Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSD Madani Palu

Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH :
Saharudin
N11121011

PEMBIMBING:
dr. Patmawati,M.Kes., Sp. KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD MADANI PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2022
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. N

Umur : 28 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Duda

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Buruh

Alamat : jl. Otista

Tanggal masuk RS : 25 Juni 2022

Tanggal pemeriksaan : 04 Juli 2022

I. LAPORAN PSIKIATRI
A. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
Gelisah

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang laki-laki bernama Tn. N usia 28 tahun dirawat di RSD
Madani. Pasien suda dirawat selama 10 hari dengan keluhan gelisah,
bicara sendiri, dan ketawa sendiri.Berdasarkan alloanamnesis dari
keluarga, pasien pernah masuk kerumah tetangga, mengganggu anak-anak
yang sedang bermain, dan menghdang warga yang lewat dijalan dan
meminta uang. Gelisah yang dialami oleh pasien berawal dari tahun 2016
dikarenakan ibu kandung pasien meninggal dunia dan diperparah dengan
perceraian dengan sang istri akibat keterbatasan ekonomi sehigga pasien di
 rawat di RSD Madani. Pada tahun 2017 pasien sembuh dan melakukan
kegiatan sehari-hari.
Pada tanggal 25 juni 2022 pasien datang kembali diantar oleh
saudaranya ke RSD Madani karena munculnya gejala gelisah yang serupa
akibat gagal menikah dengan pacarnya dan memiliki banyak utang.
Berdasarkan autoanamnesis pasien sering melihat jin dan mengaku bisa
berbicara dengan malaikat. Pasien merasa dirinya adalah seorang presiden,
guru silat dan pernah menjadi pemenang dalam kejuaraan.

3. Hendaya/disfungsi :
- Hendaya sosial (+)
- Hendaya pekerjaan (+)
- Hendaya pengggunaan waktu senggang (+)

4. Faktor stressor psikososial

Menurut keluarga pasien pasien mulai gelisah akibat gagal menikah dan
memiliki banyak utang.

5. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a) Riwayat Medis
Tidak ada.
b) Riwayat Alkohol dan riwayat zat lainnya
Rokok (+), Narkotika (-), Alkohol (+)
c) Riwayat Psikiatri
Pasien pernah dirawat di RSD Madani pada tahun 2017 dengan
keluhan gelisah

6. Riwayat Kehidupan Pribadi

a) Riwayat Prenatal dan perinatal
Tidak ada masalah saat pasien dalam kandungan. Pasien lahir dengan
persalinan normal.
b) Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun)
 Tidak terdapat persoalan-persoalan makan diusia ini. Tidak ada
riwayat kejang, atau trauma pada masa ini.
c) Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja Awal (4-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik. Pasien masuk sekolah dasar
dan pasien bisa menulis dan membaca. Pasien bisa bersosialisasi
dengan teman sekolah dan lingkungan sekitar.
d) Riwayat Masa Remaja Akhir (12-18 tahun)
Pasien bersekolah dari SD sampai SMA. Sebelumnya dalam
lingkungan sekolah pesien dikenal sebagai anak yang suka tidur di
kelas. Berdasarkan alloanamnesis dari keluarga pasien memiliki
riwayat trauma kepala saat main silat akibat di tending oleh lawan
mainnya.

7. Riwayat Kehidupan Keluarga

Hubungan pasien dengan keluarganya baik. Didalam keluarga
pasien tidak ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa

8. Situasi Sekarang
Pasien kooperatif saat dilakukan anamnesis, kadang-kadang pasien
memberi jawaban berlebih dari apa yang ditanyakan

9. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien tidak mengetahui bahwa dirinya sakit, dan sudah merasa agak
membaik selama rutin menjalani pengobatan.

