Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RS Woodward Palu
Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

MINICEX

DISUSUN OLEH:

Elsa Ananda Alfiany

Muh. Haykal Fauzi

PEMBIMBING:
dr. Dewi Suriyani, Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RS WOODWARD PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2024
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Elsa Ananda Alfiany dan Muh. Haykal Fauzi

Fakultas : Kedokteran

Program Studi : Pendidikan Profesi Dokter

Universitas : Tadulako

Judul : Depresi berat dengan gejala psikotik

Bagian : Ilmu Kedokteran Jiwa

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RS Woodward
Fakultas Kedokteran
Universitas Tadulako

LAPORAN KASUS
Pembimbing Dokter Muda

dr. Dewi Suriyani, Sp.KJ Elsa Ananda Alfiany

Muh. Haeykal Fauzi
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Z
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : Honorer Guru TK
Alamat : Jl. Sungai Manonda
Tanggal Pemeriksaan : 09 Januari 2024

I. LAPORAN PSIKIATRI
A. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
Gelisah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan gelisah yang dialami
sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai sulit tidur,
perasaan sedih yang muncul terus-menerus hingga menangis, mual,
pusing dan penurunan napsu makan. Pasien juga mengaku mendengar
bisikan yang menyuruh pasien untuk mati saja. Menurut pasien, keluhan
yang dirasakan sekarang muncul setelah pasien memutuskan untuk
berhenti mengkonsumsi obat jiwa.
Pasien memiliki Riwayat berbobat di poliklinik jiwa RS Madani dan
di rawat dengan keluhan yang sama sekitar 6 bulan yang lalu. Keluhan
bermula saat ibu pasien meninggal pada bulan agustus 2023, setelah itu
pasien merasa sangat terpukul dan mulai muncul pikiran-pikiran takut
akan meninggal. Kemudian mulai muncul bisikan-bisikan untuk
menyuruh pasien mati sehingga pasien menjadi takut dan sedih sehingga
membuat pasien menangis hampir setiap hari. Keluhan juga disertai
malas untuk melakukan pekerjaan rumah dan bekerja sehingga kegiatan
 pasien hanya dirumah selama 3 minggu, pasien juga mengalami kesulitan
tidur di malam hari, tidak ada napsu makan, mual hingga muntah. Pasien
memiliki Riwayat GERD dan sering di rawat di rumah sakit karena
keluhan tersebut.

3. Hendaya/disfungsi :
- Hendaya social : (+)
- Hendaya pekerjaan : (+)
- Hendaya pengggunaan waktu senggang : (-)
4. Faktor stressor psikososial
Stressor pada pasien ini yaitu meninggalnya ibu pasien pada tahun
agustus 2023.
5. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a) Riwayat Medis
- Gangguan neurologi : trauma kapitis (-), kejang(-), tumor(-),
stroke(-)
- Infeksi pada otak : meningitis(-), ecenphalitis(-), malaria
cerebral(-).
b) Riwayat Alkohol dan riwayat zat lainnya
- Merokok (-)
- Alkohol (-)
- Narkotika (-)
c) Riwayat Psikiatri
Pasien sudah pernah di rawat di RS Madani dengan keluhan yang
sama 46 bulan yang lalu.

6. Riwayat Kehidupan Pribadi

 Riwayat Prenatal dan perinatal
Tidak ada masalah saat pasien dalam kandungan. Pasien lahir
dengan persalinan normal dirumah yang dibantu oleh bidan.
 Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun)
 Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur dan tidak terdapat
gejala-gejala problem perilaku. Tidak ada riwayat kejang, trauma
atau infeksi pada masa ini. Pasien juga mendapatkan kasih sayang
dari orang tua dan saudara-saudaranya.
 Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja Awal (4-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan anak
seusianya. Pasien masuk sekolah dasar dan pasien bisa menulis dan
membaca dengan baik. Pasien bisa bersosialisasi dengan teman
sekolah dan lingkungan sekitar.
 Riwayat Masa Remaja Akhir (12-18 tahun)
Pasien bersekolah dari SD sampai SMA. Sebelumnya dalam
lingkungan sekolah pesien dikenal sebagai anak yang pendiam dan
penurut, serta dapat mengikuti kegiatan dengan baik.
 Riwayat masa dewasa (> 18 tahun)
Semasa sekolah pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik.
Pasien memiliki 5 orang sahabat dekat dan masih berkomunikasi
hingga sekarang.

7. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara. Pasien memiliki
suami dan 2 orang anak yang berumur 16 tahun dan 10 tahun. Hubungan
pasien dengan kedua orangtua, saudara, suami dan anak baik.
8. Situasi Sekarang
Pasien kooperatif saat dilakukan wawancara, pasien menjawab
semua pertanyaan yang diajukan.
9. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien mengetahui bahwa dirinya sakit dan membutuhkan
pengobatan.
II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik:
 Tekanan Darah : 130/85 mmHg
 Denyut Nadi : 80 kali /menit
 Pernapasan : 20 kali/menit
 Suhu : 36,5 °C
 Kepala : Normocepal
 Mata : Anemis (-/-), ikterik (- /-),
 Leher : Pembesaran KGB (-/-)
 Dada : Jantung : Bunyi Jantung I dan II regular,
murmur (-).
Paru : Bunyi paru vesikuler (+/+), Rh (-/-),
wh (-/-),
 Perut : Kesan datar, bising usus (+)
 Anggota Gerak : Akral hangat, oedem pretibialis (-)
Status Lokalis
 GCS : E4V5M6
Status Neurologis
 Meningeal Sign : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Refleks Patologis : (-/-)
 Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan sistem motorik : Normal
 Kordinasi gait keseimbangan : Normal
 Gerakan-gerakan abnormal : (-)

III. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
a. Penampilan: Tampak seorang perempuan, wajah sesuai dengan usia,
perawatan diri baik, tinggi badan sekitar 150 cm, agak berisi dengan
 penampilan rapi, memakai kaus lengan pendek warna coklat dengan
celana Panjang berwarna hitam, Rambut sebahu berwarna hitam.
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
d. Pembicaraan: Spontan, lancar, artikulasi jelas dan volume suara sedang
e. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

2. Keadaan Afektif, Perasaan dan Empati:

a. Mood : hipotimia
b. Afek : serasi
c. Empati : Dapat diraba-rasakan

3. Fungsi Intelektual (Kognitif)

a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan:
Sesuai dengan pendidikannya
b. Daya konsentrasi: Baik
c. Orientasi :
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
d. Daya ingat:
- Segera : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka panjang : Baik
e. Pikiran abstrak : Baik
f. Bakat kreatif : melukis
g. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : halusinasi auditorik berupa mendengar suara untuk
menyuruh pasien untuk mati
 b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

5. Proses Berpikir
1. Arus pikiran:
a. Produktivitas : Cukup
b. Kontinuitas : Relevan
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikiran :
a. Preokupasi : tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : Tidak ada

6. Pengendalian Impuls
Baik selama pemeriksaan
7. Daya Nilai
a. Norma sosial : Baik
b. Uji daya nilai : Baik
c. Penilaian realitas : terganggu

8. Tilikan (insight)
Tilikan Derajat 6: menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai
motivasi untuk mencapai perbaikan.

