Tutorial Klinik

KASUS NON-PSIKOTIK

Disusun Oleh :

1. Desty Anindya Putri 1765050298

2. Claudia Martha Saulina Nainggolan 1765050392
3. Riandy Dininoty 1865050003
4. Dewi Abiola Buchita Natakusuma 1865050033
5. Nina Hotdame Pasaribu 1865050051
6. Raudita Nuzulia Utami 1965050014
7. Gayus Robintang Rajagukguk 1965050046
8. Ni Luh Ayumas Oktavia Purwani 1965050062

Pembimbing :

dr. Susi Rutmalem Bangun, M.Sc, Sp.KJ (K)

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang
Periode 17 Juni – 19 Juli 2019
Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Indonesia
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny E
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 56 tahun
Alamat : Temanggung
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD

Keluarga Pasien
Identitas
Nama Ny. S
Usia 30 tahun
Jenis kelamin Perempuan
Alamat Temanggung
Pekerjaan IRT
Hubungan Anak kandung

II. ANAMNESIS RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan tanggal 30 Juni 2019 pukul 19.00
WIB di IGD RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang.

A. Keluhan utama
Pasien Ny. E, berusia 56 tahun datang ke IGD RSJ Prof. Dr. Soerojo
Magelang karena sering bicara melantur, tidak mau solat, susah tidur dan
sulit makan.
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
Alloanamnesis
Anak pasien mengatakan pasien sering bicara melantur, tidak mau
solat, susah tidur dan sulit makan. Pasien juga tidak mau mengaji seperti
biasanya dan tidak mau menggunakan kerudung saat keluar rumah.
Pasien sudah tidak minum obat selama 5 bulan terakhir karena pasien
sering mendengar bisikan yang menurut pasien adalah suruhan “Allah”.
Setelah putus obat ini, muncul lah gejala-gejala seperti bicara melantur ,
tidak mau solat, susah tidur dan sulit makan. Pasien juga sering lupa
bahwa dirinya sudah mandi sehingga pasien bisa mandi 4 kali sehari
bahkan saat pukul 03.00 WIB pagi sekalipun yang menyebabkan pasien
tidak dapat tidur.

Autoanamnesis
Pasien datang ke ke IGD RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang
mengatakan tidak mau minum obat lagi karena mendengar bisikan-
bisikan yang menyuruh pasien untuk tidak meminum obat karena
dilarang Allah. Bisikan-bisikan tersebut sering kali memerintah pasien
dan mengendalikan pasien sehingga kerap kali mengikuti perintah
tersebut. Pasien juga mengeluh saat minum obat perut pasien menjadi
terasa panas. Pasien mengatakan mampu menyembuhkan orang-orang
yang sakit karena mendapat hidayah dari Allah.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat psikiatri
Pasien sudah pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya pada
tahun 2014 dan sudah pernah mondok 2 kali di RSJ Prof. Dr.
Soerojo Magelang.
b. Medis umum
Riwayat kejang disangkal, riwayat trauma kepala disangkal,
hipertensi disangkal, riwayat diabetes melitus disangkal.
c. NAPZA
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang.
d. Alkohol
Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol.
e. Rokok
Pasien tidak merokok.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Riwayat prenatal dan perinatal
Lahir 18 Januari 1963, anak ke 11 dari 13 bersaudara, keadaan ibu
saat hamil dan melahirkan tidak didapatkan data
b. Riwayat masa anak – anak awal ( 0-3 tahun)
Tidak didapatkan informasi
c. Riwayat masa kanak – tengah (3-11 tahun)
Tidak didapatkan informasi
d. Riwayat masa anak – anak akhir ( 11 -18 tahun )
Tidak didapatkan informasi
e. Riwayat masa dewasa
a) Riwayat pendidikan
Pasien tamat pendidikan sekolah dasar (SD)
b) Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai petani
c) Riwayat Pernikahan
Merupakan pernikahan pertama namun sudah bercerai
d) Riwayat keagamaan
Pasien beragam islam dan malas beribadah
e) Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak
hukum/melanggar hukum
f) Riwayat militer
Pasien tidak pernah mengikuti militer
g) Riwayat psikoseksual
Pasien mengaku dirinya perempuan, berpenampilan dan
berperilaku seperti seorang perempuan
h) Riwayat situasi hidup sekarang
Pasien tinggal bersama kedua anak di Temanggung
 E. Riwayat Keluarga

