UNIVERSITAS TADULAKO

STATUS NEUROLOGI
BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

KELOMPOK 34:
Muslim nur kobstan / N 111 17 145
Aryanto / N 111 17 110
Michel hardianto / N 111 17 149
Novyanti T / N 111 16 104

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
 BAGIAN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATAN No. Status :-
UNIVERSITAS TADULAKO No. Register : -
STATUS NEUROLOGI

Nama : Tn. Tgl Pemeriksaan : 13 Agustus 2018

Umur : 82 thn dr. Pembimbing : dr. Magdalena Sumenap, Sp.S
Kelamin : Laki- Laki Bangsal/kamar : Kutilang RSU Anutapura Palu
Agama : Islam Masuk RS. Tgl 30/07/2018 Jam 04. 15 wita
Suku/bangsa :- Keluar RS. Tgl....................jam........
Alamat : Lindu Meninggal Tgl....................jam........

Diagnosa Masuk : Hemiparese Dextra

Diagnosa Keluar : Code :

1. ANAMNESE :
1. Keluhan Utama : penurunan kesadaran
2. Anamnese Terpimpin :
- Informasi mengenai keluhan utama

Pasien laki –laki berusisa 82 tahun merupakan rujukan dari puskesmas lindu, masuk
ke RS anutapura palu datang dengan keluhan penurunan kesadaran ± 2 minggu yang lalu
SMRS. Sebelumnya pasien mempunyai riwayat trauma yang mana keluarga pasien
mengatakan, bahwa pasien sudah terjatuh di depan kamar hendak ingin mengambil air
wudhu.di dapatkan pasien telah mengalami penurunan kesadaran dan pasien langsung di
bawa ke puskesmas lindu untuk mendapatkan pertolongan pertama,setelah itu pasien
langsung di rujuk ke RS anutapura palu. Setelah di lakukan pemeriksaan di dapatkan
kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan, dan pasien langsung di Masukan ke ruang
ICU anutapura palu selama 1 minggu setelah itu keadaan kesadaran pasien mulai
membaik, pasien di masukan ke ruang kutilang RS anutapura palu. Keluhan penyerta dari
pasien demam (-) mual (-) muntah (-) BAB (-) belum BAB sudah 6 hari yang lalu, BAK
(-)

- Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit
– penyakit yang pernah diderita)
Riwayat hipertensi (+) ± 1 bulan yang lalu DM (-), Riwayat trauma tidak diketahui.
- Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobbi dan sebagainya
Pasien adalah petani dan memiliki 5 orang anak.

II. PEMERIKSAAN FISIS

Pemeriksaan umum
- Kesan : Sakit Berat - Tensi : 130/90 mmHg - Anemi : (-/-)
- Kesadaran : delirium - Nadi : 80x/menit - Ikterus : (-/-)
- Gizi : Cukup - Suhu : 36,7°C - Sianose : (-/-)
- Pernafasan : 20x/menit
TORAKS : - Inspeksi : simetris bilateral
- Palpasi : VF kiri=kanan, NT (-)
* Paru-paru : - Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
- Auskultasi : Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh -/-
*Jantung : - Perkusi : Batas jantung: dalam batas normal
- Auskultasi : BJ SI & SII murni regular
ABDOMEN : - Inspeksi : Tampak cekung, kesan normal
- Palpasi/Perkusi : Lemas/Tegang : Lemas
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba

Status Neurologis : G C S = E3 V1 M6
1. Kepala : - Posisi : Sentral - Bentuk/ Ukuran : Normocephalus
- Penonjolan : (-) - Auskultasi : tidak ada
2. Nervus cranialis :
- N.I (olfaktorius) :
Penghidu : Tidak dapat di nilai
- N.II (optikus) : OD OS
- Ketajaman Penglihatan tidak dapat di lakukan tidak dapat di lakukan
- Lapangan Penglihatan tidak dapat di lakukan tidak dapat di lakukan
- N.III, IV, VI
- Celah kelopak mata
- Ptosis - -
- Exoftalmus - -

- Posisi bola mata Sentral Sentral

- Pupil : - Ukuran/bentuk 2 mm/Bulat 2 mm/Bulat
- Isokor/anisokor Isokor Isokor
- Refleks cahaya langsung
/tak langsung + +
- Refleks akomodasi tidak di lakukan tidak di lakukan
- Gerakan bola mata :
- Parese kearah - -
- Nistagmus - -
- N.V (Trigeminus) :
*Sensibilitas : - N.V1 : tidak dapat dinilai
- N.V2 : tidak dapat dinilai
+ - N.V3 : tidak dapat dinilai
*Motorik : Inspeksi
 (istirahat/menggigit) : tidak dapat dilakukan
*Refleks dagu/masseter : tidak dapat dilakukan
*Refleks Cornea : Normal
- N.VII (Facialis) :
*Motorik : m. Frontalis m. Orbik. okuli m. orbik. Oris
- Gerakan mimik : simetris normal tidak simetris
- Istirahat : simetris normal tidak simetris
*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : Tidak dilakukan pemeriksaan