II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik:
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Denyut Nadi : 80 kali /menit, regular
 Pernapasan : 22 kali/menit
 Suhu : 36,5°C
  Kepala : Normocepal
 Mata : Anemis (-/-), ikterik (- /-),
 Leher : Pembesaran KGB (-/-)
 Dada : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur (-).
 Paru : Bunyi paru vesikuler (+/+) Rhonki (-/-),
wheezing (-/-),
 Perut : Kesan datar, bising usus (+)
 Anggota Gerak : Akral hangat (+), edem (-)
 GCS : E4V5M6

Status Neurologis
 Meningeal Sign : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Refleks Patologis : (-/-)
 Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan sistem motorik : Normal
 Kordinasi gait keseimbangan : Normal
 Gerakan-gerakan abnormal : (-/-)

III. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
a) Penampilan : Tampak seorang laki-laki dirawat dengan menggunakan
kaos berwarna hitam lengan pendek dan menggunakan celana pendek
b) Kesadaran : Compos mentis
c) Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang saat pemeriksaan dan
bersedia di wawancarai
d) Pembicaraan: Bicara spontan, artikulasi kurang jelas, fokus pembicaraan
baik, volume suara normal, sedikit cepat dalam berbicara, dan kadang-
kadang menjawab berlebih dari apa yang ditanyakan
e) Sikap terhadap pemeriksa : Pasien kooperatif saat di wawancara
2. Keadaan Afektif, Perasaan dan Empati:
a. Mood : Hipertimia
b. Afek : Tumpul
c. Keserasian : Tidak serasi
d. Empati : Tidak dapat diraba-rasakan

3. Fungsi Intelektual (Kognitif)

a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: Sesuai dengan
pendidikannya
b. Daya konsentrasi: Baik
c. Orientasi :
- Waktu    : Baik
- Tempat   : Baik
- Orang     : Baik
d. Daya ingat:
- Segera : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka panjang : Baik
e. Pikiran abstrak : Baik
f. Bakat kreatif : Tidak ada
g. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : Halusinasi visual ( pasien sering melihat jin)
b. Ilusi                        : Tidak ada
c. Depersonalisasi        : Tidak ada
d. Derealisasi                : Tidak ada

5. Proses Berpikir
1. Arus pikiran:
a. Produktivitas    : Berlebihan
b. Kontiniuitas        : Asosiasi longgar
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
 2. Isi pikiran :
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : Waham kebesaran (Pasien merasa dirinya
adalah seorang presiden, guru silat dan pernah menjadi pemenang
dalam kejuaraan)

6. Pengendalian Impuls
Baik selama pemeriksaan

7. Daya Nilai
a. Norma sosial : Terganggu
b. Uji daya nilai : Terganggu
c. Penilaian realitas : Terganggu

8. Tilikan (insight)
Tilikan Derajat 2: Agak sadar bahwa dirinya sakit dan membutuhkan
bantuan dan terapi, tapi dalam waktu yang sama juga menyangkal

9. Taraf dapat dipercaya :

Tidak dapat dipercaya

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Seorang laki-laki bernama Tn. N usia 28 tahun dirawat di RSD Madani
paisen suda dirawat selama 10 hari dengan keluhan gelisah, berbicara
sendiri dan tertawa sendiri.
 Berdasarkan autoanamnesis pasien mengaku gelisah akibat ditinggal
pacarnya karena sebelumnya pernah cerai dengan istri sebelumnya akibat
keterbatasan ekonomi dan kematian ibu kandung.
 Berdasarkan alloanamnesis dari keluarga, sebelumnya pasien pernah
dirawat di RSD Madani pada tahun 2016 akibat depresi karena perceraian
dan meninggalnya ibu kandung pasien. Pada tahun 2017 pasien dinyatakan
 sembuh dan melakukan aktivitas sehari-hari. Tahun 2022 pasien datang
diantar oleh saudaranya ke RSD Madani dengan gejala yang sama seperti
sebelumnya akibat depresi ditinggal pacarnya menikah.