F. Taraf Kepercayaan
Alloanamneis : Dapat dipercaya
Autoanamnesis : Dapat dipercaya

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Tampak seorang perempuan, sesuai dengan usia, rawat diri baik,
berpakaian rapi.
2. Kesadaran
a. Neurologik : Compos mentis
b. Psikologik : Jernih
3. Pembicaraan
a. Kualitas : Koheren
b. Kuantitas : Talk active
4. Tingkah laku : Hiperaktif
5. Sikap : Kooperatif
6. Perhatian : Mudah ditarik, mudah dicantum
B. Alarm Perasaan
1. Mood : Euforia
2. Afek
Keserasian : Appropriate
Derajat : Luas
Konsistensi : Stabil
C. Gangguan persepsi
1. Ilusi : Tidak ditemukan
2. Halusinasi : Halusinasi auditorik (+)
3. Depersonalisasi : Tidak ditemukan
4. Derealisasi : Tidak ditemukan
D. Proses Pikir
1. Arus pikir
a. Kuantitas : Talk active
b. Kualitas : Koheren
2. Bentuk pikir : Non realistik
3. Isi pikir : Waham bizzare (+) waham kebesaran (+)

E. Sensorium dan kognitif

1. Tingkat kesadaran : compos mentis
2. Orientasi waktu : Baik
3. Pengetahuan umum : Baik
4. Daya ingat jangka panjang : Buruk
5. Daya ingat janka pendek : Buruk
6. Daya ingat segera : Buruk
7. Konsentrasi : Baik
8. Perhatian : Baik
9. Kemampuan baca tulis : Baik
10.Pikiran abstrak : Baik
11.Daya nilai : Baik
F. Pengendalian Impuls : Baik
G. Tilikan : Derajat 1, pasien tidak merasa
sakit
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status internus
1. Keadaan umum
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda vital
Tekanan darah : 142/84 mmHg
Nadi : 100x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,5o Celcius

4. Kepala ( Mata dan THT)

Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Hidung : Kavum nasi lapang, sekret -/-
Telinga : Dalam batas normal
Mulut : Sianosis (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)

5. Thoraks
a. Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Batas paru dan jantung kanan setinggi ICS 3
hingga ICS 5 garis sternalis kanan dengan suara redup, batas
paru dan jantung kiri setinggi ICS 5 ± 2 cm medial linea
midclavicularis kiri dengan suara redup, batas atas jantung
setinggi ICS 3 linea parasternalis kiri
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-),
gallop (-)
b. Paru
 Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan
kiri, sela iga tidak melebar dan tidak terdapat retraksi.
 Palpasi : Vokal Fremitus simetris kanan dan kiri
 Perkusi : Sonor pada semua lapang paru
 Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler (+) normal pada
seluruh lapangan paru, ronki -/-, wheezing (-)
 6. Abdomen
 Inspeksi : Perut tampak datar
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
 Palpasi : Dinding abdomen supel, turgor kulit baik,
nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba,
ballotement (-), undulasi (-)
7. Urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan
8. Ekstremitas
 Ekstremitas atas : simetris, deformitas (-), oedem (-), CRT
<2 detik
 Ekstremitas bawah : simetris, deformitas (-), oedem (-), CRT
<2 detik

