CASE BASED DISCUSSION

PSIKOTIK

Oleh :
Ramilya Elvera Silaban 42160072
Charlina Amelia Br. Barus 42160073
Silva Rosdina Worembai 42160074
Rozalia Valenda Von Bulow 42160075
Aditya Lovindo Suwarno 42160076
Hendy Adrian Wicaksono 42160077

Pembimbing :
1
dr.Inu Wicaksana, Sp.KJ., MMR
IDENTITAS PASIEN

 Nama : Nn. Mahda

 Usia : 17 tahun
 Tempat,tanggal lahir : Magelang, 07-01-2001
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Beseran, magelang
 Agama : Islam
 Pendidikan : SMA
 Pernikahan : Belum menikah
 Suku Bangsa : Jawa
 Tanggal Periksa : 13 Agustus 2018

2
IDENTITAS KELUARGA

 Nama : Sdr. H
 Alamat : Beseran, magelang
 Hubungan: Kakak kandung

3
LAPORAN ANAMNESA
Berdasar Autoanamnesa dan Alloanamnesa
13 Agustus 2018

4
 KELUHAN
Keluhan UTAMA
Utama

 Sering berteriak tanpa sebab

5
RPS AUTOANAMNESA

 Pasien mangatakan bahwa perasaannya sekarang sedang bahagia. Pada saat ditanya
mengapa pasien bahagia, pasien merasa kebingungan dan tidak tahu apa yang
menyebabkan ia bahagia. Selain itu pasien mengatakan bahwa ia merasa sangat lelah
dan ingin tidur, tetapi ia sulit untuk memulai tidur.
 Pasien merasa bahwa pikirannya dikendalikan untuk melukai dirinya sendiri, pasien
juga sering mendengar orang lain membicarakannya, dan merasa orang lain tidak
menyukai dirinya. Selain itu pasien mengatakan ia sering melihat bayangan yang mirip
Soekarno dan Nyi Roro Kidul. Pasien juga tampak tersenyum jika membicarakan
mengenai kedua sosok tersebut dan mengaku sangat kenal dekat dengan kedua sosok
tersebut.
 Pasien selalu mengatakan bahwa ia ingin makan sate secara berulangkali.

6
RPS ALLOANAMNESA

 Kakak pasien mengatakan sejak 1 hari smrs, pasien sering menyanyi, teriak-teriak, dan
ketawa sendiri lalu tenang, dan bisa diajak ngobrol dengan baik.
 Pasien tidak minum obat selama 1 minggu karena pasien mengeluh sering mengantuk
setelah minum obat.
 Kakak pasien juga mengatakan, pasien berhenti bekerja + 3minggu smrs, dikarenakan
menurut teman-teman dan bos pasien ditempat kerja pasien kurang gesit dalam bekerja.
Sehingga pasien diberhentikan dari pekerjaannya di toko roti.
 Pasien memiliki riwayat 2 kali mondok di RSJ. SOEROJO dengan keluhan dan gejala
yang sama. Menurut kakak pasien setelah pulang dari mondok, pasien kembali normal
dan beraktifitas seperti biasa selama 1 tahun belakangan ini, kemudian kambuh lagi
dengan keluhan yang sama sejak minggu pagi 1 hari smrs.

7
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat penyakit psikiatri

 2 kali mondok di RSJ. Soerojo dengan diagnosis bipolar
 Awal mondok tahun 2014

 Riwayat medis umum

 Tidak ada riwayat demam tinggi, kejang, trauma kepala, alergi, atau penyakit
kronis lainnya.

 Penggunaan narkotika dan zat psikoaktif/alkohol/rokok disangkal.

8
RIWAYAT PERSONAL SOSIAL

A. Masa prenatal dan perinatal

 Pasien lahir pada tahun 2001 dan merupakan anak ke enam dari enam bersaudara. Pasien
lahir cukup bulan dan berat badan lahir cukup.

B. Masa kanak awal (0-3 tahun)

 Psikomotorik
Tidak ada data yang valid tentang pasien mulai menunjukkan pertumbuhan dan perkembangan
seperti: pertama kali mengangkat kepala, berguling, duduk, merangkak, berdiri, berjalan-berlari,
memegang benda–benda di tangannya, meletakkan segala sesuatu di mulutnya dan memegang
benda-benda di tangannya.
 Psikososial
Tidak ada data yang valid mengenai pasien di usia berapa mulai tersenyum saat melihat wajah
orang lain, dikejutkan oleh suara, ketika tertawa pertama pasien atau menggeliat ketika diminta
untuk bermain dan bertepuk tangan dengan orang lain.

