LAPORAN KASUS II

Skizofrenia Hebefrenik

Dipresentasikan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Madya di SMF Psikiatri Rumah
Sakit Jiwa Daerah Jayapura

Oleh :
Astrid Abrahams
Nim :
0100840010

Pembimbing:

dr. Manoe Bernd Paul, Sp.KJ, M.Kes

KEPALA SMF PSIKIATRI RSUD ABEPURA-

FK UNCEN
DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA
RSUD JAYAPURA
DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA
RSJ ABEPURA
2017
 DATA EPIDEMIOLOGI

No. Catatan Medik : 11023

Nama : Tn. LI

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : serui/ 19 tahun

Pendidikan : SMP

Status Pernikahan : Belum Menikah

Suku/Bangsa : Serui / Indonesia

Agama : Kristen Protestan

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jl. Baru BTN Kotaraja

Tanggal Pemeriksaan : 24 Oktober 2017

Yang Mengantar : Keluarga pasien

Pemberi Informasi : Ibu kandung

 LAPORAN PSIKIATRIK

I. Riwayat Psikiatrik

A. Keluhan Utama

Autoanamnesis : pasien merasa baik-baik saja (tidak sakit)

Heteroanamnesis (Ibu kandung) : pasien gelisah, sulit tidur sejak 1 bulan SMRS

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa oleh orang tua kandung ke Polik RSJD Abepura pada hari selasa 24

Oktober 2017 dikarenakan pasien gelisah, sulit tidur sejak 1 bulan SMRS. Pasien

diceritakan menunjukkan perilaku yang aneh di rumah sejak 1 bulan yang lalu seperti

gelisah, sulit tidur, marah-marah, teriak-teriak, pasien suka bicara sendiri-sendiri,

pasien suka mondar-mandir, pasien juga mengangkat barang-barang dan menaruh

didalam bak mandi, pasien juga mendengar bisikan-bisikan dan melihat hal yang tidak

bisa didengar dan dilihat oleh orang lain, yang membuat pasien ketakutan karena

seperti akan dibunuh. Pasien juga merasa orang lain sedang membicarakan pasien.

Pasien menceritakan ia tidak mengetahui mengapa ia dibawa ke RSJ dan merasa

dirinya baik-baik saja. Pasien saat ini mengatakan suasana hatinya sedang tenang, tidak

marah ataupun sedih. Pasien tahu saat ini sedang berada di RSJ, pasien kurang mampu

mengenali orang tua yang mengantarnya. Pasien pernah mengalami kondisi seperti ini

sekitar sejak bulan Januari 2017 dan sempat dirawat di RSJD Abepura tahun 2015.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien sebelumnya sudah pernah menjalani rawat inap di RSJD Abepura tahun 2015

selama kurang lebih 1 minggu. Pasien awalnya dibawa oleh keluarganya dikarenakan

adanya perubahan tingkah laku seperti gelisah, sulit tidur, marah-marah dan dengar

bisikan dan melihat hhal yang tidak dapat didengar maupun dilihatt orang lain. Pasien

jarang dibawa kontrol karena selalu menolak sehingga pasien tidak minum obat secara

teratur selama 1 bulan

Riwayat cedera kepala, kejang, sakit kepala yang lama, demam tinggi, hipertensi,

asma, dan penyakit jantung tidak ditemukan.

D. Riwayat Sosial

Pasien memiliki kebiasaan merokok (+), konsumsi alkohol (+), ganja(+)

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Masa Prenatal, perinatal dan postnatal

Pasien merupakan anak keempat dari tujuh bersaudara. Pasien merupakan anak yang

diinginkan oleh kedua orang tua (pada saat sudah menikah sah). Untuk riwayat

persalinan ibu pasien mengaku anaknya lahir cukup bulan, berat badan lahir lupa,

lahir di rumah dan ditolong oleh orang dirumahnya. Penyulit selama proses

persalinan, riwayat biru atau tampak kuning disangkal ibu.

2. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)

 Pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandungnya. Tidak ada riwayat gangguan

pertumbuhan dan perkembangan

3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien dikenal periang dan rajin membantu.

