Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSD Madani Palu

Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

BED SIDE TEACHING

DISUSUN OLEH :
Mellybeth Indriani Louis N11121039

PEMBIMBING:
dr. Patmawati, M.Kes., Sp. KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD MADANI PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2022
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.A

Umur : 50 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Tukang ojek

Alamat : Donggala

Tanggal masuk RS : 2 Juli 2022

Tanggal pemeriksaan: 4 Juli 2022

I. LAPORAN PSIKIATRI
A. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
Gelisah

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang laki-laki bernama Tn.A berusia 56 tahun dirawat di RS
Madani, pasien sudah di rawat selama 2 hari, dengan keluhan gelisah.
Berdasarkan hasil autoanamnesis pasien mengaku masuk RS karena
gelisah namun gejala yang dirasakan saat ini berangsur-angsur membaik
dibandingkan hari-hari sebelumnya. Pasien mengaku sering mendengar
suara musik tradisional pada malam hari, melihat bayangan 7 orang
wanita, dan melihat keramaian di setiap malam Jumat. Pasien juga
mengaku sering mendengar suara bisikan yang menakut-nakuti. Keluhan
lain berupa sulit tidur disangkal.
 Pasien datang diantar oleh adik kandungnya. Pasien tidak pernah
berkelahi dengan orang sekitar. Namun pasien pernah menjadi seorang
pengguna narkotika. Saat ini pasien juga sudah bercerai tanpa alasan yang
jelas. Pasien sudah 2 kali masuk ke RSD Madani sebelumnya dan masuk
ke bangsal jiwa.

3. Hendaya/disfungsi :
- Hendaya sosial (+)
- Hendaya pekerjaan (+)
- Hendaya pengggunaan waktu senggang (+)

4. Faktor stressor psikososial

Pasien pernah dipasung di rumah waktu menempuh pendidikan SMA.
Motor pasien juga pernah dicuri oleh temannya sendiri.

5. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a) Riwayat Medis
Tuberculosis paru
b) Riwayat Alkohol dan riwayat zat lainnya
Rokok (+), Narkotika (+), Alkohol (-)
c) Riwayat Psikiatri
Pasien memiliki riwayat rawat di RSD Madani sebelumnya.

6. Riwayat Kehidupan Pribadi

a) Riwayat Prenatal dan perinatal
Tidak ada masalah saat pasien dalam kandungan. Pasien lahir dengan
persalinan normal.
b) Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun)
Tidak terdapat persoalan-persoalan makan diusia ini. Tidak ada
riwayat kejang, atau trauma pada masa ini.
c) Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja Awal (4-11 tahun)
 Pertumbuhan dan perkembangan baik. Pasien masuk sekolah dasar
dan pasien bisa menulis dan membaca. Pasien bisa bersosialisasi
dengan teman sekolah dan lingkungan sekitar.
d) Riwayat Masa Remaja Akhir (12-18 tahun)
Pasien bersekolah dari SD sampai SMA. Pasien pernah dipasung
waktu SMA.

7. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien tinggal bersama adiknya. Hubungan pasien dengan
keluarganya tidak baik. Pasien merasa tidak pernah dihormati dan
diperlakukan seperti binatang di rumah. Pasien baru bercerai dengan
istrinya beberapa tahun yang lalu. Di dalam keluarga pasien, tidak ada
yang memiliki riwayat gangguan jiwa.

8. Situasi Sekarang
Pasien kooperatif saat dilakukan anamnesis, dan pasien menjawab
pertanyaan yang diajukan.

9. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien mengetahui bahwa dirinya sakit. Pasien merasa sudah lebih baik
dibandingkan sebelum dirawat di RSD Madani selama pasien rutin
menjalani pengobatan. Pasien juga mengatakan bahwa saat pasien sudah
keluar dari RS, pasien ingin melanjutkan hidupnya dengan baik.

II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik:
 Tekanan Darah : 100/70 mmHg
 Denyut Nadi : 89 kali /menit, regular
 Pernapasan : 22 kali/menit
 Suhu : 36,6°C
 Kepala : Normocephal
  Mata : Anemis (-/-), ikterik (- /-),
 Leher : Pembesaran KGB (-/-)
 Dada : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur (-).
 Paru : Bunyi paru Rhonki (+/+), wheezing (-/-),
 Perut : Kesan cembung, peristaltik usus (+) kesan
normal
 Anggota Gerak : Akral hangat pada ekstremitas superior dan
ekstremitas inferior, oedem pretibialis (-)
 GCS : E4V5M6

Status Neurologis
 Meningeal Sign
 Refleks Patologis
 Hasil Pemeriksaan nervus cranial
 Pemeriksaan sistem motorik
 Kordinasi gait keseimbangan
 Gerakan-gerakan abnormal
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
:Tidak terdapat gerakan abnormal

III. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
a) Penampilan : Tampak seorang laki-laki dirawat dengan menggunakan
kaos berwarna merah putih lengan panjang dan celana panjang hitam
b) Kesadaran : Compos mentis
c) Perilaku dan aktivitas psikomotor : Gelisah
d) Pembicaraan: Bicara spontan, artikulasi jelas, fokus pembicaraan baik,
dan volume suara normal
e) Sikap terhadap pemeriksa : Pasien ketika ditanya kooperatif dikarenakan
pasien menjawab pertanyaan yang diberikan

2. Keadaan Afektif, Perasaan dan Empati:

 a. Mood : Eutimia
b. Afek : Serasi
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Kurang dapat diraba-rasakan

3. Fungsi Intelektual (Kognitif)

a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: Sesuai dengan
pendidikannya
b. Daya konsentrasi: Terganggu
c. Orientasi :
- Waktu    : Baik
- Tempat   : Baik
- Orang     : Baik
d. Daya ingat:
- Segera : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka panjang : Terganggu
e. Pikiran abstrak : Baik
f. Bakat kreatif : Tidak ada
g. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi                : Ada
b. Ilusi                          : Tidak ada
c. Depersonalisasi        : Tidak ada
d. Derealisasi                : Tidak ada

5. Proses Berpikir
1. Arus pikiran:
a. Produktivitas    : Miskin ide
b. Kontiniuitas        : Flight of idea
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikiran :
 a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : Ada

6. Pengendalian Impuls
Baik selama pemeriksaan

7. Daya Nilai
a. Norma sosial : Baik
b. Uji daya nilai : Baik
c. Penilaian realitas : Terganggu

8. Tilikan (insight)
Tilikan Derajat 4

9. Taraf dapat dipercaya :

Dapat dipercaya

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Seorang laki-laki bernama Tn. A berusia 50 tahun dirawat di RS Madani,
pasien sudah di rawat selama 2 hari, dengan keluhan gelisah dan sering
melihat dan mendengar sesuatu yang tidak nyata.
 Pasien sudah 2 kali masuk ke RSD Madani dengan keluhan yang sama,
namun pasien tidak pernah melanjutkan konsumsi obat setelah keluar dari
rumah sakit.
 Keluhan ini timbul pada saat pasien tidak sedang beraktivitas. Keluhan
lain seperti susah tidur dan penurunan nafsu makan disangkal.

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AXIS I :
1. Berdasarkan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna
berupa gelisah, sering marah, dan bicara sendiri. Keadaan ini menimbulkan
suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam sosial,
 pekerjaan dan waktu senggang, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
Mengalami Gangguan Jiwa.
2. Berdasarkan autoanamnesis pada pasien terdapat hendaya dalam menilai
realitas, sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
3. Berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, tidak
ditemukan gangguan medis umum yang menyebabkan gangguan fungsi
otak, sehingga pasien dapat didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Non-
Organik.
4. Berdasarkan kriteria diagnostik PPDGJ-III, pasien memiliki gejala khas
seperti halusinasi dan gaduh gelisah yang merupakan dua dari empat gejala
pedoman diagnostik skizofrenia sehingga pasien didiagnosis dengan
Skizofrenia.

AXIS II
Gangguan kepribadian paranoid

AXIS III
Tuberculosis paru.

AXIS IV
Masalah dengan keluarga.

AXIS V
GAF scale 70-61: Pasien memiliki beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VI. DAFTAR PROBLEM

(a) Psikologi
Ditemukan adanya masalah psikologi sehingga pasien memerlukan terapi
(b) Sosiologi
 Terdapat hendaya dalam bidang social dan hendaya dalam bidang
pekerjaan serta hendaya penggunaan waktu senggang, sehingga pasien
butuh sosioterapi.

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Skizofrenia yang tidak terinci

VIII. RENCANA TERAPI

 Farmakologi
- Antipsikotik
Trifluoperazine 5 mg 1/2-0-1/2

 Non-Farmakologi
Melakukan pendekatan psikososial, seperti :
1. Terapi suportif
 Ventilasi: Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
menceritakan keluhan dan isi hati serta perasaan pasien sehingga
pasien merasa lega.
 Sugesti: membuat pasien lebih percaya diri
 Persuasi: agar pasien menerima penyakitnya
 Reasurance: agar pasien menjadi yakin bahwa penyakitnya bisa
sembuh
2. Konseling
Memberikan penjelasan dan pengertian pada pasien sehingga dapat
membantu pasien dalam memahami dan menghadapi penyakitnya dan
menjelaskan manfaat pengobatan, efek samping yang mulai timbul
selama pengobatan memberi suport agar pasien dapat atau mau
meminum obat secara teratur.
3. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang
disekitarmya. Sehingga, dapat memberikan dukungan moral serta
 menciptakan lingkungan yang baik agar membantu pasien dalam
penyembuhan.

IX. PROGNOSIS
Prognosis pasien secara menyeluruh adalah dubia ad bonam. Namun
prognosis tersebut dipengaruhi oleh faktor pendukung yaitu dukungan dari
lingkungan sekitar dan kepatuhan minum obat.

X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta menilai
efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek
samping obat yang diberikan.