UNIVERSITAS TADULAKO

CASE BASED DISCUSSION

“Penurunan Kesadaran”

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

Nuranifa Auralia Azzahra

N11122046

PEMBIMBING :
dr. Jenny Sampe, M.Kes., Sp.S

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
2023
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Nuranifa Auralia Azzahra

NIM : N11122046
Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Profesi Dokter
Universitas : Tadulako
Judul Refka : Penurunan Kesadaran
Bagian : Ilmu Penyakit Saraf

Bagian Ilmu Penyakit Saraf

UPT. RSUD Undata Palu
Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

Palu, Agustus 2023

Pembimbing

dr. Jenny Sampe, M.Kes., Sp.S

2
 STATUS NEUROLOGI

Nama :Tn. AS Tgl Pemeriksaan : 17/08/2023

Umur :50 Tahun Pembimbing : dr. Jenny Sampe, M.Kes., Sp.S
Kelamin :Laki-laki Bangsal/kamar : IGD
Agama : Islam Masuk RS. Tgl 17/08/2023 jam 05.00
Suku/bangsa : Indonesia Keluar RS. Tgl 17/08/2023 jam 00.00
Alamat : Toli-toli Meninggal Tgl - jam -

Diagnosa Masuk : Penurunan Kesadaran ec HS

Diagnosa Keluar : - Code :

a) ANAMNESE :
1) Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
2) Anamnese terpimpin :
 Informasi mengenai keluhan utama
Pasien laki-laki usia 63 tahun datang ke IGD RSUD dengan keluhan
penurunan kesadaran tiba-tiba sejak 12 jam yang lalu. Saat tidak sadar, pasien
ditemukan berada didalam kamar mandi dalam posisi terbaring. Menurut keluarga
sakit kepala (-), muntah (-), kejang (-), riwayat trauma kepala (-).

 Informasi riwayat penyakit terdahulu :

Hipertensi (-)
Diabetes mellitus (-)
Stroke (-)

Riwayat Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama

 Informasi mengenai hobby/pekerjaan :

-

3
II. PEMERIKSAAN FISIS
Pemeriksaan umum
 Kesan : Sakit Berat - Tensi : 160/100 mmHg - Anemia : (-/-)
 Kesadaran : E2V2M4 - Nadi : 97 x/menit - Ikterus : (-/-)
 Gizi : Baik - Suhu : 36,6 C o
- Sianose : (-)
- Pernafasan : 24 x/menit
- SpO2 : 99%
TORAKS : - Inspeksi :Jejas (-) , Massa (-)
- Palpasi : Fremitus Taktil Kanan = Kiri
* Paru-paru : - Perkusi : Sonor (+/+)
- Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)
*Jantung : - Perkusi : Batas Jantung dalam Batas Normal
- Auskultasi : BJ I, II Murni Reguler (+)
ABDOMEN : - Inspeksi : Jejas (-), Massa (-)
- Palpasi/Perkusi:Timpani Lemas/Tegang :Lemas
Hepar :Pembesaran (-)
Lien : Pembesaran (-)
Pemeriksaan Psikiatris
 Emosi dan afek : SDP - Penyerapan : SDP
 Proses berfikir : SDP - Kemauan : SDP
 Kecerdasan : SDP - Psikomotor : SDP
Status Neurologis : G C S = E2V2M4
1. Kepala : - Posisi : Sentral - Bentuk/ Ukuran : Normocephali
- Penonjolan : (-) - Auskultasi : (-)
2. Nervus cranialis :
- N.I (olfaktorius) :
Penghidu : Sulit Dilakukan Pemeriksaan
- N.II (optikus) : OD OS
- Ketajaman Penglihatan SDP SDP
- Lapangan Penglihatan SDP SDP
- N.III, IV, VI
- Celah kelopak mata
- Ptosis (-) (-)
- Exoftalmus (-) (-)
- Posisi bola mata Sentral Sentral
- Pupil : - Ukuran/bentuk Bulat, tepi reguler, Bulat, tepi reguler,
- Isokor/anisokor Isokor Isokor
- Refleks cahaya langsung

4
 /tak langsung RCL (+)/RCTL (+) RCL(+)/RCTL (+)
- Refleks akomodasi SDP SDP

 Gerakan bola mata :

 Parese kearah SDP SDP
 Nistagmus SDP SDP

N.V (Trigeminus) :
*Sensibilitas : - N.V1 : SDP
- N.V2 : SDP
- N.V3 : SDP
*Motorik : Inspeksi
(istirahat/menggigit) : Simetris/SDP
*Refleks dagu/masseter : SDP
*Refleks Cornea : (-/-)

- N.VII (Facialis) :
*Motorik : m. Frontalis m. Orbik. okuli m. orbik. Oris
- istirahat : Simetris Simetris Simetris
- Gerakan mimik : SDP SDP SDP
*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : SDP

- N. VIII (Auskultasi) :
*Pendengaran : SDP
*Test rinne/weber : SDP
*fungsi vestibularis : SDP

- N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : SDP
*Refleks telan/muntah : SDP
*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : SDP
*Fonasi : SDP
*Takikardi/bardikardi : Normal

5
 - N. XI (Accecorius) :
*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : SDP
*Angkat bahu : SDP

- N. XII (Hypoglosus)
*Deviasi lidah : SDP
*Fasciculasi : SDP
*Atrofi : SDP
*Tremor : SDP
*Ataxia : SDP