4. Masa kanak akhir (pubertas - masa remaja)

Ketika masa kanak-kanak akhir dan remaja ini pasien memiliki masa-masa yang

sulit dimana pasien mulai ketahuan keluarga menggunakan ganja dan terjadi

perubahan perilaku pasien dan pasien harus berhenti sekolah karena tidak bisa fokus

dan konsentrasi dalam pelajaran pada kelas 2 SMA

5. Masa dewasa

a. Riwayat pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah SMP

b. Riwayat kebiasaan

Pasien memiliki riwayat merokok, minum alkohol, ganja (+) terakhir pakai 1

bulan SMRS

c. Riwayat perkawinan

Pasien belum menikah

d. Aktivitas sosial

Pasien suka menyendiri. Pasien memiliki pribadi yang sopan, disiplin, ramah dan

baik dengan orang lain

e. Keagamaan

Pasien beragama Kristen protestan.

f. Riwayat hukum
 Pasien sama sekali tidak pernah terlibat masalah hukum.

g. Riwayat kehidupan psikoseksual

Pasien tidak pernah mengalami masalah psikoseksual

F. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak ke 4 dari 7. Pasien memiliki 3 orang kakak, 3 orang adik. Ada

anggota keluarga yang mengalami sakit seperti ini (tante, sepupu perempuan dan kakak

laki-laki)

Genogram:

: Ayah : Ibu : Pasien

: Laki-laki : perempuan

: meninggal

: meninggal
 A. Situasi Psikososial Sekarang

Pada saat ini pasien tinggal bersama orang tua kandung. Pasien lebih dekat

dengan ibu kandungnya.

B. Persepsi/Tanggapan Pasien tentang Dirinya

Pasien merasa dirinya sehat. Dan menurut pasien, mendengar suara bisikan dan

melihat hal yang tidak dapat di dengar maupun dilihat oleh orang normal yang

membuat pasien ketakutan karena merasa akan dibunuh.

II. Status Psikiatrik

A. Deskripsi umum

1. Penampilan

Seorang laki-laki dengan tampilan perawakan lebih tua dari usianya, kurang rapi,

berjenggot, berkulit hitam, dan menggunakan kaos oblong warna merah hitam dan

celana pendek.

2. Kesadaran

- Kualitas : Compos Mentis

- Kuantitas : GCS = 15 (E4V5M6)

3. Perilaku dan psikomotor

 Perilaku pasien cukup kooperatif dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan yang

diberikan. Pasien tampak tenang saat dilakukan pemeriksaan dan mau melaksanakan

apa yang diminta pemeriksa.

4. Bicara

Bicara agak lambat

5. Sikap pasien terhadap pemeriksa

Cukup kooperatif

B. Emosi

1. Mood : disforik/irritable mood

2. Afek : terbatas/labil

3. Persepsi : halusinasi auditorik (+) dan visual (+)

C. Proses berpikir

1. Bentuk

Akuistik

2. Arus pikir

Asosiasi longgar

3. Isi pikiran

Waham curiga (+)

D. Fungsi kognitif

1. Taraf Pendidikan, Pengetahuan Umum dan Kecerdasan

Pasien tamat SD dan SMP

2. Daya Konsentrasi

Kurang
 3. Orientasi

- Waktu : kesan cukup terganggu

- Tempat : kesan cukup terganggu

- Orang : kesan cukup terganggu

4. Memori

- Daya ingat jangka panjang : cukup terganggu

- Daya ingat masa lalu yang belum lama: cukup terganggu

- Daya ingat yang baru saja: cukup terganggu

- Daya ingat segera : cukup terganggu

5. Kemampuan Menolong Diri

Cukup. Pasien masih bias makan sendiri meskipun harus diperintah, mengetahui tata

cara makan dan mengambil minum dengan baik, dan bisa mandi sendiri pada

waktunya.

E. Tilikan

Tilikan derajat 2

III. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

A. Pemeriksaan Fisik

1. Vital Sign

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : 15 (E4V5M6)

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 88 x/m, kuat angkat, reguler

 Respirasi : 20 x/m

Suhu : 36,50C

2. Status Internus

Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), OC (-)

Leher : Pembesaran KGB (-/-), Peningkatan JVP (-/-)

Thorax : Paru : I : simetris, ikut gerak napas, retraksi (-/-)

P : v/f (Dextra = Sinistra)

P : sonor seluruh lapang paru

A: Suara napas vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung : I : Ictus cordis (-)

P : Thrill (-)

P : Pekak

A: BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-),

Abdomen : I : Supel, cembung

P : Hepar (ttb), Lien (ttb), Nyeri Tekan (-)

P : Timpani

A: Bising usus (+) normal 6-8 x/menit

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2; Edema (-/-), anemis (-/-), ikterik (-/-),

sianosis (-/-)

Genitalia : Tidak dilakukan evaluasi

3. Status Neurologis

Refleks Fisiologi : BTR (+/+), TPR (+/+), APR (+/+), KPR (+/+)
 Refleks Patologi : Babinski (-/-), Chaddock (-/-), Gordon (-/-), Oppenheim (-/-),

Schaefer (-/-), Gonda (-/-)