- N. VIII (Auskultasi) :
*Pendengaran : Normal
*Test rinne/weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
*fungsi vestibularis : Normal

- N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : Simetris
*Refleks telan/muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan
*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : Tidak dilakukan pemeriksaan
*Fonasi : tidak dapat dinilai
*Takikardi/bradikardi :-

- N. XI (Accecorius) :
*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : Tidak dilakukan pemeriksaan
*Angkat bahu : Tidak dilakukan pemeriksaan

- N. XII (Hypoglosus)
*Deviasi lidah : ke arah sinistra
*Fasciculasi : (-)
*Atrofi : (-)
*Tremor : (-)
*Ataxia : (-)
* Disartria : (+)

3. Leher :
*Tanda-tanda perangsangan selaput otak : - Kaku kuduk : (-)
- Kernig’s sign : (-)
*Kelenjar Lymphe : Pembesaran (-)
 *Arteri karotis : Palpasi : Teraba
*Kelenjar gondok : Pembesaran (-)
4. Abdomen :
*Refleks kulit dinding perut : Normal
5. Kolumna vetebralis :
- inspeksi : Lurus - palpasi : Massa (-), NT (-)
- pergerakan : Bebas - perkusi : Normal
6. Extremitas : Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
- Motorik ................. ................. ................. .................
 Pergerakan T BT T BT
 Kekuatan 1 4 1 4
 Tonus otot menurun Normal Menurun Normal
 Bentuk otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
- Otot yang terganggu : - -
- Refleks fisiologis :
 Biceps - ++ KPR - ++
 Triceps - ++ APR - ++
 Radius - ++
 Ulna - ++
- Klonus Lutut : -
Kaki : -
- Refleks patologis : Hoffman : -/- Babinski : -/-
Tromner : -/- Chaddock : -/-
Gordon : -/-
Schaefer : -/-
Oppenheim: -/-
- Sensibilitas :
 Ekstroseptif :
- Nyeri TDN TDN TDN TDN
- Suhu TDP TDP TDP TDP
- Rasa raba halus TDN TDN TDN TDN
 Propioseptif
- Rasa sikap TDN TDN TDN TDN
- Rasa nyeri dalam TDN TDN TDN TDN
 Fungsi kortikal
- Rasa diskriminasi TDP TDP TDP TDP
- Stereognosis TDP TDP TDP TDP

7. Pergerakan abnormal yang spontan : Tidak ditemukan

8. Gangguan koordinasi
- tes jari hidung
- tes tumit
- tes pronasi-supinasi
- tes pegang jari
9. Gangguan keseimbangan
:
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
10. Gait
11. Pemeriksaan fungsi luhur
- reaksi emosi : TDP
- fungsi bicara : terganggu
- intelegensia : TDN
: Tidak dilakukan pemeriksaan
- fungsi psikosensorik (gnosis) : tidak dapat di nilai
- fungsi psikomotorik (praksia) : tidak dapat di nilai

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI dan PEMERIKSAAN LAIN -

V. RESUME :
Pasien laki –laki berusisa 82 tahun merupakan rujukan dari puskesmas lindu, masuk ke RS
anutapura palu datang dengan keluhan penurunan kesadaran ± 2 minggu yang lalu SMRS.
Sebelumnya pasien mempunyai riwayat trauma yang mana keluarga pasien mengatakan, bahwa
pasien sudah terjatuh di depan kamar hendak ingin mengambil air wudhu.di dapatkan pasien telah
mengalami penurunan kesadaran dan pasien langsung di bawa ke puskesmas lindu untuk
mendapatkan pertolongan pertama,setelah itu pasien langsung di rujuk ke RS anutapura palu.
Setelah di lakukan pemeriksaan di dapatkan kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan, dan
pasien langsung di Masukan ke ruang ICU anutapura palu selama 1 minggu setelah itu keadaan
kesadaran pasien mulai membaik. TD: 130/90 mmHg, nadi: 80x/menit, suhu: 36,7°, pernafasan:
20x/menit. Pemeriksaan neurologis: GCS E3V1M6; FKL: TDP; RM: KK (-), KS (-); Nn.
Craniales: pupil bundar isokor, diameter 2 mm dengan RCL +/+ dan RCTL +/+; Nn. Craniales
lain: deficit nervus VII. Motorik: ekstremitas superior P = T/BT, T = menurun/N, K = 1/4, RF = -/
++, RP = -/-. Ekstremitas inferior: P = T/BT, T = menurun /N, K = 1/4, RF = -/++, RP = -/-.

VI. DIAGNOSA
Kalau dapat ditetapkan :
- Diagnosa klinis : Hemiparese dextra type central
- Diagnosa topis : hemisfer cerebri sinister
- Diagnosa etiologi : susp. Hemoraggic stroke

VII. DIAGNOSA BANDING : Non hemoraggic stroke

VIII. TERAPI:
- Citicolin 500 mg 2x1
- Piracetam 2x 12 mg
- Amlodipin inj 1x1 mg

IX. PROGNOSA
- Qua ad vitam : dubia ad malam
- Qua ad sanationem : dubia ad malam
X. ANJURAN :
- CT Scan
- Fisioterapi