9. Taraf dapat dipercaya :

Dapat dipercaya

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Pasien Perempuan usia 40 tahun masuk dengan keluhan gelisah yang
dialami sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. disertai sulit tidur,
perasaan sedih yang muncul terus-menerus hingga menangis,
 mendengar bisikan yang menyuruh pasien untuk mati saja, mual, pusing
dan penurunan napsu makan.
 Pasien sempat putus obat selama 10 hari SMRS
 Pasien memiliki Riwayat berbobat di poliklinik jiwa RS Madani dan di
rawat dengan keluhan yang sama sekitar 6 bulan yang lalu.
 Keluhan bermula saat ibu pasien meninggal pada bulan agustus 2023,
setelah itu pasien merasa sangat terpukul dan mulai muncul pikiran-
pikiran takut akan meninggal, muncul bisikan-bisikan untuk menyuruh
pasien mati sehingga pasien menjadi takut dan sedih dan membuat
pasien menangis hampir setiap hari, disertai malas untuk melakukan
pekerjaan rumah dan bekerja sehingga kegiatan pasien hanya dirumah
selama 3 minggu, mengalami kesulitan tidur di malam hari, tidak ada
napsu makan, mual hingga muntah.
 Pasien memiliki Riwayat GERD dan sering di rawat di rumah sakit
karena keluhan tersebut.
 Pada pemeriksaan status mental ditemukan mood : hipotomia, afek :
serasi, empati dapat diraba-rasakan, terdapat halusinasi auditorik berupa
bisikan untuk menuruh pasien mati.

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
 AXIS I :
Berdasarkan autoanamnesa, didapatkan adanya gejala klinis yang
bermakna yaitu gelisah, sulit tidur, perasaan sedih yang muncul terus-
menerus, mual, pusing dan penuunan napsu makan. Keadaan ini
menimbulkan penderitaan atau distress dan kesulitan dalam kehidupan
social dan pekerjaan namun tidak menganggu penggunaan waktu
senggang, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
Gangguan jiwa.
Berdasarkan pemeriksaan status mental didapatkan halusinasi
auditorik berupa mendengar bisikan untuk menyuruh pasien mati
sehingga dikategorikan Gangguan jiwa psikotik.
 Dari status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan serta
tidak Riwayat penggunaan zat ataupun obat-obatan tertentu sehingga
kelainan organik dapat disingkirkan dan dikategorikan sebagai
Gangguan jiwa psikotik non organik.
Pada pasien ditemukan adanya keluhan berupa sedih yang
dirasakan terus menerus hingga menangis, sulit tidur di malam hari,
malas untuk melakukan aktivitas, penurunan napsu makan serta adanya
halusinasi auditorik maka berdasarkan PPDGJ III pasien ini masuk
dalam kategori Gangguan Depresi Berat Dengan Gejala Psikotik (F
32.3)
 AXIS II
Tidak ada
 AXIS III
GERD
 AXIS IV
Stressor psikososial : ibu pasien yang meninggal pada bulan
agustus 2023.

 AXIS V
GAF scale 70-61 : beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VI. DAFTAR PROBLEM

 Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna.
Namun diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka
pasien memerlukan farmakoterapi.
 Psikologik : Ditemukan adanya gejala cemas dan defresi
sehingga diperlukan psikoterapi.
 Sosiologik : Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial,
sehingga memerlukan sosioterapi.
VII. DIAGNOSIS BANDING
Skizofrenia paranoid

VIII. RENCANA TERAPI

 Farmakologi
1. Fluoxetine 20 mg 1x1
2. Risperidone 2 mg 2x1
3. Alprazolam 0,25 – 0,5 mg 1x1

 Non-Farmakologi
Melakukan pendekatan psikososial, seperti :
1. Terapi suportif
 Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
menceritakan keluhan dan isi hati serta perasaan pasien sehingga
pasien merasa lega.
 Konseling : Memberikan penjelasan dan pengertian kepada
pasien tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi
dirinya, dan memahami cara menghadapinya, serta memotivasi
pasien agar tetap minum obat secara teratur
 Sosioterapi: Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang
terdekat pasein tentang keadaan pasien agar tercipta dukungan
sosial sehingga membantu proses penyembuhan pasien sendiri

IX. PROGNOSIS
Prognosis pasien secara menyeluruh adalah dubia ad bonam. Faktor yang
mendukung yaitu dukungan keluarga dan keinginan pasien untuk sembuh.
Faktor yang memperburuk yaitu putus obat.

X. FOLLOW UP
 Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta menilai
efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek
samping obat yang diberikan.