Motorik : Tremor (-), Kekuatan Otot 5 5

5 5

B. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan

Tidak dilakukan pemeriksaan

IV. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Pasien dibawa oleh orang tua kandung ke Polik RSJD Abepura pada hari selasa 24

Oktober 2017 dikarenakan pasien gelisah, sulit tidur sejak 1 bulan SMRS. Pasien

diceritakan menunjukkan perilaku yang aneh di rumah sejak 1 bulan yang lalu seperti

gelisah, sulit tidur, marah-marah, teriak-teriak, pasien suka bicara sendiri-sendiri,

pasien suka mondar-mandir, pasien juga mengangkat barang-barang dan menaruh

didalam bak mandi, pasien juga mendengar bisikan-bisikan dan melihat hal yang tidak

bisa didengar dan dilihat oleh orang lain, yang membuat pasien ketakutan karena

seperti akan dibunuh.

Pasien menceritakan ia tidak mengetahui mengapa ia dibawa ke RSJ dan merasa

dirinya baik-baik saja. Pasien saat ini mengatakan suasana hatinya sedang tenang, tidak

marah ataupun sedih. Pasien tahu saat ini sedang berada di RSJ, pasien kurang mampu

mengenali orang tua yang mengantarnya. Pasien pernah mengalami kondisi seperti ini

sekitar sejak bulan Januari 2017 dan sempat dirawat di RSJD Abepura tahun 2015

selama 1 minggu. Pasien awalnya dibawa oleh keluarganya dikarenakan adanya

 perubahan tingkah laku seperti gelisah, sulit tidur, marah-marah dan dengar bisikan dan

melihat hhal yang tidak dapat didengar maupun dilihatt orang lain. Pasien jarang

dibawa kontrol karena selalu menolak sehingga pasien tidak minum obat secara teratur

selama 1 bulan. Riwayat cedera kepala, kejang, sakit kepala yang lama, demam tinggi,

hipertensi, asma, dan penyakit jantung tidak ditemukan.

Status mental yaitu penampilan : kurang rapi, mood/afek: disforik/terbatas,

gangguan persepsi: halusinasi auditorik (+), visual (+). Isi pikiran waham curiga (+),

bentuk pikiran akuistik, proses pikir asosiasi longgar. Tilikan derajat II, status

generalisata dan status neurologis dalam batas normal.

V. Formulasi Diagnostik

Pada pasien ini ditemukan adanya pola pserilaku atau psikologis yang secara klinis

bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan penderitaan

dan hendaya dalam berbagai fungsi psikososial dan pekerjaan. Dengan demikan dapat

disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.

Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami

trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi

otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh karenanya, gangguan mnetal

organik dapat disingkirkan (F00-09).

Pada pasien didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif sebelum timbul gejala

penyakit yang menyebabkan perubahan fisiologis otak, sehingga kemungkinan adanya

gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif dapat terjadi (F10-19).
 Pada pasien ini didapatkan gangguan dalam proses pikir dan penilaian realitas serta

tilikan yang kurang, yaitu didapatkan halusinasi auditorik berupa suara bsiskan serta

didapatkan juga halusinasi visual yang berupa bayangan yang membuat pasien ketakutan

karena merasa ingin dibunuh, dan pasien merasa orang lain ingin membunuh pasien,

sehingga pasien ini dapat dimasukkan ke dalam kriteria Skizofrenia, Gangguan Skizotipal,

dan Gangguan waham menetap.(F20-29).

Pada pasien ini didapatkan bahwa pasien susah tidur dan banyak berbicara, sehingga

pasien mungkin untuk mengalami suatu Gangguan Suasana Perasaan (Mood) (Afektif)

(F30-39).

Pada pasien ini didapatkan usianya 21 tahun dan didapatkan halusinasi auditorik

berupa suara dan juga halusinasi visual yang berupa bayangan yang membuat pasien

ketakutan seperti ingin dibunuh. Terdapat 2 gejala yang paling menonjol yaitu halusinasi

auditorik dan halusinasi visual sehingga aksis I ditegakkan dengan diagnosis skizofrenia

hebefrenik (F20.1)

VI. Evaluasi Multiaksial

Aksis I : skizofrenia hebefrenik (F20.1)

Aksis II : belum dapat dievaluasi, butuh observasi lebih lanjut

Aksis III : tidak ada

Aksis IV : masalah dengan primary support group (keluarga)

Aksis V : GAF 50-41

VII. Diagnosa Banding

1. F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

VIII. Prognosis

Ad vitam : Dubia at bonam

Ad fungsionam : Dubia at bonam

Ad sanationam : Dubia at malam

IX. Terapi

1. Psikofarmasi

2. Psikoedukasi

3. Sosioterapi

X. Diskusi/Pemahaman

Pedoman F20.0 skizofrenia paranoid

Skizofrenia

Suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan

perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau deteriorating) yang luas, serta

sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetic, fisik, dan sosial

budaya.

Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari

pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) or tumpul

(blunted). Kesadaran yang jernih (clear consciousness) dan kemampuan inetelktual

biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang

kemudian.
 Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala

atau lebih gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas) :

a. thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam

kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun

kualitasnya berbeda; atau

thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar masuk ke

dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari

luar pikirannya (withdrawal); dan

thought broadcasting = isi pikirannya teriar keluar sehingga orang lain atau

umum mengetahuinya;

b. delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu

kekuatan tertentu dari luar; atau

delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatau

kekuatan dari luar; atau

delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah

terhadap suatu kekuatan dari luar;

(tentang dirinya = secara jelas merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau

pikiran, tindakan, atau penginderaan khusus );

delusional perception = pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna

sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat;

c. Halusinasi auditorik

- Suara halusinasi yang bermomentar secara terus-menerus terhadap perilaku pasien,

atau
 - Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara

yang berbicara), ata

- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh

d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap

tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau

polotik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa (misalnya

mampu mengendalikan cuaca,atau berkomunikasi dengan mahkluk asing dari

dunia lain).

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas :

e. Halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai baik oleh

waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tnpa kandungan

afektif yang jelas, ataupun disertai ole hide-ide berlebihan (over-valued ideas)

yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau

berbulan-bulan terus-menerus.;

f. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation),

yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme;

g. Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), posisi tubuh

tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativism, mutisme, dan stupor;

h. Gejala-gejala negatif seperti sikap sangat apatis, bicara yang ajarang, dan respon

semosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan penarikan

diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa

semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau mediaksi neuroleptika.;
 Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu

bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal);

Harus ada suatau perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan

(overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior),

bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak betujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap

larut dalam diri sendiri (self absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial.

Skizofrenia paranoid

Memenuhi criteria umum diagnosis skizofrenia

Sebagai tambahan :

Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;

a. Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau member perintah, atau

halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling),

mendengung (humming) atau bunyi tawa (laughing);

b. Halusinasi pembauan atau pengecapa rasa, atau bersifat seksual, atau lain-

lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol;

c. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan

(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau passivity

(delusion of passivity), dan kenyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam,

adalah yag paling khasa;

Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala

katatonik secara relative tidak nyata/tidak menonjol.

Kriteria Diagnosis Banding menurut PPDGJ III

1. F 25.0 gangguan skizoafektif tipe manik

 Kategori ini digunakan baik untuk episode skizoafektif tipe manic yang

tunggal maupun yang untuk gangguan berulang dengan sebagian besar

episode skizoafektif tipe manic.

Afek ahrus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek yang tak

begitu menonjol dikonbinasikan dengan iritabilitas atau kegelisahan yang

memuncak

Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya satu, atau lebih bail lagi

dua, gejala skizofrenia yang khas (sebagaimana ditetapkan untuk skizofrenia,

F20.- pedoman diagnostic a samapi dengan d).

Rencana terapi yang diberikan kepada pasien adalah:

o Psikofarmasi

- Haloperidol 2 x 5 mg

- Trihexyphenidyl 2 x 2 mg

- Alprazolam 1 x 0,5 mg (Malam Hari)

o Psikoedukasi

- Psikoedukasi pada Ny. DW bertujuan untuk mendukung proses terapi, membantu

pasien dalam menemukan cara mengatasi masalahnya, dan mencegah timbulnya

geaja yang sama saat pasien mendapat stressor psikologis.

- Edukasi terhadap pasien :

Secara bertahap sesuai dengan kembalinya kemampuan realitas pada

pasien, member informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakit

yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, factor-faktor penyebab,

 pengobatan, komplikasi, prognosis, dan resiko kekambuhan agar pasien

tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala

serupa di kemudian hari.

Memotivasi pasien untuk berobat teratur

- Edukasi terhadap keluarga

Memberikan edukasi dan informasi mengenai penyakit pasien, gejala,

factor-faktor pemicu, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko

kekambuhan di kemudian hari.

Meminta keluarga untuk mendukung pasien pada saat-saat setelah sakit

agar pasien dapat mengalami sembuh remisi.

o Sosioterapi

Mengembalikan fungsi sosial pasien melalui latihan kembali untuk berinteraksi

dengan pasien-pasien lainnya selama perawatan, dan member pengertian pada pasien

bahwa tujuan perawatannya adalah untuk menghilangkan gejala penyakitnya dan

berlatih untuk bisa kembali bermasyarakat di lingkungannya setelah keluar dari rumah

sakit.