengukuran.
• Angka Neutrofil <500/mm3 atau diduga
turun sampai angka itu dalam waktu 1
sampai 2 hari
• Gagal didiagnosis sesudah dilakukan
pemeriksaan memadai selama 3 hari
HIV-ASSOCIATED FUO
• Demam lebih tinggi dari 38.3oC untuk
beberapa kali pengukuran.
• Demam lebih dari 3 minggi untuk penderita
rawat jalan atau lebih 3 hari pada
penderita rawat inap dengan infeksi HIV
• Gagal ditegakkan diagnosis sesudah
pemeriksaan memadai dalam waktu 3 hari.
INFECTIONS COMMONLY
ASSOCIATED WITH FUO
• Infeksi piogenik terlokalisasi
• Infeksi intravaskuler
• Infeksi bakterial sistemik (Tuberculosis,
Brucellosis)
• Infeksi jamur
• Infeksi virus
• Infeksi Parasit
MALIGNANCIES
COMMONLY ASSOCIATED
WITH FUO
• Hodgkin’s disease
• Non-hodgkin’s lymphoma
• Leukemia
• Renal cell carcinoma
• Hepatoma
• Colon carcinoma
• Atrial myxoma
NONINFECTIOUS INFLAMMATORY
DISEASES WITH FUO
• Autoimmune Collagen/ vascular/
hypersensitivity diseases
• Systemic Lupus Erythematosus
• Still’s disease
• Temporal arteritis (Giant cell arteritis)
• Polyarteritis nodosa
• Subacute thyroiditis
NONINFECTIOUS INFLAMMATORY
DISEASES WITH FUO

• Granulomatous diseases
• Crohn’s disease
• Sarcoidosis
• Idiopathic granulomatous disease
MISCELLANEOUS
CAUSES OF FUO
• Drug fever
• Factitious fever
• FMF
• Recurrent pulmonary emboli
• Subacute thyroiditis
 FACTITIOUS FEVER
• Diagnosis should be considered in any FUO,
especially in:
• Young women
• Persons with medical training
• If the patients clinically well
• Disparity between temperature and pulse
• Absence of the normal diurnal pattern
PENDEKATAN PENDERITA
FUO
• Determine whether the patient has a true
FUO
• Workup of true FUO:
• Careful history
• Serial follow-up histories
• Careful physical examination
• Physical examination should be repeated
• Appropriate Laboratory Studies
 TERIMA KASIH,
SELAMAT BELAJAR