B. Pemeriksaan neurologis
1. GCS : 15 (E4 M6 V5)
2. Saraf kranialis I –XII : Tidak ditemukan kelainan
3. Rangsang meningeal : Tidak ditemukan kelainan
4. Kaku kuduk :-
5. Brudzinski I :-
6. Brudzinski II :-
7. Laseque :-
8. Kernig :-
9. Motorik : Baik
10.Sensorik : Baik
11.Refleks fisiologis
 Biseps : ++/++
 Triseps : ++/++
 Patella : ++/++
 Achillies : ++/++
12.Refleks patologis
 Hoffman Tromner : --/--
 Babinski : --/--
 Chaddock : --/--
 Schaefer : --/--
 Oppenheim : --/--
 Gordon : --/--
RESUME
• Pasien sering bicara melantur, tidak mau solat, susah tidur, sulit makan,
tidak mau mengaji seperti biasanya dan tidak mau menggunakan
kerudung saat keluar rumah.
• Pasien sudah tidak minum obat selama 5 bulan terakhir karena pasien
sering mendengar bisikan yang menurut pasien adalah suruhan “Allah”.
• Pasien sudah pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya pada tahun
2014 dan sudah pernah mondok 2 kali.

DIAGNOSIS BANDING
 F 20.3 Skizofrenia Tak Terinci
 F 25.2 Skizoafektif tipe campuran

DIAGNOSIS MULTI AKSIAL

 Aksis 1: F 25.2 Skizoafektif tipe campuran
 Aksis 2: Tidak ada diagnosis
 Aksis 3: Tidak ada diagnosis
 Aksis 4: Masalah primary support group (keluarga)
 Aksis 5: GAF Scale 50-41(gejala berat, disabilitas berat)

DAFTAR MASALAH

Masalah Deskripsi
Organobiologik Tidak ditemukan kelainan fisik atau penyakit tertentu
yang mempengaruhi keadaan mental pasien. Diduga
ada ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga
membutuhkan farmakoterapi.
Psikologik Ditemukan gangguan psikologik yang membutuhkan
psikofarmaka dan psikoterapi.
PENATALAKSANAAN
A. Non farmakoterapi
 Pada Keluarga :
 Edukasi tentang keadaan penyakit pasien dan kondisi pasien,
sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang
kondusif sehingga membantu proses penyembuhan pasien,
mengingatkan pasien untuk menjaga dan merawat diri dengan
baik.
 Memberikan perhatian, dukungan, serta semangat penuh
terhadap pasien.
 Mendampingi pasien untuk kontrol berikutnya

 Pada Pasien :
 Memberikan kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan
perasaan dan keinginan serta masalahnya sehingga pasien
merasa lega dan keluhannya berkurang
 Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang
penyakitnya , agar pasien memahami kondisi dirinya, dan
memahami cara menghadapinya, serta memotivasi pasien agar
tetap minum obat secara teratur.
 Edukasi pada pasien pentingnya untuk hadir kontrol rutin setiap
bulan.
 Mengisi waktu luang dengan berbagai berbagai aktivitas untuk
mengurangi keluhan - keluhan tersebut.
 Menyarankan pasien menghindari termenung dan menyendiri.
 Menanam kepercayaan dan meyakinkan bahwa gejalanya akan
hilang dengan meningkatkan motivasi diri pasien.
B. Farmakoterapi
 Haloperidol decanoate 1x50mg (IM)
 Lithium Carbonat 2x100mg (PO)
PROGNOSIS

Poin Keadaan Pasien Prognosis

Premorbid
Riwayat Ggn. Jiwa Tidak ada Baik
Keluarga
Status Perkawinan Cerai Buruk
 Dukungan Keluarga Baik Baik
Status Sosial-Ekonomi Cukup Baik
Stressor Jelas Baik
Morbid
Onset Usia Dewasa Baik
Jenis penyakit Psikotik Buruk
Perjalanan penyakit Kronik Buruk
Penyakit organik Tidak ada Baik
Respon terapi Respon Baik
Kepatuhan minum obat Tidak Patuh Buruk

Ad vitam : Dubia ad Malam

Ad function : Dubia ad Malam
Ad sanactionum : Dubia ad Malam