3. Leher :
*Tanda-tanda perangsangan selaput otak :
- Kaku kuduk : (-)
- Kernig’s sign :
(-/-)

* Tanda-tanda perangsangan iritasi radix :

- Lasegue : (-/-)
- Patrick : (-/-)
- Kontrapatrick : (-/-)
*Kelenjar Lymphe : Pembesaran (-)
*Arteri karotis : Palpasi : Teraba (+)
Auskultasi : Normal, Bruit (-)
*Kelenjar gondok : Pembesaran (-)

4. Abdomen :
*Refleks kulit dinding perut : (+)
5. Kolumna vetebralis :
- inspeksi : SDP - palpasi : SDP
- pergerakan : SDP - perkusi : SDP

6
6. Extremitas : Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
 Motorik
1) Pergerakan Terbatas Terbatas Terbatas Terbatas
2) Kekuatan 0 (jatuh 0 (jatuh 0 (jatuh 0 (jatuh
cepat) lambat) cepat) lambat)
3) Tonus otot Lemah Normal Lemah lemah
4) Bentuk otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

 Otot yang terganggu :

 Refleks fisiologis : Dextra Sinistra Dextra Sinistra
5) Biceps +++ ++ KPR +++ ++
6) Triceps +++ ++ APR ++ ++
7) Radius
8) Ulna

 Klonus Lutut :-/-

Kaki :-/-
 Refleks patologis : Hoffman: (-/-) Babinski : (+/-)
Tromner : (-/-) Chaddock : (+/-)
Gordon : (-/-)
Schaefer : (-/-)
Oppenheim: (-/-)
 Sensibilitas :
9) Ekstroseptif :
 Nyeri Sulit dinilai
 Suhu Sulit dinilai
 Rasa raba halus Sulit dinilai

10) Propioseptif
 Rasa sikap Sulit dinilai
 Rasa nyeri dalam Sulit dinilai
7
 11) Fungsi kortikal
 Rasa diskriminasi Sulit dinilai
 Stereognosis Sulit dinilai

7. Pergerakan abnormal yang spontan : (-)

8. Gangguan koordinasi :
- tes jari hidung : SDP - tes tumit : SDP
- tes pronasi-supinasi : SDP - tes pegang jari : SDP
9. Gangguan keseimbangan: Tes romberg : SDP
Tes romberg dipertajam : SDP
10. Gait : SDP
11. pemeriksaan fungsi luhur
 reaksi emosi : Sulit dinilai  fungsi psikosensorik (gnosis) : Sulit dinilai
 fungsi bicara : Sulit dinilai
 intelegensia : Sulit dinilai  fungsi psikomotorik (praksia) : Sulit dinilai

12. pemeriksaan brain stem

Dolls eye : +
III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 Darah :
Hematologi Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 14.3 11,7-15,5 mg/dl
Hematokrit 44 37-43 %
Eritrosit 4.69 3.9-5.6 jt/mm3
Leukosit 16,2 4.000-11.000/mm3
Trombosit 243 150-400 ribu/ mm3
GDS 150 < 200 mg/dl
Ureum 28 <50 mg/dl
Kreatinin 0.79 0.6-1.1 mg/dl

 Urine :-
 Elektrolit : Na : 138 mmol/l
K : 4,0 mmol/l
Cl : 102 mmol/l
8
IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI dan PEMERIKSAAN LAIN
-

V. RESUME
Pasien Laki-laki berusia 63 Tahun datang ke IGD RSUD Undata dengan keluhan
utama penurunan kesadaran sejam 12 jam yang lalu. Hemiparese dextra, cephalgia (-),
vomitus (-), kejang (-), dyspneu (-).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit berat, kesadaran delirium
E2V2M4, pemeriksaan tanda vital didapatkan TD: 160/100, N: 97 x/menit, S: 36,6oC, R:
24x/menit, SpO2: 99. Pemeriksaan neurologis didapatkan pergerakan motoric seluruh
ekstremitas terbatas, kekuatan otot 0 dan bagian ekstremitas kanan jatuh lebih cepat, tonus
otot seluruh ekstremitas lemah. Pada pemeriksaan reflex fisiologi didapatkan peningkatan
reflex biceps pada ekstremitas dextra. Pada pemeriksaan dolls eye didapatkana hasil
positif.

VI. DIAGNOSA KERJA

Kalau dapat ditetapkan :
 Diagnosa klinis : Penurunan Kesadaran + Hemiparese Dextra
 Diagnosa topis : Hemisfer cerebri sinistra
 Diagnosa etiologi : Non-Hemoragic Stroke

VII. DIAGNOSA BANDING :

 Hemoragic Stroke
 Tumor Cerebri

VIII. TERAPI
Medikamentosa :
 Piracetam 12gr/24 jam
 Citokolin 1gr/12 jam
 Manitol 1gr/kgBB dalam 30 menit
 Amlodipine 10 mg 0-0-1
 Ceftriaxone 1gr/12 jam

IX. PROGNOSA
 Qua ad vitam
 Qua ad sanationem
 Qua ad functionam
: dubia ad malam
: dubia ad malam
: dubia ad malam
9
X. ANJURAN
 CT Scan
 MRI

XI. FOLLOW UP
1. Observasi tanda vital dan kondisi pasien
2. Pantau efek samping terapi obat.

10