Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

Rsud madani
Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

REFLEKSI KASUS

DISUSUN OLEH :

Kelompok vi

PEMBIMBING KLINIK :
dr. merry, M.Kes, Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2023
IDENTITAS PASIEN
Nama : tn. n
Jenis Kelamin : laki-laki
Usia : 58 tahun
Status Perkawinan : cerai mati
Warga Negara : WNI
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : petani
Alamat : Jl. Ki.dewantara
Tanggal Pemeriksaan : 04 september 2023
Tempat Pemeriksaan : Ruang salak RS Madani Palu

I. LAPORAN PSIKIATRIK
A. RIWAYAT PSIKIATRI
1. Keluhan Utama
Mudah marah

2. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien laki-laki usia 58 tahun diantar oleh anaknya ke RS Madani
Palu pada tanggal 31 Agustus 2023, dengan keluhan mudah marah sejak
1 minggu yang lalu. Berdasarkan alloanamnesis didapatkan pengakuan
dari anak ketiga pasien bahwa awal mula keluhan tersebut dialami sejak
1 minggu yang lalu setelah lamaran pasien ditolak untuk menikahi
seorang wanita di desanya. 2 hari setelah penolakan tersebut, pasien
didapatkan mengendarai motor dengan ugal-ugalan sembari mengumpat
dengan teriakan. Umpatan berisi kata-kata kasar namun tidak
berhubungan dengan kejadian sebelumnya. Semenjak kejadian tersebut
pasien lebih mudah tersinggung dan marah, tidak berinteraksi dengan
keluarga dan lingkungannya. Pasien selalu marah ketika diajak bicara
atau ditegur. Pasien juga marah apabila saat ia berjalan ada yang
menghalanginya. Ketika diajak makan dan mengobrol dengan anak-
 anaknya, pasien menolak untuk berbicara dan justru berbalik marah serta
mengumpat sembari mendorong-dorong anaknya.
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien pernah dirawat
sebelumnya di RS Madani dengan keluhan yang sama setelah mengalami
pertikaian dengan tetangga pada tahun 2018. Setelah dirawat, pasien
mengalami parbaikan dan sudah bisa melakukan pekerjaannya kembali
sebagai petani.

3. Hendaya / disfungsi :
- Hendaya Sosial (+)
- Hendaya Pekerjaan (+)
- Hendaya Waktu Senggang (-)

4. Faktor stressor psikososial :

- Lamaran pernikahan pasien ditolak

5. Riwayat gangguan sebelumnya:

- Riwayat medis : Tidak ada
- Riwayat Penggunaan Zat :
Narkoba (-)
Merokok (-)
Alkohol (-)
- Riwayat Psikiatri
Pernah dirawat dengan keluhan yang sama pada tahun 2018

6. Riwayat Kehidupan Pribadi

 Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal pervaginam, cukup bulan dibantu oleh bidan.
Saat lahir pasien langsung menangis dan bernafas secara spontan.
Trauma jalan lahir (-), perawatan tali pusar baik (+), riwayat infeksi
 neonatus (-), kelainan kongenital (-), ikterus patologis (-), dan tidak ada
kelainan yang ditemukan selama kehamilan dan setelah pasien lahir.
 Riwayat Masa Kanak-kanak Awal (1-3 Tahun)
Pada masa ini pasien tumbuh dengan baik dan mendapat kasih
sayang dari orangtua. Berteman dengan baik. Sosialisasi baik.
 Riwayat Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 Tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik. Kemudian pasien
disekolahkan di Sekolah Dasar (SD). Hubungan dengan teman baik.
 Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18 Tahun)
Pasien tidak melanjutkan Pendidikan dan juga tidak melakukan
pekerjaan lainnya. Hubungan dengan orang sekitarnya baik.
 Riwayat usia >18 Tahun
Pasien menikah dan bekerja sebagai petani. Hubungan dengan
orang sekitarnya baik.

7. Riwayat Kehidupan Keluarga

Hubungan dengan keluarga baik. Pasien tinggal seorang diri.

8. Situasi Sekarang
Pasien kooperatif saat dilakukan anamnesis dan mampu menjawab
beberapa pertanyaan yang diajukan.

9. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien menyadari bahwa dirinya sakit namun disaat yang sama
juga menyangkal.

II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik:
- Tekanan Darah : 120/70 mmHg
- Denyut Nadi : 86 x/menit, regular
- Pernapasan : 20 x/menit
 - Suhu : 36,50C
- Saturasi Oksigen : 98%
- Kepala : Normocephal
- Mata : Anemis (-/-), Ikterus (-/-)
- Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)
- Jantung : Bunyi Jantung SI dan SII murni reguler
- Paru : Vesikular (+/+), Ronchi (-/-), wheezing (-/-)
- Perut : peristaltic usus dalam batas normal
- Anggota Gerak : dalam batas normal
- GCS : E4V5M6
Status Neurologis

- Meningeal Sign : (-)

- Refleks Patologis : (-/-)
- Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Dalam batas normal
- Pemeriksaan sistem motoric : Normal
- Koordinasi gait keseimbangan : Normal
- Gerakan-gerakan abnormal : (-)