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AXIS I :
1. Berdasarkan anamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna
berupa gelisah, bicara dan ketawa sendiri, dan menggangu orang di sekitar.
Keadaan ini menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(disability) dalam sosial, pekerjaan dan waktu senggang, sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien Mengalami Gangguan Jiwa.
2. Pada pasien didapatkan adanya halusinasi visual dan waham kebesaran,
sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
3. Berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, tidak
ditemukan adanya gangguan medis umum yang dapat menyebabkan
gangguan fungsi otak dan ganguan jiwa, sehingga pasien dapat didiagnosa
sebagai Gangguan Jiwa Psikotik Non-Organik.
4. Dari anamnesis dan status mental didapatkan adanya halusinasi visual
(pasien mengaku melihat jin) dan waham kebesaran (pasien merasa dirinya
adalah seorang presiden, guru silat dan pernah menjadi pemenang dalam
kejuaraan). Pasien juga merasah gelisah yang dirasakan lebih dari 1 bulan.
Berdasarkan PPDGJ III pasien didiagnosis Skizofrenia (F 20).
5. Berdasarkan gambaran kasus pada pasien ini memenuhi kriteria umum
skizofrenia, dimana pasien terdapat ganguan persepsi (halusinasi visual
pasien mengaku melihat jin) dan ganguan isi pikiran (waham kebesaran
pasien merasa dirinya adalah seorang presiden, guru silat dan pernah
menjadi pemenang dalam kejuaraan) yang menonjol. Berdasarkan PPDGJ
III diagnosis pasien yaitu Skizofrenia Paranoid (F 20.0).

AXIS II
Ciri kepribadian tidak khas
 AXIS III
Parkinson sekunder akibat menggunakan obat antipsikotik

AXIS IV
Terdapat factor stressor psikososial yang berhubungn dengan keluaraga
primary
Support group ( masalah rumah tangga, meninggalnya ibu kandung, dan batal
menikah dengan pacarnya)

AXIS V
Gaf scale 60-51 : Pasien memiliki gejala sedang dan disabilitas sedang.

VI. DAFTAR PROBLEM

(a) Organobiologik
Tidak ditemukan adanya gangguan tetapi diduga terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien memerlukan
farmakoterapi.
(b) Psikologi
Ditemukan adanya masalah psikologi sehingga pasien memerlukan
psikoterapi untuk memperbaiki daya tahan mental dan kemampuan
beradaptasi
(c) Sosiologi
Terdapat hendaya dalam bidang social, hendaya dalam bidang pekerjaan
serta hendaya penggunaan waktu senggang, sehingga pasien butuh
sosioterapi.

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Keadaan paranoid involusional (F22.8)
2. Paranoia (F22.0)
VIII. RENCANA TERAPI
 Farmakologi
- Haloperidol 5 mg 2x1 ( anti psikotik )
- Trihexyphenidyl 2 mg 2x1 ( antimuskarinik )

 Non-Farmakologi
Melakukan pendekatan psikososial, seperti :
1. Terapi suportif
 Ventilasi: Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
menceritakan keluhan dan isi hati serta perasaan pasien sehingga
pasien merasa lega.
 Sugesti: membuat pasien lebih percaya diri
 Persuasi: agar pasien menerima penyakitnya
 Reasurance: agar pasien menjadi yakin bahwa penyakitnya bisa
sembuh
2. Konseling
Memberikan penjelasan dan pengertian pada pasien sehingga dapat
membantu pasien dalam memahami dan menghadapi penyakitnya dan
menjelaskan manfaat pengobatan, efek samping yang mulai timbul
selama pengobatan memberi suport agar pasien dapat atau mau
meminum obat secara teratur.
3. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang
disekitarmya. Sehingga, dapatmemberikan dukungan moral serta
menciptakan lingkungan yang baik agar membantu pasien dalam
penyembuhan.

IX. PROGNOSIS
Prognosis pasien secara menyeluruh adalah dubia ad bonam. Namun
prognosis tersebut dipengaruhi oleh faktor pendukung yaitu adanya dukungan
dari keluarga, dan kepatuhan minum obat.
X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta menilai
efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek
samping obat yang diberikan.