9
 Komunikasi
Tidak ada data yang valid tentang pasien seperti mulai mengucapkan kata-kata
seperti “ibu” dan “ayah” pada umur satu tahun.
 Emosi
Tidak ada data yang valid reaksi pasien ketika bermain, takut dengan orang
asing, ketika mulai menunjukkan kecemburuan atau daya saing terhadap lainnya
dan pelatihan menggunakan toilet.
 Kognitif
Tidak ada data yang valid usia pasien ketika dapat mengikuti objek, mengakui
ibunya, mengenal anggota keluarganya.

10
C. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
 Psikomotor
Tidak ada data yang valid pada saat pertama kali mengendarai sepeda roda tiga, jika pasien
terlibat dalam olahraga.
 Psikososial
Pasien memiliki banyak teman di sekitar rumahnya maupun di sekolah.
 Komunikasi
Pasien dapat bergaul dengan teman-teman dan lingkungannya dengan baik.
 Emosional
Emosi pasien saat usia 3-11 tahun stabil, pasien tidak pernah terlibat dalam kasus perkelahian di
sekolah.
 Kognitif
Pasien merupakan anak yang pandai.
11
D. Masa kanak akhir (11-18 tahun)
 Psikomotor
Pasien dapat melakukan semua aktivitas motorik dengan baik tanpa hambatan.
 Psikososial
Pasien bergaul dengan teman-teman dan tetangga dengan baik.
 Komunikasi
Pasien dapat bergaul dengan teman-teman dan lingkungannya dengan komunikasi
verbal maupun non verbal.
 Emosional
Emosi pasien tergolong stabil karena tidak pernah terlibat kasus di lingkungan sekitar.
 Kognitif
Pasien merupakan anak yang suka mengikuti kegiatan belajar di sekolah dengan baik.
12
Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat penyakit psikiatri : tidak ada
 Riwayat penyakit medik : hipertensi

13
Genogram

14
Kurva perjalan penyakit
• pencetus : pasien terlibat masalah
dengan teman.
• mengurung diri, menangis,
sering melamun, melukai diri
sendiri. tidak napsu makan,
mandi (+), tidak beraktivitas.
• afek disforik, halusinasi (+)
2014
2016
• pencetus : sakit hati dengan
saudara
• berteriak-teriak, berbicara
sendiri, tertawa sendiri.
masih mau makan, sulit
tidur (+), mandi (+)
• afek euforia, halusinasi (+)
• pencetus : berhenti dari pekerjaan
• bereriak-teriak, tertawa sendiri,
berbicara sendiri. susah makan,
sulit tidur (+), mandi (+), melukai
diri,aktivitas terganggu.
• afek euforia, halusinasi (+),
waham (+).
2018
15
 GAF
80

70

60

50

40

30

20

10

0
2014 2015 2016 2017 2018
16
PEMERIKSAAN FISIK

Vital Sign
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Denyut nadi : 92 x/menit
 Frekuensi napas : 20 x/menit
 Suhu : 36,5° C
Status Internus
 Keadaan umum : Baik, kesan gizi cukup
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4V5M6

17
Kepala (mata dan THT)
 Kepala : Normocephali
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
 Hidung : Kavum nasi lapang/lapang, sekret -/-
 Telinga : Normotia/normotia, sekret -/-
 Mulut : Sianosis (-)
 Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
 Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax
 Jantung
S1>S2 reguler, cardiomegali (-)
 Paru
Inspeksi pergerakan dinding dada simetris
Palpasi, perkusi dan auskultasi tidak dilakukan pemeriksaan
 Abdomen : supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
 Ekstremitas : tidak ada edema, akral hangat, terdapat vulnus ekskoriatum pada keempat ektremitas
18
Status Neurologis
 Kaku kuduk
 Saraf kranialis I - XII
 Refleks fisiologis
 Refleks patologis
 Sensorik
 Motorik
tubuh
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: Pasien tidak ada kesulitan menggerakan anggota
19
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Deskripsi Umum
 Penampilan : Rawat diri baik, berpakain rapih
 Sikap dan tingkah laku : Kooperatif, hiperaktif
 Tanda jenis kelamin : Perempuan, sesuai umur
 Perhatian dengan pemeriksa : Mudah ditarik, mudah dicantum
 Hubungan jiwa : Mudah
Mood : bahagia (euphoria)
Afek
 Keserasian : Apropriate
 Derajat : luas
 Konsistensi : labil

20
Gangguan persepsi
 Halusinasi auditorik : (+) pasien sering mendengar orang yang membicarakan dirinya
 Halusinasi visual : (+) pasien sering melihat Soekarno, Nyi Roro Kidul.
 Ilusi : (-)
Pikiran
 Isi pikir : waham kendali pikir, waham siar pikir
Arus pikir :
 Kualitas : talk active, flight of idea
 Kuantitas : logorrhea
 Bentuk pikir : non realistik
Orientasi W/T/O/S : Baik/Baik/Baik/Baik
Tilikan diri : Derajat 1
Pengendalian impuls : baik
Hubungan jiwa : mudah
21
Follow up I ( 14.08.2018) – UPI W Follow Up II ( 22. 08.2018) BANGSAL
S : Sulit tidur (+), susah makan (+), pasien S : mimpi buruk , makan baik, pasien lebih
tampak kelihatan sedih dan sempat menangis mudah tersinggung dan cepat marah.