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
a. Penampilan: tampak seorang laki-laki menggunakan baju kaos abu-
abu polos dan menggunakan celana jeans berwarna hitam. Perawatan
diri pasien terlihat cukup baik sesuai dengan umurnya.
b. Kesadaran: Compos mentis.
c. Perilaku & aktivitas psikomotor: Pasien kooperatif selama
wawancara. Pada saat wawancara pasien terlihat tenang.
d. Pembicaraan: Pasien berbicara spontan dengan volume suara sedang,
lancar, intonasi datar, dan artikulasi jelas.
e. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif dan dapat menjawab
pertanyaan yang diajukan.
B. Keadaan Afektif
a. Mood : Eutimia
b. Afek : luas
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : tidak dapat diraba-rasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

a. Taraf pendidikan : Sesuai dengan pendidikannya
b. Daya konsentrasi : Baik
c. Orientasi :
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
d. Daya Ingat
- Segera : cukup
- Jangka pendek : cukup
- Jangka panjang : cukup
e. Pikiran abstrak : tidak terganggu
f. Bakat Kreatif : Ada
 Pasien dapat membuat batako untuk dijual
g. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi

a. Halusinasi : Tidak ada

b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir
 1. Arus Pikiran
Produktifitas : Cukup Ide
Kontinuitas : Relevan
Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi Pikiran
Preokupasi : Tidak ada
Gangguan isi pikiran : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls
Baik selama pemeriksaan.

G. Daya Nilai
a. Normososial : Baik
b. Uji daya nilai : Baik
c. Penilaian Realitas : Tidak terganggu

H. Tilikan (Insight)
Derajat 2 : Pasien menyadari bahwa dirinya sakit namun disaat yang
sama juga menyangkal kalau dirinya sakit

I. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Pasien laki-laki usia 58 tahun datang ke RS Madani Palu dengan keluhan
utama yaitu mudah marah
 Keluhan dialami sejak 1 minggu terakhir
 Pasien selalu marah ketika diajak bicara atau ditegur. Pasien juga marah
apabila saat ia berjalan ada yang menghalanginya. Ketika diajak makan
dan mengobrol dengan anak-anaknya, pasien menolak untuk berbicara
 dan justru berbalik marah serta mengumpat sembari mendorong-dorong
anaknya.
 Sebelumnya pasien sudah pernah berobat di RS Madani dengan keluhan
yang sama setelah pertikaian dengan tetangganya.
 Pada pemeriksaan status mental, didapatkan kesadaran pasien compos
mentis. Terlihat pasien dapat berkomunikasi, kooperatif terhadap
pemeriksa dan dapat menjawab pertanyaan yang diajukan
Tilikan derajat 2 yaitu Pasien menyadari bahwa dirinya sakit namun
disaat yang sama juga menyangkal kalau dirinya sakit

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AXIS I :
1. Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan adanya gejala
klinik bermakna berupa mudah marah dan peningkatan aktivitas ketika
marah. Keadaan ini menimbulkan suatu penderitaan dan disability
(hendaya) berupa hendaya, social, pekerjaan dan hendaya waktu senggang
dalam kehidupan sehari-hari sehingga dapat disimpulkan pasien
mengalami Gangguan Jiwa.
2. Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan adanya hendaya dalam
menilai realita sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Non
Psikotik.
3. Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak didapatkan adanya
gangguan, sehingga pasien saat ini di diagnosis sebagai Gangguan mental
non organik
4. Dari autonamanesis dan alloanamnesis didapatkan Pasien selalu marah
ketika diajak bicara atau ditegur. Pasien juga marah apabila saat ia berjalan
ada yang menghalanginya. Ketika diajak makan dan mengobrol dengan
anak-anaknya, pasien menolak untuk berbicara dan justru berbalik marah
serta mengumpat sembari mendorong-dorong anaknya. Berdasarkan
pasien dapat didiagnosis sebagai Episode Manik Hipomania F30.0
 AXIS II
Ciri kepribadian tidak khas
AXIS III
Tidak ada
AXIS IV
Penolakan lamaran pernikahan
AXIS V
GAF Scale 60-51, gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

VI. DAFTAR PROBLEM

a. Psikologi
Ditemukan adanya kondisi mudah marah, mudah tersinggung dan
peningkatan aktivitas ketika marah sehingga pasien memerlukan
psikoterapi
b. Sosiologi
Ditemukan adanya hendaya dalam pekerjaan, sehingga pasien
membutuhkan sosioterapi.

VII. DIAGNOSIS BANDING

- Mania Tanpa Gejala Psikotik (F30.1)

VIII. PROGNOSIS

Faktor yang mempengaruhi :

1. Faktor yang memperingan
a. Dukungan keluarga
b. Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga
c. Tidak ada penyakit lain yang menjadi pemberat keadaan sekarang
2. Faktor yang memperberat
a. Taraf Pendidikan
Berdasarkan beberapa faktor yang mempengaruhi diatas, maka
prognosis pasien secara menyeluruh adalah Dubia ad Bonam.
IX. RENCANA TERAPI
a. Farmakologi
 Carbamazepine 200 mg 2x1
b. Non-Farmakologi
Terapi suportif dan edukasi keluarga

X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta
menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan
munculnya efek samping dari obat yang diberikan.