O : Tidak Kooperatif, Halusinasi Auditorik, O : Kooperatif, Halusinasi (-), koheren, mood

inkoheren, mood labil, afek disforik, perhatian labil, afek disforik, waham curiga perhatian
mudah ditarik, sulit dicantum, rawat diri mudah ditarik, mudah dicantum, tilikan 4.
kurang, tilikan derajat 1.
A : F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini A :Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini
Campuran Campuran
P: P:
R// Inj. Lodomer 5mg R// Inj. Lodomer 5mg
R// Inj. Diazepam 10 mg R// Inj. Diazepam 10mg
R// Risperidone tab 2mg R// Risperidon tab 2mg
22
KUMPULAN GEJALA/SINDROM

Sindrom manik
 Afek euphoria
 Hiperaktif
 Loggorhea
 Talk active
Sindrom psikotik
 Halusinasi visual
 Halusinasi auditorik
 Waham kendali pikir
 Waham siar pikir
Sindrom Depresif
 Afek disforik

23
DIAGNOSIS BANDING

 F31.2 Gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik
 F20.3 Skizofrenik tak terinci
 F25.2 Gangguan Skizoafektif tipe campuran

24
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

 Aksis I : F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode kini Campuran

 Aksis II : Ciri Kepribadian Paranoid
 Aksis III : Tidak ada diagnosis
 Aksis IV : Masalah berkaitan dengan pekerjaan, psikososial dan lingkungan
 Aksis V : GAF 20-11

25
TATALAKSANA

 Farmakologi
 R// Risperidon tab 2mg /12 jam
 R// Inj. Haloperidol 5mg / 12 jam
 R// Inj. Diazepam 10mg /12 jam
 R// Fluoxetin tab 10 mg/ 12 jam
 R// Clozapin tab 25 mg/12 jam
 Non farmakoterapi
 Cognitive behavior therapy (terapi perilaku kognitif) :
Focus dari terapi ini adalah mengidentifikasi semua pola pikir dan perilaku negative dan menata ulang
dengan pola pikir dan perilaku yang positif (sehat). CBT bisa mengidentifikasikan pemicu gangguan
bipolar dan memperkuat kemampuan dan mengatasi stress dan hal-hal yang tidak menyenangkan hati.
 Psycoeducation :
Penyuluhan tentang gangguan bipolar sehingga si penderita dan keluarganya bisa memahami gangguan 26
bipolar secara lebih baik sehingga bisa bekerja sama dalam pemulihanpenyakit dengan lebih baik pula.
  Family therapy :
Terapi keluarga diberikan kepada keluarga sebagai keseluruhan utamanya untuk
menciptakan suasana yang tidak menekan stress. Dalam terapi keluarga
diajarkan bagaimana komunikasi yang baik, menyelesaikan konflik dan
memecahkan masalah.
 Edukasi
Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan dan
efek samping pengobatan.
Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara
bertahap.
Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah
pulang dari perawatan.

27
PROGNOSIS

Premorbid
 Riwayat gangguan jiwa pada keluarga : Tidak ada (Baik)
 Dukungan keluarga : Ada (Baik)
 Dukungan sosial : Ada (Baik)
 Status ekonomi : Tidak ada (Baik)
 Stressor : Ada (Buruk)

28
Morbid
 Jenis penyakit : Psikotik (Kurang Baik)
 Onset <25 tahun : 17 tahun
 Perjalanan penyakit : mulai tahun 2014
 Penyakit organik : Tidak ada (Baik)
 Kepatuhan minum obat: Kurang Patuh (Tidak baik)
 Insight : Baik (Baik)

29
 Ad Vitam : dubia et malam
 Ad Fungtionam : dubia et malam
 Ad Sanationam : dubia et malam

30
31
DAFTAR PUSTAKA

 Muslim, Rusdi. 2007. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Bagian Ilmu

Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya Jakarta

 Muslim, Rusdi. 2003. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta: PT Nuh
Jaya.

32
TERIMA KASIH

33